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The News

L’asthme à neutrophile existe-t-il ?

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La littérature associe sévérité de l'asthme et présence de neutrophiles.

Dès 1993 une augmentation des neutrophiles a été constatée dans la sous-muqueuse bronchique des patients décédés d'asthme. L'infection, à l'origine de l'exacerbation asthmatique, pourrait cependant être responsable de cette neutrophilie.

D'autres travaux ont depuis noté une augmentation des neutrophiles tissulaires ou du liquide de lavage bronchioalvéolaire chez les asthmatiques sévères.

Une augmentation du déclin du VEMS dans le temps a également été mise en évidence chez les patients ayant des neutrophiles dans l'expectoration induite.

La neutrophilie sanguine n'est d'aucune utilité pour évaluer les neutrophiles dans l'expectoration.

Les preuves de l'existence d'un phénotype d'asthme à neutrophile sont parfois discutables car souvent issues d'études transversales.

Des problèmes de classification sont aussi évidents : il n'existe pas de standardisation du compte des neutrophiles. Or, le compte total cellulaire est fondamental. Devant une augmentation du nombre total des cellules, l'élévation des neutrophiles est en relation avec l'infection, alors qu'en cas d'élévation isolée du nombre de neutrophiles, avec un compte cellulaire total normal, le phénotype d'asthme peut être évoqué.

L'existence d'un traitement par corticoïdes n'est pas toujours prise en compte dans les études sur le sujet, ce qui est une autre cause d'erreur de classification. Lorsqu'on interrompt un traitement anti-inflammatoire à forte dose, on assiste à une augmentation des éosinophiles et seuls 5 % des patients conservent alors un phénotype neutrophilique.

Chez l'asthmatique sévère corticodépendant, l'infection par anérobies est prédominante et pourrait aussi être une cause d'augmentation des neutrophiles.

Le rôle bénéfique des neutrophiles est à envisager dans une telle situation, mais aussi dans l'asthme aigu. On a ainsi montré que le nombre de neutrophiles augmente dans un second temps, après la crise, lorsque le patient va mieux…

Il existe des traitements ciblant les neutrophiles en cours de développement comme les antagonistes d'IL (interleukine)-17/IL-23 et les inhibiteurs de la myélopéroxydase.

La place du phénotype neutrophilique dans la physiopathologie de l'asthme reste cependant à préciser avant de pouvoir utiliser sérieusement ce type de traitement…

European Academy of Allergy and Clinical Immunology - Juin 2014

Commentaire : Les 1ères descriptions de l'Asthme neutrophilique remontent à 1993. La piste de l'ACOS n'a t'elle pas déjà été ouverte plus de 20 ans auparavant ?


Mise à jour le Vendredi, 12 Février 2016 11:38

L’ACOS, le nouveau venu

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ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome) ou syndrome de recouvrement est un terme nouveau qui n'a été introduit dans les recommandations GOLD et GINA que tout récemment en 2014. Correspondant à la conjonction de symptômes évocateurs d'asthme et de symptômes évocateurs d'une BPCO accompagnant une limitation persistante du flux aérien, ce syndrome a une prévalence très variable selon les études et l'âge de la population étudiée. Une méta-analyse de Gibson publiée cette année fait état d'une prévalence de 20 % chez les patients qui présentent un syndrome obstructif et de 2 % dans la population générale adulte. L'interrogatoire retrouve volontiers la notion de troubles respiratoires dans le jeune âge et une variabilité des symptômes dans le temps qui font penser à un asthme, associés à une intoxication tabagique, une limitation sévère et difficilement réversible des débits aériens, et une aggravation progressive du tableau clinique avec le temps, qui font penser à une BPCO. En général, les patients atteints du syndrome mixte sont plus âgés que les patients asthmatiques purs, mais un peu plus jeunes que les patients BPCO.

Deux processus de développement ont été décrits : le premier chez les patients asthmatiques qui subissent des remaniements bronchiques conduisant à une réversibilité incomplète des voies respiratoires après bronchodilatation, le deuxième concernant des patients BPCO chez qui l'on voit apparaître des traits asthmatiques alors qu'ils ne présentaient aucun symptôme d'asthme auparavant (asthme d'apparition tardive).

Plusieurs études font état du rôle de la génétique dans ce deuxième cas d'espèce, et en particulier des gènes codant pour la voie des Th2. Mais d'autres gènes pourraient être impliqués : de l'IL-13, de la périostine, des canaux chlorés activateurs du calcium, de l'inhibiteur B2 de la sérine peptidase… La recherche a conduit à considérer qu'il existe deux endotypes d'asthme, l'un à haute expression des Th2 avec expression plus importante des IL-5 et IL-13, taux élevé d'IgE, éosinophilie sanguine et bronchique, hyperréactivité bronchique et réponse manifeste aux corticostéroïdes, l'autre à faible expression des Th2.

Pratiquement cependant, l'ACOS présente une neutrophilie et une éosinophilie mixtes alors que l'asthme est plutôt de type éosinophilique et la BPCO de type neutrophilique.
La recherche d'autres médiateurs (cytokines Th2 telles que IL-5, IL-13 et CCL26, ou médiateurs Th1 comme le CXCL10 et 11 dans l'asthme ; ou IL-6, CCL2, 3 et 4, TNF-alpha et Il-1bêta dans la BPCO) permet aussi de différencier l'ACOS des autres pathologies.

Le jeu en vaut la chandelle car on sait que les patients souffrant d'ACOS ont un risque d'exacerbations et d'hospitalisations significativement plus élevé, avec une qualité de vie nettement plus altérée que les autres pathologies obstructives. Les corticoïdes inhalés jouent par ailleurs un rôle majeur dans la prise en charge de ce syndrome.


D'après le Congrès de l' EAACI ( European Academy of Allergy and Clinical Immunology ) 

 

Des spirales endobronchiques pour traiter l’emphysème

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L'emphysème, composante de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, est caractérisé par une perte d'élasticité du tissu pulmonaire, un piégeage de l'air, une hyperinflation ; il est cause de dyspnée, de limitation à l'effort et d'une moindre qualité de vie. Les modalités thérapeutiques en sont limitées. La stratégie de réduction chirurgicale du volume pulmonaire a certes fait la preuve d'une amélioration de la survie globale et de la capacité à l'exercice, notamment en cas d'emphysème prédominant dans les lobes supérieurs,mais elle est associée à une morbimortalité notable.

Des spirales au nitinol alt

Récemment a été développée l’utilisation de spirales endo bronchiques au nitinol, mises en place par voie fibroscopique au niveau des bronches sous segmentaires. Il s’ensuit une réduction du volume régional du parenchyme pulmonaire, une augmentation de la rétraction élastique et un rétablissement de la perméabilité des petites voies aériennes. A ce jour, 5 études non randomisées et un essai clinique ayant porté sur 47 patients pendant 90 jours, ont témoigné de l’efficacité de cette nouvelle technique, avec toutefois des coûts très élevés. L’essai REVOLENS (Reduction Volumique Endobronchique par Spirales) a été conçu pour évaluer l'efficacité, la tolérance, le coût et le rapport coût/efficacité de la pose de telles spirales en cas d' emphysème sévère.

Dix sites hospitaliers français ont participé à ce travail. Les patients ont été enrôlés entre Mars et Octobre 2013, le suivi ultérieur allant jusqu'en Décembre 2014. Ils ont été randomisés de façon centralisée, dans un rapport 1 : 1, soit pour un traitement par spirales, soit pour recevoir des soins courants (rééducation respiratoire, bronchodilatateurs avec ou sans corticoïdes inhalés, oxygénothérapie, vaccinations…). Le critère principal d’inclusion était la présence d'un emphysème bilatéral grave, avec volume d'air expiré durant la première seconde au cours d'une expiration forcée (VEMS) post broncho dilatation, à moins de 50 % du volume théorique, volume résiduel (VR) supérieur à 220 % et kinésithérapie respiratoire effectuée les 12 mois précédents. Dans le groupe actif, les spirales ont été posées moins de 15 jours après la randomisation, initialement dans le lobe pulmonaire le plus atteint et, si possible, au niveau d’un lobe supérieur. En cas d’atteinte bilatérale, un traitement controlatéral était effectué dans les 3 mois suivants, toujours par bronchoscopie et sous anesthésie générale. Deux tailles de spirales ont été utilisées, respectivement de 100 et 125 mm, avec une moyenne de 10 spirales implantées par lobe, sous protection antibiotique débutée avant la pose. Un contrôle radiographique était effectué à la 2e et 24e heure. Les participants ont été revus très régulièrement, le suivi comprenant, outre un examen clinique, un test de marche de 6 mn en air ambiant, une radiographie pulmonaire, des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), ainsi qu'une évaluation standardisée de la dyspnée et de la qualité de vie. Un scanner thoracique était effectué au départ et reconduit au 8e mois chez les patients du groupe actif.

Cent patients randomisés

Le critère principal d’évaluation était le gain au 6e mois d'au moins 54 mètres à l'épreuve de marche. Les critères secondaires étaient la distance parcourue en 6 minutes au 6e  et 12e mois, l'évolution des EFR, de la dyspnée et de la qualité de vie à l’aide des questionnaires Saint George's et EuroQol 5 Dimensions. Tous les effets secondaires ont été notés, de survenue précoce, dans les 30 premiers jours ou retardée, entre le 30e jour et le 12e mois. REVOLENS a comporté également une évaluation prospective économique, dans une perspective de soins de santé, avec détermination de l' ensemble des coûts par année de vie gagnée ajustée à la qualité (QALY) sur un an, rapportés en $ dollars 2014 et calcul du rapport différentiel de coûts/ différentiel de QALY. Toutes les analyses pour le critère principal ont été faites en intention de traiter.

Cent patients ont effectivement été randomisés, 50 dans chaque groupe. Il y avait 71 hommes pour 29 femmes, d'âge moyen 62 ans. Dans le groupe actif, 47 des 50 participants ont reçu un traitement bilatéral avec un total de 97 spirales posées. En moyenne, 9,8 spirales (DS : 1,3) étaient placées dans le même temps opératoire, la durée moyenne d' intervention étant de 54 minutes (DS : 17).

Périmètre de marche et VEMS améliorés mais coût élevé

Au 6e mois, le critère principal était atteint chez 18 (36 %) des patients du groupe actif vs 9 (18 %) des témoins, soit une différence de 18 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 4 à l' infini ; p = 0,03). Ont été constatées également des différences à 6 et 12 mois de + 0,09 L et de + 0,08 L pour le VEMS, un gain identique de 21 mètres à l’épreuve de marche sur 6 minutes et une amélioration de la qualité de vie dont témoignait une baisse de -13,4 points, puis de -10,6 points au St George's Respiratory Questionnaire. Parmi les effets secondaires, on note la survenue de 11 pneumonies chez 9 patients avec spirales (18 %) face à 2 épisodes chez 2 malades (4 %) du groupe standard, soit une différence de 14 % (IC : 2 à 26 % ; p = 0,03). Un ou des effets secondaires graves ont été relevés à un an chez 26 patients ayant eu une pose de spirales (52 %) face à 19 (38 %) sous traitement conventionnel, la différence s’établissant à 14 % (IC : -5 à 33 %, p = 0,16). L’effet indésirable le plus fréquemment observé après pose de spirales endobronchiques a été la survenue d'une hémoptysie minime et transitoire, dans 48 % des cas. A un an on déplorait respectivement 4 (8 %) et 3 décès (6 %).

L’évaluation économique a été menée sur l'ensemble des participants. A 1 an, la différence de coût par patient est de $ 47908 , passant de $ 5912 à $ 53 821 (IC : 47 875 à 46 073 ; p< 0,001). La variation moyenne de QALY se situe à 0,038 (IC : 0,031- 0,040) dans le groupe actif et à -0,023 (IC : -0,026 à -0,023) dans le groupe soins courants, soit une différence de QALY de 0,061 (IC : 0,061-0,064; p = 0,08) en faveur de la pose de spirales mais avec un rapport différentiel coût/efficacité culminant à $ 782 598/QALY gagnée (IC : $ 663 496 à 1 327 212/ QALY).

L’essai REVOLENS confirme donc que, à 6 mois, la mise en place de spirales endo bronchiques est bénéfique dans l’emphysème grave, diminuant l'hyperinflation pulmonaire, améliorant la capacité à l'effort et la qualité de vie au prix d'un coût, à court terme, très élevé. Ces résultats se rapprochent de ceux d’études antérieures, souvent non contrôlées ou avec un suivi réduit. Ils appellent cependant quelques réserves. Les résultats au 6e et 12e mois pour le VEMS n'ont pas atteint le seuil de signification. Quant au nombre et à la sévérité des effets iatrogènes, ils rejoignent ceux observés avec d’autres méthodes, telles que les valves endo bronchiques, étant, dans l' ensemble plus faibles qu'avec les techniques chirurgicales de réduction du volume pulmonaire. Au plan économique, la durée relativement courte de l'essai REVOLENS n'autorise pas une évaluation de l’efficacité et des coûts de cette technique à long terme. Prenant pour hypothèse le maintien de l'efficacité pendant 3 ans, le rapport différentiel s'abaisserait à $ 270 000/QALY, avoisinant alors celui calculé aux USA en cas de chirurgie de réduction pulmonaire.

Cette étude montre que la pose de spirales endobronchiques chez des patients atteints d'emphysème sévère améliore, à 6 mois, comparativement aux soins courants, la capacité à l’effort au prix d'un coût économique élevé. Des travaux ultérieurs sont nécessaire pour préciser l'efficacité de cette nouvelle technique,quantifier les facteurs prédictifs de réussite et pour apprécier l'impact médico économique à 3, voire 5 ans.

Article paru sur Jim.fr du 07/02/2016 , commentaire du Dr Pierre Margent

Références
Deslée G et coll. : Lung Volume Reduction Coil Treatment vs Usual Care in Patients with Severe Emphysema. JAMA. 2016; 315: 175- 184.
Mise à jour le Jeudi, 11 Février 2016 18:03

Encore trop d’interventions pour des nodules pulmonaires bénins

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Les nodules pulmonaires sont définis comme des opacités de moins de 3 cm de diamètre entourées de parenchyme pulmonaire. La découverte de nodules pulmonaires pose des problèmes diagnostiques fréquents. Au cours de l’importante étude du National Lung Screening Trial (qui a conduit à recommander, chez des malades à risque, la réalisation annuelle de scanner thoracique à faible dose) il a été dépisté 25 % de nodules, dont 96 % se sont révélés bénins. Actuellement, 8,6 millions d'Américains répondent aux critères de dépistage. Le bilan diagnostique de nodules pulmonaires est donc en passe de devenir un motif de consultation courant en pneumologie.

En théorie, la conduite à tenir dépend de la probabilité pré-test de malignité : si cette probabilité est basse, on surveille ; si elle est intermédiaire, on effectue un TEP scanner et/ou une biopsie ; et si elle élevée, on adresse directement le patient pour une chirurgie thoracique.

Mais, ces stratégies décisionnelles sont-elles réellement mises en œuvre, hors des conditions idéales des essais en centres hospitalo-universitaires ?

Les recommandations probablement mal suivies

Une étude multicentrique (18 centres dispersés géographiquement) a examiné les observations de 377 patients, âgés de 40 à 89 ans, consultant en pneumologie pour des nodules pulmonaires de taille de 8 à 20 mm.

Parmi les patients étudiés, la prévalence de nodules malins est de 25 % (94 patients). Près de la moitié des malades (46 %, n = 175) ont bénéficié d’une surveillance sans autre investigation. Une biopsie du nodule a été réalisée chez 125 patients (33,2 %). Le reste du groupe, soit 77 patients (20,4 %) a été opéré. Parmi ceux-ci, 27 (35 %) avaient des nodules bénins. Un TEP scanner a été pratiqué chez 141 malades (37 %).

Les calculs de probabilité pré-test de malignité ont montré que 36 patients (9,5 %) étaient à faible risque, 300 (79,6 %) étaient à un risque modéré, et 41 (10,8 %) étaient à un risque élevé de malignité. La proportion d’intervention chirurgicale est similaire à chaque niveau de risque (17 %, 21 % et 17 % du faible risque au risque élevé ; p = 0,69).

Ainsi, dans cette étude, un quart des nodules pulmonaires de taille intermédiaire se révèlent être des (petits) cancers du poumon. Malgré les progrès de l'imagerie et les techniques de biopsies non chirurgicales, la résection chirurgicale des nodules bénins reste fréquemment pratiquée, ce qui suggère pour les auteurs, un manque de suivi des recommandations.

Article paru sur Jim.fr du 01-02-20165, commentaire du Dr Béatrice Jourdain

Références
Tanner N et coll. : Management of Pulmonary Nodules by Community Pulmonologists
A Multicenter Observational Study.,CHEST 2015; 148(6): 1405 - 1414
Mise à jour le Lundi, 01 Février 2016 21:39

Pneumothorax : de nouvelles mises au point de la Société Européenne de Pneumologie

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Une Task Force de l'ERS (European Respiratory Society) a publié une nouvelle mise au point sur le diagnostic et le traitement du pneumothorax primaire. Tout ce qu'il faut savoir avec le Pr J.M. Tschopp (Suisse), premier auteur de la publication parue dans l'European Respiratory Journal" de juin 2015 et orateur au dernier congrès de la Société Belge de Pneumologie (SBP).

Pas moins de 13 spécialistes en pneumologie et chirurgiens thoraciques ont analysé la littérature sur le pneumothorax entre 1993 et 2014. Le résultat est un ERS Task Force Statement (1) qui s'inscrit en parallèle d'autres recommandations existantes aux Etats-Unis, au Royaume Uni, en Espagne et aussi en Belgique.

Le pneumothorax spontané primaire (PSP) a une incidence de 18/100.000 personnes par an chez les hommes et 6/100.000 chez les femmes en Suède, un rien plus élevée au Royaume-Uni. Les facteurs de risque sont une taille élevée, un BMI faible, des modifications de la pression atmosphérique mais surtout le tabagisme auxquels s'ajoute l'usage plus récent du cannabis. Les patients fumeurs ont un risque de PSP 22 fois plus élevé que celui des non-fumeurs chez l'homme et 9 fois plus élevé chez la femme. C'est un point de santé publique important du fait que le PSP atteint surtout une population très jeune.

Classification et diagnostic

La classification actuelle distingue essentiellement le PSP du pneumothorax spontané secondaire à une maladie pulmonaire (BPCO, mucoviscidose, déficience en alpha-1 antitrypsine, etc.). Elle est insuffisante car il existe d'autres causes de pneumothorax spontané secondaire tel le pneumothorax cataménial ou le pneumothorax en relation avec des maladies génétiques comme le syndrome de Birt Hogg Dubé. Le mécanisme de la rupture d'une bulle ou d'un bleb sous-pleural à l'origine du pneumothorax est remis en question.

Dans la majorité des cas, on retrouve en effet des bulles d'emphysème dans le parenchyme pulmonaire jouxtant la plèvre viscérale mais très rarement des ruptures d'une de ces bulles. Au contraire, des travaux de recherche effectués notamment en Belgique, ont clairement démontré une inflammation diffuse sous-pleurale accompagnée d'une sorte de porosité diffuse de la plèvre viscérale. Le patient se plaint de douleurs thoraciques (81% des cas). L'examen clinique montre une diminution de l'ampliation de l'hémithorax concerné avec une distension thoracique localisée et un syndrome d'épanchement gazeux de la plèvre. Le PSP a une propension à la récidive dans les deux années qui suivent l'épisode initial (un tiers des cas).

Traitement

La surveillance simple est de mise pour les PSP avec peu ou pas de symptômes. Dans les autres cas, on recourt à l'exsufflation à l'aiguille, au drainage qui est une méthode efficace et peu invasive dans environ 60% des cas. En cas d'échec, la pose d'un cathéter de petit calibre est indiquée. En cas de récidive du PSP, une symphyse pleurale soit chirurgicale soit par vidéothoracoscopie avec poudrage par talc est indiquée. Une telle symphyse est jugée comme indispensable par ce groupe de spécialistes européens car il s'agit d'effectuer un traitement diffus de cette maladie diffuse de la plèvre viscérale. La résection chirurgicale localisée de parenchyme pulmonaire associée ou non à des bulles visibles reste controversée mais devrait être effectuée en chirurgie vidéothoracoscopique (VATS) qui est beaucoup mieux supportée par le patient en raison des progrès de cette technique chirurgicale. La sécurité à court et à long terme du talcage pleural est excellente à condition d'utiliser un talc de bon calibre. Le seul bémol est la douleur, sous-estimée par les cliniciens mais tout à fait gérable.

Les messages

Le PSP affecte une population jeune. Le risque est lié au tabagisme. Un premier épisode requiert dans la majorité des cas, une surveillance. En cas de récidive, un traitement définitif par pleurodèse s'impose par poudrage de talc en thoracoscopie.

Article publié sur Jim.fr , commentaire du Dr Claude Biéva

Référence :(1)Tschopp JM et coll. Eur Respir J 2015 ; 46 : 321-335. Société Belge de Pneumologie 4 décembre 2015, Bruxelles


Mise à jour le Lundi, 01 Février 2016 22:00

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