Réactualisation des recommandations européennes de prise en charge de la tuberculose

La tuberculose est responsable de 1,5 millions de décès annuels et 9,6 millions de cas symptomatiques dans le monde. Parmi ces cas, 3,3 et 20 % sont des tuberculoses qui sont respectivement résistantes d’emblée ou suite à un précédent traitement. Un panel d’experts, sélectionné par les sociétés savantes participantes (ATS, IDSA, CDC, ERS), a examiné une série de 9 questions sur la prise en charge de la tuberculose.

Recommandations

  • La prise en charge doit reposer sur la thérapie sous observation directe (DOT) recommandée par l’OMS. L’observation de la prise des médicaments par un professionnel formé – au cabinet médical ou hors les murs- réduit le risque d’inobservance et de résistance, et favorise l’efficacité du traitement. L’éducation thérapeutique est un autre volet indispensable.

  • Le traitement de référence de la tuberculose consiste eu une quadrithérapie (isoniazide, rifampycine, pyrazinamide, éthambutol) durant deux mois, suivis d’une combinaison isoniazide-rifampycine durant 4 mois. Le traitement doit être quotidien, mais des alternatives à 5 jours par semaine peuvent être envisagées au cas par cas.

  • Le traitement doit être prescrit d’emblée lorsqu’une tuberculose active est suspectée, sans attendre la confirmation biologique. Conformément aux recommandations de l’OMS, le retard à l’initiation du traitement peut être une cause d’émergence de résistance.

  • Chez les sujets co-infectés par le VIH, il est recommandé de traiter les deux maladies d’emblée sans attendre la fin du traitement antibiotique : en pratique, les antirétroviraux doivent être initiés 8 à 12 semaines après initiation des antituberculeux, ou 2 semaines après, si le taux de CD4+ est faible (<50 /mm3).

  • Dans la méningite tuberculeuse, la bithérapie de 4 mois doit être prolongée, sur une durée de 7 à 10 mois, voire 12 mois, supplémentaires (durée optimale mal définie). Les ponctions lombaires peuvent aider à suivre l’efficacité thérapeutique durant les premières semaines de traitement. Par ailleurs, les corticostéroïdes (dexaméthasone, prednisolone) peuvent améliorer les chiffres de mortalité s’ils sont associés au traitement de référence durant 6 à 8 semaines.

À retenir

Le traitement de référence de la tuberculose reste l’association entre isoniazide, rifampycine, pyrazinamide et éthambutol. Il doit cependant être conduit avec un suivi rapproché des patients et une surveillance de l’observance. Dans les cas de co-infections tuberculose-VIH, le traitement antirétroviral ne doit pas être retardé.

Sotgiu G et al. The ERS-endorsed official ATS/CDC/IDSA clinical practice guidelines on treatment of drug-susceptible tuberculosis. European Respiratory Journal 2016; DOI: 10.1183/13993003.01356-2016