Quelle anticoagulation après embolie pulmonaire ?

Malgré l’arrivée des anticoagulants oraux directs (AOD), la durée du traitement des phlébites et des embolies pulmonaires n’a pas été modifiée. Seules deux options sont possibles : un traitement court (3 à 6 mois) ou une prescription à vie. Le choix sera effectué en prenant en compte les facteurs de risque de récidive thromboembolique mais aussi de saignement, le taux de létalité et la préférence du patient. C’est la conclusion à laquelle est parvenue le Dr Francis Couturaud (Brest) en effectuant une analyse de la littérature qu’il a présentée à l’occasion des Journées Européennes de la SFC (JESFC 2017).

L’analyse des circonstances

Lorsque l’accident thromboembolique est pris en charge, l’analyse des circonstances de survenue est essentielle pour adapter le traitement.

En effet, trois grandes situations peuvent être individualisées.

  • Lorsque la phlébite ou l’embolie pulmonaire surviennent dans un contexte de facteur de risque persistant – cancer, maladie inflammatoire chronique – le traitement anticoagulant doit être prescrit pendant une durée supérieure à 6 mois et tant que la pathologie est active ou traitée.

  • Quand l’accident est concomitant d’un facteur de risque majeur mais transitoire (chirurgie, traumatisme, immobilisation, grossesse, supplémentation en estrogènes) le traitement anticoagulant est prescrit sur une durée courte : 3 à 6 mois.

  • Enfin, l’occlusion veineuse peut survenir en dehors de tout facteur de risque transitoire ou à long terme . Et c’est dans cette circonstance particulière que la prise en charge est plus sujette à caution. Avant tout, un dosage des facteurs pro-thrombotiques (mutation du facteur V Leiden, déficit en protéine S, C ou en antithrombine) est de mise. En présence de l’un de ces facteurs de risque de thrombophilie ou lorsque les accidents thromboemboliques se répètent sans cause retrouvée, un traitement à vie doit être instauré.

En l’absence de facteurs de risques

Lorsqu’aucun facteur de risque – persistant, transitoire majeur ou biologique – n’est retrouvé, la situation doit être analysée finement en prenant en compte le sexe, le type d’accident, l’existence d’un éventuel facteur de risque transitoire minime (immobilisation partielle, voyage en avion). Doivent aussi être précisés le risque de saignement et la préférence du patient.

Pour les hommes et les personnes atteintes d’embolie pulmonaire isolée, un traitement à vie est recommandé (recommandation ESC 2014, ACCP 2016).

Chez les femmes ou en cas de phlébite isolée , la durée du traitement peut être comprise entre 3 et 6 mois.

Pour le Dr Couturaud, « ce choix thérapeutique est fondé sur les résultats de l’étude françaises PADIS [2] qui a confirmé que le ratio entre le risque de récidive fatale et le risque de saignement grave est défavorable au traitement anticoagulant prescrit pendant plus de 6 mois chez les personnes qui ont souffert de thrombose veineuse profonde : l’incidence annuelle des récidives est en effet de 9 %, mais celle des récidives mortelles est limitée à 0,45 % (ces chiffres sont respectivement de 9 % et 1,1 % pour les embolies pulmonaires). Face à ce risque de récidive mortelle de maladie thromboembolique, il fait prendre en compte le risque de saignement mortel sous anticoagulant. Chez les jeunes et les personnes sans comorbidités 3 % par an avec les AVK (chiffre abaissé de 20 % avec des AOD), chez les plus âgés ou en cas de comorbidité jusqu’à 30 % par an avec les AVK (diminué de 20 % avec des AOD) ».

4 questions à poser au patient sur la perception du risque
A l’occasion des consultations de suivi – et en particulier celle du premier mois – il est important de faire préciser au patient 4 points concernant sa perception, son degré de connaissances sur les risques individuels et la prévention de la maladie thromboembolique.

-Les symptômes initiaux ont-ils généré une anxiété à court et à long terme ?

-A-t-il pris conscience du risque de décès grâce aux informations données à son admission aux urgences ?

-S’est-il imposé des restrictions d’activité ?

-A-t-il adopté un comportement tourné vers la prévention secondaire d’un nouvel épisode ?

Article du Dr Isabelle Catala paru sur the heart.org Medscape du 03 février 2017

REFERENCES:

  1. Couturaud F. Quel traitement anticoagulant au décours d’une embolie pulmonaire ? JESFC 2017.

  2. Couturaud F, Snachez O, Pernod G et coll. Six Months vs Extended Oral Anticoagulation After a First Episode of Pulmonary Embolism: The PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 Jul 7;314(1):31-40. doi: 10.1001/jama.2015.7046.