L’embolie pulmonaire en ambulatoire

La stratification du risque de mortalité est l’élément clé de la prise en charge des embolies pulmonaires diagnostiquées aux urgences : lorsque le risque est bas, il est possible de prendre en charge ses patients intégralement en ambulatoire. Le Pr Patrick Mismetti (chef de pôle urgences/réanimation, CHU de Saint Etienne) a détaillé le processus de stratification du risque à l’occasion d’une session sur la cardiologie ambulatoire aux urgences des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017.

  1. Score de Genève pour évaluer le risque

Depuis la mise en place en 2014 des recommandations européennes (ESC) sur la stratégie diagnostique des embolies pulmonaires, la gestion qui prend en compte la probabilité (haute ou basse) est devenue de mise.

Pour établir le risque, l’urgentiste se fonde désormais sur l’analyse clinique et la recherche de facteurs de risque ou de gravité : score de Genève (âge, antécédents, fréquence cardiaque, La stratification du risque de mortalité est l’élément clé de la prise en charge des embolies pulmonaires diagnostiquées aux urgences : lorsque le risque est bas, il est possible de prendre en charge ses patients intégralement en ambulatoire. Le Pr Patrick Mismetti (chef de pôle urgences/réanimation, CHU de Saint Etienne) a détaillé le processus de stratification du risque à l’occasion d’une session sur la cardiologie ambulatoire aux urgences des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017.

Score de Genève pour évaluer le risque

Depuis la mise en place en 2014 des recommandations européennes (ESC) sur la stratégie diagnostique des embolies pulmonaires, la gestion qui prend en compte la probabilité (haute ou basse) est devenue de mise.

Pour établir le risque, l’urgentiste se fonde désormais sur l’analyse clinique et la recherche de facteurs de risque ou de gravité : score de Genève (âge, antécédents, fréquence cardiaque, douleur du mollet, chirurgie récente, cancer…).


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En l’absence de risque élevé , une mesure des D dimères ajustés à l’âge est réalisée.

Si cette valeur est négative, aucune investigation complémentaire n’est réalisée.

Dans le cas contraire, un angioscanner thoracique (en l’absence d’insuffisance rénale) ou une scintigraphie seront prescrits.

  • En cas de risque élevé et de signes de choc une échographie cardiaque est réalisée très rapidement. Un traitement de reperfusion peut être proposé en cas d’embolie sous segmentaire.

  • En cas de risque élevé et d’instabilité hémodynamique , l’angioscanner thoracique ou la scintigraphie sont réalisés sans mesure préalable des D dimères.

    2. Score de PESI simplifié pour déterminer le traitement

    Le score sPESI (simplified pulmonary severity index) permet de déterminer si un patient peut être traité en externe.

    Ce score prend en compte

    – l’âge > 80 ans –1 point

    – les antécédents de cancer –1 point

    – l’existence d’une pathologie cardiaque ou pulmonaire – 1 point

    – un pouls >110 par minute – 1 point

    – une pression artérielle systolique < 100 mmHg – 1 point

    – une saturation < 90 % – 1 point

    Seuls les patients dont le score sPESI est nul peuvent être pris en charge en ambulatoire et à condition que leur environnement social et médical le permette.

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  • Des calculateurs de score sont disponibles en ligne.

  • On lui associe une mesure de biomarqueurs – BNP, NT ProBNP, troponine – et une analyse de la fonction ventriculaire droite par échographie ou angioTDM.

    Le score sPESI détermine le traitement

    Une fois le diagnostic établi, la stratification du risque de mortalité à court terme permet de définir les stratégies thérapeutiques.Seuls les patients qui présentent un risque faible de mortalité (score sPESI = 0) peuvent faire l’objet d’une sortie précoce ou d’un traitement ambulatoire après s’être assuré de la compréhension et de la compliance du patient vis-à-vis des contraintes inhérentes au traitement et à condition d’un parcours de soins ait été préalablement défini

    Des consultations de suivi indispensables

    La prise en charge en ambulatoire est similaire en terme de risque de récurrence à 14 jours et 90 jours, mais le risque de saignement majeur à 2 semaines est légèrement majoré (1,2 % contre 0 %).

    Pour proposer cette approche, un réseau collaboratif entre les urgences, la cardiologie et la médecine de ville est indispensable. D’autres éléments doivent être pris en compte tels que les conditions sociales, l’adhésion à un programme d’éducation thérapeutique, la possibilité de suivi du traitement…

    Les consultations de suivi sont indispensables afin de mener une analyse étiologique, de rechercher un cancer ou une thrombophilie, d’adapter le traitement, et de rechercher des signes de mauvaise tolérance ou de mauvaise compliance.

    REFERENCE:

  • Mismetti P. Gestion ambulatoire “Fast Track” aux urgences. L’embolie pulmonaire.