Le cœur dans la Covid-19, souvent et longtemps atteint

Le SARS-CoV-2 a un tropisme pour le système cardiovasculaire et les études qui en attestent sont désormais nombreuses. Le myocarde est particulièrement visé, tout comme l’est l’endothélium de la paroi artérielle. L’atteinte myocardique est mise en évidence avec une grande précision par les biomarqueurs, en premier lieu la troponine cardiaque. L’imagerie peut être mise à contribution comme le montrent deux études d’observation récemment publiées, l’une dans le JAMA Cardiology (1), l’autre dans le JACC Cardiovasculaire Imaging (2).

Cent patients avec une Covid-19 parfois asymptomatique…

La première étude (1) réalisée en Allemagne a inclus 100 patients pris en charge par le CHU de Francfort entre avril et juin 2020. Tous les participants étaient atteints d’une forme plus ou moins sévère – voire parfois asymptomatique (n = 18)- de la Covid-19 biologiquement confirmée par RT-PCR. Dans 49 cas, les symptômes étaient légers ou modérés. Une IRM cardiaque a été systématiquement pratiquée. Ses résultats ont été comparés à ceux obtenus dans deux groupes témoins appariés selon l’âge et le sexe, dont 50 volontaires sains et 57 patients à haut risque d’atteinte cardiaque.
Dans le groupe des patients (hommes : 53 %), l’âge médian était de 49 ans (écart interquartile, EIQ, 45-53 ans). Le délai médian entre le diagnostic de Covid-19 et l’IRM a été de 71 jours (EIQ 64-92). Dans la majorité des cas (67 %), le suivi a été assuré au domicile du patient, les autres participants (33 %) étant hospitalisés. La ventilation invasive ne s’est imposée que dans deux cas, cependant qu’une ventilation non invasive en pression positive était pratiquée chez 17 patients. Au moment de l’IRM, les taux de hs-TnT (high-sensitivity troponin T) étaient encore détectables (> ou = 3 pg/ml) chez 71 patients et significativement élevés (> ou = 13,9 pg/ml chez cinq autres.

Une IRM anormale dans 78 % des cas

Comparativement aux témoins, les patients se sont distingués sur plusieurs points : fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) plus basse, volumes ventriculaires élevés, masse VG plus élevée et augmentation des temps de relaxation T1 et T2. Dans la majorité des cas (78 %), l’IRM cardiaque s’est avérée anormale en révélant : (1) une augmentation du T1 natif (n = 73) ou du T2 natif (n = 60), témoignant d’un processus lésionnel inflammatoire évolutif ; (2) prise de contraste tardive myocardique (n=32) ou péricardique (n=22).
Chez les patients de retour à leur domicile, l’IRM était légèrement moins perturbée pour ce qui est de la cartographie T1 effectuée sur les images natives, les valeurs médianes du T1 étant un peu inférieures, soit 1 122 [EIQ 1 113-1 132] versus 1 143 [1 131-1 156] ms chez les malades hospitalisés (p = 0,02), alors que les taux plasmatiques de hs-TnT étaient les mêmes dans les 2 groupes. Aucune de ces mesures n’a cependant été significativement corrélée au délai écoulé entre le diagnostic de Covid-19 et l’IRM, pas plus qu’aux comorbidités préexistantes. Aucune relation n’a en outre reposé sur la sévérité initiale et l’évolution globale de l’infection aiguë.

En revanche, une corrélation significative a été établie entre les taux de hs-TnT et les valeurs cartographiques du T1 natif (r = 0,35; p < 0,001) et il en a été de même pour le T2 natif (r = 0,22; p = 0,03). La biopsie myocardique réalisée dans les cas les plus sévères (n=3) n’a révélé qu’une inflammation lymphocytaire évolutive.

Des anomalies cardiaques deux mois après une forme sévère

La seconde étude en provenance de Wuhan (Chine) porte sur un effectif plus restreint (n = 26) et corrobore en partie les résultats de la précédente. L’IRM cardiaque a en effet objectivé des anomalies à distance de l’épisode aigu chez 58 % des patients dans un état plus critique- présentant des symptômes cardiaques- à type d’œdème myocardique (54 %) ou de prise tardive du produit de contraste (31 %). Chez ces derniers, un dysfonctionnement systolique ventriculaire droit (VD) a par ailleurs été mis en évidence, la FEVD étant abaissée tout comme le volume d’éjection systolique indexé. Par rapport à un groupe témoin, tous les index dérivés de la cartographie T1 et T2, de même que le volume extracellulaire myocardique se sont avérés pathologiques en l’occurrence augmentés (p < ou = 0,002 selon l’index).

Dans les deux mois qui suivent le diagnostic de Covid-19, l’IRM cardiaque révèle des anomalies significatives chez 58 % à 78 % des patients. Il faut souligner que, dans la première étude, la plupart des formes cliniques de la Covid-19 étaient peu ou pas symptomatiques (67/100), à la différence de la seconde. De fait, une atteinte myocardique infraclinique apparaît vraisemblable au cours de l’infection virale et quelque peu durable même dans les formes peu sévères, ce qu’il reste toutefois à confirmer sur une plus grande échelle. Sa signification pronostique doit être précisée grâce à des études prospectives à long terme qui font actuellement défaut et pour cause.

Article du Dr Philippe Tellier, publié sur JIM.fr le 26/08/2020

Références

Puntmann VO et coll. : Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol., 2020 ; : publication avancée en ligne le 27 juillet. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.3557.
Huang H et coll. : Cardiac Involvement in Patients Recovered From a COVID-2019 Identified Using Magnetic Resonance Imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2020 : publication avancée en ligne le 12 mai. S1936-878X(20)30403-4. doi: 10.1016/j.jc