Médecine de précision dans les exacerbations de la BPCO

Article original en langue anglaise: Precision medicine in COPD exacerbations.                                                                                             Auteurs: Agusti, A., Faner, R., Celli, B., & Rodriguez-Roisin, R. (2018).   The Lancet Respiratory Medicine.                                                                    www.thelancet.com/respiratory ; Published online July 17, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30296-0

Traduction du site : www.aurespneumo.com

Les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) peuvent présenter des épisodes aiguës d’aggravation de symptômes respiratoires, appelés exacerbations. (1)

La réduction du risque d’exacerbations est un objectif clé dans la prise en charge de la BPCO car les exacerbations peuvent diminuer la fonction pulmonaire et la qualité de vie, augmenter la mortalité et générer des coûts substantiels.(1)

Cependant, la définition actuelle des exacerbations de la BPCO   » un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires du patient, qui dépasse les variations quotidiennes normales et conduit à un changement de médicament (1) est vague. Lorsque cette définition est utilisée, des événements de type exacerbation peuvent être identifiés, même chez les personnes sans BPCO. (2)

La définition actuelle des exacerbations de la BPCO présente plusieurs limites. Premièrement, la définition manque de spécificité; une augmentation aiguë des symptômes respiratoires chez un patient Bronchopathe chronique peut en effet refléter une exacerbation, mais peut aussi être due à une aggravation de la coexistence d’une autre affection pulmonaire ou d’une comorbidités non pulmonaire.(3). Deuxièmement, puisque nous savons que la perception de la dyspnée (le symptôme central d’une exacerbation) varie d’un patient BPCO à un autre avec des exacerbations fréquentes ou peu fréquentes, la définition peut conduire à une confiance dans la perception des symptômes (4). Troisièmement, les exacerbations de la BPCO sont des événements hétérogènes, avec au moins quatre groupes biologiques différents décrits à ce jour (5) ;Par conséquent, leur prévention (et leur traitement) reste au mieux empirique. Reconnaissant ces limites, nous soutenons qu’il est temps de placer la définition des exacerbations de la BPCO dans le cadre de la médecine de précision du 21ème siècle.(6) . Par conséquent, nous proposons une nouvelle définition de la BPCO: Un événement clinique aigu caractérisé par une poussée inflammatoire (pulmonaire, systémique ou les deux) en réponse à un certain nombre de facteurs environnementaux qui, chez un patient atteint de BPCO, entraînent une augmentation du travail respiratoire et de la dyspnée, avec ou sans toux, une production de crachats ou de sa purulence. Ainsi, le diagnostic de précision et la gestion des exacerbations de la BPCO reposant sur la clinique devraient considérer les étapes séquentielles suivantes (tableau).

D’abord, la présence d’une cascade inflammatoire devrait être confirmé. (7–10).  La protéine C-réactive est un bon biomarqueur des exacerbations de la BPCO (zone sous la courbe caractéristique du récepteur [ASC] 0,73), en particulier si elle est associée à une augmentation de la dyspnée, du volume des expectorations ou de la purulence ( AUC 0,88, p <0,0001). (9)  La combinaison de trois marqueurs (dyspnée, protéine C-réactive et neutrophiles circulants) augmente d’avantage l’ASC (0,97) .(7). Ces valeurs prédictives sont notamment similaires ou supérieures à celles de la troponine cardiaque pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde.(11).  Par ailleurs, l’utilisation d’un nez électronique pour évaluer la signature de composés organiques volatils dans l’air expiré est potentiellement utile en clinique pour confirmer le diagnostic d’exacerbation de la BPCO.(12) Deuxièmement, il faut exclure les autres causes traitables d’augmentation des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO. Les affections pulmonaires (p. Ex. Pneumonie, pneumothorax ou embolie pulmonaire) et extrapulmonaires (p. Ex. Infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou arythmie) peuvent entrainer des exacerbations de la BPCO. De telles conditions peuvent et doivent être exclues (ou traitées, le cas échéant) par des méthodes de diagnostic simples et largement disponibles.(tableau). Enfin, la cause de l’exacerbation doit être caractérisée pour guider le traitement de précision. L’infection des voies respiratoires est le principal déclencheur des exacerbations de la BPCO. La purulence des expectorations a été un indicateur traditionnel de l’origine bactérienne des exacerbations de la maladie et de la nécessité d’un traitement antibiotique (13), mais manque clairement de spécificité. Ainsi, pour confirmer la cause infectieuse d’une exacerbation de la BPCO et pour orienter le traitement de précision, il est nécessaire de disposer de biomarqueurs améliorés, idéalement au point d’intervention. Bafadhel et all. (5) ont montré que les expectorations  avec présence d’interleukines 1β (2) et le sérum avec présence de CXCL10 sont de bons biomarqueurs pour les exacerbations respectivement bactériennes et virales dans la BPCO . Cependant, toutes les espèces et les souches bactériennes induisent la production d’interleukine 1β, plus méthodes moléculaires précises (par exemple, séquençage de l’ARNr 16s et PCR quantitative) pourraient être utiles à l’avenir.(14) . De même, l’analyse des composés organiques volatils par un nez électronique pourrait contribuer au diagnostic et caractérisation de la BPCO liée aux bactéries à l’origine des exacerbations.(12)   Enfin, le pourcentage des éosinophiles sanguins circulant apparait fiableet facilement accessible à quantifier . Il pourrait servir comme marqueur des exacerbations de la BPCO liées aux éosinophiles qui répondent beaucoup mieux au traitement glucocorticoïde,(5)comparativement au traitement des exacerbations non liées aux éosinophiles.(15) . Notre proposition a quelques limites. Tout d’abord, avant peut être adopté en pratique clinique, il doit être validé dans de grandes études prospectives. Ces études pourraient aussi explorer les effets de différentes stratégies de traitement pour différents types d’exacerbations de la MPOC. Deuxièmement, il pourrait être soutenu que l’applicabilité de cette  stratégie diagnostic  serait simple en milieu hospitalier, mais beaucoup plus difficile en milieu de soins primaires, où la plupart des exacerbations sont vues. Cependant, les  exacerbations sévères, qui sont associées à de plus haute taux de mortalité et de coût, sont le plus souvent dans un hôpital cadre (bien que fréquemment renvoyé des soins primaires). En outre, même dans les exacerbations plus légères observées dans les soins primaires, les trois biomarqueurs diagnostiques proposés (score de dyspnée ≥ 5, protéine C-réactive sérique ≥ 3 mg / L, et neutrophiles circulants ≥70%) peuvent être évalués dans la plupart des cliniques. Certes, l’exclusion du potentiel des facteurs de confusion et l’identification de la cause précise de l’exacerbation de la BPCO pourraient être plus difficiles en soins primaires; ainsi, dans les cas les moins graves, une approche plus pragmatique (c.-à-d. moins précise) pourrait être une approche acceptable. En résumé, nous proposons qu’il soit temps de déplacer le diagnostic et prise en charge des exacerbations de la BPCO dans un cadre de médecine de précision. Pour ce faire, nous suggérons une nouvelle définition des exacerbations de la BPCO (non fondée exclusivement sur la perception des symptômes) et en trois étapes stratégie de diagnostic: confirmer la présence d’une série d’inflammation pulmonaire ou systémique (la définition pathologique avec un support biologique d’une exacerbation de la BPCO), à exclure (ou traiter de manière appropriée) des troubles concomitants pourrait imiter ou aggraver les exacerbations, et pour identifier l’origine de l’épisode pour guider la thérapie de précision. Nous espérons que cette proposition stimulera la discussion au sein de la communauté universitaire et favoriser une recherche  prospective nécessaire  de validation au bénéfice des patients atteints par des exacerbations de la BPCO 

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