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Phénomène de Raynaud : intérêt de la capillaroscopie

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Phénomène de Raynaud : intérêt de la capillaroscopie

Au cours de la démarche diagnostique d’un phénomène de Raynaud (PR), l’enjeu est de déterminer s’il s’agit d’un PR primitif, anciennement dénommé maladie de Raynaud, ou d’un PR secondaire à une connectivite. Parmi les PR secondaires, les causes les plus fréquentes chez les femmes sont les connectivites débutantes, au 1er rang desquelles la sclérodermie. La sclérodermie systémique est responsable d’un PR sévère et bilatéral, survenant dans les 5 ans précédant les manifestations cliniques des atteintes systémiques.
Chez l’homme, les PR primitifs sont plus rares que chez la femme. Une artériopathie des membres supérieurs doit être systématiquement recherchée à l’examen clinique si le PR est unilatéral.


La capillaroscopie permet de visualiser par un grossissement entre x50 et x200 la morphologie et l’organisation des capillaires situés sur le lit unguéal, grce à un microscope et à de l’huile d’immersion. Les indications de la capillaroscopie se sont étendues depuis 10 ans, non seulement pour le diagnostic étiologique des phénomènes de Raynaud (PR), mais aussi pour le suivi, avec la possibilité de stocker les images et de les comparer d’une année sur l’autre. L’analyse des anomalies qualitatives et quantitatives observées en capillaroscopie est très proche du raisonnement dermatologique, visuel, basé sur l’analyse des lésions primaires, proche d’ailleurs de la dermoscopie, d’où la facilité des dermatologues à se former dans ce domaine.
 

Réalisation pratique de la capillaroscopie
 

Une capillaroscopie est réalisée à température ambiante entre 22 et 26 °C pour éviter la vasoconstriction, sur tous les doigts des 2 mains sauf les pouces. L’observation est réalisée grce à une épi-illumination en lumière froide et un microscope. La vidéo-capillaroscopie est le couplage du microscope à une caméra numérique haute définition et un ordinateur. L’image est alors visible sur l’écran de l’ordinateur où elle peut être figée puis archivée. Sur l’image figée, on peut facilement zoomer, déplacer une règle de mesure permettant le comptage des capillaires, ou mesurer le diamètre des vaisseaux (figure 1). Une hyperkératose du repli unguéal peut être un facteur limitant la visualisation des capillaires, ainsi qu’une pigmentation de la peau. Seuls les capillaires fonctionnels sont visualisés puisqu’on ne voit pas la paroi capillaire mais le flux sanguin moulant le capillaire.

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Figure 1. Capillaroscopie normale avec mire de 1 mm. Capillaires parallèles, en U inversé. Densité capillaire de 11/mm.

L’utilisation d’un dermoscope, grossissant de 10 à 15 fois, permet dans la plupart des cas d’identifier les principales anomalies qualitatives d’un paysage sclérodermique, avec notamment visualisation des hémorragies, des mégacapillaires et des plages désertes. Cependant, le dermoscope ne permet pas une évaluation quantitative de qualité, notamment de la densité capillaire, ni un suivi capillaroscopique.
 

Principales anomalies capillaroscopiques

Capillaroscopie normale
(figures 1 et 2)

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Figure 2. Dystrophies mineures : anse en créneau et en caducée ; papilles dermiques bien visibles (halo clair au-dessus des anses capillaires). Mire de 1 mm sans diminution de la densité capillaire.

Une capillaroscopie normale est caractérisée par une organisation régulière des capillaires, en U inversé, répartis de façon homogène sur le repli unguéal, parallèles entre eux avec une densité comprise entre 9 et 14 capillaires/mm, toujours supérieure à 8. Le diamètre des anses est inférieur à 20 μm. Les anomalies non spécifiques ou dystrophies mineures peuvent être observées mais en nombre faible, inférieur à 15 % des capillaires : distorsion en créneau, caducée ou boucle. Des dilatations capillaires peuvent être observées. Elles sont définies par des anses de diamètre compris entre 20 μm et 50 μm.
 

Microangiopathie organique non spécifique
(figure 3)

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Figure 3. Microangiopathie organique non spécifique avec nombreuses dystrophies mineures (plus de 15 % des capillaires) et hémorragies. Capillaroscopies au même endroit à 1 an d’intervalle (A et B) : apparition d’une diminution de la densité capillaire en B.

Par définition, elle se caractérise par l’absence de mégacapillaires ou de plages avasculaires. La présence de dystrophies mineures sur plus de 15 % des capillaires, ou de quelques dystrophies ramifiées inférieures à 15 % des capillaires, de capillaires dilatés en totalité ou sur certaines parties de l’anse, de quelques microhémorragies, d’une distribution non homogène des anses, sont des évènements anormaux, définissant une capillaroscopie avec des anomalies non spécifiques, sans orientation diagnostique. L’observation de ces anomalies, plus ou moins associées entre elles, incite à la surveillance capillaroscopique.
 

Microangiopathie organique spécifique ou paysage sclérodermique

Le paysage sclérodermique est l’ensemble des anomalies visibles à la capillaroscopie, témoignant d’une microangiopathie organique spécifique de la sclérodermie, de la dermatomyosite ou des connectivites mixtes ou de chevauchement(1) : 90 à 100 % des sclérodermies présentent un paysage sclérodermique à la capillaroscopie, 50 à 65 % des connectivites mixtes et 30 à 75 % des dermatomyosites. Une large étude prospective a confirmé que les 3 anomalies suivantes étaient des facteurs prédictifs de sclérodermie, de dermatomyosite ou de connectivite mixte :
– la présence de mégacapillaires (figure 4),
– la diminution de la densité capillaire (figure 5) voire des plages avasculaires c’est-à-dire avec moins de 2 capillaire/mm,
– la présence de capillaires ramifiés (figure 6).

D’autres anomalies sont souvent présentes :
– des micro-hémorragies témoignant d’une souffrance endothéliale, responsable d’une extravasation d’hématies au-dessus des sommets des capillaires, souvent en piles d’assiettes (figure 3) ;
– une désorganisation du réseau capillaire avec perte du parallélisme des anses et de l’alignement des rangées, à un stade plus tardif, associant à la fois des zones de faible densité capillaire, et des zones de néoangiogenèse capillaire dues à l’hypoxie : dilatation et ascension des plexus, dystrophies ramifiées (figure 5).

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Figure 4. Mégacapillaire (flèche noire, diamètre par définition > 50 μ) avec hémorragies en pile d’assiettes (flèche verte) au-dessus témoignant de la souffrance endothéliale.
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Figure 5. Paysage sclérodermique typique associant une plage avasculaire : zone (flèche noire) à un nombre de capillaires inférieur à 2/mm (mire en vert de 1 mm de longueur), des hémorragies (*) et des mégacapillaires (**).
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Figure 6. Plage avasculaire, dystrophies ramifiées en feuille de fougère, témoignant d’une néoangiogenèse, avec désorganisation architecturale majeure.

Comment interpréter un résultat de capillaroscopie ?

Au cours du phénomène de Raynaud

Le PR est l’indication principale de la capillaroscopie. L’enjeu est de dépister une sclérodermie (ScS) précocement, car le PR précède les autres signes cliniques de ScS de 5 à 10 ans. En effet, cet examen, avec la recherche d’anticorps antinucléaires (AAN), fait partie du bilan minimal, en plus de l’interrogatoire et de l’examen clinique, pour différencier un PR primaire d’un PR secondaire(2). Au cours du suivi d’un PR, le risque de développer une ScS si les AAN sont négatifs et la capillaroscopie normale est inférieure à 10 % à 5 ans dans une étude rétrospective, entre 10 et 50 % si les AAN sont positifs avec, à la capillaroscopie, une diminution de la densité capillaire sans mégacapillaire ; et supérieur à 50 % si les AAN sont positifs avec présence d’un paysage sclérodermique à la capillaroscopie. Ceci a été confirmé dans 2 études prospectives récentes(3, 4). La présence d’auto-anticorps spécifiques de la ScS et d’un paysage sclérodermique à la capillaroscopie augmente par 60 le risque relatif de développer une sclérodermie : à 5, 10 et 15 ans de suivi, respectivement 47, 69 et 79 % des patients ont développé une ScS. Dans une autre étude sur 3 029 malades présentant un PR, suivis pendant 5 ans, le paysage capillaroscopique sclérodermique était significativement associé à l’évolution vers une sclérodermie, avec un odd-ratio de 163 (95 % CI, 97,9-271,5), ou vers une dermatomyosite, un syndrome de chevauchement avec signes de sclérodermie ou une connectivite mixte, avec des odd-ratios cependant moins élevés, entre 10 et 3. La valeur prédictive négative (absence de connectivite si capillaroscopie normale) était de 99 % confirmant les données d’études rétrospectives. Ainsi, en l’absence d’anomalies biologiques et capillaroscopiques, on peut rassurer les malades et leur conseiller de ne reconsulter que s’il y a une modification clinique du PR. Dans les critères diagnostiques de la sclérodermie systémique publiés très récemment par l’American College of Rheumatology (ACR) et l’European League against Rheumatism, la capillaroscopie est dorénavant un critère diagnostique important, alors qu’elle n’était pas incluse dans les critères ACR précédents. Enfin, la présence d’un paysage capillaroscopique sclérodermique, et d’AAN positifs au cours d’un PR, sans autre signe clinique, définit une sclérodermie dite « précoce »(5), peu ou pas détectée par les critères ACR de 1980 ou même de 2013, alors même que des complications viscérales sont détectées dans plus de 40 % des cas à ce stade.
 

Au cours de la sclérodermie (ScS)

En dehors du diagnostic précoce de sclérodermie, le suivi capillaroscopique des patients est de plus en plus recommandé pour son intérêt pronostique. En effet, il a été montré que l’évolution vers un paysage sclérodermique plus sévère, caractérisé par une perte importante de capillaires et une désorganisation de l’architecture, était associé à un score de Rodnan plus élevé, à un risque plus élevé d’hypertension artérielle pulmonaire, d’atteinte interstitielle pulmonaire, d’atteinte cardiaque, d’atteinte vasculaire périphérique, et plus récemment, à une surmortalité. Enfin, de façon prospective, en cas de paysage sclérodermique montrant des altérations sévères comme des plages avasculaires et une désorganisation, le risque d’ulcère digital et d’atteinte pulmonaire sévère dans les 18 à 24 mois est élevé(6).

La capillaroscopie permet également de calculer un score de risque d’ulcère digital. Ce score est calculé en utilisant des paramètres quantitatifs aisément identifiables mais son utilisation en pratique quotidienne est cependant difficile. De façon plus simple en pratique quotidienne, il est clairement établi que plus la densité capillaire diminue, particulièrement sur le 3e doigt, plus le risque d’ulcère digital est élevé(7).
 

Au cours des autres pathologies systémiques

Les anomalies rencontrées au cours des autres connectivites sont beaucoup moins spécifiques et n’ont pas d’importance diagnostique ou pronostique documentée. En pratique, la capillaroscopie est utile quand on veut éliminer ou confirmer une sclérodermie, une dermatomyosite, ou un syndrome de chevauchement, devant un trouble trophique digital (ulcère ou nécrose) par exemple ou dans les syndromes sclérodermiformes ou pseudo-sclérodermiformes comme les fasciites de Schulmann pour écarter le diagnostic de sclérodermie débutante.
 

En pratique
 

  • La capillaroscopie est un outil diagnostique puissant, reproductible, non invasif et très peu onéreux, permettant le diagnostic précoce des sclérodermies. Elle est utile, en plus de l’examen clinique et de la recherche d’anticorps antinucléaires, pour affirmer le caractère primitif ou secondaire d’un PR.
  • Dans les cas douteux (anticorps antinucléaires positifs, anomalies non spécifiques de la capillaroscopie), le suivi capillaroscopique tous les 6 mois permet soit un diagnostic précoce de connectivite, soit de s’assurer de l’absence d’aggravation des anomalies capillaroscopiques. Au cours de la sclérodermie, son utilisation comme outil pronostique à court ou long terme des complications vasculaires périphériques, ou systémiques est en plein développement.

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Article de Patricia SENET, Hôpital Tenon, Paris

"Publié dans Dermatologie Pratique"

Références

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1. Ingegnoli F, Ardoino I, Boracchi P, Cutolo M, EUSTAR co-authors. Nailfold capillaroscopy in systemic sclerosis: Data from the EULAR scleroderma trials and research (EUSTAR) database. Microvasc Res 2013 ; 89 : 122-8. Rechercher l'abstract
2. Pistorius M-A, Carpentier P-H, le groupe de travail « Microcirculation » de la Société française de médecine vasculaire. Minimal work-up for Raynaud syndrome: a consensus report. Ann Dermatol Venereol 2013 ; 140 : 549-54. Rechercher l'abstract
3. Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, Roussin A, Abrahamowicz M, Boire G et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 5 Rechercher l'abstract
4. Pavlov-Dolijanovic S, Damjanov NS, Stojanovic RM, Vujasinovic Stupar NZ, Stanisavljevic DM. Scleroderma pattern of nailfold capillary changes as predictive value for the development of a connective tissue disease: a follow-up study of 3029 patients wit Rechercher l'abstract
5. Minier T, Guiducci S, Bellando-Randone S, Bruni C, Lepri G, Czirják L and the EUSTAR co-workers. Preliminary analysis of the Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: evidence for puffy fingers as a pivotal sign for Rechercher l'abstract
6. Smith V, Decuman S, Sulli A, Bonroy C, Piettte Y, Deschepper E et al. Do worsening scleroderma capillaroscopic patterns predict future severe organ involvement? a pilot study. Ann Rheum Dis 2012;71:1636-9. Rechercher l'abstract
7. Cutolo M, Herrick AL, Distler O et al. Nailfold videocapillaroscopic features and other clinical risk factors for digital ulcers in systemic sclerosis: a multicenter, prospective cohort study. Arthritis Rheum 2016 ; 68 : 2527-39. Rechercher l'abstract

Mise à jour le Samedi, 03 Mars 2018 08:47

BPCO professionnelle

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La bronchopneumopathie chronique est une maladie chronique, lentement progressive, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Elle englobe deux entités : la bronchite chronique et l’emphysème. La responsabilité des facteurs professionnels dans la genèse ou l’aggravation des BPCO est restée longtemps négligée, occultée en particulier par le poids du tabagisme. Rien dans la présentation clinique, radiologique et fonctionnelle, ou dans l’évolution, qui permette de distinguer une BPCO professionnelle d’une BPCO post-tabagique n’a été démontré.

L’ identification des facteurs de risques professionnels des BPCO repose pour l’essentiel sur des critères épidémiologiques, à partir d’études réalisées en population générale ou en population sélectionnée de sujets exposés. La réalisation et l’interprétation de ces études se heurtent à plusieurs problèmes spécifiques:

biais de sélection dans les études transversales ou de cohortes en population sélectionnée.
difficultés d’évaluation des expositions, particulièrement dans les études en population générale. Les études en population générale, en outre, reposent le plus souvent sur des questionnaires qui ne permettent pas de distinguer clairement les BPCO des autres maladies respiratoires et se prêtent mal à un suivi longitudinal.

D’autres problèmes plus spécifiques tels que « l’effet apprentissage » pour les mesures itératives de la fonction respiratoire sont susceptibles d’occulter les effets de la pollution professionnelle. Ces limites méthodologiques expliquent la difficulté à recenser de façon fiable les BPCO professionnelles. Les meilleurs critères épidémiologiques de causalité, adaptés à l’histoire naturelle de la BPCO, sont la mise en évidence d’un déclin accéléré du VEMS chez les sujets exposés, l’existence d’une relation dose-effet entre le niveau d’exposition mesuré ou évalué et l’intensité du trouble ventilatoire obstructif (TVO) ou la rapidité de déclin du VEMS, ainsi que la concordance et la cohérence des données.Tous ces critères sont très rarement réunis, mais il existe désormais une agrégation de données épidémiologiques qui attestent du rôle important des expositions professionnelles en tant que facteur étiologique des BPCO, et plusieurs secteurs professionnels à haut risque de BPCO ont été identifiés. Ces données ont fait l’objet de plusieurs revues générales (1-3). Des études expérimentales ont également démontré que plusieurs agents, connus comme pouvant être associés à la BPCO chez l’homme, sont susceptibles d’induire des lésions bronchiques ou de l’emphysème chez l’animal, notamment la silice, la poussière de charbon, le cadmium, le vanadium et les endotoxines (3).

Figure 1.
Mineurs de fond dans une mine de charbon. Exposition à la silice, aux poussières de charbon…

Une BPCO sur six est attribuable à des facteurs professionnels

De nombreuses études épidémiologiques publiées dans les 20 dernières années ont montré une association reproductible entre l’exposition professionnelle aux poussières et la bronchite chronique, et une association plus inconstante entre l’exposition aux gaz, vapeurs, fumées et cette même maladie (4). Les études en population générale comportant une évaluation de la fonction respiratoire sont peu nombreuses. Elles ont identifié un risque augmenté de TVO chez les sujets exposés au gaz, vapeurs et fumées (4). Un groupe d’experts de l’American Thoracic Society a procédé en 2002 à une revue des études en population générale relative à la contribution des facteurs professionnels dans la BPCO et l’asthme et permettant de calculer des fractions de risque attribuable (5). Huit études ont été sélectionnées. Ce groupe a estimé autour de 15% la fraction des BPCO attribuables à des facteurs professionnels.

Activités professionnelles associées à un risque avéré de BPCO (tableau 1)

Les secteurs professionnels les mieux étudiés et pour lesquels on dispose des données les plus consistantes sont le secteur minier (figure 1), le bâtiment et les travaux publics (figure 2), la fonderie et la sidérurgie, le textile et le milieu agricole. Dans ces secteurs, le niveau du risque professionnel peut être de l’ordre de celui du tabac. C’est notamment le cas chez les mineurs de charbon et d’or, les ouvriers affectés au creusement des tunnels, mais aussi certains groupes d’employés du textile, fortement exposés aux poussières de coton. En milieu agricole, le risque est lié à l’exposition aux particules organiques (figure 3) : poussières de céréales, micro-organismes, toxines… Chez les ouvriers des silos céréaliers et chez les producteurs de lait, la fréquence de la bronchite chronique d’origine professionnelle peut être très élevée, mais le retentissement fonctionnel est généralement plus modeste. Pour certaines activités professionnelles, l’existence d’un lien de causalité est moins fermement établi. C’est le cas du travail du bois, des activités de soudage, des cimenteries, de l’usinage des métaux (tableau 1).

Les nuisances professionnelles en cause

Figure 2.
Ouvriers des travaux publics : exposition à des poussières
minérales, gaz, fumées…

La plupart du temps, dans les professions et situations professionnelles exposées plus haut, il existe de multiples nuisances, ce qui rend difficile l’identification des substances réellement responsables. Cependant, la conjonction d’études épidémiologiques et expérimentales suggère fortement la responsabilité de la silice, des poussières de charbon, des poussières de coton et de céréales et de substances microbiennes pro-inflammatoires telles que les endotoxines, les gaz et fumées (émissions des fours, fumées métalliques, oxydes de soufre ou d’azote). Les températures élevées jouent probablement un rôle également. Par ailleurs, le cadmium induit expérimentalement des lésions d’emphysème. L’amiante, les fibres minérales artificielles et les isocyanates sont suspectés, mais le niveau de preuve est insuffisant pour conclure.

Les moyens de prévention

La prévention repose sur la suppression ou la réduction de la pollution dans l’environnement professionnel. L’existence d’une relation dose-réponse pour le développement des BPCO a été démontrée dans plusieurs secteurs professionnels, tant en milieu industriel qu’en milieu agricole. La diminution des concentrations de particules minérales ou organiques par des modifications des procédés de travail ou par des équipements de protection collectifs ou individuels, est donc susceptible de diminuer l’incidence de la BPCO chez les travailleurs exposés. Le tabac potentialise ou renforce la nocivité des polluants industriels et de la majorité des polluants agricoles. Il en résulte que la lutte contre le tabagisme est un élément essentiel de la prévention des BPCO professionnelles. Une surveillance régulière des travailleurs exposés, comportant la recherche de symptômes respiratoires et des spirométries itératives, est nécessaire pour dépister les BPCO débutantes. Il a été en effet observé chez les travailleurs du coton et chez les ouvriers céréaliers que des mesures de protection efficaces ou un changement de poste de travail ont un effet positif sur l’évolution de la maladie. En milieu agricole de production laitière, des études récentes ont suggéré que la modernisation des exploitations agricoles s’accompagnait d’un ralentissement du déclin du VEMS (6-7). La recherche de modifications significatives du VEMS, entre le début et la fin de la journée de travail, pourrait permettre de repérer les sujets à haut risque de BPCO, avant la constitution d’un TVO fixé.

Faire reconnaître la maladie professionnelle

Il est important que le clinicien connaisse les causes professionnelles des BPCO et les recherche systématiquement devant tout cas nouvellement diagnostiqué par un interrogatoire permettant de retracer toute la carrière professionnelle, même lorsqu’il existe une intoxication tabagique avérée. La reconnaissance des BPCO en maladie professionnelle n’est possible en France que depuis quelques années, de façon encore très limitative (tableau 2).

Figure 3.
Étable de production laitière. Forte contamination en poussières végétales et micro-organismes.

Actuellement, cinq tableaux du régime général de la Sécurité sociale et deux tableaux du régime agricole permettent l’indemnisation d’une BPCO professionnelle. Mais, la rédaction de ces tableaux est restrictive, avec nécessité d’un abaissement du VEMS d’au moins 30 ou 40 % (tableaux 90,91 et 94 du RG et 54 du RA) par rapport à la valeur théorique pour pouvoir prétendre à réparation (8). La création en 1993 du système complémentaire de réparation des maladies professionnelles a permis de faire également des demandes de reconnaissance en maladie professionnelle pour des BPCO relevant d’étiologies non mentionnées dans les tableaux. Pour ces BPCO, lorsqu’une déclaration de maladie professionnelle a été faite, il appartient à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) de se prononcer sur l’existence d’une relation causale « directe et essentielle ». La saisine des CRRMP nécessite préalablement que la maladie soit considérée comme consolidée et justifie un taux d’IPP d’au moins 25%. Mais, en l’absence de critères cliniques, fonctionnels ou anatomiques documentés susceptibles de distinguer les BPCO professionnelles des autres BPCO, en particulier tabagiques, il est très difficile d’imputer avec certitude la maladie au travail. C’est probablement une des raisons pour lesquelles les CRRMP sont rarement et insuffisamment sollicitées pour les BPCO « hors tableaux».

Conclusion

Les étiologies professionnelles des BPCO sont encore mal connues car peu enseignées et mal recherchées. Elles sont pourtant à l’origine de 15 à 20% des BPCO et leur recherche systématique par un interrogatoire professionnel complet et rigoureux est nécessaire tant pour faire progresser la prévention primaire et secondaire que pour permettre aux malades de recevoir, le cas échéant, l’indemnisation à laquelle ils ont droit.

Article de :

J.-C. DALPHIN (1), J.-C. PAIRON (2), J. AMEILLE (3), 1. Hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon, 2. Institut interuniversitaire de médecine du travail de Paris, 3. Hôpital Raymond-Poincaré, Garches

Mise à jour le Samedi, 22 Avril 2017 19:57

Que peut-on conclure d’un test de réversibilité immédiate en spirométrie ?

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Le test de réversibilité immédiate aux bronchodilatateurs d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) occupe une grande partie de l’activité du pneumologue lors de la réalisation d’EFR, avec le sentiment pour le praticien de pouvoir repérer un asthme chez les patients obstructifs, voire de fournir un argument pour l’utilisation des bronchodilatateurs chez tel ou tel patient et d’établir un pronostic.

Qui y a-t-il donc de réversible dans l’obstruction bronchique des patients souffrant de bronchopathie chronique(1) ?

La contraction du muscle lisse bronchique et l’inflammation de la muqueuse le sont chez certains patients respectivement sous l’effet des bronchodilatateurs et des corticostéroïdes. La réversibilité de l’obstruction serait l’apanage de l’asthme, alors que l’obstruction dans les autres bronchopathies chroniques est réputée non ou peu réversible. En effet, d’autres causes d’obstruction bronchique ne sont pas jugées réversibles comme la diminution de la force de rétraction élastique du poumon qui caractérise l’emphysème. Pourtant, il apparaît au fil des publications que la BPCO et même l’emphysème ne sont pas vraiment irréversibles en réponse aux bronchodilatateurs, parfois en termes de VEMS, mais surtout en termes de distension thoracique(2-4).

Traditionnellement, les indices utilisés pour juger de la réversibilité de l’obstruction sont le VEMS et la CVF. Les questions qui se posent sont les suivantes : quels seuils permettent de distinguer variabilité spontanée des paramètres mesurés et réversibilité ? La réversibilité permet-elle de bien différencier asthme et BPCO ? Ceci a été l’objet d’incessantes publications mais sans réponse reconnue de façon unanime(2).

L’évolution des concepts et des chiffres

Le Ciba guest symposium, dont les conclusions ont été publiées dans Thorax en 1959(5), avait pour objet de faire la lumière sur les bronchopathies chroniques obstructives et de mieux les définir. Une distinction claire était faite entre « bronchite chronique», « asthme » et « pathologie obstructive irréversible du poumon». La réversibilité était jugée à l’aide de la mesure du VEMS et de la CVF sans précision sur les seuils de réversibilité. En 1962, l’ATS fournit des règles plus précises(6). Le diagnostic d’asthme est acquis si le VEMS progresse de 15 % au moins par rapport à sa valeur initiale. En 1974, l’ACCP, au travers d’une publication dans Chest(7) suggère que la réversibilité s’apprécie sur le VEMS, la CVF et le DEM 50. Elle est jugée « confirmée » si 2 à 3 de ces paramètres progressent par rapport à leurs valeurs initiales sous bronchodilatateur, et elle peut alors suggérer un asthme. Les seuils sont assez élevés (de 15 à 25 % de progression pour une réversibilité légère, de 26 à 50 % pour une réversibilité modérée et au-delà de 50 % pour une réversibilité marquée).

Les recommandations vont se succéder pour proposer des critères de réversibilité et parfois de distinction asthme BPCO. Au final, on retient surtout aujourd’hui les chiffres des recommandations ATS/ERS 2005 pour parler de réversibilité (+ 12 % et plus de 200 ml de progression des valeurs initiales du VEMS et/ou de la CVF). L’utilisation de la variation par rapport à la valeur théorique qui avait été jugée « plus juste » par certains auteurs(1) a été abandonnée.

Le GINA(8) propose ces dernières années les mêmes critères de réversibilité que ceux de l’ATS/ERS 2005 pour suggérer un asthme en plus d’une progression de 60 l/min ou de 20 % du DEP sous bronchodilatateurs. Il souligne également qu’une variabilité diurne importante du DEP (20 ou 10 % selon le mode de calcul) est relativement pathognomonique d’un asthme. Le GOLD dans son « Spirometry Guide 2010 »(9) rappelle qu’une progression du VEMS > 12 % de la valeur initiale et > 200 ml peut s’observer dans la BPCO. Il s’appuie sur les recommandations du British NICE COPD guidelines de 2010(10) pour suggérer qu’un asthme est probablement présent si le VEMS progresse de plus de 400 ml sous bronchodilatateurs ou que la mesure itérative du DEP révèle des variations significatives. La HAS dans son « Guide de parcours de soins – BPCO » de février 2012 s’appuie sur les mêmes recommandations(11).

La mesure du VEMS peut subir plusieurs écueils

Lors de la réalisation de tests de réversibilité, plusieurs biais peuvent tromper et être à la source de faux positifs. Ces pièges sont plus facile à repérer à la lecture des courbes, trois d’entre eux sont exposés ci-dessus : A et B (courbe débit-volume), C (spirogramme) (figure).

Peut-on avec l’aide du seul test de réversibilité immédiate distinguer asthme chronique et BPCO ?

Il est clair que la réponse est non pour un grand nombre de patients. Dès les années 1980, plusieurs études ont déjà conclu qu’aucun seuil de réversibilité ne permettait une dichotomie entre ces deux affections(2). La modification des seuils de réversibilité au fil des années n’a pas facilité les choses. Néanmoins, il semble que l’on tende vers un consensus pour dire qu’une réponse > 400 ml pour le VEMS soit une indication assez solide de l’existence d’un asthme (sans pouvoir exclure le diagnostic dans le cas contraire). Ceci est proposé paradoxalement dans les recommandations qui traitent de BPCO(9-11).

Dans les autres situations, il ne faut pas attendre du seul test de réversibilité un diagnostic formel. On oublie souvent d’étudier la labilité du DEP (variations diurnes) qui, quand elle existe, serait un argument probant pour un asthme(9,10). En outre, il est clair qu’une grande variabilité du VEMS dans le temps va dans le même sens. De même, quand sous traitement d’épreuve, on assiste à une progression régulière du VEMS avec amélioration clinique(16), le diagnostic d’asthme est conforté.

Le test de réversibilité aux bronchodilatateurs conserve-t-il un intérêt dans la BPCO, voire dans l’asthme ?

Pour ce qui est de la BPCO, il est admis que le bénéfice des bronchodilatateurs tient plus à leur effet sur la distension au repos et à l’effort qu’à leur action sur le VEMS(3,4,10). Par ailleurs, le caractère réversible du trouble obstructif lors d’un test ne permet pas de prédire l’efficacité du traitement à long terme(10) chez un patient BPCO. C’est pourquoi, les tests de réversibilité n’ont aujourd’hui aucun impact sur les choix thérapeutiques. En dehors du diagnostic initial (VEMS/CV < 0,7 après bronchodilatateur), ils peuvent être abandonnés dans la surveillance des BPCO.

Toutefois, il est probable que les différents phénotypes de BPCO mériteraient d’être étudiés séparément(2,17). En effet, l’expérience montre que certains patients BPCO apparaissent très sensibles au test de réversibilité à l’opposé d’autres patients (plutôt emphysémateux) et que cela permettrait d’aider à définir des phénotypes différents(17), sans que l’on sache aujourd’hui en tirer une conclusion thérapeutique. Si on a pu penser dans le passé qu’une certaine réversibilité accordait au patient BPCO un meilleur pronostic, une étude danoise(18) répond que ce n’est pas l’amplitude de la réversibilité aux bronchodilatateurs mais plutôt le meilleur chiffre du VEMS obtenu qui est un bon indicateur d’espérance de vie, quel que soit le moyen pour y parvenir (corticostéroïdes, bronchodilatateurs).

Pour ce qui est de l’asthme, le test de réversibilité est fondamental dans l’étape initiale du diagnostic. Dans la surveillance du patient, l’amplitude de la réversibilité à chaque examen spirométrique ne semble pas clairement influencer la stratégie thérapeutique(8), qui est plutôt basée sur les critères de contrôle de la maladie. Quant au pronostic que l’on pourrait prédire du test de réversibilité, la littérature est contradictoire. Dans une étude dont les conclusions sont parues dans l’European Respiratory Journal(19), il apparaît que les patients dont l’amplitude de réversibilité était la plus importante à l’inclusion sont les plus à même de développer une obstruction fixée par la suite… avec un déclin du VEMS plus rapide. Rappelons aussi qu’une très importante réversibilité (> 50 % pour le VEMS) a pu être considérée comme étant un facteur de risque d’asthme aigu grave ou fatal(20). À l’inverse, une étude française(21) n’identifie pas le degré de réversibilité aux bêta-adrénergiques comme un facteur de risque d’asthme fatal. Enfin, l’étude danoise citée pour la BPCO(18) arrive aux mêmes conclusions dans l’asthme en terme de survie : le meilleur VEMS obtenu quels que soient les moyens pour y parvenir, est le meilleur indice, plus que l’amplitude de la réversibilité.

Conclusion

Le test de réversibilité a perdu les vertus qu’on lui prêtait dans le passé. Réversibilité immédiate sous bronchodilatateur évaluée par la simple modification du VEMS avec les critères actuels (ATS/ERS 2005) ne signifie plus de façon inconditionnelle asthme, même si une réponse « spectaculaire » plaide dans ce sens. Pour le diagnostic d’asthme, on oublie parfois de s’appuyer sur une histoire clinique cohérente, sur la labilité chez certains patients du DEP (et du VEMS) et sur l’évolution du VEMS sous traitement. La BPCO et même l’emphysème ne sont pas « irréversibles » si on en juge par l’action bénéfique des bronchodilatateurs sur la distension pulmonaire au repos et à l’effort, même si cela apparaît moins spectaculaire que l’action sur le VEMS.

Le futur précisera probablement mieux les indications thérapeutiques en fonction des phénotypes de BPCO. Pour finir, le pneumologue a un rôle déterminant dans la définition des patients obstructifs et des patients réversibles lors de la réalisation d’EFR, en étant attentif à ne pas tomber dans certains pièges qui conduisent parfois à porter à tort le diagnostic de TVO réversible. Son expérience est précieuse pour le médecin généraliste qui s’investit dans le diagnostic initial des BPCO.

Article de R. BARBIER, Pneumologie – Explorations fonctionnelles respiratoires, centre hospitalier d’Avignon

Publié le 14 Déc 2015 sur OPA Pratique

Références

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Mise à jour le Samedi, 22 Avril 2017 20:00

Risque hémorragique des gestes pleuraux chez les patients sous antiagrégants plaquettaires

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Dans le cadre d’une session sur l’endoscopie et la plèvre, une étude pragmatique s’est intéressée au risque hémorragique lors de la réalisation d’un geste invasif au niveau pleural chez les patients sous antiagrégants plaquettaires (AAP). On estime à 3 millions le nombre de patients sous AAP en France. Les pratiques médicales en cas de gestes invasifs chez ces patients sont très hétérogènes. Les recommandations HAS sur ce sujet vont du maintien de l’AAP en cas de risque considéré comme faible (ponction pleurale et de traitement par aspirine), en passant par l’arrêt partiel si ce risque est perçu comme modéré (en cas de drainage thoracique non urgent et d’une bithérapie par AAP), ou l’arrêt complet si le risque hémorragique est élevé (lors des biopsies pleurales à l’aveugle).

L’étude est prospective et multicentrique avec pour cadre 18 services de pneumologie et 11 services de réanimation. Un total de 1 133 patients a été inclus, dont 185 sou AAP et 948 sans traitement antiagrégant. Il n’a pas été possible de prendre en compte d’autres facteurs de risques hémorragiques comme l’existence d’une insuffisance rénale.

Les explorations pleurales effectuées se répartissent en 130 biopsies pleurales (12 %), 625 poses de drains thoraciques (55 %) et 378 ponctions pleurales (33 %). Treize complications hémorragiques sont survenues : 9 hémothorax, 2 hémoptysies et 2 hématomes. Nous n’avons pas de précisions sur la nature des gestes responsables des complications hémorragiques. L’incidence de ces complications est, comme attendu, plus élevé dans le groupe sous AAP (2,7 % contre 0,8 % ; p = 0,003) ; ce qui correspond à un risque relatif de complication hémorragique multiplié par 3 pour les patients sous AAP (RR de 3,3 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,05 à 10,09). La majorité des patients étaient sous monothérapie antiagrégante, mais avaient un autre facteur de risque de saignement.

Ces résultats rappellent que le risque hémorragique doit être impérativement évalué de façon globale. Sa prévention passe par le contrôle de tous les facteurs de saignements identifiés en plus des traitements par AAP.

Jim.Fr du 23/02/21016, commentaire du Dr Béatrice Jourdain

Références
Dangers L et coll. : Risque hémorragique des gestes pleuraux sous antiagrégants plaquettaires : résultat d’une étude multicentrique prospective.
XXème congrès de Pneumologie de Langue Française (Lille) : 29-31 janvier 2016.
Mise à jour le Samedi, 22 Avril 2017 19:58

Tuberculose résistante : seulement 2% des patients ont accès aux nouveaux médicaments

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La bédaquiline et le délamanide représentent un nouvel espoir pour le traitement de la tuberculose résistante. MSF appelle les producteurs à les rendre accessibles et abordables pour les patients qui en ont le plus besoin.

Près de trois ans après leur arrivée sur le marché, les deux premiers médicaments antituberculeux développés depuis 50 ans n’ont été administrés qu’à 2% des patients atteints de tuberculose multi-résistante (TB-MDR) dans le monde. MSF appelle les laboratoires Johnson & Johnson et Otsuka, qui produisent respectivement la bédaquiline et le délamanide, à accélérer la mise à disposition de ces médicaments, par l’enregistrement dans les pays les plus touchés par la TB-MDR et une politique de prix accessible aux pays en développement.

Selon les dernières estimations de l’OMS, seul un quart des quelque 500.000 personnes atteintes de DR-TB ont été mise sous traitement en 2014. Seule la moitié de ces patients a pu être guérie. Pour les patients atteints de formes ultrarésistantes de la maladie (TB-XDR), ce pourcentage est de 25%.

L’utilisation de la bédaquiline en complément de traitements existants a montré des résultats encourageants dans des projets menés par MSF ou par d’autres acteurs en Arménie, en France, en Russie (Tchétchénie) et en Afrique du Sud. Après six mois de traitement, le bacille de la TB n’était plus présent dans le crachat - après mise en culture - de 84%, 97%, 75% et 77% des patients, respectivement.

L’accès à la bédaquiline et au délamanide est aujourd’hui extrêmement restreint. En novembre 2015, moins de 3000 personnes dans le monde avaient eu accès à la bédaquiline, et seulement une centaine au délamanide, dans le cadre d’un usage dit compassionnel. Ce chiffre est à comparer aux quelque 150.000 personnes qu’on estime être atteintes de TB-MDR ou XDR dans le monde, et pour lesquelles l’Organisation Mondiale de la Santé préconise un traitement par ces nouveaux médicaments.

Un premier obstacle à l’utilisation des deux nouvelles molécules est l’absence d’enregistrement dans les pays: seulement sept pays parmi les 27 les plus touchés par la TB-MDR ont enregistré la bédaquiline, tandis que le délamanide n’est enregistré que dans quatre pays (le Japon, l’Allemagne, le Royaume-Uni et la Corée du Sud), aucun desquels ne présente des taux importants de TB-MDR.

Johnson & Johnson et Otsuka ont mis en place des systèmes de donation, mais ces dispositifs présentent d’importantes limites: le nombre de traitement offerts est en deçà des besoins, et certains pays en sont exclus. Par exemple, l’Afrique du Sud ne peut pas bénéficier des donations de bédaquiline, tandis que le nombre de pays d’Asie centrale pouvant en bénéficier est limité. Les délais de mise à disposition de ces donations sont également longs: en Géorgie, dix mois se sont écoulés entre l’annonce des donations et la réception des médicaments.

De son côté, Otsuka a annoncé en avril dernier qu’il fournirait gratuitement le délamanide à 20% des patients TB-MDR d’ici 2020, sans davantage de précisions.

Enfin, le prix des deux nouveaux médicaments dans les pays qui ne bénéficient pas des donations est très élevé. Pour six mois de traitement, la bédaquiline coûte entre 900 et 30.000 dollars, selon les revenus des pays, tandis que le délamanide coûte 33.600 dollars au Japon. Ces médicaments sont utilisés en complément de traitements existants, qui coûtent déjà entre 1.800 et 5.000 dollars par patient. Or une étude récente menée par l’université de Liverpool a montré que les traitements contenant de la bédaquiline ou du délamanide pourraient être commercialisés à un prix inférieur à 500 dollars par patient.

« Nous avons de plus en plus d’éléments permettant d’apprécier le potentiel de ces deux nouveaux médicaments dans le traitement de la TB-MDR. Pour améliorer les chances de survie des patients, il faut que les médecins puissent prescrire le traitement le mieux adapté à chacun d’entre eux. Pour cela, il faut qu’ils aient accès à tous les médicaments - nouveaux et existants, explique le Dr. Grania Bridgen, spécialiste de la tuberculose à la Campagne d’Accès aux Médicaments Essentiels de MSF. Johnson & Johnson et Otsuka doivent s’engager à rendre leurs médicaments accessibles et abordables dans tous les pays qui en ont besoin. Le coût total d’un traitement ne devrait pas dépasser les 500 dollars par patients, nouveaux médicaments inclus. »


La bédaquiline et le délamanide, les deux nouveaux médicaments antituberculeux, n’ont pas encore complété leur processus de développement clinique. Ils ont reçu des autorisations de mise sur le marché sur la base d’essais cliniques dits de phase IIb, et conditionnées à la tenue d’essais de phase III. Dans le cas du délamanide, un essai de ce type a commencé, et les résultats devraient être connus en 2017. L’essai de phase III de la bédaquiline, l’extension d’un essai déjà en cours sur des traitements moins longs, doit encore commencer.

L’usage compassionnel permet l’accès à un médicament dont le processus de développement clinique et règlementaire n’est pas terminé, pour les patients chez qui toutes les options thérapeutiques ont été épuisées. Il n’est possible que dans les pays disposant d’un cadre juridique adéquat ; cependant, l’accès compassionnel demeure soumis à l’acceptation de la part des laboratoires pharmaceutiques. Jannsen (Johnson & Johnson) autorise l’usage compassionnel de la bédaquiline depuis 2011, mais est aujourd’hui en train de l’arrêter progressivement. Otsuka fournit un accès en usage compassionnel au délamanide depuis 2014.

Médecins Sans Frontières a ouvert son premier projet de prise en charge de la tuberculose résistante en 1999, et représente aujourd’hui l’un des principaux fournisseurs privés de soins pour la TB-MDR au monde. En 2014, MSF a fourni un traitement contre la TB à 21.500 patients, dont 1.800 atteints de TB-MRD, dans plus de 20 pays.

La tuberculose est aujourd’hui la maladie infectieuse la plus mortelle au monde: 1,5 million de décès sont liés à la maladie chaque année. Environ 500.000 personnes sont atteintes d’une forme résistante de tuberculose.

Source : Médecins sans frontière - 03/12/2015

Mise à jour le Jeudi, 25 Février 2016 14:45

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