Un nouvel algorithme en deux étapes pour le traitement de la BPCO

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Le traitement pharmacologique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est très uniformément basé sur des bronchodilatateurs à longue durée d’action (LABD), soit un antagoniste muscarinique à action prolongée (LAMA) ou un β-agoniste à action prolongée (LABA), et des corticostéroïdes inhalés ICS). De plus, la plupart des patients sont finalement traités par une combinaison des trois (LAMA / LABA / ICS ou « triple thérapie »), indépendamment de leur gravité et de leur niveau de risque. En outre, une grande proportion de patients reçoivent la thérapie triple comme traitement initial [1]. Nous proposons un nouvel algorithme de traitement simple basé sur la sévérité des symptômes et des phénotypes ou traits traitable (figure 1).

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Un algorithme en deux étapes pour le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive. MMRC: échelle de dyspnée modifiée du Conseil de recherches médicales; LABA: β-agoniste à action prolongée; LAMA: antagoniste muscarinique à action prolongée; ICS: corticostéroïdes inhalés.

Une fois que le diagnostic de la BPCO a été confirmé par la spirométrie, la première décision est de savoir s’il faut prescrire soit une thérapie LABD soit une double bronchodilatation (LABA / LAMA). Cette décision devrait être basée sur le niveau de dyspnée (mesuré par l’échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales modifiée et la fréquence des exacerbations). Les patients avec un score de mMRC de un et zéro ou une exacerbation au cours de l’année précédente peuvent commencer le traitement avec un LAMA, tandis que les patients avec un score mMRC supérieur à un ou avec plus d’une exacerbation l’année précédente devrait commencer avec un LABA / LAMA combinaison. Il est très inhabituel pour un patient d’être diagnostiqué avec BPCO à un stade de la maladie si grave qu’il faudrait une thérapie initiale plus intensive. Dans tous les cas, même dans de telles circonstances, il semble raisonnable d’initier un traitement avec une combinaison LABA / LAMA et d’observer la réponse avant d’introduire d’autres thérapies de deuxième ligne. Nous recommandons une thérapie initiale avec un LAMA parce que, malgré l’efficacité broncodilatatrice similaire des LABA, Les LAMA fournissent une protection supérieure contre les exacerbations [2]. Cependant, les LABA peuvent être une option en particulier s’il n’y a pas d’antécédents d’exacerbations.

La sélection de la thérapie initiale avec une combinaison LABA / LAMA pour les patients présentant une dyspnée plus intense (mMRC 2+) est basée sur les meilleurs résultats obtenus avec cette combinaison versus bronchodilatateur en monothérapie chez les patients avec un score de dyspnée mMRC supérieur à un en termes de fonction pulmonaire , Les symptômes et la qualité de vie [3]. De plus, cette combinaison est préférée à une combinaison LABA / ICS comme thérapie initiale car elle procure une amélioration significative de la fonction pulmonaire sans risque d’effets secondaires associés à une utilisation à long terme des ICS, comme la pneumonie [4]. Il convient toutefois de noter que l’information sur la sécurité à long terme des combinaisons LAMA / LABA fait toujours défaut. La recommandation de la thérapie initiale avec une association LABA / LAMA chez les patients ayant plus d’une exacerbation au cours de l’année précédente est justifiée par son efficacité supérieure par rapport à la monothérapie LAMA dans la prévention des exacerbations [5] et surtout pour sa supériorité par rapport aux combinaisons LABA / ICS La prévention des exacerbations [6]

Après un traitement par LAMA, un patient atteint de BPCO légère peut rester stable avec une dyspnée améliorée et aucune exacerbation. Dans ce cas, le traitement doit être poursuivi; Cependant, si la dyspnée ne s’améliore pas ou ne se détériore pas avec le temps, ou si les exacerbations deviennent fréquentes, le traitement devrait être intensifié jusqu’à une combinaison LABA / LAMA. Lors d’un traitement avec une combinaison LAMA / LABA, soit comme traitement initial, soit après step-up, les patients peuvent rester stables et doivent continuer avec la même thérapie. Cela comprend la présence d’une exacerbation ambulatoire par an. Il s’agit évidemment d’un seuil arbitraire, mais nous pensons que la présentation d’une exacerbation légère ou modérée par année ne devrait pas être une raison d’ajouter un médicament de deuxième intention (habituellement un anti-inflammatoire) en raison du risque associé d’effets secondaires. Toutefois, cette décision devrait être prise par le médecin au cas par cas, en tenant compte de l’équilibre entre les avantages attendus et les risques.

S’il y a détérioration des symptômes, ou si le patient subit plus d’une exacerbation au cours d’une année ou s’il doit être hospitalisé pour une exacerbation pendant la thérapie LABA / LAMA, un traitement accru doit être envisagé. Ces patients sont très difficiles et devraient être traités par des professionnels expérimentés dans des environnements où les tests de diagnostic appropriés sont disponibles. La raison à cela est qu’aucune approche unique n’est valable pour tous les patients de cette catégorie [7].La plainte la plus fréquente parmi les patients atteints de MPOC est une augmentation du nombre d’exacerbations ou de leur gravité, auquel cas une approche pharmacologique thérapeutique spécifique doit être établie en fonction du phénotype. Les ICS sont les médicaments anti-inflammatoires les plus largement étudiés et les plus largement utilisés contre la MPOC. Ils sont indiqués pour la prévention de l’exacerbation en combinaison avec des bronchodilatateurs. Des données récentes suggèrent que les effets préventifs de l’ICS sur l’exacerbation de la BPCO sont plus élevés chez les patients présentant un profil inflammatoire éosinophile (c’est-à-dire Th2), ce qui peut être démontré par des concentrations élevées d’éosinophiles dans le sang périphérique [8]. Études prospectives. Il existe également un consensus sur le fait que les patients atteints de BPCO et les caractéristiques de l’asthme (comblement de l’asthme et de la BPCO) doivent être traités avec des ICS en plus des bronchodilatateurs [9]. En revanche, les niveaux d’efficacité insignifiants de l’ICS par rapport aux bronchodilatateurs chez les patients présentant de faibles taux d’éosinophiles dans le sang, ainsi que le risque d’effets secondaires associés à leur utilisation à long terme, déconseillent leur indication dans ce contexte.

Cependant, ICS ne sont pas la seule option après les bronchodilatateurs doubles. Le roflumilast est un anti-inflammatoire oral efficace qui a été démontré pour réduire l’exacerbation chez les patients atteints de BPCO sévère et de bronchite chronique lorsqu’ils sont utilisés en combinaison avec un LABD, une combinaison LABA / ICS ou même en plus de la thérapie triple [10]. Malheureusement, son utilisation est associée à des événements indésirables fréquents tels que la perte de poids, des nausées et des diarrhées qui peuvent limiter la tolérabilité du médicament.

Bien que l’essai de Broncus avec N-acétylcystéine (NAC) ait été négatif, des études récentes réalisées en Asie ont montré des exacerbations significativement réduites avec des mucolytiques comme la carbocystéine ou le NAC à des doses élevées (600 mg deux fois par jour), particulièrement chez les patients à haut risque, Ou de deux ou plusieurs exacerbations fréquentes au cours de l’année précédente, ou les deux) [11].

L’utilisation de macrolides a été associée à une variété d’effets au-delà de leur activité anti-infectieuse. Le macrolide le plus largement utilisé est l’azithromycine et plusieurs essais ont démontré l’efficacité de son administration à long terme dans la prévention des exacerbations [12], en particulier chez les patients atteints de BPCO grave qui souffrent d’exacerbations fréquentes (plus de trois épisodes par an) – inhalation thérapeutique [13]. Cependant, l’utilisation à long terme de macrolides peut être associée à des effets secondaires importants et au risque de développer une résistance bactérienne [12].

Récemment, Cabrera et al. [14] ont démontré qu’un algorithme simple basé sur la dyspnée et la fréquence des exacerbations classifiait les patients d’une manière similaire à la nouvelle stratégie GOLD; Cependant, ils ont également utilisé la fréquence des exacerbations comme indicateur de l’introduction des CSI. Fait intéressant, ils ont utilisé le même point de coupure que dans notre algorithme (celui d’un score de mMRC de 2+) pour recommander deux bronchodilatateurs. Il est à noter que leur algorithme a été publié avant les résultats de l’essai FLAME est devenu disponible [6]. L’algorithme publié par Cooper et Barjaktarevic [15] est très semblable à notre propre proposition et suggère l’utilisation de la bronchodilation double dans tous les cas avant que d’autres médicaments ne soient considérés. En outre, ils proposent une thérapie orientée vers le phénotype en plus d’une combinaison LABA / LAMA pour les cas les plus graves, tels que les patients qui souffrent d’exacerbations malgré une bronchodilatation maximale. Nous avons étendu cet algorithme en proposant l’utilisation d’une thérapie orientée phénotype pourceux qui exacerbent au-dessus des bronchodilatateurs doubles, sur la base d’un algorithme précédent développé exclusivement pour les exacerbateurs [7]. Cette proposition peut également être considérée comme une approche basée sur des phénotypes car elle sélectionne les différents traitements en fonction des caractéristiques des patients qui identifient les répondants aux médicaments.

References

  1. Vogelmeier C,Hederer B,Glaab T, et al.
  2. Buhl R,Maltais F,Abrahams R, et al.
  3. Vogelmeier C,Paggiaro PL,Dorca J, et al.
  4.  Wedzicha JA,Banerji D,Chapman KR, et al.
  5. Miravitlles M,D’Urzo A,Singh D, et al.
  6. Pavord ID,Lettis S,Locantore N, et al.
  7. Sin DD,Miravitlles M,Mannino DM, et al.
  8. Martinez FJ,Calverley PM,Goehring UM, et al.
  9. Tse HN,Raiteri L,Wong KY, et al.
  10. Uzun S,Djamin RS,Kluytmans JA, et al.
  11. Cabrera C,Casanova C,Martín Y, et al.
  12. Cooper CB,Barjaktarevic I