PNEUMOTHORAX

 

Définition

Présence d’air dans la cavité pleurale secondaire à une brèche de la plèvre viscérale faisant communiquer l’espace pleural et les voies aériennes, ou à une lésion de la paroi thoracique avec une brèche de la plèvre pariétale (traumatisme)

Il existe 2 types de pneumothorax (PNO)

  • Spontanés
  1. primitifs (bulles, blebs)
  1. secondaires avec maladie pulmonaire sous-jacente
  • lésions tissulaires nécrosées soit d’origine infectieuse ; pneumopathie à germes banaux, TP, Infection à Pneumocystis Carinii (patients HIV+), soit d’origine ischémique ; infarctus pulmonaire, soit d’origine tumorale
  • Bulles d’emphysème dans la BPCO, bulles paracicatricielles (séquelles)
  • Cavité contenant du pus se vidant dans la cavité pleuraleà pyo PNO
  • Traumatiques, qui incluent les PNO iatrogènes (voie veineuse, ponction trans-pariétale)

Facteurs prédisposant et déclenchant

Facteurs prédisposant

PNO spontané primitif

Survient généralement chez un sujet de sexe masculin, jeune et de morphotype longiligne, une prédisposition familiale a été rapporté (déficit en alpha 1 antitrypsine)

Le tabagisme est en grande part responsable des lésions bulleuses à l’origine de PNO (risque x 22 chez l’homme, risque x 9 chez la femme)

PNO spontané secondaire

Apparait au-delà de 35 ans chez les sujets de sexe masculin en rapport avec le tabagisme et la BPCO (75% des PNO sont des fumeurs)

Facteurs déclenchant

PNO primitif

Survient à la suite de la mise sous tension de la paroi des lésions bulleuses (efforts)

PNO secondaire

Lié à la rupture de bulles s /pleurales ou rupture d’une lésion tissulaire nécrosée périphérique

Clinique

Circonstances de découverte :

Un PNO est découvert :

  • Soit en urgence dans un tableau de détresse respiratoire : c’est la forme suraiguë
  • Soit pour des symptômes respiratoires dominés par la douleur : c’est la forme aiguë
  • Soit pour des symptômes minimes ou modérés : c’est la forme atténuée
  • Soit à l’occasion d’un examen radiologique systématique
  • La douleur, maître symptôme, violente « en coup de poignard », exagérée par la toux et tend à disparaître spontanément en 24h dans les PNO primitifs
  • DYSPNÉE variable
  • TOUX sèche
  • L’examen pleuro-pulmonaire : triade de Gaillard :

Signes cliniques

Examen clinique

ü  Abolition du MV

ü  Abolition des VV

ü  Tympanisme à la percussion

  • Lorsque l’épanchement aérien est associé à un épanchement liquidien le tympanisme surmonte une matité hydrique , c’est le skodisme.
  • Dans les PNO compressif ou hémo PNO : on a une tachycardie, une dyspnée importante, cyanose et hypotension. la gazométrie sanguine objective à la phase aiguë une hypoxie.
  • en inspiration
  • expiration lorsqu’on soupçonne un petit pneumothorax apical  

Imagerie

Radiographie thoracique

  • signes directs :

ü  HYPERCLARTE avasculaire séparée du parenchyme par une ligne fine correspondant à la plèvre viscérale  

ü  COLLAPSUS PULMONAIRE

ü  Les blebs et les bulles pulmonaires sont retrouvés dans 50 à 80% des cas

  • Taille du pneumothorax :

ü  petit : < 3cm entre le poumon et la paroi au sommet sur un cliché de face debout

ü  important : >=3cm

ü  complet : poumon condensé sur le hile pulmonaire

  • signes indirects : déplacement du médiastin : attention PNO compressif

Scanner thoracique

Il n’est pas systématique : à réserver aux formes traumatiques, secondaires, en cas de doute diagnostique (avec une bulle d’emphysème notamment) ou à la recherche d’une éventuelle pathologie sous-jacente.

Formes cliniques

PNO spontané idiopathique

  • PNO compressif : secondaire une brèche fonctionnant comme une soupape, c-à-d qu’elle laisse passer l’air dans la plèvre à l’inspiration mais ne peut en sortir à l’expiration. Cliniquement : tachycardie, polypnée, cyanose, hypotension
  • Hémo-PNO ; secondaire à une rupture de bride
  • PNO bilatéral : urgence thérapeutique

PNO secondaire

  • A une BPCO
  • A une TB :

ü  PNO simple ou mécanique ou paratuberculeux par rupture d’une bulle

ü  PNO tuberculeux ou PNO tuberculeux infectant correspondant à la rupture dans la cavité pleurale d’une lésion contenant des BK (caverne, nodule)

  • PNO secondaire à une pneumopathie infectieuse : staph, klebsiella, anaérobies, mycoses
  • PNO au cours du SIDA Pneumopathie à pneumocystis carinii
  • PNO néoplasique
  • PNO cataménial

Traitement

Moyens

       Abstention thérapeutique : repos au lit chez le sujet jeune quand le décollement < 3cm sans signes fonctionnels respiratoires

       L’exsufflation à l’aiguille utilisée quand le PNO est beaucoup plus important, au 2ème espace intercostal (EIC) sur la ligne médioclaviculaire.

       Drainage aspiratif continu, le drain est introduit au 2ème EIC ou au 5ème EIC sur la ligne axillaire antérieure, il est dirigé vers le haut pour les PNO isolés et vers le bas pour les hydroPNO.

       Thoracoscopie : double intérêt par visualisation des brides et des brèches et geste thérapeutique par symphyse chimique (cycline, talc) ou chirurgicale.

       Thoracotomie : geste d’hémostase dans les hémoPNO, pleurodèse chirurgicale (pleurèctomie)

       DDB + TBC commune