Asthme et obésité : LONA, un phénotype à repérer et à prendre en charge… sans médicament

À Dallas baignée de soleil après une journée et une nuit d’orages impressionnants ayant singulièrement pimenté le voyage de bon nombre de congressistes, l’ATS bat maintenant son plein. Plus de 15 000 participants de toutes nationalités et spécialités intéressés par la respiration sous ces multiples aspects ont répondu présent à ce rendez-vous annuel. Si l’on en juge par l’affluence dans les salles, malgré le soleil retrouvé, peu de congressistes se sont laissé séduire par une déambulation buissonnière dominicale sur Dealey Plaza ou dans le quartier branché de Bishop Arts District, lieux emblématiques d’une ville qui n’évoque encore pour beaucoup qu’une journée noire de novembre 1963. Il faut dire que le Convention Center offre sans difficulté la possibilité d’effectuer les 10 000 pas quotidiens recommandés par l’OMS pour prévenir bon nombre de pathologies chroniques et espérer « vieillir avec succès » selon la formule chère à nos collègues gériatres.

D’activité physique et de prévention, il a justement été beaucoup question dans les nombreuses sessions et posters consacrés à l’asthme, et plus particulièrement à cette situation spécifique que constitue l’asthme de l’obèse. Au-delà des traditionnels constats sur la fréquence plus élevée de la maladie chez les patients en surpoids, des habituelles difficultés de contrôle, du risque plus élevé d’exacerbation, voire d’hospitalisation pour asthme, les intervenants de la session (A10 – Treating asthma in patients with obesity: the need for a new approach) ont à tour de rôle et sous des angles différents mis l’accent sur les particularités du phénotype LONA (Late-Onset Non-Atopic) chez l’obèse. Dans cette situation, les mécanismes physiopathologiques sont différents de ceux de l’asthme Th2, que l’arrivée des biothérapies a permis de revisiter ces dernières années, mais ils n’en sont pas moins complexes, loin s’en faut. Ainsi, ont été successivement mis en avant :

  • le rôle de l’adiposité du torse sur le collapsus des petites voies aériennes permettant au passage de redonner une nouvelle jeunesse à l’exploration oscillométrique des voies aériennes (JHT Bates, Vermont) ;
  • le rôle pro-inflammatoire du tissu adipeux de l’obèse via une sur-représentation des macrophages M1 alors que le type M2 prédomine chez les non-obèses (LG Wood, Australie) ;
  • l’intervention du stress oxydatif dont témoigne l’élévation de certains marqueurs dans l’air exhalé, tels les isoprostanes, et son interférence avec les NO synthases expliquant l’effondrement habituel du NO exhalé dans ce phénotype (F Holguin, Colorado) ;
  • les interactions entre syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), où l’on s’aperçoit que l’asthme peut lui-même favoriser le SAOS par l’inflammation des voies aériennes mais aussi le rôle délétère des corticoïdes inhalés sur la tonicité des muscles pharyngés (M Teodorescu, Wisconsin).

Les propositions de prise en charge qui résultent de l’ide

ntification de ces différents mécanismes sont pour le moins originales. En effet, partant du constat de la relative inefficacité des traitements classiques de l’asthme chez les LONA asthmatiques obèses, elles reposent essentiellement sur des modifications en profondeur du mode de vie. Celles-ci visent à promouvoir une alimentation plus équilibrée, riche en fruits et légumes (apportant anti-oxydants et fibres susceptibles de modifier le microbiote intestinal) plus pauvres en graisse saturée (pro-inflammatoire) et plus riche en oméga 3  (anti-inflammatoire). Cela doit bien sûr être associé à une augmentation de l’activité physique, l’objectif minimum étant une perte de poids de 5 % du poids du corps, suffisante dans la plupart des études pour améliorer la qualité de vie et l’asthme (SM Nyenhuis, Illinois). On est donc bien loin des pertes de poids spectaculaires provoquées par la chirurgie bariatrique. Dans cette prise en charge non médicamenteuse, l’apport d’un soutien psychologique pour gérer l’anxiété et la dépression, facteurs majeurs des troubles du comportement alimentaire, a été souligné (K Lavoie, Canada). Aux esprits sceptiques devant la faisabilité de ces mesures combinées, l’ensemble des intervenants ont opposé l’efficacité démontrée de ce type de programme pluridimensionnel et pluriprofessionnel d

ans la prévention des maladies métaboliques comme le programme DPP (Diabete Prevention Programme) ou le programme Weightwatchers.

Finalement, la prescription idéale pour l’asthme de l’obèse de phénotype LONA bien identifié pourrait se résumer en :

  • 5 fruits et légumes par jour assaisonnés d’une pincée de L-citrulline pour combattre les effets délétères du stress oxydatif ;
  • 10 000 pas par jour (soit l’équivalent d’une journée à l’ATS) ;
  • la prise en charge d’un éventuel SAOS associé ;
  • la lutte contre le stress par tous les moyens non médicamenteux possibles pour favoriser l’abandon des comportements alimentaires émotionnels (grignotage, alimentation compulsive, boulimie…).

À côté des biothérapies, il y a donc manifestement là de nouveaux horizons à découvrir pour tous les pneumologues qui s’intéressent au traitement personnalisé de l’asthme.

Article paru dans la lettre du pneumologue, Comptre rendu de l’ ATS 2019, Dallas, 17-22 mai 2019
par la plume du Pr Alain Didier, médecin pneumologue, Hôpital Larrey, CHU Toulouse, France