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The News

TBC et candidose : des mutations dans un même gène une vulnérabilité commune

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Des mutations dans un gène précis, nommé RORC, entraînent, chez l’homme, une vulnérabilité à deux types d’infections, a priori sans lien les infections mycobactériennes et les infections fongiques. C’est ce que démontrent les chercheurs du laboratoire de génétique humaine des maladies infectieuses, de l’institut Imagine, qui ont publié ce jeudi 9juillet leurs travaux dans la revue «Science ».

Si l’implication du gène RORC dans l’immunité fongique avait déjà été démontrée, chez la souris, c’est la première fois qu’un lien est établi entre ce gène et une vulnérabilité aux infections mycobactériennes.

Des mutations chez 7 enfants

C’est en étudiant le profil génétique d’un enfant atteint d’une infection disséminée causée par le vaccin BCG que l’équipe du PrJean-Laurent Casanova a identifié des mutations dans le gène RORC. Les chercheurs ont d’abord cru à une coïncidence – ces mutations étant associées aux infections fongiques dans la littérature.

Mais des analyses ultérieures ont confirmé le lien entre mutations RORC et maladies mycobactériennes: de telles mutations ont été retrouvées chez 6 autres enfants atteints de maladie mycobactérienne, induite par la vaccination BCG ou par le bacille de la tuberculose. Les enfants étaient également tous atteints de candidose cutanéomuqueuse, une infection fongique.

Dysfonctionnement immunitaire

Dans leurs analyses de laboratoire, les auteurs ont montré que, chez les patients porteurs d’une mutation RORC, la production d’interféron-gamma par les lymphocytesT, en réponse à une infection mycobactérienne, est bloquée. Or, les interféron-gamma sont des acteurs clés dans l’immunité mycobactérienne.

De même, chez ces patients, la production d’interleukine-17 par les lymphocytesT, en réponse à une infection mycobactérienne, est elle aussi bloquée.

Les porteurs d’une mutation RORC ne sont donc pas capables de déclencher une immunité adéquate en réponse aux deux types d’infections. «Elles dépendent toutes les deux du même gène, mais par des mécanismes différents et elles ne s’influencent pas l’un l’autre», souligne le PrCasanova, joint par «leQuotidien».

Cette découverte ouvre plusieurs perspectives médicales. D’une part, la possibilité de dépister les patients susceptibles à ce genre d’infections; d’autre part, une alternative thérapeutique dans la prise en charge des infections mycobactériennes pourrait consister à injecter aux patients des interféron-gamma, molécules qui sont sur le marché depuis 30ans.


Publié sur le Quotidien du Médecin du 10/07/2015 , commenté parClémentine Wallace


Mise à jour le Mardi, 14 Juillet 2015 09:22

Quelle durée pour l’anticoagulation après une embolie pulmonaire ? La question est enfin tranchée !

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Les résultats de l’étude française PADIS-PE, publiés dans le «JAMA», viennent de trancher net un débat vieux de 20 ans sur la durée d’un traitement par anticoagulants instauré après une première embolie pulmonaire survenue sans facteurs favorisants (encore appelée idiopathie).

Selon les travaux menés dans 14 services de pneumologies, et coordonnées par le Pr Francis Couturaud du département de médecine interne et pneumologie du CHRU de Brest, un tel traitement doit durer 6 mois si le patient présente un risque hémorragique important ou un risue de récidive faible, ou devenir un traitement à vie si le risque hémorragique est faible et a fortiori en présence de certaines caractéristiques qui prédispose nettement le patient à une récidive.

« Les recommandations internationales préconisent déjà une anticoagulation sans limite de temps chez les patients ayant un risque hémorragique faible, explique le Pr Couturaud, mais elles sont de grade modéré et ne distinguent pas les embolies pulmonaires des thromboses veineuses profondes.» Le calcul du bénéfice risque est pourtant très différent selon le type d’événement : les récidives après une embolie pulmonaire sont 5 fois plus mortelles que celles après une thrombose veineuse profonde. L’étude française est la première à apporter une réponse claire dans l’indication de l’embolie pulmonaire.

Un bénéfice qui disparaît sitôt le traitement terminé

Pour parvenir à ces conclusions, les auteurs ont recruté 371 patients admis après une première embolie pulmonaire. Tous ont été traités par AVK pendant 6 mois, puis la moitié a changé pour un placebo tandis que l’autre moitié continuait les AVK pendant 18 mois de plus. Au bout de 18 mois après l’initiation du traitement, 3,3 % des patients qui restaient sous AVK avaient subi un nouvel événement thromboembolique ou une hémorragie, contre 13,5 % dans le groupe qui a basculé vers un placebo.

Le point le plus important est qu’au bout de 42 mois, soit un an et demi après la fin du traitement dans les deux groupes, les risques de récidive n’étaient plus statistiquement différents : tout le bénéfice de l’anticoagulation avait disparu. « Cette notion était déjà un peu connue, commente le Pr Couturaud, mais on pensait tout de même que deux ans de warfarine présenteraient un bénéfice plus durable. La leçon à en tirer, c’est que si l’on ne décide pas de traiter le patient à vie, il est inutile de le traiter pendant plus de six mois. » Par ailleurs, il est très probable que ces résultats, obtenus avec la warfarine, seraient les mêmes avec des anticoagulants à action directe : « leur efficacité est similaire, et leur utilisation per os rend leur prescription plus souple », explique le Pr Couturaud.

Informer le patient

Selon des résultats présentés récemment en congrès, mais pas encore publiés, les investigateurs de PADIS-PE ont identifié des facteurs de risques de récidives d’embolie pulmonaire : un âge de plus de 65 ans, des séquelles pulmonaires observées par scintigraphie du radiotraceur ou des séquelles de phlébite. Les marqueurs biologiques, comme la thrombophilie biologique, ou le sexe ne sont en revanche pas des indicateurs. Le risque de récidive évalué à l’aide de ces facteurs est à mettre en balance avec l’augmentation du risque d’hémorragie sévère induite par une anticoagulation (+ 2 % par an), pour décider de la durée du traitement. «Â Le dernier point important est l’information du patient à qui l’on doit expliquer clairement le risque de saignement si on continue le traitement, le risque thromboembolique si on l’arrête, conclut le Pr Couturaud, dans mon service, je prends leurs avis en compte avant de prendre une décision.»

D'après le quotidien du Médecin du  09/07:2015 , commenté par Damien Coulomb

Mise à jour le Samedi, 25 Juillet 2015 16:25

Association corticoides/B2-Mimétiques dans le traitement de l'asthme

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Il existe plusieurs associations corticoïdes et B2-mimétiques pas voie inhalée sur le marché. Ces association sont indiqués dans l'asthme. Ces recommandations précisent leur place dans l'escalade thérapeutique.


1. Indications

Ces associations sont indiquées dans le traitement au long cours de l'asthme persistant modéré à sévère

Patients non contrôlés par l'association corticoïdes inhalés et B2-mimétiques de courte durée d'action à la demande

2. Prise en charge médicamenteuse de l'asthme

Asthme persistant léger :

-Corticoïdes inhalés

-Possibilité d'une association au montelukast

Asthme persistant modéré :

-Majoration des doses de corticoïdes inhalés

-Ou association à des B2-mimétiques de longue durée d'action

-Ou association au montelukast ou à la théophylline à libération prolongée

Asthme persistant sévère :

-Association de corticoïdes inhalés et de B2-mimétiques de longue durée d'action

-Et corticothérapie orale en cures courtes

-Ou anticorps anti-IgE (omalizumab) si asthme allergique difficilement contrôlé

3. Caractéristiques des B2-mimétiques de longue durée d'action

Contre-indication :

-HTA non contrôlée

-Hypokaliémie

-Hyperthyroïdie

-Association à des bêta-bloquants

Effets indésirables :

-Palpitations

-Tremblements

-Céphalées

-Irritation de la gorge

Ces recommandations rappellent que les associations corticoïdes et B2-mimétiques par voie inhalée n'ont pas de place en première intention mais dans le traitement des formes modérées à sévère. Comme tout dispositif inhalé, l'efficacité est liée à l'éducation du patient sur les modalités d'inhalation. Par ailleurs, aucune des associations disponibles n'a montré de supériorité par rapport à une autre.

Mise à jour le Samedi, 25 Juillet 2015 16:24

L’asthme et ses aspects socio-économiques

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Notre compréhension de l’épidémiologie de l’asthme montre une complexité croissante. À côté des facteurs classiques (environnementaux et génétiques), la place des aspects socio-économiques mérite d’être individualisée. L’asthme est plus globalement fréquent, moins bien contrôlé en cas de faible statut socio-économique et les rôles de l’habitat, des allergènes intérieurs, du voisinage, de l’exposition au stress psycho-social, au tabagisme passif et actif, aux irritants (polluants) sont déterminants.

Le GINA (Global Initiative for Asthma) et l’OMS estiment que l’asthme touche environ 200 millions de personnes dans le monde(1). Sa fréquence tend à augmenter, même si un plateau semble atteint dans certains pays(2) et pas dans d’autres(3). Parmi les facteurs épidémiologiques(4), les facteurs de risque génétiques et environnementaux tant les allergènes intérieurs qu’extérieurs ou en milieu professionnel, le rôle des infections, des polluants, du reflux gastro-œsophagien, les facteurs hormonaux ou psychologiques ont été bien répertoriés. Quels impacts du niveau socio-économique dans l’asthme ? Démêler les différentes raisons qui expliqueraient l’influence du statut socio-économique sur l’asthme demeure un défi.

Une maladie plus fréquente dans les populations de faible niveau socio-économique

En France, l’étude du CREDES(5) signale que, selon le niveau de revenu, 8,5 % (indice de consommation [IC] = 6,9-10,2 %) des personnes dont le revenu du ménage est inférieur à 300 par unité de consommation, souffrent d’asthme contre 5 % (IC = 4,25,8 %) parmi les plus hauts revenus, soit plus de 1 200 € par unité de consommation. Ainsi, 8,7 % des personnes vivant du RMI et également 8,7 % des bénéficiaires de l’Aide médicale d’état (AME) souffrent d’asthme contre environ 5,8 % pour le reste de la population.

Unité de consommation

Système de pondération attribuant un coefficient à chaque membre du ménage et permet- tant de comparer les niveaux de vie de ménages de taille ou de composition différentes. Avec cette pondération, le nombre de personnes est ramené à un nombre d’unités de consommation (UC). Pour comparer le niveau de vie des ménages, on ne peut s’en tenir à la consommation par per- sonne. En effet, les besoins d’un ménage ne s’accroissent pas en stricte proportion de sa taille. Lorsque plusieurs personnes vivent ensemble, il n’est pas nécessaire de multiplier tous les biens de consommation (en particulier, les biens de consommation durables) par le nombre de personnes pour garder le même niveau de vie. Aussi, pour comparer les niveaux de vie de ménages de taille ou de composition différentes, on utilise une mesure du revenu corrigé par unité de consommation à l’aide d’une échelle d’équivalence.

L’échelle actuellement la plus utilisée (dite de l’OCDE) retient la pondération suivante - 1 UC pour le premier adulte du ménage ; - 0,5 UC pour les autres per- sonnes de 14 ans ou plus ; - 0,3 UC pour les enfants de moins de 14 ans.

(Source : Insee)

Peu nombreuses dans la population observée, ces personnes en situation de précarité ne présentent pas de caractéristiques particulières quant à la répartition des stades de sévérité de l’asthme(5). Ceci est confirmé dans l’étude de l’InVS(6), où la prévalence de l’asthme actuel diffère significativement en fonction du niveau de revenus (prévalence d’autant plus élevée que les revenus étaient faibles, p < 0,01).

Les mêmes auteurs(6) montrent que les différences dans la prévalence des sifflements lors des douze derniers mois selon les caractéristiques socio-économiques des personnes sont plus marquées que les différences observées dans la prévalence de l’asthme (tableau).

• Celle-ci est très variable selon les pays et le niveau socio-économique : aux États-Unis, d’où la majorité des études émane, il est clairement établi une prévalence de l’asthme nettement plus élevé chez les enfants en état de pauvreté et les enfants non blancs vivant en ville. Le nombre d’hospitalisations et la mortalité pour asthme sont plus importants en cas de niveau socio-économique (NSE) bas. Mais les travaux plus récents montrent que l’épidémiologie de l’asthme apparaît plus complexe avec une association entre le NSE, la prévalence, la morbidité et la mortalité de l’asthme, fonction de variations géographiques (l’asthme est plus sévère au centre des grandes agglomérations) (figure 1) et dans les zones avec voisinages défavorisés (épigénétique)(7).

Schématiquement, chez les patients des pays à revenus faibles et intermédiaires, les symptômes d’asthme sont plus graves (niveau de contrôle de l’asthme plus faible) que ceux des pays à revenus élevés, probablement en raison de diagnostics erronés, d’un manque d’accès aux soins de santé avec inaccessibilité aux traitements.

• Il semble que des facteurs ethniques participent de manière indépendante du NSE aux États-Unis(8). Ainsi, la prévalence, les taux d’hospitalisation et de visites aux urgences pour asthme aux États-Unis diminuent lorsque les revenus sont plus élevés chez les enfants non noirs, ce qui n’est pas retrouvé chez les enfants noirs(9). Une analyse de ces données selon l’âge, l’ethnie montre que le taux de mortalité chez les « non blancs » était quatre fois supérieur à celui des « blancs », alors que la prévalence de l’asthme n’était que deux fois supérieure(1).

• La plupart des études sont effectuées en milieu urbain : qu’en est-il en milieu rural ?(10)
La prévalence de l’asthme peut être également élevée, en particulier en cas de NSE bas, par exemple dans le Connecticut(11). On manque d’études rurales, en fonction des expositions chez les fermiers (théorie hygiéniste, exposition aux allergènes, endotoxines), et d’études stratifiées selon le NSE et le niveau d’accès aux soins en milieu rural(12).

Figure 1. Approche plurielle pour expliquer l’hétérogénéité de l’asthme en fonction des limites socio-économiques
et géographiques de l’environnement des populations étudiées.

Comment expliquer les variations de l’asthme selon le NSE ?

Les expositions environnementales

La théorie hygiéniste nous a appris la différence entre les expositions urbaines et rurales (les fermes), suggérant que les infections du début de la vie et l’exposition aux bactéries (endotoxines) entraîne une charge bactérienne plus élevée en cas de présence d’animaux activant le système TH1, inhibant le développement du système TH2 impliqué dans le développement des allergies(13). Cependant, la pertinence des disparités entre zones urbaines aux États-Unis n’est pas claire. Les enfants vivant en ville n’ont pas, en général, l’expérience de la protection par l’exposition aux animaux de la ferme qui protègent contre l’asthme et l’atopie dans les populations européennes.

• Une mauvaise hygiène de l’habitat (humidité, chauffage défectueux) et le surpeuplement du logement représentent des facteurs de risque plus fréquents pour l’asthme dans ces populations vulnérables.

• Le rôle de certains allergènes plus fréquents dans les environnements avec NSE bas, en particulier l’allergène blatte(14) semble évident aux États-Unis, surtout dans les villes par rapport à la campagne. La présence de concentrations élevées des allergènes de blatte Bla g 1 et Bla g 2 est corrélée au NSE dans les études des villes du Nord-Est des États-Unis (15), mais moins patente dans les villes européennes. De même, toujours aux États-Unis, les allergènes de rongeurs contribuent à l’augmentation de la prévalence de l’asthme. Les enfants vivants avec un NSE bas semblent répondre plus souvent à de multiples allergènes(16). Ceci s’explique sans doute par une interaction avec d’autres facteurs plus fréquents en cas de NSE bas qui majorent les réponses aux allergènes : l’exposition aux polluants et toxiques, le niveau plus élevé de stress psycho-social(17). Ainsi, les risques d’asthme augmentent chez les enfants vivant en ville exposés à des niveaux élevés de pollution automobile et de stress psycho-social, avec exposition à des milieux violents(18).

• Des études récentes confirment que les conditions d’habitat et le type de voisinage sont fortement corrélés au NSE des personnes vivant dans ces endroits(19). Les psychologues spécialisés dans l’environnement suggèrent que l’habitat aurait une dimension émotionnelle subjective(20) qui devrait être appréhendée, de même que les facteurs physiques ou sociaux.

• L’exposition aux polluants urbains (en particulier les particules diesel) participe à l’augmentation des allergies respiratoires : les concentrations de particules ultrafines, dans les études européennes, sont jusqu’à 20 fois plus élevées au moment des pics de trafic par rapport à la période nocturne(21). Le fait de vivre à côté de gros axes de trafic expose à des taux de particules ultrafines sept fois plus élevés dans un rayon de 15 mètres au bord de la chaussée par rapport au niveau moyen urbain(22). De plus, tout dépend du site et du niveau de ventilation de l’habitat qui peuvent fortement moduler les concentrations intérieures de polluants, avec une exposition extérieure identique(23).

L’exposition au tabagisme

Le tabagisme passif de la petite enfance a aussi été mis en cause dans la sensibilisation allergique particulièrement chez les garçons et dans l’eczéma atopique des nourrissons(24). Or cette exposition est plus fréquente en cas de NSE bas. Alors que la tendance est à la diminution du tabagisme dans la population générale, il est en augmentation dans les populations fragilisées, avec des difficultés pour réussir le sevrage tabagique(25). Le tabagisme apparaît comme une façon de faire face aux affects négatifs et au stress psycho-social dans les groupes de NSE bas : on note des liens avec la plus grande fréquence de difficultés psychologiques (anxio-dépression)(26).

Inégalités de santé dans l’asthme et facteurs génétiques

Les études génétiques ne devraient plus ignorer les interactions possibles avec les principaux facteurs environnementaux (rôle de l’épigénétique avec interférences gènes-environnement). Ainsi, des études récentes insistent sur l’impact d’un petit poids de naissance et le développement de certaines maladies dont l’asthme : dans une étude de suivi de plus de 4 000 enfants suivis jusqu’à l’âge adulte, on retrouve que la prévalence à l’âge adulte diffère sensiblement selon le NSE de la petite enfance et le petit poids de naissance. Ce dernier a continué à être associé à l’asthme après ajustement pour le statut socio-économique de l’enfance(27). Ainsi, les asthmatiques de bas NSE plus souvent exposés dans les villes aux polluants, aux allergènes, au tabagisme, à des taux de stress plus intenses et portant des gènes de susceptibilité de l’asthme, auront un risque accru de développer la maladie.

Influence des niveaux de stress chronique et des désordres psychosociaux

Ces facteurs environnementaux délétères agissent sur des populations déjà vulnérables(28). Ils sont significativement influencés par les caractéristiques de la famille, de leur habitat, les conditions sociales (chômage, par exemple) de manière chronique.

On rappelle l’augmentation dans ces groupes vulnérables de la fréquence des addictions (comme l’alcoolisme), des troubles dépressifs ou des troubles de la personnalité avec hyperconsommation de psychotropes. On parle dans la littérature anglo-saxonne de « neighborhood disadvantage »(3). L’exposition aux divers types de violences comportent une dimension subjective puisqu’elles sont interprétées différemment selon le vécu, la personnalité et la place sociale de chacun. Les mécanismes liant le stress psychologique, les émotions, l’asthme et l’atopie commencent à être mieux éclaircis(32). À titre d’exemple, l’étude de J.L. Peters et coll.(30) montre l’influence du stress in utero agissant comme « starter » précoce de l’allergie : une forte exposition aux acariens combinée au stress maternel entraîne une élévation des IgE dans le sang du cordon des bébés atopiques, avec une réponse immunitaire pro-allergique de type Th2.

Comment réduire les inégalités sociales de santé ? Sir Michael Marmot, président de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS, auteur de la postface du rapport INPES coordonné par L. Potvin, M.J. Moquet et C.M. Jones Réduire les inégalités sociales en santé(31), en résume ainsi l’enjeu : « Les inégalités sociales devant la santé sont une des conséquences de la façon dont les êtres humains ont choisi de vivre ensemble. Que ces choix aient été ou non conscients et volontaires ne change rien au résultat : ces inégalités ne pourront être sensiblement corrigées sans actions audacieuses, délibérées et concertées ».

Figure 2. Facteurs de risque potentiels du développement et de l’aggravation de l’asthme(32).

Conclusion

Nous avons beaucoup progressé dans la connaissance des facteurs influençant l’asthme (facteurs individuels comme l’exposition aux allergènes, au tabagisme passif ou actif). Chez l’adulte, les milieux socio-économiques défavorisés sont les plus touchés par l’asthme. Cette association entre asthme et niveau socio-économique reflète probablement les différences d’expositions, actuelles et passées, aux facteurs environnementaux, tels que la pollution de l’air, les expositions en milieu professionnel, etc., ou encore à des facteurs liés au mode de vie comme le tabac ou l’alimentation. Des travaux sont nécessaires pour mieux pondérer le rôle causal du NSE dans l’asthme, dans ces liens avec le lieu de résidence, le niveau de stress psychosocial, l’appartenance à certaines minorités ; ces indicateurs semblant bien tous étroitement liés. L’asthme doit désormais être aussi envisagé en plus de tous les facteurs aggravants ou déclenchants classiques en fonction du contexte social des patients. Particulièrement complexe, ces déterminants font appel à plusieurs science : entre autres, la sociologie, la psychologie, l’épidémiologie sociale, la géographie, les sciences de l’environnement et la génétique (figure2)

Publié sur OPA pratique le 4 Mar 2015

par: G. PEIFFER, N. PAILLOT, I. OLARU, E. VOICU, Service de pneumologie, CHR de Metz-Thionville


Mise à jour le Dimanche, 28 Juin 2015 19:01

Des origines de l'allergie alimentaire

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Depuis 30-40 ans, les pays industrialisés mais aussi les pays émergent ont connu une véritable épidémie d’allergies. Globalement expliquée par la théorie hygiéniste, elle a concerné tous les symptômes de l’atopie : rhinite, eczéma, asthme mais aussi allergies alimentaires (AA). Confidentielles avant les années 1970-1980, les AA sont devenues ensuite de plus en plus fréquentes. L’exemple type a été l’arachide (cacahuète), bientôt suivie par une multitude d’allergènes, d’abords émergents, puis de plus en plus importants (noix exotiques, sésame, sarrasin, soja, etc.).

Historique

Des origines au début du XXe siècle

Même si elle était rare, l’allergie alimentaire (AA) a toujours existé. En 1480, Thomas More raconte que Richard III développa une urticaire après avoir dégusté une coupe de fraises que les Lords lui avaient offertes avant son couronnement. Ouvrant sa chemise devant l’assistance, le roi montra sa poitrine couverte de boutons : une urticaire ! À cette époque, l’hypothèse la plus plausible était une tentative d’empoisonnement plutôt que celle d’une AA vraie IgE-dépendante ou d’une fausse AA par histamino-libération non spécifique… Cette dernière est a posteriori le diagnostic le plus plausible, puisque le roi avait mangé une coupe entière ! Plus tard, en Italie, Marcello Donati publia le premier cas probable d’AA à l’œuf chez un jeune comte qui avait un angio-œdème du visage chaque fois qu’il en consommait. Par la suite, la palette des aliments en cause se diversifia : crevettes, langouste, poisson, pomme, viandes, etc. Au début du XXe siècle, un pédiatre américain, Jérômer Glaser, publia un livre consacré aux allergies de l’enfant dans lequel il décrivait les régimes d’éviction dits « régimes tournants » utilisés à titre diagnostique ( in 1).

L’histoire récente

Si jusqu’aux années 1970-1980, les trois principaux aliments responsables d’AA étaient le lait de vache, l’oeuf de poule et les fruits de mer, l’arachide avait commencé à faire parler d’elle aux États-Unis, pays fort consommateur de cacahuètes, avec les premières publications de Fries.

En 1990, H.A. Sampson(2) publia un important éditorial dans le Journal of Allergy and Clinical Immunology intitulé « Peanut anaphylaxis » qui coïncidait avec les observations personnelles que certains pédiatres français commençaient à faire(3). Sampson soulignait l’importance des tests de provocation orale (TPO) en double aveugle dans 3 centres américains et montrait que ces tests n’étaient pas sans dangers, indiquant qu’il fallait les réaliser lorsque l’histoire clinique n’était pas suffisamment convaincante. Dans leur expérience, l’AA à l’arachide était une allergie grave, puisque les TPO avaient été récusés chez près de 50 % des allergiques à l’arachide contre 4,2 % (pour l’oeuf) et 5,3 % (pour le lait de vache)(2). C’est à cette époque que nous avons tous bénéficié du livre de Moneret-Vautrin et André(4), qui avait notamment le mérite de distinguer les allergies alimentaires vraies (IgE-dépendantes) des fausses AA dues à plusieurs mécanismes (histamino-libération non spécifique, surcharge en histamine, intolérances à la tyramine, aux benzoates, aux nitrites, etc.).

Épidémiologie actuelle

Actuellement, il existe près de 20 000 articles référencés sur Pub- Med. Leur nombre annuel évalué sur Food allergy est passé de moins de 30 (de 1945 à 1952) à 146 (en 1980), 295 (en 1985), 345 (en 1890), 376 (en 1995), 498 (en 2000), 766 (en 2005), 933 (en 2010) et 1142 (en 2012).
La prévalence des AA est estimée à 3,2 % chez l’adulte et 4,7 % chez l’enfant en population générale. En France, 5 allergènes sont responsables de plus de 80 % des AA de l'enfant : oeuf (52 %), arachide (34 %), lait de vache (12 %), moutarde (8 %) et poisson (7 %). Après l'âge de 3 ans, l'arachide est le premier allergène incriminé(5) (encadrés 1 et 2).



Une conception binaire trop simpliste

Un allergique, des symptômes, des allergènes…

Entre 1980 et 2000, la physiopathologie de l’AA était considérée comme binaire. Les deux acteurs étaient l’allergène et l’individu allergique à cet allergène, génétiquement prédisposé à développer des IgE sériques spécifiques (IgEs) contre lui-même. Plusieurs études montrèrent alors un lien entre certaines régions chromosomiques et des phénotypes de l’atopie : région 5q33 et asthme ; région 6p21.3 (HLA-D) et production d’IgE et d’IgG spécifiques ; région 14q11.2 et IgE spécifiques, etc.

…et des circonstances de survenue

La multiplicité des circonstances de survenue de l’AA a alors remis en question le caractère binaire de l’AA, car les possibilités d’exposition aux allergènes sont nombreuses (ingestion, inhalation, contact) faisant intervenir de multiples facteurs, facilitateurs ou non (in 6).

En effet, les symptômes d’AA varient selon le mode de cuisson, la composition du repas, l’acidité gastrique, etc. À titre d’exemples, l’allergénicité de l’arachide bouillie (consommée ainsi dans plusieurs pays d’Asie) est moindre ; au contraire, le rôtissage augmente son pouvoir allergisant. Son allergénicité est également diminuée par un repas riche en graisses ou par l’adjonction de vinaigre qui augmente l’acidité gastrique, facilitant la destruction des allergènes.

De nombreuses particules allergéniques volatiles peuvent également être inhalées et provoquer des symptômes, surtout respiratoires, chez les patients atteints d’AA par ingestion ou non. Parmi ces allergènes, on peut citer le poisson, les crustacés, l’arachide, la carotte, le kiwi, le céleri, etc. Les allergènes sont libérés à la manipulation (poissons, légumes), à l’épluchage (légumes, fruits) ou à la cuisson (poissons, lentilles). Au cours des voyages aériens, plusieurs cas d’anaphylaxie ont été décrits chez les allergiques à l’arachide (à seuil réactogène bas) qui avaient consommé des cacahuètes ou des noix exotiques, au point que ces aliments ont pratiquement disparu de l’offre des personnels de bord. Pour certains, l’inhalation de vapeurs de cuisson pourrait expliquer 10 % des sensibilisations alimentaires.

Le contact avec des allergènes alimentaires et une peau lésée (eczéma) pourrait expliquer certaines sensibilisations (arachide). Les AA par procuration sont longtemps restées méconnues, en particulier le syndrome d’allergie induite par le baiser où une personne qui vient de consommer un aliment transmet l’allergène à une autre personne allergique en l’embrassant (lover’s kiss ou good night kiss). Les allergènes d’arachide peuvent aussi se transmettre dans des conditions que l’interrogatoire doit détecter, par exemple : transmission par des cartes à jouer ou par une console de jeux.

Le parcours de soin classique

Dans cette période (1980-2000), le diagnostic et le traitement de l’AA ont reposé sur le parcours suivant :

– interrogatoire policier ;

– prick-test (PT) ;

– dosage unitaire des IgE ;

– retour à l’interrogatoire en cas de résultats discordants ou surprenants ;

 – confirmation par test de provocation oral (TPO) ;

– éviction alimentaire ;

– prescription d’une trousse comportant en particulier de l’adrénaline par injection intramusculaire (figures 1 et 2).

Il faut éliminer une fausse AA par l’enquête alimentaire catégorielle (relevé des aliments, boissons, friandises) consommés pendant 1 semaine (schéma)(in 6). Cette enquête a pour but de repérer une relation chronologique entre la survenue de symptômes, l’ingestion d’aliments et la présence d’aliments masqués (lecture et décodage des étiquettes). À l’issue de ce bilan, le diagnostic et la gravité de l’AA dépendent de plusieurs éléments et de la présence ou non de facteurs de risque (encadré 3) :

 – âge (l’AA est 3 fois plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte) ;

 – nature de l’allergène ;

– seuil réactogène bas ;

– asthme associé ;

– atopie (pollinose, réactions croisées entre pollens, fruits et légumes) ;

– prise de médicaments (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens), bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ;

– ingestion d’alcool (adolescent, adulte) ;

 – effort physique (à tout âge).

 

Confirmation de l’allergie alimentaire

L’augmentation considérable de la fréquence des AA a nécessité la codification des procédures de diagnostic et la recherche de nouveaux marqueurs prédictifs du diagnostic et, éventuellement, de gravité.

Codification des tests de provocation orale (TPO)

Les tests de provocation orale (TPO) doivent être réalisés dans des structures de type hospitalier disposant d’un personnel médical et paramédical spécialisé dans la prise en charge des AA(7,8). Les conditions indispensables sont :

– la mise en place d’une voie veineuse ;

– la disponibilité immédiate des traitements d’une anaphylaxie (adrénaline, oxygène, solutés de remplissage, etc.) ;

– la proximité d’une unité de réanimation.

Les doses d’allergène sont données selon une progression dépendante des symptômes cliniques, de l’allergène et de l’âge. Les TPO sont réalisés de façon ouverte (le plus souvent), parfois en simple ou en double insu. Le TPO permet de porter le diagnostic avec certitude ou de l’écarter. Pour le lait, l’oeuf, le poisson et l’arachide, le TPO est le plus souvent effectué lorsque les IgEs sont inférieures aux valeurs seuils. Pour les autres aliments, il est indispensable sans lien avec la valeur des IgE. Le TPO sert aussi à déterminer la dose minimale qui provoque les symptômes ou la dose réactogène qui, lorsqu’elle est faible, est généralement associée à des symptômes sévères.

Les autres indications sont :

– la surveillance de l’évolution des AA capables de guérir au cours des premières années de la vie (lait, oeuf) ;

 – le diagnostic des cas douteux (anamnèse imprécise, exploration allergologique équivoque) ;

– le diagnostic d’une sensibilisation à un aliment qui n’a pas encore été introduit dans l’alimentation. Les principales contre-indications sont : un antécédent de choc anaphylactique pour un aliment donné bien identifié (le TPO est récusé dans près de 50 % des AA à l’arachide, 4 à 5 % pour les autres allergies alimentaires), un asthme mal ou non contrôlé, l’absence de consentement éclairé, un état infectieux, un VEMS ou un DEP < 80 % le jour du test(7,8).

Établissement de seuils des IgE

Après que plusieurs auteurs aient étudié la valeur prédictive du diamètre de la papule au cours des prick-tests (pour l’oeuf, le lait et l’arachide), plus d’une dizaine d’études ont établi des valeurs seuils des IgE au-dessus desquelles les TPO ont 95 % de chance d’être positifs(9). Ces valeurs sont disponibles pour les allergènes courants (arachide, lait de vache, oeuf, blé, soja, poisson). Toutefois, ces seuils ont été établis dans les conditions particulières d’exercice de chaque équipe et elles ne sont pas forcément extrapolables à la communauté. Au-dessous de la valeur seuil, le TPO est nécessaire. Toutefois, le dosage des IgE peut être négatif chez environ 20 % des sujets ayant une véritable AA. L’idéal serait que chaque groupe établisse ses principales valeurs seuils(6,9).

Diagnostic moléculaire de l’allergie alimentaire

L’utilisation des allergènes moléculaires est une avancée majeure des dernières années dans le diagnostic de l’allergie, en particulier celui de l’AA(10). Les allergènes qui servent aux prick-tests et au dosage des IgE obtenus à partir de sources allergéniques naturelles, sont des mélanges complexes qui contiennent à la fois des molécules allergéniques et des molécules non allergéniques. La purification et la standardisation des allergènes naturels ont des limites, ce qui explique que la composition des extraits soit difficile à reproduire d’un lot à l’autre.

Les allergènes majeurs (allergènes réagissant avec plus de 50 % des sujets sensibilisés à un allergène) ont été caractérisés et reproduits. Une étape de plus a été franchie par l’obtention d’allergènes de recombinaison (appelés allergènes recombinants). Il est actuellement possible de doser les IgE dirigées contre des allergènes moléculaires naturels ou contre les recombinants par dosage individuel ou par microarray (Immuno CAP© ISAC).

On peut donc étudier le profil de sensibilisation de chaque patient, à la fois par les prick-tests et par le dosage des IgE, ce qui permet de différencier sensibilisation et allergie, d’estimer la sévérité de l’allergie et d’évaluer ses risques de persistance. De plus, au sein de familles botaniques et zoologiques souvent éloignées, on s’est aperçu que des allergènes étaient communs, ce qui permet de redéfinir le diagnostic des réactions croisées.

À titre d’exemple, l’arachide possède 13 allergènes moléculaires disponibles contre lesquels on peut mesurer l’IgE réactivité du sérum. La présence d’IgE contre rAra h1, rAra h2- rAra h3 (protéines de stockage stables à la chaleur et à la digestion) permet de conclure à une AA certaine (le plus souvent avec symptômes sévères). Une IgE réactivité à rAra h9 (protéines PR-10 détruite par la chaleur et la digestion) est associée à un syndrome d’allergie orale, voire à une absence de symptômes (10,in 11). Autre exemple, au cours de l’anaphylaxie induite par l’exercice physique et l’ingestion de blé, le diagnostic est renforcé par la positivité des IgE contre le recombinant de la gliadine rTri a19.

L’indication du dosage des IgE par la biopuce ISAC© relève de l’allergologue, ainsi que l’interprétation des résultats qui nécessite une bonne expertise des données cliniques.

Nouvelles avancées thérapeutiques

Les derniers progrès concernent le traitement. L’éviction était a priori la seule solution, mais plusieurs tentatives ont montré la possibilité d’induire une tolérance alimentaire par des techniques qui s’inspirent de la désensibilisation par voie sublinguale ou orale(12). L’induction de tolérance orale (ITO) est possible pour les allergiques au lait de vache et à l’oeuf de poule qui n’ont pas guéri de leur allergie pendant l’enfance (les AA au lait et à l’oeuf de poule guérissent le plus souvent : 60 à 80 % à 2- 5 ans), ainsi que pour les allergiques à l’arachide et à quelques autres aliments. Actuellement, les techniques varient selon les équipes. Même si les preuves de l’efficacité de l’ITO sont consistantes, des données relevant de la médecine fondée sur les preuves sont attendues.

Pour les patients ayant une AA persistante, l’éviction est la seule solution, associée dans certains cas aux anti-IgE(in 6). L’éducation de l’allergique alimentaire et de sa famille est indispensable pour préciser les points clés que sont le mécanisme de l’allergie, la lecture des étiquetages, le maniement des traitements d’urgence et, en particulier, des dispositifs autoinjecteurs d’adrénaline(13,14).

Contrairement aux conclusions de travaux anciens, la prévention de l’AA ne nécessite pas de manipulations diététiques pendant la grossesse (inutilité ou même effets délétères des régimes pendant la grossesse) ou l’allaitement. En dehors de cas d’espèce, les nourrissons à haut risque allergique (un ou plusieurs antécédents allergiques dans la famille nucléaire) ne doivent faire l’objet d’aucune restriction alimentaire. Actuellement, la diversification alimentaire de l’enfant à risque allergique doit être menée comme celle de l’enfant sans risque allergique, c’est-à-dire débuter vers 4-6 mois

 

Conclusion

L’allergie alimentaire pose un important problème de santé publique.
• Les principaux allergènes sont l’arachide, le lait de vache, l’oeuf de poule. Les allergènes émergents sont le blé, les isolats de blé et de soja, les noix exotiques, le sésame, le sarrasin, etc.
• L’AA peut être préléthale ou léthale, les facteurs de risque d’AA grave étant l’association à un asthme, la prise de médicaments (aspirine, IEC, bêtabloquants, AINS), l’effort et la consommation d’alcool.
• Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire (circonstances de survenue), l’enquête alimentaire (repas, décodage des étiquetages), l’exploration allergologique spécialisée (prick-test + dosage des IgE) et, dans certains cas, sur avis allergologique, les TPO en milieu spécialisé. Pour éviter les TPO, on peut se baser sur les valeurs seuils des IgE au-dessus desquelles la probabilité d’avoir un TPO positif est de 95 ou 100 %.
Le dosage des IgE contre certains allergènes recombinants permet de porter le diagnostic avec plus de certitude, de préciser le mécanisme de réactions croisées, parfois d’estimer la gravité de l’AA. L’indication et l’interprétation sont du domaine de l’allergologue.
Si l’AA au lait et à l’oeuf guérissent le plus souvent au cours des premières années de vie, la plupart des autres AA sont fixées. Depuis quelques années, il est possible d’induire une accoutumance ou même une guérison par voie sublinguale ou orale (ITO). Les protocoles, variables selon les équipes, ne sont pas standardisés.
• L’adrénaline IM est le traitement de l’anaphylaxie alimentaire.
• L’éducation de l’enfant atteint d’AA et de sa famille est indispensable (lecture des étiquettes, techniques d’injection d’adrénaline).

Par G. DUTAU, Toulouse

Paru sur Jim.fr le 27/05/2015

Références

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2. Sampson HA. Peanut anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1990 ; 86(1) : 1-3.
3. Dutau G et al. L’arachide, allergène d’avenir chez l’enfant. Sem Hôp (Paris) ; 1991 : 67 : 1262-5.
4. Moneret-Vautrin DA, André C. Immunopathologie de l’allergie alimentaire et fausses allergies alimentaires. Masson Ed., Paris, 1983, 1 vol. (266 pages).
5. Rancé F, Grandmottet X, Grandjean H. Prevalence and main characteristics of schoolchildren diagnosed with food allergies in France. Clin Exp Allergy 2005 ; 35(2) : 167-72.
6. Dutau G. Allergies alimentaires : symptômes, éléments du diagnostic et prise en charge. EMC Endocrinologie-Nutrition 2013 [53868]. Doi : 10.1016/S1155- 1941(13)53868-6.
7. Santos C et al. Test de provocation par voie orale chez l’enfant. Quand, pour qui et comment ? Réalisation. Rev Fr Allergol 2006 ; 46(7) : 655-69.
8. Fauquert JL et al. Test de provocation par voie orale chez l’enfant. Quand, pour qui et comment ? Interprétation. Rev Fr Allergol 2006 ; 46(7) : 670-4.
9. Sampson HA. Improving in-vitro tests for the diagnosis of food hypersensitivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002 ; 2(3) : 257-61.
10. Mercier V. Apports et limites du diagnostic moléculaire dans la prise en charge des allergies alimentaires. Rev Fr Allergol 2012 ; S2 : s19-s26.
11. Dutau G. Le dictionnaire des principaux allergènes. Phase 5 éd., Paris, 2014 (sous presse).
12. Sabouraud-Leclerc D. L’immunothérapie au cours de l’allergie alimentaire : l’état des lieux en 2013. Rev Fr Allergol 2013 ; 53(1) : 18-29.
13. Bidat E, Dutau G. Erreurs et défaillances dans la prise en charge de l’anaphylaxie chez l’enfant. À propos de trois observations. Rev Fr Allergol 2011 ; 51(7) : 602-6.
14. Rossignol B, Chassais H, Bidat E. Une notice à l’usage du patient bénéficiant d’un stylo d’adrénaline. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2004 ; 36(3) : 101-3.
Mise à jour le Dimanche, 31 Mai 2015 13:07

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