BPCO: Quoi de neuf dans les recommandations GOLD 2021 ?

En novembre 2020, le comité de l’Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD) a publié son rapport 2021,  Stratégie mondiale pour le diagnostic, la gestion et la prévention de la BPCO. Le rapport contient des recommandations sur le diagnostic et l’évaluation des personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la prise en charge d’une maladie stable et des exacerbations, et le rôle des comorbidités. Le rapport 2021 contient quelques mises à jour mineures mais importantes de ces recommandations, mais le changement le plus important est l’inclusion d’un nouveau chapitre sur la BPCO et le COVID-19.

En 2018, GOLD a organisé un sommet d’une journée pour examiner les informations sur l’épidémiologie, les caractéristiques cliniques, les approches de prévention et de contrôle et la disponibilité des ressources pour la BPCO dans les pays à revenu faible et intermédiaire . Le rapport GOLD 2021 commence à prendre en compte les conclusions du sommet en incorporant des références à l’ensemble minimal d’interventions de l’Organisation mondiale de la santé pour le diagnostic et la prise en charge de la BPCO , mais il souligne également qu’il reste beaucoup à faire pour améliorer les résultats en PAFR ( Pays à faible revenu), y compris:

  • les données sur les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la BPCO dans ces pays sont limitées
  • les services de spirométrie diagnostique ne sont pas largement disponibles
  • il existe des problèmes majeurs d’accès à des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques abordables de qualité garantie.

Le rapport 2021 souligne également que la BPCO n’est toujours pas prise suffisamment au sérieux à aucun niveau – des individus et communautés aux gouvernements nationaux et aux agences internationales – et il est temps que cela change.

Diagnostic et évaluation des personnes atteintes de BPCO

Le rapport 2021 GOLD continue de recommander qu’un diagnostic de BPCO soit basé sur la présence de symptômes et d’obstruction des voies respiratoires démontrées par un rapport volume expiratoire forcé postbronchodilatateur en 1 seconde (FEV 1 ) / capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,7 en spirométrie . Il déclare: «  Les objectifs de l’évaluation sont de déterminer le niveau de limitation du débit d’air, l’impact de la maladie sur l’état de santé du patient et le risque d’événements futurs (tels que les exacerbations, les hospitalisations ou le décès)  » . 1 Pour atteindre ces objectifs, le rapport recommande que l’évaluation des personnes atteintes de BPCO considère séparément les aspects suivants de la maladie:

  • la présence de l’anomalie spirométrique et sa gravité
  • nature et ampleur actuelles des symptômes
  • antécédents d’exacerbations modérées et sévères et risque futur
  • présence de comorbidités.

Le degré de FEV 1 valeur, exprimée en pourcentage de la valeur prédite, est utilisé pour déterminer le stade de l’ or (1-4), mais le niveau des symptômes, tel que déterminé par la moyenne des scores modifié MRC de dyspnée (MMRC) ou le test d’évaluation (CAT) et le risque d’exacerbations, basé sur le nombre d’exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente, sont utilisés pour déterminer le groupe GOLD du patient (voir Figure 1). Le rapport GOLD 2021 souligne à nouveau que cette évaluation des symptômes et du risque d’exacerbations n’est recommandée que comme base pour déterminer le traitement initial et n’est pas conçue pour réévaluer les patients pendant le suivi.

considère séparément les aspects suivants de la maladie: 1

  • la présence de l’anomalie spirométrique et sa gravité
  • nature et ampleur actuelles des symptômes
  • antécédents d’exacerbations modérées et sévères et risque futur
  • présence de comorbidités.

Le degré de FEV 1 valeur, exprimée en pourcentage de la valeur prédite, est utilisé pour déterminer le stade de l’ or (1-4), mais le niveau des symptômes, tel que déterminé par la moyenne des scores modifié MRC de dyspnée (MMRC) ou le test d’évaluation (CAT) et le risque d’exacerbations, basé sur le nombre d’exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente, sont utilisés pour déterminer le groupe GOLD du patient (voir Figure 1). Le rapport GOLD 2021 souligne à nouveau que cette évaluation des symptômes et du risque d’exacerbations n’est recommandée que comme base pour déterminer le traitement initial et n’est pas conçue pour réévaluer les patients pendant le suivi.

Figure 1 Outil d'évaluation ABCD raffiné

Le rapport 2021 GOLD continue de recommander qu’un diagnostic de BPCO soit basé sur la présence de symptômes et d’obstruction des voies respiratoires démontrées par un rapport volume expiratoire forcé postbronchodilatateur en 1 seconde (FEV 1 ) / capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,7 en spirométrie . Il déclare: «  Les objectifs de l’évaluation sont de déterminer le niveau de limitation du débit d’air, l’impact de la maladie sur l’état de santé du patient et le risque d’événements futurs (tels que les exacerbations, les hospitalisations ou le décès)  » . Pour atteindre ces objectifs, le rapport recommande que l’évaluation des personnes atteintes de BPCO considère séparément les aspects suivants de la maladie:

  • la présence de l’anomalie spirométrique et sa gravité
  • nature et ampleur actuelles des symptômes
  • antécédents d’exacerbations modérées et sévères et risque futur
  • présence de comorbidités.

Le degré de FEV 1 valeur, exprimée en pourcentage de la valeur prédite, est utilisé pour déterminer le stade de l’ OR (1-4), 1 mais le niveau des symptômes, tel que déterminé par la moyenne des scores modifié MRC de dyspnée (MMRC) ou le test d’évaluation (CAT) et le risque d’exacerbations, basé sur le nombre d’exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente, sont utilisés pour déterminer le groupe GOLD du patient (voir Figure 1). Le rapport GOLD 2021 souligne à nouveau que cette évaluation des symptômes et du risque d’exacerbations n’est recommandée que comme base pour déterminer le traitement initial et n’est pas conçue pour réévaluer les patients pendant le suivi.

Fig 1: FEV 1 = volume expiratoire forcé en 1 seconde; FVC = capacité vitale forcée; GOLD = Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques; mMRC = British Medical Research Council modifié; CAT = test d’évaluation de la BPCO.

Prise en charge initiale

Après l’évaluation, la prise en charge initiale doit aborder la réduction de l’exposition aux facteurs de risque, tels que l’arrêt du tabac, des conseils généraux sur un mode de vie sain , les comorbidités du patient doivent être fournis, et la vaccination proposée (voir Figure 2). 1 Le rapport GOLD 2021 inclut désormais la recommandation des Centers for Disease Control des États-Unis selon laquelle la vaccination contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (TDCq) devrait être proposée aux adultes atteints de BPCO qui n’ont pas été vaccinés à l’adolescence pour se protéger contre la coqueluche. 1

FEV 1 = volume expiratoire forcé en 1 seconde;
CAT = test d’évaluation de la BPCO; mMRC = British Medical Research Council modifié; VNI = ventilation non invasive

Recommandations sur la pharmacothérapie

Le rapport GOLD 2021 continue de séparer les recommandations pour le traitement initial de celles sur l’escalade ou la désescalade du traitement en fonction des modifications de l’essoufflement ou de la fréquence des exacerbations du patient.

Numération des éosinophiles sanguins

Le rapport continue de recommander l’utilisation de la numération des éosinophiles sanguins comme biomarqueur circulant pour aider à orienter les choix de traitement afin de maximiser les avantages et de minimiser le risque de l’utilisation de corticostéroïdes inhalés (CSI). Des essais cliniques prospectifs récents ont montré qu’une numération élevée des éosinophiles dans le sang est prédictive de l’efficacité des CSI dans la réduction des exacerbations, tandis que des études d’observation montrent que de faibles numérations sont prédictives d’un risque accru de développer une pneumonie. Les relations entre la numération sanguine des éosinophiles et la probabilité de bénéfice ou de risque de préjudice sont continues, ,, mais les seuils qui peuvent être utilisés comme guides dans la pratique clinique sont recommandés par GOLD.

Pharmacothérapie initiale

La figure 3 montre la pharmacothérapie initiale recommandée pour les patients des groupes A à D, inchangée par rapport au rapport 2020. 1 Les bronchodilatateurs sont le traitement initial recommandé pour les patients des groupes A, B et C.Le choix du traitement initial pour les patients du groupe D qui sont symptomatiques et à risque d’exacerbations dépend de l’intensité des symptômes et peut également être influencé par le sang numération des éosinophiles.


Figure 3: Traitement pharmacologique initial 1
LAMA = antagoniste muscarinique à action prolongée; LABA = bêta
2 -agoniste à action prolongée; ICS = corticostéroïde inhalé;
eos = nombre d’éosinophiles sanguins en cellules par microlitre;
mMRC = British Medical Research Council modifié;
CAT = test d’évaluation de la BPCO
Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD).
Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive. GOLD, 2021. Disponible sur: 
www.goldcopd.org

Examen des patients et réévaluation du traitement

Les patients doivent être réévalués pour déterminer si les objectifs du traitement consistant à réduire le risque d’exacerbations ou à réduire l’essoufflement et à améliorer la capacité d’exercice ont été atteints et, dans le cas contraire, s’il existe des obstacles pouvant être corrigés au succès du traitement, tels qu’une mauvaise technique d’inhalation ou une mauvaise observance (voir Figure 2). Lors de cette revue, il est également essentiel d’envisager des interventions non pharmacologiques telles que la rééducation pulmonaire et le sevrage tabagique. Si la réponse au traitement initial est suffisante, le traitement doit être poursuivi, mais si le patient continue à avoir des problèmes malgré le traitement initial, le traitement doit être modifié.

L’algorithme proposé par GOLD oblige le clinicien à identifier quel est le trait traitable prédominant (c’est-à-dire dyspnée persistante, exacerbations persistantes, ou les deux) et quelle thérapie le patient reçoit actuellement (voir Figure 4). Le clinicien doit alors utiliser soit le côté gauche de la figure si le problème est une dyspnée persistante, soit le côté droit s’il persiste des exacerbations, soit en isolement, soit avec une dyspnée persistante. 

Figure 4 Traitement pharmacologique de suivi

Figure 4: Voies recommandées pour l’escalade et la désescalade de la thérapie en fonction de la thérapie actuelle et du trait traitable 1LABA=long-acting beta2‑agonist; LAMA=long-acting muscarinic antagonist; ICS=inhaled corticosteroid; eos=blood eosinophil count in cells per microlitre; FEV1 =forced expiratory volume in 1 second

 www.goldcopd.org

Trithérapie

Le rapport GOLD 2021 contient une évaluation mise à jour des avantages de la trithérapie avec bêta 2 -agoniste à longue durée d’action (LABA) / antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) / ICS basée sur les résultats de récents grands essais contrôlés randomisés. Il a été démontré que la trithérapie améliore la fonction pulmonaire, les résultats rapportés par les patients et réduit les exacerbations par rapport au LAMA seul, au LABA / LAMA et au LABA / ICS.

Deux grands essais contrôlés randomisés d’une durée d’un an – IMPACT (n = 10 355) et ETHOS (n = 8509) – fournissent de nouvelles preuves sur la réduction de la mortalité avec des combinaisons de trithérapie inhalées à dose fixe par rapport à la bithérapie. 8,18 Les deux essais ont été enrichis pour les patients symptomatiques ayant des antécédents d’exacerbations fréquentes et / ou sévères et ont comparé une trithérapie (à deux doses de CSI dans ETHOS) à deux options de bithérapie (LABA / LAMA et LABA / ICS). La mortalité était un résultat pré-spécifié pour les essais, mais pas un critère d’évaluation principal pour l’une ou l’autre des études. Dans IMPACT, la mortalité dans le bras de trithérapie était significativement plus faible que dans le bras de bronchodilatation avec des résultats similaires observés dans ETHOS avec la dose plus élevée de CSI (mais pas la dose la plus faible). 20Le rapport GOLD 2021 conclut que ces résultats suggèrent que la trithérapie a un effet bénéfique sur la mortalité chez les patients symptomatiques ayant des antécédents d’exacerbations fréquentes et / ou sévères. Il indique également que des analyses ou des études plus poussées peuvent aider à déterminer si d’autres sous-groupes de patients spécifiques démontrent un plus grand bénéfice de survie.

BPCO et COVID-19

La pandémie du COVID-19 a entraîné de nombreux défis pour la gestion et le diagnostic de routine de la BPCO, ainsi que des préoccupations concernant les résultats pour les patients. Le rapport GOLD 2021 passe en revue les preuves actuelles concernant la BPCO et le COVID-19 et formule des recommandations provisoires basées sur l’état actuel des connaissances. Il conclut que, sur la base des données actuelles, les patients atteints de BPCO ne pas semblent être fortement un risque accru d’infection par le syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus 2 (SRAS-CoV-2), ce qui reflète peut – être l’effet des stratégies de protection. Les patients atteints de BPCO présentent un risque légèrement accru d’hospitalisation pour COVID-19, mais les preuves concernant le risque de développer une maladie grave et de mourir sont contradictoires. Dans l’ensemble, l’ampleur de ces risques est inférieure à ce à quoi on pourrait s’attendre.

Le rapport GOLD 2021 recommande que les patients atteints de BPCO suivent des mesures de contrôle de l’infection de base pour aider à prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2, y compris l’éloignement social et le lavage des mains, et dans la mesure du possible, ils doivent porter des masques. Dans la plupart des cas, comme l’ont souligné les études sur l’utilisation dans la population générale, un masque facial lâche ou même un écran facial peut être tolérable et efficace, et le port d’un masque chirurgical ne semble pas affecter la ventilation, même chez les patients avec limitation sévère du débit d’air.

De nombreux systèmes de santé ont réduit les visites en personne pendant la pandémie et introduit des consultations à distance au moyen d’appels téléphoniques et vidéo en ligne. Un outil est disponible sur le site Web de GOLD pour prendre en charge l’examen à distance des patients atteints de BPCO .Le rapport GOLD 2021 recommande que la spirométrie soit limitée aux situations urgentes ou essentielles uniquement, comme avant une intervention chirurgicale ou une intervention chirurgicale. Il suggère que lorsque la spirométrie de routine n’est pas disponible, la mesure à domicile du débit expiratoire de pointe (PEF) combinée à des questionnaires patient validés peut être utilisée pour soutenir ou réfuter un diagnostic possible de BPCO. Il ne, cependant, souligner que PEF ne sont bien corrélés avec les résultats de la spirométrie, 24-26 a une faible spécificité, et ne peut pas différencier les anomalies de la fonction pulmonaire obstructive et restrictives.

L’utilisation de l’ICS dans le traitement de la BPCO pendant la pandémie de COVID-19 a été remise en question; bien qu’il ait un effet protecteur global contre les exacerbations chez les patients atteints de BPCO et des antécédents d’exacerbations, l’utilisation de CSI est également associée à un risque accru de pneumonie. 1 Une revue systématique n’a identifié aucune étude clinique chez des patients atteints de BPCO concernant la relation entre l’utilisation des CSI et les résultats cliniques des infections à coronavirus. Une étude plus récente suggère ICS utiliser dans la BPCO ne protégeait pas contre l’ infection par le coronavirus et a évoqué la possibilité qu’il a augmenté le risque de développer Covid-19, , mais les résultats sont à confondait probablement par l’indication pour ICS. Le rapport GOLD 2021 conclut qu’il n’y a pas de données concluantes pour soutenir la modification du traitement pharmacologique d’entretien de la BPCO, y compris les CSI, soit pour réduire le risque de développer COVID-19, soit au contraire en raison des craintes que le traitement pharmacologique puisse augmenter le risque de développer un COVID- 19 (Figure 5).

BPCO = maladie pulmonaire obstructive chronique; SRAS-CoV-2 = coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère; ARDS = syndrome de détresse respiratoire aiguë; SOB = essoufflement; PaO2 = pression partielle d’oxygène; FiO2 = fraction d’oxygène inspiré; SIRS = syndrome de réponse inflammatoire systémique; TEV = thromboembolie veineuse; PCR = réaction en chaîne par polymérase; CXR = radiographie thoracique; CT = tomodensitométrie; SpO2 = saturation périphérique en oxygène; PCT = procalcitonine; CRP = protéine C-réactive; LDH = lactate déshydrogénase; IL-6 = interleukine-6; BNP = peptide natriurétique cérébral; PFT = tests de la fonction pulmonaire; VNI = ventilation non invasive; HFNT = thérapie nasale à haut débit; IMV = ventilation mécanique invasive; PR = rééducation pulmonaire
Réimprimé avec la permission de l’American Thoracic Society. Copyright © 2021 Société américaine de thoracologie. Tous les droits sont réservés. Halpin D, Criner G, Papi A et al. Initiative mondiale pour le diagnostic, la gestion et la prévention des maladies pulmonaires obstructives chroniques. Le rapport du comité scientifique GOLD 2020 sur le COVID-19 et la maladie pulmonaire obstructive chronique. 
Am J Respir Crit Care Med 2021; 203 (1): 24–36..

Pour réduire les risques de propagation du SRAS-CoV-2, de nombreux programmes de réadaptation pulmonaire ont été suspendus pendant la pandémie. Le rapport GOLD 2021 recommande que les patients soient encouragés à rester actifs à domicile et soutenus par des programmes de réadaptation à domicile.

Comme le souligne GOLD, différencier les symptômes de l’infection au COVID-19 des symptômes habituels de la BPCO ou d’une exacerbation peut être difficile: «  La toux et l’essoufflement se retrouvent chez plus de 60% des patients atteints de COVID-19, mais sont généralement accompagnés de fièvre (> 60% des patients) ainsi que fatigue, confusion, diarrhée, nausées, vomissements, courbatures et douleurs musculaires, anosmie, dysgueusie et maux de tête . 1 Ces symptômes supplémentaires peuvent suggérer un diagnostic de COVID-19 et un test de dépistage du SRAS-CoV-2 doit être envisagé. La détection du SRAS-CoV-2 n’exclut pas le risque de co-infection avec d’autres agents pathogènes respiratoires et le dépistage d’autres causes de maladie respiratoire est également recommandé.

La radiographie thoracique est indiquée chez les patients atteints de BPCO présentant des symptômes modérés à sévères de COVID-19, avec des modifications principalement bilatérales observées avec la pneumonie à COVID-19. D’autres diagnostics, comme la pneumonie lobaire, le pneumothorax ou l’épanchement pleural, peuvent également être exclus ou confirmés par une radiographie thoracique. Les patients atteints de COVID-19 présentent un risque accru de thromboembolie veineuse et une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie doit être réalisée si une embolie pulmonaire est suspectée. 1

Les stéroïdes systémiques et les antibiotiques doivent être utilisés dans les exacerbations de la BPCO selon les indications habituelles. Les patients atteints de BPCO qui sont hospitalisés modérée à Covid-19 sévère et la pneumonie doivent être traités avec les approches pharmacothérapeutiques évolution, selon le cas, tel que la dexaméthasone et anticoagulation pour prévenir la thromboembolie veineuse. La prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë doit inclure une supplémentation en oxygène appropriée, une mise en position couchée, de l’oxygène nasal à haut débit, une ventilation non invasive et une ventilation mécanique invasive, le cas échéant.

Le rapport recommande que la réadaptation soit fournie à tous les patients atteints de BPCO se rétablissant du COVID-19. Les patients qui développent un COVID-19 léger doivent être suivis comme d’habitude, mais ceux qui présentent un COVID-19 modéré ou sévère doivent être surveillés plus fréquemment, en particulier en ce qui concerne leur besoin d’oxygénothérapie.

Résumé

Le rapport GOLD 2021 n’apporte aucun changement majeur aux recommandations pour le diagnostic et l’évaluation de la BPCO ni pour la prise en charge d’une maladie stable ou d’exacerbations. Le nouveau chapitre sur la BPCO et le COVID-19 recommande qu’il n’est pas nécessaire de modifier la prise en charge pharmacologique et non pharmacologique de la BPCO stable, mais si les patients présentent des symptômes d’exacerbation ou évocateurs de COVID-19, ils doivent être testés pour le SRAS-CoV -2 infection et géré en conséquence.

Article original en anglais du Professeur David HalpinMédecin , consultant et professeur honoraire de médecine respiratoire, Faculté de médecine de l’Université d’Exeter. Membre du conseil d’administration et du comité scientifique de GOLD.