Diagnostic d’embolie pulmonaire : entre risque létal et surdiagnostic

En 2014, les recommandations européennes de diagnostic et prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) ont été revues. Elles mettent l’angioscanner au cœur du diagnostic. Retour sur l’algorithme diagnostique, le risque de surdiagnostic et la problématique des femmes enceintes avec le Dr Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris) à l’occasion des Journées Européennes de la SFC (JESFC 2017)[1].

L’arrivée du scanner multibarrettes

« Avec l’introduction du scanner multibarrettes à la fin des années 1990, on a diagnostiqué plus d’embolies pulmonaires. Mais la mortalité globale ne bouge pas … Ce qui suggère que l’on est en situation de surdiagnostic. Certaines de ces embolies pulmonaires auraient probablement pu ne pas être traitées » souligne d’entrée Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris).

En effet, la peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d’angioscanner selon une enquête. Or si l’angioscanner constitue l’examen diagnostique de référence, tous les sujets suspects d’EP ne relèvent pas d’un angioscanner. En dessous d’un risque de 1,8% d’EP, le bénéfice/risque est négatif.

La peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d’angioscanner selon une enquête.

D’où l’introduction des D-Dimères…

« Les D-dimères ont une valeur prédictive négative excellente quand la prévalence est faible. En revanche – la valeur prédictive négative variant avec la prévalence – ils sont bien moins discriminants quand la prévalence s’élève » rappelle Y Freund.

Les scores de risque : Wells et Genève

C’est pourquoi, en amont, on utilise des scores cliniques. Ils sont destinés à écarter les situations avec forte prévalence pour lesquels l’angioscanner sera prescrit indépendamment des D Dimères. Les scores structurés recommandés sont les scores simplifiés de Wells et de Genève.

Dans les autres cas le dosage des D-Dimères conditionne l’angioscanner. Le seuil est des D Dimères est de 500 ng/ml.

Mais passés 50 ans, il faut dorénavant les ajuster à l’âge avec un seuil =âge x 10 ng/ml. Cet ajustement permet d’exclure 30% d’EP chez les plus de 75 ans.

L’ajustement des D-dimères à l’âge permet d’exclure 30% d’EP chez les plus de 75 ans.

L’évaluation de la probabilité clinique combinée au dosage des D-Dimères permet d’écarter le diagnostic d’EP chez 30 % des patients.

Néanmoins les D-Dimères sont peu spécifiques (faux positifs) avec à la clé un nombre important d’angioscanners négatifs. Et le nombre d’angioscanners a doublé ces dernières années aux urgences… Un nouveau score de risque a été développé pour y remédier, le PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria). Il a pour but d’identifier les patients chez qui une EP peut être exclue sans dosage de D-Dimères. Mais sa performance établie par des travaux aux Etats-Unis n’a pu être à ce jour validée en Europe, les études européennes ayant montré que son application ferait manquer 5-7% des EP.

Quelle place pour les autres imageries ?

A noter:

  • L’IRM, peu sensible, n’a aucune place dans le diagnostic.

  • L’échocardiographie transthoracique, destinée à évaluer la surcharge ventriculaire droite, ne fait pas partie du bilan diagnostique chez les patients non à haut risque.

  • La scintigraphie peut être envisagée comme un examen de première intention lors de la grossesse, un contexte allergique, une insuffisance rénale sévère ou un myélome.

Stratégie diagnostique en pratique

En résumé, la stratégie diagnostique recommandée distingue

– Les situations à haut risque (suspicion d’EP aiguë associée à une mortalité de 10% dans les premières heures et de 50% à 30 jours) caractérisées par des signes de choc ou PAS inférieure à 90 mm Hg ou une chute de PAS de plus de 40 mm Hg plus de 15 min. Il faut alors faire un angioscanner en urgence dès que le patient est stable.

– Les situations non à haut risque: il faut alors évaluer d’abord le score clinique

. Si le score clinique est élevé: faire un angioscanner

. Si le score clinique faible ou intermédiaire: se référer aux D-Dimères et faire un angioscanner seulement si les D-Dimères sont positifs

Problématique des femmes enceintes

« Chez la femme enceinte contrairement à ce qu’on imagine, la prévalence de l’EP est faible: 4% sur l’ensemble de la grossesse. Néanmoins, elle s’élève au dernier trimestre. Et on ne peut pas se permettre de passer à côté. Or les D-Dimères sont physiologiquement élevés. Des valeurs seuils adaptées ont été proposées.

A savoir :- 1er trimestre: 750 ng/ml, – 2ème trimestre: 1000 ng/ml, – 3ème trimestre:1200 ng/ml. Néanmoins ces seuils ne sont pas validés dans les recommandations (le seuil de 500 ng/ml reste opposable).

« Par ailleurs il n’y a pas d’algorithme diagnostique précisément défini chez la femme enceinte. Alors que faire, sachant qu’il faut en moyenne irradier 21 femmes pour diagnostiquer une EP ? » précise le Dr Freund

Il faut en moyenne irradier 21 femmes pour diagnostiquer une EP – Dr Yonathan Freund

« Kline [2] propose de se passer d’une imagerie si on n’est pas au troisième trimestre, en absence d’échodoppler des membres inférieurs positif, de facteurs de risque surajoutés, de probabilité clinique élevée, et si le score de PERC est négatif ainsi que les D-Dimères ajustés au terme. En revanche si un seul de ces items n’est pas rempli, une imagerie doit être pratiquée » résume Y Freund.

L’imagerie est toutefois adaptée pour limiter le nombre d’examens non conclusifs.

« Les recommandations ESC préconisent chez la femme enceinte de commencer par une radiologie. Si la radiologie est normale il faut alors privilégier l’angioscanner, mais si elle est anormale, on préfèrera une scintigraphie. »

Article de Pascale Solère, publié sur Medscape du 03 février 2017

REFERENCES :

  1. Session SFMU/SFC. « Embolie pulmonaire : des recommandations à la pratique « Stratégie diagnostique. Yonathan Freund 27ème Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie. « Paris, 13 janvier 2016.

  2. Kline J et al. Emergency Evaluation for Pulmonary Embolism, Part 2: Diagnostic Approach. J Emerg Med. 2015;49:104-17.