Nouvelles recommandations GOLD sur la BPCO : plus de questions que de réponses !

La BPCO est l’une des maladies respiratoires chroniques les plus fréquentes et elle occupe une place importante dans la pratique quotidienne des pneumologues. Les recommandations internationales du GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) ont constitué un progrès majeur dans la dissémination de l’information sur la BPCO dans les 10 dernières années. En particulier, la classification fondée sur la sévérité de l’obstruction bronchique (selon le niveau de VEMS en % de la valeur théorique) est connue, en dehors des frontières de la pneumologie, de la majorité des étudiants en médecine et de nombreux médecins généralistes. Les études des dernières années ont néanmoins montré de façon claire une hétérogénéité importante des manifestations cliniques (niveau de dyspnée, fréquence des exacerbations, qualité de vie) chez des patients appartenant au même stade GOLD spirométrique. C’est pour prendre en compte cette variabilité de l’expression clinique de la BPCO qu’une nouvelle classification du GOLD a été proposée en 2011. Cette classification (en 4 stades : A, B, C, D) tient compte non seulement du VEMS mais aussi du caractère symptomatique des patients (niveau de dyspnée évalué sur l’échelle du mMRC ou qualité de vie évaluée sur le score CAT) et du nombre d’exacerbations l’année précédente. Cette classification n’est pas à ce jour adoptée par la SPLF et a été peu publicisée en France.

Lors des nombreuses sessions du congrès ATS 2013 consacrées à la BPCO, la nouvelle classification du GOLD est omniprésente. L’un des objectifs du comité GOLD est de stimuler la recherche sur BPCO, et cet objectif est atteint sans aucun doute possible. Mais à y regarder de plus près, les questions posées par cette nouvelle classification sont multiples et pourraient nuire à un autre objectif : la dissémination d’une information claire, non modifiée de façon trop fréquente à destination des non-spécialistes.

Au fil des posters et des présentations, on identifie les nombreux problèmes de cette nouvelle classification :

– les patients classés comme “symptomatiques” en fonction de l’utilisation du score CAT ou du mMRC ne sont pas les mêmes, et les seuils choisis pour ces 2 échelles ne sont pas validés.

– la valeur pronostique des différents stades (A, B, C, D) est controversée dans les études de cohortes.

– une partie importante (sans doute la moitié) des exacerbations de BPCO est non rapportée par les patients, et il parait donc difficile d’établir des seuils de nombre d’exacerbations. La sévérité des exacerbations n’est pas prise en compte alors qu’on sait que les patients ayant des exacerbations sévères (hospitalisés) ont un mauvais pronostic.

– les comorbidités, qui jouent un rôle pronostique important chez les patients BPCO, ne sont pas prises en compte.

– les recommandations thérapeutiques dérivées de cette classification sont complexes et pas toujours validées par les essais cliniques ni rentrant dans le cadre des autorisations de mise sur le marché.

Aucun doute, le risque de semer la pagaille est élevé ! Faut-il dès lors abandonner ces recommandations ? Sans doute pas ! La prise en compte des exacerbations, de la dyspnée et de la qualité de vie vont dans le bon sens dans l’évaluation d’un patient BPCO. Il faudra sans doute, au vu des données scientifiques produites dans les 2 dernières années, amender la nouvelle version des recommandations GOLD pour leur donner plus de souplesse et de simplicité afin de leur assurer une meilleure visibilité vis-à-vis des non-spécialistes. On peut se demander s’il n’aurait pas été plus pertinent d’évaluer scientifiquement ces recommandations avant de les disséminer. Dans l’immédiat, si leur application à la lettre semble difficile, ignorer leur existence risque de n’être qu’une solution très temporaire !

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