Peut-on réduire la résistance aux antibiotiques en vaccinant contre les maladies respiratoires?

Dans un rapport de 2016, Jim O’Neill a proposé que la vaccination pourrait « réduire le nombre d’infections bactériennes et le besoin en antibiotiques « , » réduire le nombre de résistances  aux médicaments dans les cas d’ infections « et » réduire le nombre d’infections virales pour lesquels des antibiotiques sont inutilement administrés « . O’Neill souligne l’importance des vaccins contre les infections respiratoires maladie en raison de la disponibilité d’un grand nombre de personnes actuellement vaccinés vis-à-vis de la grippe et d’autres virus respiratoires et   » les échelles de prescription inutile  » pour les symptômes respiratoires.
Sur la base de ces appels à l’action, tant le vaccin que les communautés de recherche sur  la résistance aux antibiotiques ont tourné leur attention à mieux quantifier comment les vaccins peuvent réduire l’utilisation des antibiotiques et la résistance aux antibiotiques. L’utilisation  de vaccins contre les germes pathogènes respiratoires étant une priorité à l’ordre du jour. Dés lors des questions s’imposent : Quels  sont les impacts potentiels de la vaccination sur les antibiotiques?  Résistance des  agents pathogènes respiratoires en particulier, et comment les lacunes en matière de preuves doivent être comblées?

Il  existe deux voies par lesquelles les vaccins peuvent affecter la résistance. Premièrement, ils peuvent agir directement en réduisant le nombre de cas de maladie résistante acquise et transmis dans la population. Deuxièmement, ils peuvent agir indirectement en diminuant l’utilisation des antibiotiques, ce qui réduit l’exposition de nombreuses espèces bactériennes aux antibiotiques et la pression sélective subséquente pour la résistance. Les données probantes sur le potentiel de réduction de ces voies de résistance aux antibiotiques révèle une image complexe, entraînée par une combinaison à la fois de vaccins, de médicaments et d’agents pathogènes.

Les vaccins contre les infections bactériennes ont le potentiel pour prévenir directement les cas de maladies résistantes, mais ceux-ci  restent  dépendant  de la maladie en question. Par exemple, le déploiement global de vaccins conjugués contre le pneumocoque introduit depuis l’an 2000 a été associé à une baisse significative de l’incidence des infections à Streptococcus  pneumoniae de type vaccinal, y compris les infections résistantes. Cependant, les données d’observation suggèrent que le vaccin conjugué contre le pneumocoque conduit à des complications à long terme, avec des sérotypes non vaccinaux qui se trouvent en activité  dans des niches libérées par les sérotypes vaccinaux.  Ce sérotype de remplacement des types de vaccins par des types non vaccinaux conduit à un rebond de la prévalence de la résistance en tant qu’antibiotique. La résistance émerge parmi les nouveaux sérotypes de vaccins non circulants. Bien que ce rebond puisse éroder la vaccination associée à la réduction de la proportion de cas résistants, la diminution de la maladie invasive globale due à la réduction du type de vaccin causant la maladie – apporte un déclin des cas résistants. De même, les vaccins de type B d’ Haemophilus influenzae, depuis leur première introduction dans les années 1980, ont considérablement réduit l’incidence des maladies invasives, y compris une réduction substantielle des cas résistants à l’ampicilline et à d’autres médicaments, sans sérotype mesurable remplaçant.

Enfin, la diphtérie et la coqueluche ne figurent pas sur les listes de maladies résistantes préoccupantes pour la santé publique, reflétant le fait ils sont presque entièrement évitables par la vaccination. L’usage de longue date de ces vaccins à un entrainé une réduction drastique des cas et, par conséquent, le nombre de cas résistants ainsi que la nécessité au recours  d’une utilisation antimicrobienne.  Bordetella  pertussis, par exemple, reste particulièrement sensible aux macrolides, classe d’antibiotiques toujours  recommandée pour son traitement.

Dans l’avenir, un blocage efficace dans la transmission des infections, et un vaccin durable contre la tuberculose est susceptible de réduire  de façon considérable la résistance de cette maladie. Environ 70% des cas la tuberculose résistante reste imputables à la transmission des souches résistantes aux individus naïfs de traitement.  Ainsi,  un vaccin durable aurait probablement un impact important sur les chiffres de multirésistance et de pharmacorésistance dans le cas de la tuberculose, à la fois par voie directe et par protection d’effets de la maladie.  Par conséquent, bien que les vaccins qui agissent directement contre  une maladie bactérienne peut être bénéfique pour le contrôle des résistances aux antibiotiques, quantifier l’ampleur de cet avantage nécessite évaluation attentive de la dynamique des infections spécifiques aux agents pathogènes.
L’impact direct des vaccins ne se limite pas à ceux ciblant la maladie bactérienne. Les Vaccins contre  l’infection des voies respiratoires par des virus peuvent également agir directement en réduisant les cas résistants d’une maladie bactérienne en contrôlant la co-infection.  Bien que les infections secondaires à la grippe et au virus respiratoire syncytial au cours de la maladie pneumococcique sont fréquentes, les preuves sur l’effet causal de l’infection virale sur la maladie bactérienne sont  éparses , rendant difficile la quantification précise de l’impact d’un vaccin. Cependant, en raison de l’ampleur probable de la prescription associée aux infections respiratoires, nous nous attendons à ce que  les gains à travers la réduction des co-infections seront secondaires à l’impact global des vaccins viraux sur la réduction de l’utilisation d’antibiotiques.

Les maladies respiratoires demeurent la cause la plus fréquente de la prescription d’antibiotiques dans beaucoup de pays, suggérant que le potentiel  d’effet indirects des vaccins respiratoires est susceptible d’être important.
Par exemple, 46% de la prescription d’antibiotiques en soins primaires en Angleterre est associée à une maladie respiratoire, 36% des la prescription en pharmacie était associée aux infections des voies respiratoires en Egypte, 32% des prescriptions de produits  pharmaceutiques en milieu urbain au  Vietnam était dû à une toux et 72% des prescriptions d’antibiotiques pour des enfants en ambulatoires aux États-Unis sont associées avec des problèmes respiratoires. Ces chiffres suggèrent que réduire le nombre d’infections respiratoires par la vaccination pourrait réduire à la fois les prescriptions inappropriée pour une meilleure prescription  appropriée des antibiotiques. Cependant, quantifier avec précision la fréquence d’utilisation des antibiotiques pour les maladies respiratoires est une tâche difficile, surtout dans les régions où la plupart de l’utilisation des antibiotiques  provient de produits  en vente libre et est en grande partie introuvable.
Un tableau complet de la consommation mondiale d’antibiotiques,  et les raisons de la sous-utilisation et de la sur utilisation restent une lacune essentielle qui entrave notre capacité à cartographier la vaccination contre les maladies respiratoires pour réduire l’utilisation des antibiotiques.

Néanmoins, certaines preuves suggèrent que les vaccins contre les maladies bactériennes et virales peuvent contribuer à réduire utilisation d’antibiotiques. C’est par exemple, le cas  des vaccins conjugués anti- pneumococciques qui peuvent prévenir la principale cause d’utilisation d’antibiotiques  dans le cas des otites moyennes chez l’enfant . Ils ont démontrés  un grand effet indirect.  Il existe également des preuves que les vaccins contre les virus peut être utile pour réduire la maladie et par conséquent une prescription  d’antibiotique  (souvent inappropriée).

La vaccination contre la grippe chez la  femme dans le post-partum a permis de réduire de moitié l’usage des antibiotiques dans toutes les causes de prescription chez les nourrissons en Grèce et la vaccination de masse avec le vaccin antigrippal inactivé était associée  à une  Réduction de la prescription d’antibiotiques de l’ordre de 64% pour les maladies respiratoires au Canada.

Un travail récent au Royaume-Uni a estimé que plus de plus 400 000 prescriptions d’ antibiotiques sont attribuables au virus respiratoire syncytial lors d’ infections annuelles, représentant environ 10% de la prescription respiratoire dans le cadre des soins primaires.

Outre la question de la quantification précise de la façon dont les vaccins viraux et bactériens réduisent l’utilisation des antibiotiques, une question plus vaste reste de savoir comment la réduction des antibiotiques particuliers (le résultat par procuration) sont liés à la réduction de l’incidence des infections résistantes aux antibiotiques (le résultat cible). Les données empiriques suggèrent une association linéaire positive entre l’utilisation d’antibiotiques et la résistance aux antibiotiques, au moins au niveau national. Cette association soutient l’hypothèse que le recours   à une utilisation importante d’ antibiotiques sélectionne plus de résistance aux antibiotiques . Cependant, il n’existe pas de consensus sur certaines questions fondamentales, comme, si nous réduisons l’utilisation d’antibiotiques, la résistance à cet antibiotique diminuera ou si les mêmes modèles linéaires de résistance croissante avec l’augmentation de l’utilisation des antibiotiques sont observés à un échelon régional, au niveau des hôpitaux ou des ménages. Malgré son caractère intuitif, nous restons incertains sur les mécanismes sous-jacents concernant les associations observées entre l’utilisation d’antibiotiques et la résistance. Jusqu’à ce que nous surmontions cette lacune, il faudrait en toute confiance prédire l’impact d’un vaccin, en utilisant un mécanisme modèle de transmission de la maladie .

Utiliser la vaccination pour lutter contre la résistance aux antimicrobiens dans les pathologies respiratoires reste une perspective attrayante, cependant il reste beaucoup d’incertitudes qualitative et quantitatives entourant l’impact de vaccins spécifiques sur les résistants pathogènes. L’avantage absolu qu’il soit direct ou indirecte dépendra de l’effet du vaccin, de la maladie qu’il prévient et (pour la voie indirecte) de la résistance  des maladies bactériennes qui pourraient être affectées. Les preuves suggèrent que, si les vaccins à action directe peuvent presque complètement éliminer les infections, elles sont également susceptibles de prévenir l’émergence de résistance. En revanche, si les vaccins sont efficaces contre un sous-ensemble de souches ou de sérotypes, puis de l’ère post-vaccinale la dynamique de la maladie est complexe. Le développement de méthodes pouvant prédire ces dynamiques est un domaine de la recherche active.
Être capable de prédire l’impact direct des vaccins (c.à.d. l’efficacité du vaccin contre la résistance aux antibiotiques), nous proposons d’évaluer les paramètres de résistance au sein du contrôle des cas d’études pour les vaccins existants et promouvoir suffisamment des essais cliniques efficaces pour de nouveaux vaccins. Similaire à prédire l’impact indirect des vaccins, deux valeurs doivent être compris: La réduction de l’utilisation des antibiotiques associée à un déploiement de vaccins et la diminution de la résistance aux antibiotiques chez les bactéries de voisinage dues à cette réduction. Pour surmonter ces incertitudes, nous préconisons un programme de recherche à deux volets: (1) estimer le nombre de traitements antibiotiques attribuable à des agents pathogènes tels que la grippe et les voies respiratoires virus syncytial et (2) intégrer les résultats de l’utilisation des antibiotiques dans des essais pour des vaccins potentiels, tels que ceux contre virus respiratoire syncytial.

 

Article publié en Anglais dans la revue «  The lancer Respiratory medecine » Published Online July 31, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30328-

Titre original : Can antibiotic resistance be reduced by vaccinating against respiratory disease ?

Auteur de l’article : *Katherine E Atkins, Marc Lipsitch Centre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases, and Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK (KEA); and Center for Communicable Disease Dynamics, Department of Epidemiology and Department of Immunology and Infectious Diseases, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, MA, USA (ML) katherine.atkins@lshtm.ac.uk

Traduction approximative par le site aurespneumo.com

Références:

For more on the impact of pneumococcal conjugate vaccines see Lancet Infect Dis 2008; 8: 785–95

For more on the transmission of drug-resistant tuberculosis see N Engl J Med 2017; 376: 243–53

For more on antibiotic prescribing in England see J Antimicrob Chemother 2018; 73: ii2–10

For more on antibiotic dispensing in Egyptian pharmacies see Res Social Adm Pharm 2014; 10: 168–84

For more on antibiotic sales in northern Vietnam see BMC Pharmacol Toxicol 2014; 15: 6

For more on antibiotic prescribing in ambulatory paediatrics in the USA see Pediatrics 2011; 128: 1053–61                                                                                                                             For more on the efficacy of postpartum vaccination against influenza in Greece see Clin Infect Dis 2013; 57: 1520–26

For more on the effect of influenza immunisation on antibiotic prescriptions in Canada see Clin Infect Dis 2009; 49: 750–56

For more on the burden of respiratory syncytial virus infection in children in the UK see BMJ Open 2016; 6: e009337

For more on antibiotic use in Europe and its association with resistance see Articles Lancet 2005; 365: 579–87