Quelques recommandations pour la prise en charge de l’asthme.

L’asthme est un problème de santé publique majeur. Il est associé à un excès de morbidité et de mortalité, à des coûts économiques élevés et à une moindre productivité. En 2020, le Programme National d’Éducation et de Prévention de l’Asthme a actualisé ses précédentes recommandations datant de 2014. Six thèmes principaux ont été abordés : l’utilisation intermittente de corticostéroïdes par inhalation (ICS), l’apport des antagonistes muscariniques de longue durée d’action (LAMA), l’intérêt de la mesure de la fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO), la réduction des antigènes domestiques, la place de l’immunothérapie sous cutanée (SCIT) ou sublinguale (SLIT) et, en dernier lieu, celle de la thermoplastie bronchique. Dans ce but, il a été procédé à un examen exhaustif de la littérature médicale jusqu’en Octobre 2018 ; un comité de 19 experts de diverses origines a été constitué et des recommandations émises selon la méthodologie GRADE. Sur 20 572 références identifiées, 475 ont été retenues et incluses dans 6 revues systématiques pour chacun des thèmes abordés.

Des corticoïdes inhalés aux LAMAs

Le premier point a concerné les ICS inhalés. Chez les malades de plus de 12 ans, souffrant d’asthme persistant, le panel d’experts est en faveur d’un traitement par faibles doses quotidiennes d’ICS. Il est possible d’y adjoindre, si nécessaire, un β2 agoniste de courte durée d’action (SABA) s’il faut une amélioration rapide ou de recourir à une combinaison ICS-SABA (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). Dans l’éventualité d’un asthme modéré mais persistant, avec majoration de la symptomatologie et/ou diminution du peak-flow, malgré une bonne adhésion au traitement, il n’est pas prescrit d’augmenter les posologies d’ICS (recommandation conditionnelle, niveau de preuves faible). En cas d’asthme modéré à sévère, et pour un âge de plus de 4 ans, le recours au formotérol, en inhalation unique quotidienne ou en combinaison avec un ICS est alors envisageable (recommandation forte, haut niveau de preuves chez les patients de plus de 12 ans), comparativement à l’utilisation de doses plus fortes d’ICS quotidiennes ou de la combinaison ICS-β2 agoniste à longue durée d’action (LABA).
Point deux, chez les asthmatiques de plus de 12 ans, souffrant d’un asthme permanent mal contrôlé, les experts ne sont pas favorables à l’ajout d’un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) au traitement de base par ICS, en comparaison avec la combinaison ICS-LABA. Cependant, en présence d’un asthme sévère et quand l’utilisation d’un LABA s’avère impossible, le panel se prononce en faveur de l’ajout d’un LAMA dans le cadre d’un traitement de fond (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré). Il rappelle, à ce propos, que les LAMA sont contre indiqués en cas de glaucome ou de rétention urinaire.

Place de la mesure du NO exhalé

En ce qui concerne la mesure de la fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO), chez les sujets de plus de 5 ans, chez qui le diagnostic d’asthme reste difficile à poser malgré les données cliniques, l’allure évolutive, la spirométrie, réponse aux bronchodilatateurs comprise, il est possible, sous condition, de recourir au dosage du FeNO, en tant que procédé complémentaire d’évaluation de la maladie asthmatique (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré). Cette technique peut être généralement mise en œuvre aisément, n’a aucun effet adverse mais a un certain coût. Dans l’hypothèse d’un asthme allergique persistant, des mesures itératives de FeNO peuvent aider utilement au suivi de l’asthme et aux ajustements thérapeutiques (recommandation conditionnelle, bas niveau de preuve). A contrario, le panel d’experts se prononce contre la simple mesure du FeNO pour apprécier le contrôle de la maladie asthmatique et prédire sa sévérité ou les exacerbations possibles. Cette méthode ne peut que s’intégrer parmi les autres éléments de surveillance et d’adaptation (recommandation forte, niveau de preuves faible), d’autant qu’il faut savoir que plusieurs paramètres peuvent interférer avec ses résultats : corticothérapie, obésité, tabagisme…

Réduction de l’exposition aux allergènes et immunothérapie sous cutanée

Les stratégies de réduction des allergènes peuvent aussi trouver leur place dans la prise en charge de l’asthme.
Mais, en l’absence de sensibilisation spécifique à un composant allergénique domestique ou en l’absence de symptômes nets à un antigène donné, il n’est pas recommandé de recourir à une méthode de réduction allergénique, en sus des traitements de base (recommandation conditionnelle, bas niveau de preuves). A contrario, en cas d’allergène bien identifié à l’intérieur de l’habitation, une intervention de réduction des allergènes, à multi composants, peut être utile (recommandation là encore conditionnelle avec un bas niveau de preuves). Dans l’hypothèse d’une sensibilisation ou de symptômes liés à des espèces nuisibles (cafards, rongeurs …), les experts sont favorables, sous conditions, à la prise de mesures particulières. Dans le cas d’une exposition aux acariens, là encore, sous conditions strictes, il est possible d’utiliser des oreillers et protège-matelas imperméables en sus des mesures générales. Enfin, en cas de moisissures, on peut s’aider de purificateurs et de filtres à particules à haute énergie.
Autre point abordé, celui de l’immunothérapie. Devant un asthme allergique modéré à sévère, et au-delà de l’âge de 5 ans, le groupe d’experts est en faveur, sous conditions, au recours à une immunothérapie sous cutanée (SCIT). Cette méthode doit s’intégrer comme traitement adjuvant de la pharmacothérapie de base, dans le cas d’un asthme aggravé par une exposition aiguë saisonnière (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). La décision d’utiliser une SCIT doit être prise par un médecin spécialiste et en accord avec le patient.
Ce dernier doit avoir sa maladie sous contrôle, tant au début que lors des périodes d’intensification ou de maintenance (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). Les sujets souffrant d’un asthme sévère persistant ne sont pas de bons candidats, de par le risque d’effets secondaires graves possibles. La SCIT doit, impérativement, être pratiquée sous surveillance médicale, en aucun cas à domicile et il est impératif de disposer très rapidement, si besoin, d’adrénaline injectable. Quant à l’immunothérapie sublinguale (SLTI), le panel est contre son utilisation dans la maladie asthmatique (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré).

Peser le bénéfice risque de la thermoplastie bronchique

Dernier point traité, le recours à la thermoplastie bronchique, par radiofréquence afin de réduire le tissu musculaire lisse, n’est pas, en règle générale, recommandé (recommandation conditionnelle, niveau de preuves bas). Toutefois, dans les cas où l’on estime que le risque d’effets secondaires graves (aggravation dans les suites immédiates, conséquences à long terme mal connues…) pèse moins que les bénéfices espérés avec réduction des exacerbations et amélioration de la qualité de vie, cette technique peut, éventuellement, être proposée.
Quelques réserves doivent être émises concernant cette mise au point 2020 des recommandations en matière d’éducation et de prévention de l’asthme. La recherche bibliographique s’est arrêtée en Octobre 2018. Nombre de recommandations étaient déjà présentes dans la revue précédente. L’état des participants, et notamment leur statut allergique, n’a pas toujours été bien précisé dans les essais retenus qui ont pu être aussi de taille réduite et fournir peu de précisions sur le rapport bénéfice/risque des diverses interventions thérapeutiques.
Enfin, seuls 6 points particuliers de la prise en charge de la maladie asthmatique ont été abordées.
En conclusion l’asthme est une affection fréquente qui génère des coûts humains et globaux considérables.
Divers aspects de la prise en charge sont possibles et les recommandations 2020 du programme national d’ éducation et de prévention, décrites supra, peuvent aider à l’amélioration de la santé des asthmatiques.

Article paru sur Jim.fr le 06 Janv. 2021 Auteur de l’article : Dr Pierre Margent

Référence

Cloutier M et coll. : Managing Asthma in Adolescents and Adults. 2020 Asthma Guideline Update from the National Asthma Education and Prevention Program. JAMA, 2020 ; publication avancée en ligne le 3 décembre. doc 10- 1001. doi:10.1001/jama.2020.21974

Covid-19 long : 3 patients sur 4 présenteraient encore des symptômes durables

La majeure partie des patients hospitalisés pour Covid-19 présenterait encore des symptômes six mois après le début de la maladie. C’est ce que suggère une étude publiée aujourd’hui dans le Lancet.

Alors qu’un an après l’émergence du SARS-CoV-2, les conséquences à long terme du Covid-19 apparaissent encore méconnues, des chercheurs chinois se sont proposé de décrire l’état de santé de patients plusieurs mois après leur sortie de l’hôpital.

Ces auteurs de l’étude ont recruté plus de 1 700 patients diagnostiqués positifs au Covid-19 à Wuhan entre janvier et mai 2020. Ces sujets ont été suivis pendant environ 6 mois (durée médiane de 186 jours de suivi), soit jusqu’à l’été. Tous ont bénéficié de consultations et répondu à des questionnaires permettant d’évaluer leurs symptômes et leur qualité de vie ainsi que de tests biologiques et d’une épreuve d’effort (test de marche de 6 minutes) visant à estimer leur niveau d’endurance. Environ 400 patients ont par ailleurs vu leur fonction pulmonaire explorée de façon plus approfondie, et une centaine de volontaires dont les taux d’anticorps avaient été mesurés lors de leur hospitalisation ont été à nouveau prélevés.

Résultat : plus de 1 250 participants, soit environ 75 % des patients recrutés présentaient encore au moins un symptôme six mois après avoir contracté le Covid-19.

Fatigue et faiblesse musculaire, les symptômes les plus fréquents

La majorité (plus de 60 % d’entre eux) a rapporté de la fatigue ou une faiblesse musculaire. Mais d’autres affections ont également été fréquemment rapportées à l’instar de troubles du sommeil (qui concernaient plus de 25 % des patients), et d’une symptomatologie d’ordre psychiatrique — anxieuse ou dépressive (détectée chez 367 volontaires, soit 23 % des sujets recrutés).

Plus inquiétant : le Covid-19 pourrait engendrer des conséquences rénales d’apparition tardive. « Les tests biologiques ont révélé que 13 % des patients dont la fonction rénale apparaissait normale au cours de leur hospitalisation présentaient une fonction rénale réduite lors du suivi », résume le Lancet.

En outre, les patients hospitalisés pour des formes particulièrement graves de Covid-19 présentaient une bien moins bonne fonction pulmonaire que les autres. Ces patients ont en effet parcouru une moins longue distance que les autres durant les 6 minutes du test de marche. De même, parmi les sujets ayant bénéficié de tests plus approfondis de la fonction pulmonaire, près de 60 % de ceux qui avaient été intubés présentaient des anomalies de la diffusion. Seuls 4 % des patients recrutés ayant été admis en réanimation au printemps, des études complémentaires sont toutefois requises pour confirmer ces résultats.

En attendant, ce travail « souligne un besoin de soins post-hospitalisation, en particulier pour ceux ayant souffert d’une infection sévère », a indiqué au Lancet Bin Cao, professeur de pneumologie au China-Japan Friendship Hospital qui a pris part à l’étude.

Des anticorps spécifiques à courte durée de vie ?

À l’heure du lancement des campagnes de vaccination anti-Covid-19, l’étude pose également à nouveau la question de l’immunité, en particulier de la durée de la protection conférée par les anticorps spécifiquement dirigés contre le SARS-CoV-2.

Le taux d’anticorps des 94 participants ayant réalisé une sérologie lors de leur hospitalisation s’est avéré diminué en 6 mois. Plus précisément, entre le début de la maladie et leur participation à l’étude, les volontaires ont vu leur taux d’anticorps neutralisants se réduire de moitié, rapportent les auteurs. Ces résultats doivent toutefois être eux aussi confirmés et expliqués par des études de plus grande ampleur.

Commentaire de Irene Lacamp, le généraliste.fr du 09 Janv. 2021

Article original, Revue Lancet :

DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32656-8