BPCO: Un test rapide permet de réduire le recours aux antibiothérapies en cas d’exacerbations

Le recours excessif aux antibiotiques en pratique médicale courante est une réalité mondiale qui n’est pas sans risque à long terme: les bactéries multirésistantes ne sont pas qu’un fantasme effrayant, c’est une donnée microbiologique réelle, même si elle est plus perceptible en milieu hospitalier qu’ailleurs. Il n’empêche: la lutte contre l’antibiothérapie abusive se fait à tous les niveaux et les médecins dits de premier recours sont appelés à jouer un rôle stratégique dans cette politique essentielle pour l’avenir. Dans ce cadre, les tests dits point-of-care tests (POCT) face aux infections aiguës sont de plus en plus préconisés dans les recommandations cliniques pour aboutir à des traitements plus ciblés. Cependant, la plupart de ces POCT n’ont été évalués qu’en termes de performance analytique sans prendre en compte leur efficacité clinique qui se mesure à l’amélioration de l’état des patients et du pronostic de la pathologie sous-jacente.

Le cas de la BPCO examiné dans le cadre d’un essai randomisé multicentrique

La BPCO est désormais une grande cause de mortalité dans de nombreux pays industrialisés dont les États-Unis où elle est en troisième position dans ce cadre. Chaque année, cette maladie se complique d’une ou plusieurs exacerbations ou poussées évolutives chez un patient sur deux. Dans plus de 80 % des cas, ces dernières font craindre une surinfection bactérienne au point de déboucher sur une antibiothérapie empirique plus ou moins justifiée. Cette dernière est entreprise en médecine de premier recours selon des critères cliniques de fait peu spécifiques : aggravation de la dyspnée, augmentation du volume de l’expectoration ou modifications de cette dernière qui tend à devenir purulente etc.

La C-reactive protein (CRP) peut être dosée en quelques minutes, au point de rentrer sans problème dans la catégorie des POCT. Ce biomarqueur peut-il changer la prise en charge des exacerbations de la BPCO et réduire le recours à l’antibiothérapie ? C’est à cette question que répond un essai randomisé multicentrique ouvert réalisé au Royaume-Uni, dans lequel ont été inclus 653 patients atteints d’une BPCO avérée. Tous les participants ont consulté un médecin de premier recours au sein de 86 centres de santé répartis sur le territoire de l’Angleterre et du Pays de Galles. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) traitement standard guidé par la CRP ou (2) traitement standard seul. Les critères de jugement primaire étaient au nombre de deux : (1) recours aux antibiotiques dans les quatre semaines qui ont suivi le tirage au sort (objectif : établir la supériorité de 1 versus 2) ; (2) état de santé en rapport avec la maladie, deux semaines après le tirage au sort, évalué par un questionnaire clinique propre à la BPCO avec une échelle à 10 items (pour démontrer la non infériorité de 1 versus 2). Les scores s’échelonnaient de 0 (excellent état) à 6 (état très médiocre).

Le dosage immédiat de la CRP évite le recours à l’antibiothérapie

Dans le groupe CRP, le recours à l’antibiothérapie a été moins fréquent, soit 57,0 % versus 77,4 % dans le groupe témoin, ce qui conduit à un odds ratio ajusté (ORa) de 0,31 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,20 à 0,47). Pour ce qui est du questionnaire clinique précédemment évoqué, la différence moyenne ajustée quant au score total mesuré à la 2ème semaine a été estimée à -0,19 points (IC95 de -0,33 à -0,05) en faveur du groupe CRP. La décision médicale d’entreprendre une antibiothérapie lors de la consultation initiale a été vérifiée rétrospectivement chez presque tous les patients (sauf un) et il en a été de même dans les quatre semaines qui ont suivi. A partir de ces données pour le moins fiables, il est établi que dans le groupe CRP, la prescription d’antibiotiques a été plus parcimonieuse lors de la consultation initiale, soit 47,7 % versus 69,7 %, correspondant à une différence moyenne en valeur absolue de 22,0 points de pourcentage et un ORa de 0,31 (IC95 de 0,21 à 0,45). La même tendance a été observée au cours des quatre semaines du suivi, soit 20,6 % de points de pourcentage de différence et un ORa de 0,30 (IC95 de 0,20 à 0,46). En termes de risque, aucune différence intergroupe n’a été décelée après 4 semaines : les deux décès survenus dans ce laps de temps ont été observés dans le groupe témoin et imputés à des causes sans rapport avec la participation à l’essai.

Les résultats de cet essai randomisé ouvert de grande envergure sont concluants. Ils établissent que le recours à la CRP en tant que POCT, autrement dit d’intervention sur le lieu de l’action, permet de réduire substantiellement la prescription d’antibiotiques face à une poussée évolutive d’une BPCO connue. La constatation d’une inflammation objectivement mesurable permet de choisir le traitement plus rationnellement et d’éviter une antibiothérapie inutile, que ce soit lors de la consultation initiale ou au cours des quatre semaines qui suivent. Cette stratégie semble par ailleurs être sans risque.

Article paru sur Jim.fr du 15/07/2019 et le Quotidien du Médecin du 17/07:2019 commenté respectivement par le Dr Philippe Tellier et le Dr Charlène Catalifau 
Référence
Butler CC et coll.: C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med. 2019 Jul 11 ; 381(2): 111-120.
Lien por lire l’article original
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803185?query=featured_home