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Dépistage précoce des BPCO en soins primaires : pas facile à intégrer en pratique quotidienne !

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La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) reste encore trop souvent diagnostiquée à un stade tardif. Face à ce constat, la HAS a publié un guide du parcours de soins sur la BPCO en 2012 et a souligné le rôle essentiel du médecin généraliste (MG) dans le dépistage précoce de cette pathologie chez les sujets à risque ou présentant des signes cliniques de la maladie. Plusieurs initiatives régionales ont ainsi vu le jour pour former les MG à la réalisation de mesures spirométriques et évaluer la faisabilité d’un dépistage de la BPCO en soins primaires. L’étude pilote réalisée dans l’Aveyron vient de rendre ses résultats.

Méthodologie

·   Le projet ABC spirométrie a été proposé à 30 médecins généralistes du département de l’Aveyron. 11 d’entre eux ont accepté d’y participer et ont bénéficié d’une formation de 4 heures sur la BPCO et la réalisation pratique d’une spirométrie électronique.

· À l’issue de la formation, les MG conservaient leur spiromètre et recevaient le diaporama de formation, ainsi qu’un livret d’information à destination des patients.

·   Durant une période de 15 mois, ils étaient encouragés à repérer les patients à risque de BPCO ou symptomatiques et à leur proposer une spirométrie.

·   Pour être inclus, les sujets devaient être des adultes de plus de 40 ans, avoir été exposés à un tabagisme de plus de 20 paquets-année et/ou à des produits toxiques ou irritants dans le cadre privé ou professionnel, ou bien présenter l’un des symptômes suivants : toux et expectoration depuis plus de 3 mois, dyspnée persistante, progressive, apparaissant ou s’aggravant à l’effort, réduction du débit expiratoire de pointe.

·   Les patients déjà connus pour une BPCO ou un asthme étaient exclus.

·   3 essais de spirométrie étaient réalisés pour chaque participant et les données étaient transmises aux pneumologues du centre hospitalier via un serveur sécurisé.

·   Ces derniers évaluaient la qualité du tracé et proposaient une interprétation aux médecins généralistes.

·   En fin d’étude, l’ensemble des courbes était relu par un pneumologue indépendant.

Résultats

·   Durant la période de l’étude (15 mois), les 11 médecins ont réalisé 132 spirométries, soit 12 par praticien en moyenne. 

·   Parmi les examens réalisés, 8% se sont révélés ininterprétables selon les critères de l’American Thoracic Society (ATS) et de l’European Respiratory Society (ERS) de 2005.

·   Parmi les examens interprétables, 35% se sont révélés anormaux, et 31% et 4% correspondaient à un trouble ventilatoire obstructif (TVO) ou restrictif (TVR) respectivement.

·   La plupart des TVO étaient légers ou modérés. Ils étaient repérés à un âge moyen de 58,6 ans et concernaient davantage les hommes que les femmes (sexe ratio de 0,68).

Limitations  

Il est possible que certains des médecins généralistes, considérant qu’ils maîtrisaient suffisamment la technique et l’interprétation des courbes, aient cessé de transmettre les résultats aux pneumologues hospitaliers, tout en continuant à les réaliser.      

À retenir  

Cette étude pilote, réalisée dans le département de l’Aveyron, montre que les médecins généralistes volontaires et formés à la pratique des spirométries sont à même de réaliser des examens de qualité suffisante dans 90% des cas pour repérer un trouble ventilatoire obstructif chez les sujets à risque. Ces résultats confirment la faisabilité de la démarche, déjà évaluée en région parisienne, et indiquent une bonne adhésion des médecins au dépistage. Cependant, le faible nombre d’examens réalisés au cours des 15 mois de suivi et la réduction de leur fréquence avec le temps reflètent la difficulté pour les MG d’inclure la spirométrie dans leur pratique quotidienne. La réunion de restitution organisée en fin d’étude a permis d’attribuer ces difficultés au manque de temps (15 minutes en moyenne sont nécessaires pour réaliser l’examen) et aux difficultés d’organisation (nécessité fréquente de reconvoquer le patient). Le développement de nouvelles formes d’exercice (maisons de santé, délégation de tâche) pourrait faciliter une plus large intégration de ce dépistage en soins primaires.

Bouharaoua S, et al. Spirométrie et repérage précoce de la BPCO en médecine générale. Retour d’expérience d’une étude de faisabilité en zone semi-rurale. Revue des Maladies Respiratoires (2017), ht

Article paru sur Univardis du 27 Oct 2017

Mise à jour le Samedi, 11 Novembre 2017 16:07

BPCO et/ou Bronchite chronique

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Épidémiologie et impact de la bronchite chronique dans la BPCO.

LAHOUSSE L. et al.Eur Respir J2017501602470

 http://erj.ersjournals.com/content/50/2/1602470

L'association entre bronchite chronique par définition toux productive ³ 3 mois par an pendant 2 ans consécutives et exacerbations de BPCO a été étudiée chez 972 patients souffrant de BPCO dont 752 présentaient des expectorations chroniques et 172 les signes de bronchite chronique (BC). Les sujets avec BC étaient plus âgés, plus fréquemment des fumeurs persistant et avaient plus de paquet-années de tabagisme. Au cours du suivi moyen de 6,5 années, les sujets avec BC avaient un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire (-38mL/an). Ils avaient une augmentation du risque d'exacerbations fréquentes (OR :4). Chez les femmes, la survie était fréquemment plus mauvaise chez celles avec BC par rapport à celles sans BC. Sur le plan de la mortalité spécifique de la maladie, les sujets avec BC avaient un risque majoré de mortalité respiratoire (HR :2,16).

Au total, les sujets souffrant de BPCO avec BC ont un risque majoré d'exacerbations et de mortalité respiratoire par rapport aux sujets BPCO sans bronchorrhée chronique.

(Commentaire :

C. Krespine

AOD vs Warfarine

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Hémorragies majeures par les anticoagulants oraux directs (AOD) – ou – par Warfarine.: Caractéristiques, stratégies thérapeutiques et résultats.

 XU Y. et al.   Chest   2017  152 1  81  91

 http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)30212-X/fulltext

 

 Parmi 19 061 observations recensées, 2 002 (460 recevant un AOD et 1 542 prenant de la Warfarine) ont été incluses dans cette étude.Les agents neutralisant l'effet anticoagulant (72,9% par vitamine K, 40,7% par concentrés du complexe prothrombique) ont été fréquemment utilisés contre les saignements survenus sous Warfarine. Les transfusions d'hématies ont été plus fréquentes lors des saignements sous AOD que sous Warfarine (52% vs 39,5%). Cependant, les unités de produits sanguins transfusés n'ont pas différé entre les 2 groupes. 34 cas sous AOD (7,4%) ont reçu un concentré de complexe prothrombine activé ou un facteur VIIa. La mortalité hospitalière a été moindre après la survenue de saignement sous AOD (9,8% vs 15,2%), bien que les différences de mortalité à 30 jours n'a pas atteint une signification statistique (12,6% vs 16,3%).

 Il est conclu que dans ce groupe de patients non sélectionné avec hémorragie lié à un anticoagulant avec un fort taux de nisant de la Warfarine, la mortalité hospitalière a été moindre lors de la survenue de saignements sous AOD. Ces résultats confirment l'innocuité des AOD en routine et présentent des mesures initiales utiles pour l'évaluation des agents de neutralisation spécifique des AOD.

 (Commentaire : il faut insister qu'à ce jour les agents neutralisant des AOD, Praxbind contre Pradaxa et Endexanet contre Xarelto ou Eliquis ont des propriétés neutralisantes anti facteur Xa remarquables et rapides en 2 à 5 minutes).

C. Krespine 

Mise à jour le Samedi, 11 Novembre 2017 16:08

Pneumopathies Intertitielles - Activités physiques

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Preuve des bénéfices de l'entrainement à l'exercice dans les pneumopathies interstitielles.

 DOWMAN L. M.  et al.  Thorax  2017  72  7  610  619

 http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/72/7/610.full.pdf

 

 Pour établir l'impact de l'entrainement à l'exercice chez des patients souffrant de pneumopathies interstitielles (PI) de différentes origines et sévérités 142 participants (n = 61 fibroses pulmonaires idiopathiques (FPI), n = 22 asbestoses, n = 23 connectivites et 36 patients avec d'autres étiologies) ont été randomisés soit avec 8 semaines d'entrainement à l'exercice supervisées ou des soins habituels. Le test de marche de 6 minutes (TdM6), le Questionnaire sur les maladies respiratoires chroniques (CRDQ), le Questionnaire Respiratoire St George version spécifique des PI (SGRQ-I) et le score de Dyspnée du MRC modifié (mMRC) ont été mesurés initialement, à 9 semaines et à 6 mois.

 L'entrainement à l'exercice a augmenté le TdM6 (25m, 95% CI 2 à 47m) et la qualité de vie en lien avec la santé (CRDQ et SGRQ-I) chez les sujets souffrant de PI. Les améliorations les plus importantes dans le TdM6, le CRDQ et le SGRQ-I sont survenues dans les asbestoses et le FPI mais avec une petite différence entre les sous-groupes. Les bénéfices ont diminué à 6 mois sauf pour les connectivites. Un TdM6 moindre et des symptômes plus graves initialement ont été associés à des bénéfices plus importants au TdM6 et sur les symptômes après l'entrainement. Des gains plus importants ont été vus chez ceux dont la prescription à l'exercice a progressé selon le protocole. À 6 mois, des améliorations persistantes au TdM6 et des symptômes ont été associées à une meilleure fonction pulmonaire initiale et une moindre hypertension pulmonaire.

 En conclusion, l'entrainement à l'exercice est efficace chez les patients sur un grand nombre de PI, avec des bénéfices cliniquement significatifs dans les asbestoses et les FPIs. Une progression des exercices avec succès maximise les améliorations et maintient les effets du traitement en favorisant ceux avec atteintes plus légères.

 (Commentaire : OUI MAIS SURTOUT PAS DU SPORT )

 C. Krespine


Mise à jour le Samedi, 11 Novembre 2017 16:09

Le montélukast associé à des effets secondaires neuropsychiatriques

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Dans une nouvelle étude publiée par la revue Pharmacology Research & Perspectives, le montélukast a été associé à des réactions neuropsychiatriques, comme la dépression et l’agressivité, avec des cauchemars particulièrement fréquents chez les enfants. Cette étude rétrospective a examiné toutes les réactions indésirables au médicament (RIM) liées au montélukast chez les enfants et les adultes qui ont été signalées au Centre de pharmacovigilance Lareb des Pays-Bas et à la base de données mondiale de l’OMS, VigiBase, jusqu’en 2016. Dans la base de données néerlandaise, 331  signalements de RIM ont été dénombrés après l’administration du montélukast. Parmi l’ensemble des signalements, 45  (13,6  %) étaient graves. Dans 26  cas, la RIM a conduit à une hospitalisation. Les céphalées se sont avérées être l’événement indésirable le plus fréquemment signalé, avec un rapport de cotes de signalement (RCS) de 2,26. Dans la base de données mondiale, 17 723 RIM ont été signalées en lien avec le montélukast. Dans la population totale de la base de données Vigibase, c’est la dépression qui a été signalée le plus fréquemment, avec un RCS de 6,93. L’agressivité s’est avérée être l’effet secondaire le plus fréquemment signalé chez les enfants (RCS  : 29,77). Dans la population totale de la base de données Vigibase, les RCS les plus élevés ont été constatés pour l’agressivité (24,99), les idées suicidaires (20,4), les anomalies du comportement (34,05) et les cauchemars (22,46). Huit patients atteints d’une angéite granulomateuse allergique ont été signalés dans la base de données néerlandaise et 563  patients dans la base de données VigiBase, mais une relation de cause à effet n’a pas été établie.

Abstract
Montelukast, a selective leukotriene receptor antagonist, is recommended in
guidelines for the treatment of asthma in both children and adults. However, its
effectiveness is debated, and recent studies have reported several adverse events
such as neuropsychiatric disorders and allergic granulomatous angiitis. This study
aims to obtain more insight into the safety profile of montelukast and to provide
prescribing physicians with an overview of relevant adverse drug reactions in
both children and adults. We retrospectively studied all adverse drug reactions
on montelukast in children and adults reported to the Netherlands Pharmacovigilance
Center Lareb and the WHO Global database, VigiBase until 2016.
Depression was reported most frequently in the whole population to the global
database VigiBase (reporting odds ratio (ROR) 6.93; 95% CI: 6.5–7.4). In the
VigiBase, aggression was reported the most in children (ROR, 29.77; 95% CI:
27.5–32.2). Headaches were reported the most frequently to the Dutch database
(ROR, 2.26; 95% CI: 1.61–3.19). Furthermore, nightmares are often reported for
both children and adults to the Dutch and the global database. Eight patients
with allergic granulomatous angiitis were reported to the Dutch database and 563
patients in the VigiBase. These data demonstrate that montelukast is associated
with neuropsychiatric adverse drug reactions such as depression and aggression.
Especially in children nightmares are reported frequently. Allergic granulomatous
angiitis is also reported, a causal relationship has not been established.

Voir Article : Haarman MG, van Hunsel F, de Vries TW. Adverse drug reactions of montelukast in children and adults. Pharmacology Research & Perspectives. Published online 20 September 2017. DOI: 10.1002/prp2.34.



Mise à jour le Samedi, 11 Novembre 2017 16:10

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