Tuberculose multirésistante : miser sur les nouveaux antibiotiques

Les meilleurs résultats contre la tuberculose multirésistante sont obtenus avec le linézolide, les fluoroquinolones de dernière génération, la bédaquiline, clofazimine et les carbapénèmes. C’est ce que montre une méta-analyse parue dans The Lancet qui souligne le besoin de nouvelles études pour identifier les combinaisons, durées et doses optimales pour ces traitements.
Une méta-analyse parue dans The Lancet permet de faire le point sur les traitements les plus efficaces pour lutter contre les cas de tuberculose multirésistante : les meilleures chances de guérison sont obtenues avec le linézolide, (Le linézolide est un antibiotique de synthèse appartenant à la classe d’antibactériens des oxazolidinones. Il est actif in vitro sur les bactéries aérobies à Gram positif et quelques germes anaérobies. Le linézolide inhibe de façon sélective la synthèse des protéines bactériennes grâce à un mécanisme d’action unique. Il se fixe sur le ribosome bactérien (partie 23S de la sous-unité 50S) et empêche la formation du complexe d’initiation fonctionnel 70S qui est un élément essentiel du processus de réplication de l’ADN).  la lévofloxacine et les carbapénèmes ( Les carbapénèmes sont des β-lactamines possédant un très large spectre anti-bactérien doublé d’une grande stabilité envers la quasi-totalité des β -lactamases. Pour cette raison, ils font partie des antibiotiques utilisés en première ligne au cours du traitement probabiliste des infections nosocomiales sévères. Trois molécules sont commercialisées : l’imipénème, le méropénème et l’ertapénème et le doripénème ).
Les auteurs ont analysé 50 études menées dans 25 pays et incluant 12.030 patients traités pour une tuberculose multirésistante entre 2009 et 2016 avec les résultats thérapeutiques : guérison, rechute, décès. Parmi les personnes traitées, 61% ont été guéries, dans 8% des cas le traitement a échoué ou les patients ont rechuté et 14% sont décédées.
Les chances de guérison étaient meilleures en cas d’utilisation de linézolide (0·15, 95% CI 0·11 – 0·18), de carbapénèmes (0·14, 0·06 – 0·21), de moxifloxacine (0·11, 0·08 – 0·14), de bedaquiline (0·10, 0·05 – 0·14), et de clofazimine (0·06, 0·01 – 0·10).
La mortalité était notamment nettement réduite avec le linézolide (–0·20, –0·23 – –0·16), la levofloxacine (–0·06, –0·09 – –0·04), la moxifloxacine (–0·07, –0·10 – –0·04) ou la bedaquiline (–0·14, –0·19 – –0·10). Pour ce qui est des traitements injectables, l’amikacine a eu un effet modeste et la kanamycine et la capreomycine étaient associées à un pronostic défavorable.
Enfin, les traitements contre lesquels la bactérie était résistance in vitro n’ont pas montré d’efficacité in vivo. Le nombre de médicaments vraiment efficaces s’élève ainsi à cinq dans la phase initiale de traitement.
Résumé fait par Mme Aude Rambaud (Boulogne) sur le site mediscoop.net
Référence : he Collaborative Group for the Meta-Analysis of Individual Patient Data in MDR-TB treatment–2017, Nafees Ahmad et al
Treatment correlates of successful outcomes in pulmonary multidrug-resistant tuberculosis: an individual patient data meta-analysis
The Lancet 2018 Vol 392, Issue 10150, P821-834                                                                         DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31644-1

Abstract original

Summary
Background
Treatment outcomes for multidrug-resistant tuberculosis remain poor. We aimed to estimate the association of treatment success and death with the use of individual drugs, and the optimal number and duration of treatment with those drugs in patients with multidrug-resistant tuberculosis.
Methods
In this individual patient data meta-analysis, we searched MEDLINE, Embase, and the Cochrane Library to identify potentially eligible observational and experimental studies published between Jan 1, 2009, and April 30, 2016. We also searched reference lists from all systematic reviews of treatment of multidrug-resistant tuberculosis published since 2009. To be eligible, studies had to report original results, with end of treatment outcomes (treatment completion [success], failure, or relapse) in cohorts of at least 25 adults (aged >18 years). We used anonymised individual patient data from eligible studies, provided by study investigators, regarding clinical characteristics, treatment, and outcomes. Using propensity score-matched generalised mixed effects logistic, or linear regression, we calculated adjusted odds ratios and adjusted risk differences for success or death during treatment, for specific drugs currently used to treat multidrug-resistant tuberculosis, as well as the number of drugs used and treatment duration.
Findings
Of 12 030 patients from 25 countries in 50 studies, 7346 (61%) had treatment success, 1017 (8%) had failure or relapse, and 1729 (14%) died. Compared with failure or relapse, treatment success was positively associated with the use of linezolid (adjusted risk difference 0·15, 95% CI 0·11 to 0·18), levofloxacin (0·15, 0·13 to 0·18), carbapenems (0·14, 0·06 to 0·21), moxifloxacin (0·11, 0·08 to 0·14), bedaquiline (0·10, 0·05 to 0·14), and clofazimine (0·06, 0·01 to 0·10). There was a significant association between reduced mortality and use of linezolid (–0·20, –0·23 to –0·16), levofloxacin (–0·06, –0·09 to –0·04), moxifloxacin (–0·07, –0·10 to –0·04), or bedaquiline (–0·14, –0·19 to –0·10). Compared with regimens without any injectable drug, amikacin provided modest benefits, but kanamycin and capreomycin were associated with worse outcomes. The remaining drugs were associated with slight or no improvements in outcomes. Treatment outcomes were significantly worse for most drugs if they were used despite in-vitro resistance. The optimal number of effective drugs seemed to be five in the initial phase, and four in the continuation phase. In these adjusted analyses, heterogeneity, based on a simulated I 2 method, was high for approximately half the estimates for specific drugs, although relatively low for number of drugs and durations analyses.
Interpretation
Although inferences are limited by the observational nature of these data, treatment outcomes were significantly better with use of linezolid, later generation fluoroquinolones, bedaquiline, clofazimine, and carbapenems for treatment of multidrug-resistant tuberculosis. These findings emphasise the need for trials to ascertain the optimal combination and duration of these drugs for treatment of this condition.
Funding
American Thoracic Society, Canadian Institutes of Health Research, US Centers for Disease Control and Prevention, European Respiratory Society, Infectious Diseases Society of America.