Asthme et obésité : LONA, un phénotype à repérer et à prendre en charge… sans médicament

À Dallas baignée de soleil après une journée et une nuit d’orages impressionnants ayant singulièrement pimenté le voyage de bon nombre de congressistes, l’ATS bat maintenant son plein. Plus de 15 000 participants de toutes nationalités et spécialités intéressés par la respiration sous ces multiples aspects ont répondu présent à ce rendez-vous annuel. Si l’on en juge par l’affluence dans les salles, malgré le soleil retrouvé, peu de congressistes se sont laissé séduire par une déambulation buissonnière dominicale sur Dealey Plaza ou dans le quartier branché de Bishop Arts District, lieux emblématiques d’une ville qui n’évoque encore pour beaucoup qu’une journée noire de novembre 1963. Il faut dire que le Convention Center offre sans difficulté la possibilité d’effectuer les 10 000 pas quotidiens recommandés par l’OMS pour prévenir bon nombre de pathologies chroniques et espérer « vieillir avec succès » selon la formule chère à nos collègues gériatres.

D’activité physique et de prévention, il a justement été beaucoup question dans les nombreuses sessions et posters consacrés à l’asthme, et plus particulièrement à cette situation spécifique que constitue l’asthme de l’obèse. Au-delà des traditionnels constats sur la fréquence plus élevée de la maladie chez les patients en surpoids, des habituelles difficultés de contrôle, du risque plus élevé d’exacerbation, voire d’hospitalisation pour asthme, les intervenants de la session (A10 – Treating asthma in patients with obesity: the need for a new approach) ont à tour de rôle et sous des angles différents mis l’accent sur les particularités du phénotype LONA (Late-Onset Non-Atopic) chez l’obèse. Dans cette situation, les mécanismes physiopathologiques sont différents de ceux de l’asthme Th2, que l’arrivée des biothérapies a permis de revisiter ces dernières années, mais ils n’en sont pas moins complexes, loin s’en faut. Ainsi, ont été successivement mis en avant :

  • le rôle de l’adiposité du torse sur le collapsus des petites voies aériennes permettant au passage de redonner une nouvelle jeunesse à l’exploration oscillométrique des voies aériennes (JHT Bates, Vermont) ;
  • le rôle pro-inflammatoire du tissu adipeux de l’obèse via une sur-représentation des macrophages M1 alors que le type M2 prédomine chez les non-obèses (LG Wood, Australie) ;
  • l’intervention du stress oxydatif dont témoigne l’élévation de certains marqueurs dans l’air exhalé, tels les isoprostanes, et son interférence avec les NO synthases expliquant l’effondrement habituel du NO exhalé dans ce phénotype (F Holguin, Colorado) ;
  • les interactions entre syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), où l’on s’aperçoit que l’asthme peut lui-même favoriser le SAOS par l’inflammation des voies aériennes mais aussi le rôle délétère des corticoïdes inhalés sur la tonicité des muscles pharyngés (M Teodorescu, Wisconsin).

Les propositions de prise en charge qui résultent de l’identification de ces différents mécanismes sont pour le moins originales. En effet, partant du constat de la relative inefficacité des traitements classiques de l’asthme chez les LONA asthmatiques obèses, elles reposent essentiellement sur des modifications en profondeur du mode de vie. Celles-ci visent à promouvoir une alimentation plus équilibrée, riche en fruits et légumes (apportant anti-oxydants et fibres susceptibles de modifier le microbiote intestinal) plus pauvres en graisse saturée (pro-inflammatoire) et plus riche en oméga 3  (anti-inflammatoire). Cela doit bien sûr être associé à une augmentation de l’activité physique, l’objectif minimum étant une perte de poids de 5 % du poids du corps, suffisante dans la plupart des études pour améliorer la qualité de vie et l’asthme (SM Nyenhuis, Illinois). On est donc bien loin des pertes de poids spectaculaires provoquées par la chirurgie bariatrique. Dans cette prise en charge non médicamenteuse, l’apport d’un soutien psychologique pour gérer l’anxiété et la dépression, facteurs majeurs des troubles du comportement alimentaire, a été souligné (K Lavoie, Canada). Aux esprits sceptiques devant la faisabilité de ces mesures combinées, l’ensemble des intervenants ont opposé l’efficacité démontrée de ce type de programme pluridimensionnel et pluriprofessionnel dans la prévention des maladies métaboliques comme le programme DPP (Diabete Prevention Programme) ou le programme Weightwatchers.

Finalement, la prescription idéale pour l’asthme de l’obèse de phénotype LONA bien identifié pourrait se résumer en :

  • 5 fruits et légumes par jour assaisonnés d’une pincée de L-citrulline pour combattre les effets délétères du stress oxydatif ;
  • 10 000 pas par jour (soit l’équivalent d’une journée à l’ATS) ;
  • la prise en charge d’un éventuel SAOS associé ;
  • la lutte contre le stress par tous les moyens non médicamenteux possibles pour favoriser l’abandon des comportements alimentaires émotionnels (grignotage, alimentation compulsive, boulimie…).

À côté des biothérapies, il y a donc manifestement là de nouveaux horizons à découvrir pour tous les pneumologues qui s’intéressent au traitement personnalisé de l’asthme.

Article paru dans la lettre du pneumologue, Comptre rendu de l’ ATS 2019, Dallas, 17-22 mai 2019
par la plume du Pr Alain Didier, médecin pneumologue, Hôpital Larrey, CHU Toulouse, France

« Ne pas prescrire les (fluoro)quinolones », alerte l’ANSM

Tous les médecins, généralistes et spécialistes, sont concernés, tant ces antibiotiques ont été de prescription courante. L’Agence européenne du médicament (EMA) recommande une restriction des indications des fluoroquinolones « afin que ces antibiotiques soient réservés aux infections pour lesquelles l’utilisation d’un antibiotique est indispensable et où d’autres antibiotiques ne peuvent pas être utilisés », est-il indiqué dans un communiqué de l’ANSM.

Suite à une réévaluation de tous les antibiotiques de la famille des (fluoro)quinolones, l’EMA a même jugé défavorable la balance bénéfice/risque de la fluméquine et la seule spécialité commercialisée en France (Apurone) « sera donc retirée du marché », précise l’ANSM.

Les autres substances actives disponibles en France (ciprofloxacine, lévofloxacine, loméfloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine) restent commercialisées mais font l’objet de restriction.

Des restrictions fortes

L’agence sanitaire française demande aux professionnels de santé de ne pas prescrire ces médicaments (que la voie d’administration soit systémique ou inhalée) :

– pour traiter des infections non sévères ou spontanément résolutives (par exemple : pharyngite, angine et bronchite aiguë) ;

– pour prévenir la diarrhée du voyageur ou les infections récidivantes des voies urinaires basses ;

– pour traiter des infections non bactériennes, par exemple la prostatite (chronique) non bactérienne ;

– pour traiter des infections de sévérité légère à modérée (notamment cystite non compliquée, exacerbation aiguë de la bronchite chronique et de la broncho-pneumopathie chronique obstructive [BPCO], rhino-sinusite bactérienne aiguë et otite moyenne aiguë), à moins que les autres antibiotiques habituellement recommandés pour ces infections soient jugés inappropriés ;

– chez des patients ayant déjà présenté des effets indésirables graves avec un antibiotique de la famille des quinolones ou fluoroquinolones.

Risque d’effets indésirables graves et durables

L’EMA a émis cette recommandation au regard du « risque d’effets indésirables graves, durables (durant plusieurs mois ou années), invalidants et potentiellement irréversibles, affectant le système musculo-squelettique et le système nerveux », est-il précisé. En novembre 2018, l’ANSM avait alerté sur le risque d’anévrisme et de dissection aortique.

Il est demandé de redoubler de prudence « chez les personnes âgées, les patients atteints d’insuffisance rénale, les patients ayant bénéficié de greffes d’organes solides et ceux traités simultanément par des corticoïdes », car le risque de tendinite et de rupture de tendon induites par les fluoroquinolones peut être plus élevé chez ces patients. Il est de plus souligné d’éviter l’utilisation concomitante de corticoïdes et de fluoroquinolones.

L’ANSM demande aux professionnels d’informer les patients « d’arrêter le traitement et consulter leur médecin dès l’apparition de symptômes tels que des douleurs ou une faiblesse musculaire et des douleurs ou gonflements des articulations », est-il écrit. Une lettre d’information sera envoyée aux professionnels de santé sous l’autorité de l’ANSM.

Article rédigé par le Dr Irene Drogou, paru le 13/05/2019 dans le « quotidiendumédecin.com  »

Abréviation :
ANSM: Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé.
Référence :
https://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Antibiotiques-de-la-famille-des-quinolones-et-fluoroquinolones-administres-par-voie-systemique-ou-inhalee-risque-d-effets-indesirables-invalidants-durables-et-potentiellement-irreversibles-et-restrictions-d-utilisation-Lettre-aux-professionnels-de-sante

Un moindre risque de cancer bronchique avec les corticoïdes inhalés dans la BPCO ?

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont souvent prescrits chez les patients atteints d’un asthme ou d’une BPCO dans le cadre du traitement de fond, dès lors que la gêne fonctionnelle va crescendo et résiste aux autres moyens thérapeutiques. Il s’agit même d’une pierre angulaire dans la prise en charge de l’asthme à dyspnée paroxystique. Leur utilisation dans la BPCO est plus restreinte, de fait limitée aux formes symptomatiques sévères, volontiers associées à une hyperréactivité bronchique avec composante allergique. Quoi qu’il en soit, à partir d’un certain stade de gravité de la maladie, la corticothérapie inhalée est assez souvent associée aux  bronchodilatateurs dans le but d’améliorer le pronostic fonctionnel. Le cancer bronchique est la principale cause de mortalité chez les patients atteints d’une BPCO et, à cet égard, il semble important de connaître l’incidence des corticoïdes inhalés sur cette complication.

Un registre canadien apporte un début de réponse à cette question en suscitant du même coup des hypothèses qu’il conviendra d’explorer. Les données administratives de population générale de la Colombie-Britannique ont été exploitées à cette fin, entre 1997 et 2007. Le diagnostic de BPCO a été retenu à partir de trois prescriptions médicales en rapport avec une telle maladie chez des sujets âgés d’au moins 50 ans. L’exposition aux CSI qui a été intégrée dans le modèle des risques proportionnels de Cox apparaissait sous plusieurs formes : absence ou « jamais », durée, dose cumulée, durée cumulée pondérée et dose cumulée pondérée.

Une diminution du risque de cancer de 30 %…à confirmer

Au total, 39 676 patients (dont 53 % de femmes) répondaient aux critères d’inclusion. L’âge moyen au sein de la cohorte ainsi constituée a été estimé à 70,7 ± 11,1 ans. Au cours du suivi, ont été dénombrés 994 cancers bronchiques (2,5 %). Par rapport aux témoins qui n’avaient jamais été exposés aux CSI, il a été possible d’estimer le risque de cancer bronchique associé à ces derniers. Il s’avère que le hazard ratio correspondant a été calculé à 0,70 (intervalle de confiance à 95 %, IC 95 % : 0,61-0,80). En d’autres termes, le risque de cancer bronchique serait réduit de 30 % par l’exposition aux CSI, quelle que soit la variable utilisée pour quantifier celle-ci en termes de durée ou de dose, avec ou sans pondération.

Il va sans dire que cette information demande à être confirmée par des études longitudinales en bonne et due forme, l’exploitation de bases de données administratives ne pouvant servir qu’à générer des hypothèses précieuses en recherche clinique…

Article paru dans Jim.fr . Commentaire du Dr Philippe Tellier

Référence
Raymakers AJN et coll. : Inhaled corticosteroids and the risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a population-based cohort study. Eur Respir J., 2019 ; publication avancée en ligne le 7 avril.