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The News

Méningite tuberculeuse : comment améliorer le pronostic ?

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Devenue très rare dans les pays riches (environ 1,55 cas par million en France dans les années 2000), la méningite tuberculeuse reste une pathologie répandue dans les pays en voie de développement où elle est encore grevée d'une mortalité tournant autour de 50 % malgré les traitements anti-tuberculeux (contre 100 % avant l'apparition de l'isoniazide).

Cette létalité encore très élevée a conduit à tester de nouveaux protocoles thérapeutiques. Du fait de la répartition géographique particulière de l'affection, ces études sont conduites dans les pays ayant une forte prévalence mais aussi où l'on peut bénéficier d'un environnement sanitaire de bon niveau. Ceci explique le choix du Vietnam par une équipe regroupant britanniques et vietnamiens pour une vaste étude randomisée testant un traitement intensif.

Plus de 800 patients inclus

817 adultes traités dans 2 grands hôpitaux d'Ho Chi Minh Ville pour une méningite tuberculeuse (dont 349 co-infectés par le VIH) ont été randomisés en double aveugle entre un traitement standard et un traitement intensif. Le traitement standard comportait rifampicine (10 mg/kg/jour), isoniazide (5 mg/kg/jour), pyrazinamide (25 mg/kg/jour) et éthambutol (20 mg/kg/jour) durant 3 mois suivis par une bithérapie par rifampicine-isoniazide aux mêmes doses durant six mois. Le traitement antibiotique renforcé associait au même protocole thérapeutique durant les 8 premières semaines, une dose supplémentaire de 5 mg/kg/jour de rifampicine et 20 mg/kg/jour de lefloxacine.

En plus de cette antibiothérapie, tous les patients recevaient de la dexaméthasone durant 8 semaines (dont une précédente étude conduite par la même équipe avait prouvé l'intérêt pronostique) et un traitement anti-rétroviral si nécessaire, selon les recommandations en vigueur au Vietnam.

Pas d'effet sur le critère le plus "dur", la mortalité

Le critère principal de jugement était la mortalité à 9 mois. Les critères secondaires incluaient les handicaps neurologiques et les effets secondaires graves.

La tolérance de ce protocole renforcé a été jugée acceptable avec toutefois comme on pouvait s'y attendre plus d'interruptions du traitement (p=0,08).

Mais le fait essentiel est que la mortalité à 9 mois a été similaire dans les deux groupes (respectivement 113 et 114 décès; p = 0,66). Il en a été de même pour les critères de jugement secondaires. Cette absence d'efficacité a été constatée pour tous les sous groupes avec une exception possible pour celui des patients infectés par une mycobactérie résistante à l'isoniazide (16 décès sur 41 avec le traitement standard contre 11 sur 45 avec le protocole renforcé ; p = 0,06).

Ce type d'intensification associant augmentation de la posologie de la rifampicine et une quinolone apparaît donc sans influence sur le pronostic et ceci est en contradiction avec les résultats positifs d'une étude ouverte précédente.

Il faut donc maintenant s'attacher à concevoir et à tester d'autres protocoles. Plusieurs pistes sont envisageables : plus fortes doses de rifampicine encore ou rifampicine par voie veineuse ; adjonction de nouveaux antituberculeux (bedaquiline, delamanid)...


Article paru sur Jim.fr (25/01/2016) . Commentaire du Dr Nicolas Chabert

Référence:

Heemskerk AD et coll. Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculosis meningitis. N Engl J Med 2016; 374: 124-134.
Mise à jour le Lundi, 25 Janvier 2016 21:46

Quand il est difficile de distinguer un asthme d’une BPCO

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Si le diagnostic d’asthme est habituellement facile chez un sujet jeune, l’asthme peut être plus difficilement différenciable d’une BPCO chez un sujet adulte ou âgé, voire même impossible à dissocier conduisant alors à la reconnaissance du syndrome d’Overlap asthme-BPCO. Cette distinction n’est pas uniquement théorique car le traitement des deux affections est distinct.

Asthme et BPCO : deux bronchopathies inflammatoires mais différentes(1)

D’un point de vue physiopathologique, l’asthme et la BPCO sont deux maladies bronchiques chroniques inflammatoires, mais la nature de l’inflammation des voies aériennes est très différente. Dans l’asthme, il s’agit d’une inflammation à éosinophiles alors que dans la BPCO, les principales cellules impliquées sont les neutrophiles. Cette distinction n’est pas absolue. Ainsi, une éosinophilie bronchique peut être observée dans les exacerbations de certaines BPCO, et l’asthme est une maladie hétérogène avec des phénotypes cliniques variables où les symptômes peuvent être dissociés de l’inflammation éosinophilique(2). L’inflammation est cortico-sensible dans l’asthme et peu sensible à la cortisone dans la BPCO.

L’âge et le tabagisme, les principaux facteurs confondants du diagnostic

L’asthme et la BPCO sont des maladies fréquentes chez l’adulte en France, avec une prévalence estimée chez l’adulte à 6-7 % pour l’asthme et à 5 à 10Ž% pour la BPCO. Ces deux affections ont des caractéristiques cliniques, fonctionnelles et évolutives différentes (tableau 1)(3).

L’asthme est caractérisé par son apparition habituellement précoce avant 20 ans, l’existence d’un terrain familial d’asthme ou d’atopie, des crises de dyspnée expiratoire avec sibilances, une amélioration rapide sous bronchodilatateurs (BD) de l’obstruction bronchique. Cependant, quand il est de survenue tardive, l’asthme peut être atypique dans son expression clinique et évoquer une BPCO. Bien que la forme classique soit fréquente, l’asthme se manifeste souvent par une dyspnée isolée, survenant à l’effort. De même, une toux chronique est un mode fréquent d’expression de la maladie à cet âge. Il s’agit habituellement d’une toux sèche mais aussi parfois productive, pouvant faussement évoquer une bronchite chronique. L’enquête allergologique est souvent négative et n’oriente pas le diagnostic d’asthme.

L’âge, un facteur majeur influençant la perception du diagnostic

Chez l’adulte et le sujet âgé, différencier l’asthme de la BPCO peut être plus difficile. Dans une enquête italienne par questionnaire chez plus de 8Ž000 sujets, le diagnostic d’asthme était porté chez 8,2 Ž% des sujets de moins de 65 ans contre 1,6 Ž% chez les sujets plus âgés, alors que pour la BPCO c’était l’inverse, la prévalence de la BPCO variait de 33Ž % à 13,3Ž %(4). Chez les sujets de plus de 55 Žans suspects d’asthme, la confirmation de l’asthme par un examen paraclinique est moins fréquente et, par conséquent, le diagnostic d’asthme probablement sous-estimé (30,2 Ž% après 55 ans vs 57,2Ž % avant 55 ans) et celui de BPCO plus fréquent surestimé (16,3 Ž% après 55 ans vs 1,2 Ž% avant 55 ans) dans une étude suédoise(5).

• Le principal facteur confondant est représenté par l’existence d’un tabagisme : l’asthmatique fumeur a des symptômes majorés, des exacerbations plus fréquentes et une évolution rapide vers une obstruction fixée comme dans la BPCO. Dans une étude récente sur la cohorte d’asthmatiques de l’ECRHS(6), chez les patients avec un asthme non allergique ayant débuté après l’âge de 10 ans, fumer augmente le risque de trouble ventilatoire obstructif et majore le déclin annuel du VEMS (- 38,4ml/an vs - 26,2 ml/an pour les non-fumeurs). Cet effet n’est pas retrouvé chez les sujets allergiques(7). La fumée de cigarette est une cause de stress oxydatif, réduisant l’efficacité des corticostéroïdes inhalés (CSI) comme dans la BPCO.

L’exposition professionnelle représente un autre facteur confondant. En effet, environ 15Ž % des asthmes de survenue tardive sont d’origine professionnelle et l’exposition professionnelle représente une des principales causes de BPCO chez le sujet non-fumeur. Ici aussi, le tabagisme majore le risque d’évoluer vers un asthme sévère, pouvant être confondu avec une BPCO(8).

Les comorbidités fréquentes dans la BPCO peuvent masquer l’asthme. Le bronchospasme peut être attribué à une insuffisance ventriculaire gauche, classique « Žpseudo-asthme cardiaque Ž» ou à un traitement par bêtabloquant chez un sujet coronarien ou insuffisant cardiaque. Un asthme aigu chez un fumeur peut être confondu avec une exacerbation aiguë avec bronchospasme d’une BPCO, d’autant plus que les facteurs déclenchants sont souvent les mêmesŽ: infection respiratoire, pic de pollution astmosphérique, etc.

L’exploration fonctionnelle respiratoire doit permettre de différencier asthme et BPCO

L’asthmatique peut avoir une fonction normale alors que le trouble ventilatoire obstructif (TVO) fait partie de la définition de la BPCO. Le TVO de l’asthmatique est réversible sous bronchodilatateurs alors que celui de la BPCO est peu ou non réversible. Or, dans l’asthme vieilli ou chez un fumeur, le TVO peut ne plus être réversible du fait du remodelage bronchique et, dans la BPCO, le TVO est fréquemment au moins partiellement réversible.
Ainsi, dans l’étude UPLIFT, après administration d’ipratropium et de salbutamol, plus de la moitié des patients avec une BPCO modérée à très sévère avaient une bronchodilatation significative (VEMS post-BD > 200 ml et 12 Ž% de la normale théorique)(9). Par contre, l’existence d’une bronchodilatation franche sous BD, avec augmentation du VEMS >Ž12Ž% et de plus de 400Žml par rapport à l’état de base, est hautement en faveur d’un asthme(3). Dans l’asthme, le test de transfert de l’oxyde de carbone (TCO) est normal. Il est, en revanche, altéré chez l’emphysémateux. De plus, l’hyperréactivité bronchique (HRB) évaluée par le test à la métacholine, considérée comme une des caractéristiques majeure de l’asthme, n’est pas présente chez tous les asthmatiques et peut être rencontrée dans la BPCO.

Quand l’asthme et la BPCO ne peuvent être séparés ou sont associés : l’ACOS(3)

L’ACOS (Asthma COPD overlap syndrome) ou syndrome d’Overlap asthme-BPCO est identifié par un trouble obstructif et par les caractéristiques partagées à la fois avec l’asthme et la BPCO. Ce syndrome correspond à une réalité clinique authentifiée par GOLD et GINA en 2014. La fréquence est variable, mais on peut raisonnablement évaluer la prévalence de l’ACOS entre 15 à 20 % chez les adultes avec un asthme ou une BPCO. Celle-ci augmente avec l’âge de 2,1Ž % entre 45-64Žans à 45 Ž% entre 65-84Žans dans la cohorte italienne(4), de 2,1 Ž% avant 55 ans à 14 % après 55 ans dans l’étude de Porsbjerg(5).

Les points les plus importants :
– en faveur de l’asthme : la grande variabilité des symptômes et de l’obstruction bronchique, ainsi que l’effet rapide des bronchodilatateurs et habituellement du traitement par les corticoïdes inhalés (CSI) ;
– en faveur de la BPCO : le trouble ventilatoire obstructif persistant, la fréquence des comorbidités, en particulier cardiovasculaires, l’effet moins immédiat des bronchodilatateurs et moins évident des corticoïdes inhalés (CSI)

Conclusion

Ces considérations ont une conséquence thérapeutique immédiate. Si l’évaluation clinique évoque un asthme ou un ACOS, ou en cas d’incertitude sur la BPCO, le traitement initial doit comporter un CSI à une posologie variable en fonction des symptômes. Le patient ne doit pas être traité par un bronchodilatateur de longue durée d’action en monothérapie(3). Lorsqu’un patient présente un tableau clinique mêlant les différentes caractéristiques, il faut envisager le diagnostic d’ACOS(10).

Mise à jour le Mardi, 08 Mars 2016 19:09

L'asthme et la cure thermale

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Les indications thermales, affections respiratoires chroniques dont l’asthme, représentent 8,2 % de la cause de fréquentation totale annuelle des curistes. Les recherches réalisées depuis fort longtemps par les différents instituts ont pu mettre principalement en évidence des effets immunostimulants et anti-inflammatoires in vitro et in vivo, ce qui expliquerait les bons résultats obtenus. Cependant, si l’efficacité globale, après une ou plusieurs cures, n’est plus à prouver, en particulier grâce à des études médico-économiques, la preuve scientifique de l’efficacité réelle de la cure thermale dans l’asthme reste encore à démontrer. L’éducation thérapeutique, bien développée dans la plupart des stations thermales, reste un atout supplémentaire de réussite.

Que vient faire la crénothérapie, médecine reconnue curative et préventive, dans un schéma thérapeutique bien rodé, bien codifié et accepté internationalement. Quel peut être son intérêt ? Quel peut être le service médical rendu ?

Les différentes eaux thermo-minérales utilisées dans l’asthme (En france et en Algérie)

L’utilisation des sources en France est soumise à une législation qui comporte une procédure d’autorisation d’exploitation et une protection du gisement thermal et de la qualité des produits thermaux. Tous ces contrôles techniques, physicochimiques et bactériologiques au niveau du captage, du stockage, de la distribution et des postes de soins ont été renforcés par le décret du 19 juin 2000. Trente-neuf stations thermales réparties sur tout l’hexagone sont agréées dans l’orientation « voies respiratoires » en raison des propriétés de leurs eaux. Les stations des Alpes et des Pyrénées, mais surtout celles du Massif central ont l’indication « asthme ».

• Dans les stations des Alpes et des Pyrénées, l’action fluidifiante et eutrophique des eaux sulfurées, sodiques ou calciques et leurs propriétés antiseptiques sont bien connues.

• Dans le Massif central, les eaux sont chloro-bicarbonatées sodiques, d’origine profonde, avec dégagement de gaz carbonique. Leur minéralisation particulière, comportant de l’arsenic et de la silice, semble leur conférer une action spécifique dans le traitement des affections allergiques.

En Algérie plus de 80 stations thermales sont exploitées à travers le pays, dont 12 d’importance nationale avec une moyenne d’accueil de 300 000 personnes. Les atouts thérapeutiques sont variables , elles dépendent de la composition de l'eau mais aussi de sa température qui varie entre 20 et 70 degrés. Par ailleurs 203 autres sources thermales , de moindre importance sont comptabilisés . Hammam Meskhoutine (Guelma) situé : dans l’est Constatinois, à 110 km de Constantine et 20 km de Guelma, à 320 m d’altitude. Alimenté par neuf sources d’eaux hyperthermales (97° C), bicarbonatées calciques, chlorurées sodiques, arsenicales, radioactives, avec dégagement d’hydrogène sulfuré est particulièrement indiqué dans les affections respiratoires
(ORL & Bronchiques ) ( aurespneumo )

Les procédés utilisés et les progrès de la technologie thermale

La crénothérapie ou cure thermale respiratoire est dite de contact, fondée en grande partie sur l’aérosolthérapie. Les connaissances acquises sur la distribution granulométrique des différents aérosols, la déposition et l’impaction des particules inhalées au niveau des cavités du rhinopharynx et de l’arbre bronchique ont permis d’améliorer les générateurs d’aérosols et ainsi d’optimiser les traitements. Pénétration, diffusion et fixation au niveau des muqueuses des substances présumées actives ont été étudiées, de même que la concentration sanguine et la fixation tissulaire qui sont fonction du mode d’administration

Les pratiques thermales ont pour but la mise en contact et la pénétration des principes actifs de l’eau thermale au niveau de la muqueuse après s’être assuré de la bonne perméabilité des voies aériennes supérieures. Les procédés utilisés en médecine thermale sont des techniques de détersion-lavage et des techniques inhalatoires, individuelles ou collectives. Avec les services de la Cnamts (Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés), la nomenclature en 25 codes, appliquée depuis 1997, définit chaque soin thermal « en précisant sa durée minimale, la qualification du personnel qui l’applique, le matériel utilisé et les orientations thérapeutiques dans lesquelles il est employé ».

Quels résultats pour les cures thermales ?

La mise en évidence des propriétés spécifiques des eaux, de leur mode d’action a permis d’en préciser les indications, les contre-indications ou les non-indications. Les eaux minérales, qu’elles soient sulfurées ou chloro-bicarbonatées, ont donné lieu à de nombreux travaux de recherche expérimentale tant chez l’animal que chez l’homme, en particulier sur les mécanismes d’action du produit thermal, sous l’impulsion des instituts de recherche régionaux, associés à des équipes hospitalo-universitaires et pluridisciplinaires.

L’hypothèse d’un mode d’action en faveur d’une meilleure oxygénation des tissus et d’une amélioration des défenses immunitaires est privilégiée. Des propriétés antiradicalaires ont été mises en évidence sur culture de cellules humaines pour les eaux thermales de La Bourboule. Le dosage du NO buccal et nasal, avant et après la cure, avec comparaison témoin, a conforté l’action anti-inflammatoire de ces eaux thermales.

Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés n’ont pas abouti en raison de problèmes éthiques, financiers, de difficultés méthodologiques, le nombre de patients se révélant insuffisant pour une interprétation statistique significative. Les enquêtes épidémiologiques et les études médicoéconomiques se heurtent toujours à de grandes difficultés de mise en place et de crédits. Rappelons, cependant, que l’étude menée par la Cnam (Caisse nationale de l’Assurance maladie) a confirmé le bénéfice obtenu chez l’enfant par la crénothérapie des voies respiratoires, avec des résultats jugés bons et très bons à 70 %.

La cure thermale et ses soins

La prescription des soins des voies respiratoires, au nombre de 6 séances par jour, est personnalisée, adaptée en fonction de l’âge, modulée dans la durée et surtout expliquée aux patients. De la réalisation correcte des soins dans l’établissement thermal dépendra en grande partie la réussite du traitement.

• Certains soins visant à désobstruer les fosses nasales, nettoyer le pharynx et améliorer l’aération tubo-tympanique font appel à des techniques qui nécessitent la participation active du patient et contribuent à une meilleure hygiène de vie (figures 1 et 2).

Le bain nasal, qui se fait à l’aide d’une pipette en verre ou en plastique d’un volume d’environ 10ml, l’irrigation nasale sous pression contrôlée, le gargarisme, la douche nasale gazeuse, les aérosols soniques, manosoniques permettent chez l’enfant, comme chez l’adulte d’ailleurs, un apprentissage des règles d’hygiène simples mais efficaces: l’abandon des tics et des habitudes de reniflement, l’apprentissage d’un mouchage correct, des techniques d’autoinsufflation (combinaison de la manoeuvre de Valsalva).

• À cette action mécanique s’ajoute une action pharmacologique. Les techniques de pulvérisations nasales et pharyngées, les humages, les aérosols, les inhalations chaudes collectives, les «brouillards» sont aussi des outils pour une prise de conscience par le patient de la relation corps-santé, d’où l’importance d’un personnel thermal soignant bien formé.

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Figure 1. Sortie d’une séance d’inhalation.

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Figure 2. Gargarisme.

Quels sont les bénéfices que l’on peut attendre d’une cure thermale ? Quelle est son utilité ?

Les résultats constatés habituellement sont une amélioration de l’état de santé du patient à court et à moyen terme, avec un espacement et une diminution des crises en durée et en intensité, une réduction du nombre des hospitalisations et des consultations d’urgence, une meilleure observance du traitement prescrit et une réduction des dépenses de santé. Une amélioration de la qualité de vie aussi, due à une meilleure connaissance de la maladie asthmatique : qualité de vie qui se traduira par une meilleure insertion familiale, scolaire ou professionnelle. Le suivi médical au retour de la cure, sa reconduction l’année suivante renforceront les résultats acquis.

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Figure 3. Mesure du souffle.

L’éducation thérapeutique du patient

Dans ce parcours de soins, dans cette démarche thérapeutique, l’éducation thérapeutique du patient (ETP) inscrite dans les nouvelles orientations de la politique de santé, a sa légitimité et toute sa place. L’examen clinique, la mesure du souffle sont l’occasion de rappeler et d’expliquer des principes d’hygiène simple comme savoir « moucher, tousser, cracher, respirer » et utiliser correctement un aérosol. La consultation va permettre également d’évaluer la connaissance du patient sur sa maladie et son traitement, de vérifier la bonne observance du traitement de fond prescrit, de mieux connaître l’environnement familial, les facteurs de risque, le retentissement de la maladie sur les activités scolaires et sportives, et d’établir un diagnostic éducatif.

Les ateliers, les modalités et les activités éducatives sont plurielles mais les objectifs sont identiques : dispenser une pédagogie interactive et adaptée à chaque patient quel que soit son âge, à distance du suivi médical strict, en mettant à sa disposition des outils et moyens pour mieux appréhender la maladie asthmatique, les répercussions sur la vie de tous les jours et les mesures de prévention à mettre en œuvre pour devenir acteur de sa santé.

Conclusion

L’intérêt de la crénothérapie en pathologie respiratoire tient essentiellement à la qualité des eaux thermo-minérales, à leur spécificité et aux techniques thermales. Situées généralement en moyenne montagne, les stations bénéficient d’un bon ensoleillement, d’une humidité faible et d’une moindre pollution atmosphérique. La cure thermale, prescrite au bon endroit, au bon moment, à bon escient et suivie correctement permet de modifier le terrain, de stimuler et renforcer les défenses immunitaires.
Les facteurs climatiques et environnementaux et l’éducation thérapeutique interviennent également dans la réussite d’une cure thermale. En effet, si le séjour en cure thermale implique l’éloignement du milieu habituel et du contexte familial, il favorise les échanges, l’information et la prise en charge personnelle.
Le choix de la station thermale nécessite pour le praticien une bonne connaissance des stations, particulièrement quand il s’agit de l’enfant ou de la personne âgée. Il devra tenir compte de l’intrication possible de facteurs allergiques et infectieux de l a pathologie dominante, de la situation géographique, de l’équipement thermal, des structures et des infrastructures d’accueil.


Par M.FOURON-BOUZON, La Bourboule

Article publié sur OPA pratique du 15 Janvier 2016

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

Stations thermales en Algérie : voir site : http://niarunblog.unblog.fr/lieux-touristiques-algerie/le-jardin-dessai-dalger/80-stations-thermales-en-algerie/
Mise à jour le Mercredi, 20 Janvier 2016 19:26

Palmarès des hôpitaux : Aucune clinique privée parisienne dans le top 50

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Paris, le jeudi 20 août 2015 – Marronnier de la fin du mois d’août, l’hebdomadaire Le Point publie aujourd’hui son palmarès des hôpitaux, avec un classement concernant les établissements publics et un second visant les cliniques privées. Peu de surprises en ce qui concerne les premiers : depuis plusieurs années, Lille et Toulouse se disputent les deux premières places, généralement suivis par Bordeaux ; 2015 ne fait pas exception. L’excellence des établissements lillois et toulousains est donc confirmée, ce dont ne cessent de se féliciter les intéressés, quand d’autres préfèrent bouder ce type de comparatifs. A Paris, on retrouve à la cinquième place, une nouvelle fois sans surprise, la Pitié Salpêtrière. Si le rang de cette dernière a pu évoluer ces dernières années, il faisait déjà figure de leader francilien en 2008. Au total, neuf hôpitaux de la capitale figurent parmi les 50 "meilleurs" établissements publics (mais le second, Georges Pompidou, n’apparaît qu’au vingt-cinquième rang). Une situation que l’on ne retrouve pas en ce qui concerne les cliniques privées : pour la première fois en effet depuis dix-huit ans, aucun établissement privé parisien n’entre dans le top 50, tandis que la première place demeure occupée par le centre hospitalier Saint-Grégoire (Ile et Vilaine). Les critères pour obtenir ce palmarès ne diffèrent guère non plus des années précédentes (activité, notoriété, part de l’ambulatoire, technicité, spécialisation, développement de la coeliochirurgie, indice de gravité des cas traités et évaluation de la mortalité), de même que les sources utilisées (questionnaires envoyés aux établissements et programme médicalisé des systèmes d’information, avec ponctuellement le recours à d’autres données).

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Boulimie et anorexie : la nouveauté du cru 2015

On le sait ce classement général (au sein duquel n’apparaissent que les hôpitaux généraux) se double de nombreux palmarès par spécialités : plus de 60 comparatifs existent, dont plusieurs concernent la chirurgie ou le traitement des cancers. Chaque année, le Point enrichit l’éventail de son classement. Ainsi, après s’être intéressé l’année dernière aux hôpitaux psychiatriques, il s’est penché en 2015 sur le traitement des troubles alimentaires. En la matière, c’est le CHU de Nantes, suivi, de l’hôpital Saint Anne à Paris et du CHU de Saint Etienne qui apparaissent apporter les prises en charge les plus "satisfaisantes". Une distinction des meilleurs qui suggère en creux l’existence d’inégalités. Les centres spécialisés dans le traitement des troubles alimentaires demeurent en effet trop rares (une trentaine) pour répondre à l’ampleur de la demande et les délais d’attente ne cessent de s’allonger. « Il est inacceptable que l’on ne prenne pas la mesure de cette pathologie qui gâche autant de vies » déplore le président d’une association de soutien aux patients atteints d’anorexie et de boulimie. La labellisation de centres experts étudiée aujourd’hui étudiée par le ministère de la Santé doit participer à combler ce manque.

Impératifs contradictoires

A l’instar de ces observations, les éléments les plus marquants du palmarès du Point (souvent critiqué) ne figurent peut-être pas dans les très nombreux classements et différentes notes attribuées aux uns et autres, mais plus probablement dans cet instantané qu’il propose de notre système de santé (français) . Et d’ailleurs, s’interroge l’hebdomadaire, est-il toujours, comme l’avait proclamé il y a quinze ans l’Organisation mondiale de la Santé, le « meilleur du monde » ? Il conserve sans doute de nombreux atouts : au premier rang desquels la confiance des usagers et la très grande compétence des professionnels de santé. D’ailleurs, certains indices suggèrent que le système continue à fonctionner de manière efficace : la réputation de nos hôpitaux et notre espérance de vie toujours parmi les plus élevées du monde. Mais dans les couloirs des hôpitaux et dans certaines zones rurales, ces satisfécits laissent de glace. Les inégalités se creusent et l’accès aux soins se serait dégradé comme en est convaincu l’économiste de la santé Dominique Tabureau. Par ailleurs, l’hôpital peine à se moderniser et à s’adapter aux nouveaux enjeux de la société. En outre, la quête légitime d’efficience se fait parfois au prix de l’indispensable "humanité". Autant de défis que les établissements devront relever. Le malaise que l’on observe chez les médecins hospitaliers et auquel le Point consacre un reportage illustre bien la complexité et parfois la contradiction de ces différents écueils. Les personnels hospitaliers sont en effet sans cesse sous le feu d’impératifs contradictoires. Dans les lignes de l’hebdomadaire, un médecin en donne un exemple parmi d’autres : à l’heure de la canicule, il a été demandé aux hôpitaux d’éviter les fermetures de lits, alors que parallèlement on les exhorte sans relâche à privilégier la médecine ambulatoire ! D’une manière générale, parallèlement au développement d’une extrême technicité, progresse la pénurie rampante de matériels de base.

Commentaire d' Aurélie Haroche,Paru sur Jim.fr le 20 Aôut 2015 ,

Classement des hôpitaux français selon le magazine "le point" du 20 Aôut 2015

Mise à jour le Lundi, 24 Août 2015 12:23

70 ans après Hiroshima, retour sur les conséquences médicales de l’explosion de « little boy »

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Hiroshima, le jeudi 6 août 2015 - Il y a 70 ans, Bob Lewis, co-pilote de l’avion surnommé Elona Gay, qui venait de larguer pour la première fois une bombe atomique sur une ville s’écriait : « mon Dieu, qu'avons-nous fait ? Même si je vis cent ans, je garderai à jamais ces quelques minutes à l'esprit »… Ce stress post traumatique fut loin d’être la seule conséquence médicale de ce bombardement…

Les conséquences sur la santé humaine des explosions nucléaires d’Hiroshima et Nagasaki ont été l’objet de diverses études qui ont permis de comprendre les conséquences immédiates et à long terme de l’emploi de ces armes.

Conséquences immédiates

A l’épicentre, la température atteignant 7000°c, tout être vivant a été pulvérisé. Des dizaines de milliers de personnes, jusqu’à une distance de 3 km du lieu de l’explosion,ont été brûlées au troisième degré. De plus, de nombreux hiroshimiens, qui ont regardé la « boule de feu » sans protection oculaire, ont subi des lésions ophtalmologiques irréversibles.

La boule de feu et le rayonnement thermique ont été immédiatement suivis par des ondes de pression se déplaçant à une vitesse supersonique. Des personnes ont ainsi été tuées ou grièvement blessées par des débris volants ou dans l’effondrement d’habitations et autres bâtiments, et certaines victimes ont été projetées par l’effet de souffle.

Les effets immédiats des radiations sont les suivants : dysfonctionnements du système nerveux central, nausées, vomissements et diarrhées avec déshydratation (suite aux lésions du tractus gastro-intestinal), hémorragies incontrôlables, et infections dues à des défaillances du système immunitaire.

Ensuite, de nombreuses personnes ayant survécu aux effets de la chaleur et de l’onde de choc ont été, au cours des semaines et des mois suivants, victimes de la « maladie des rayons  ».

Etre médecin à Hiroshima le 6 août 1945

Les infrastructures censées venir au secours des atomisés ont été, quant à elles, totalement désorganisées. La plupart des membres du personnel médical ont été tués ou blessés et une grande partie des structures où ils travaillaient ont été détruites ou n’étaient plus en état de fonctionner. Les stocks de médicaments et de matériel n’ayant pas été détruits par l’explosion ont rapidement été épuisés et, faute d’électricité, les appareils médicaux ne pouvaient plus fonctionner. Les transfusions sanguines étaient impossibles en raison de la disparition des donneurs. Au total, 270 médecins (sur 300) ont étés tués ou blessés ainsi que 1 654 infirmiers (sur 1780) et 112 pharmaciens (sur 140).

Conséquences à long terme

En 1947, la Commission « Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC) » était créée, et restructurée en 1975 pour devenir la Radiation Effects Research Foundation (RERF), avec pour objectif de poursuivre l’étude des effets sur la santé des survivants et de leurs enfants. Un programme d’études unifiées, appelé Life Span Study, a été ensuite institué en 1955 pour l’examen épidémiologique de la mortalité et de l’incidence des cancers d’un échantillon d’environ 120 000 rescapés.

Dès les premières publications, dans le début des années 50, les études ont rapporté un risque accru de leucémie et une augmentation des décès par cancer « solide » (en particulier poumon, sein et thyroïde). Sur 44 635 survivants irradiés suivis de 1958 à 1998, il a été observé 848 cas de cancers mortels attribuables aux radiations.

Lors de la dernière publication des données de mortalité pour la leucémie en 2002, 315 décès causés par cette maladie ont été attribués aux radiations chez les survivants exposés à plus de 0,005 Gray (Gy).

L’exposition prénatale a également été étudiée et il existe un risque supplémentaire de cancer chez l’enfant d’environ 12 % par Gy.

À Hiroshima et Nagasaki, le nombre de décès imputés aux bombardements avait ainsi atteint 200 000 dans les années 50. Aujourd’hui encore, des maladies et des décès liés aux radiations sont observés au sein de la population, maintenant âgée, des survivants des bombardements de 1945.

La névrose nucléaire

Une étude japonaise, publiée dans The British Journal of Psychiatry a également renseigné sur la « détresse psychologique persistante après une exposition à une explosion atomique ». Cette « névrose nucléaire » associe fatigue, anxiété, dépression et « symptômes physiques inexpliqués ». Les auteurs ont, d’autre part, constaté que la méconnaissance et la peur demeurent les principaux moteurs de la « détresse persistante » des hibakusha*, qui ont été traités en parias tout au long de leur existence.

* mot japonais qui désigne les survivants des bombardements atomiques de Hiroshima et Nagasaki


Publiésur Jim.fr le 06/08/2015 - Commenté par Frédéric Haroche

Références.

Junod M. Le désastre d’Hiroshima, Revue internationale de la Croix-Rouge, 1982.  Medical effects of nuclear war. Br Med J 1983 Jun 25 ; 286 (6383) :2075. Douple EB : Long-term radiation-related health effects in a unique human population: lessons learned from the atomic bomb survivors of Hiroshima and Nagasaki. Disaster Med Public Health Prep. 2011 Mar ; 5 Suppl 1: S122-33. doi: 10.1001/dmp.2011.21Kim Y et coll.: Persistent distress after psychological exposure to the Nagasaki atomic bomb explosion. Br J Psychiatry 2011 ; 199 : 411–416.

Mise à jour le Lundi, 10 Août 2015 09:41

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