La sécurité des prélèvements sous échographie n’est plus à démontrer. Elle représente une technique émergente et utile dans la gestion des maladies pleurales et pulmonaires. Nous insisterons sur son intérêt dans la ponction des masses au contact de la plèvre. Plusieurs séries ont mis en évidence l’intérêt et la sécurité de cette méthode de ponction échoguidée.
L’intérêt de l’échographie dans l’examen du thorax semblait initialement insignifiant par rapport à celui de la tomodensitométrie (TDM) thoracique en premier lieu, parce que les ultrasons ne franchissent pas l’air qui constitue l’essentiel du tissu pulmonaire et ne semblaient donc pas de bons candidats pour représenter le poumon. Par ailleurs, elle ne fournit pas d’image continue et fidèle des structures contrairement à la TDM.
Cependant, depuis une quinzaine d’années, cette technique fait l’objet d’un intérêt croissant de la part des pneumologues et des réanimateurs. En effet, au fil de l’expérience de nombreuses équipes, l’échographie se révèle une méthode d’investigation efficace dans certaines pathologies thoraciques comme les maladies de la plèvre et celle des tumeurs pulmonaires sous-pleurales ou envahissant la paroi en facilitant les prélèvements échoguidés.
L’échographie prend également sa place dans l’étude des pneumopathies infectieuses, en permettant une surveillance aisée à la demande de leur résolution ou complications. Le diagnostic anatomopathologique d’un nodule ou d’une masse thoracique fait appel à de nombreuses techniques de prélèvements à notre disposition pour les lésions accessibles par voie bronchique : biopsie directe de lésions visibles en surface, biopsie « à l’aveugle » pour des lésions distales, biopsie-aspiration transbronchique à l’aiguille de Wang ou biopsie-aspiration sous écho-endoscopie bronchique (masse ou adénopathie en dehors de l’arbre respiratoire).
Pour les lésions éloignées de l’arbre bronchique, la solution consiste à réaliser un prélèvement chirurgical ou transthoracique guidé par l’imagerie (TDM le plus souvent et maintenant, dans certains cas, échographie). L’échographie transthoracique a comme avantages de ne pas irradier le patient, d’être peu invasive, d’un coût modeste avec une disponibilité meilleure que celle de la TDM, etc., et d’être réalisable au lit du patient dans les centres qui maîtrisent cette technique. Pour des patients difficiles à déplacer, elle apporte donc un grand confort.
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Figure 1. Observation de la lésion sous-pleurale. Elle est reconnaissable sous la forme
d’une image hypoéchogène interrompant la ligne pleurale.
Le geste de la ponction biopsie transthoracique échoguidée
Les principes
La ponction biopsie transthoracique (PBT) consiste à introduire une aiguille au travers du thorax avec pour but de prélever un échantillon de tissu. C’est un acte à visée diagnostique pour préciser la nature d’une formation anormale au sein du thorax. L’aiguille (en règle générale, aiguille à carotte cylindrique, plus rarement aiguille à guillotine) est constituée d’un trocart et d’un mandrin permettant l’introduction de l’aiguille, éventuellement après une petite incision au bistouri. Une seringue permet de maintenir une pression d’aspiration facilitant le prélèvement. Il existe plusieurs modèles d’aiguille, dont certaines sont semi-automatisées.
Jusqu’à ces dernières années, la PBT a été effectuée avec l’aide de la tomodensitométrie, voire de la fluoroscopie par le radiologue. Désormais, le pneumologue peut réaliser ce geste sous échographie. Ceci n’est envisageable que si la masse est en contact étroit avec la plèvre. On comprend que s’il existe une bande de parenchyme ou un épanchement pleural entre la paroi et la masse à biopsier, le repérage échographique n’est pas envisageable. Quand on utilise l’échographie pour guider le prélèvement, le trocart est facilement repérable au sein de la masse pulmonaire de même que son mouvement (va-et-vient nécessaire pour améliorer le rendement). La visualisation du prélèvement se fait en temps réel, ce qui confère à cette technique un avantage par rapport au prélèvement guidé par TDM.
La profondeur de la lésion par rapport au plan cutané est facilement mesurable à l’écran d’échographie, ce qui permet de fixer des repères sur le trocart. L’échantillon obtenu (carotte, sécrétions) est ensuite envoyé au laboratoire pour analyse. L’importance du choix des sondes Nous utilisons une sonde linéaire délivrant des US de 5 à 10 MHz. Elle permet une évaluation globale du thorax et une bonne visualisation pariétale et sous-pariétale, tandis qu’une fréquence plus faible (3 ou 5 MHz) est utilisée pour l’évaluation des lésions plus profondes car elle procure une excellente résolution. Ceci peut être utile pour les bases pulmonaires compte tenu de leurs rapports avec le diaphragme, le foie et la rate.
L’usage du Doppler n’est pas indispensable, même s’il reste intéressant pour visualiser la désorganisation vasculaire propre aux tumeurs malignes ou un vaisseau sur le trajet de la biopsie comme l’artère mammaire interne. Les vaisseaux et le parenchyme pulmonaire condensé peuvent être facilement détectés par échographie, ce qui minimise le risque de complication et améliore la sécurité. La PBT peut être effectuée chez un patient couché et dans toutes les positions du corps, permettant ainsi des procédures rapides avec un stress minimal, même chez des patients dont l’état général est médiocre.
Les bonnes indications
La PBT échoguidée s’adresse à des patients ayant des lésions qui sont bien identifiées en TDM, collées à la paroi avec une large surface de contact. Dans le cas contraire, c’est la ponction sous scanner qui est indiquée. Le rendement des biopsies augmente quand les lésions ont un diamètre > 1,5-2 cm ou impliquant la plèvre.
Le choix des aiguilles et la biopsie
Nous utilisons une aiguille à biopsie cylindrique Techna- CutTM Biopsy Needle (aiguille 18G à carotte cylindrique, 15 cm) de type Gelman. D’autres équipes font appel à des aiguilles semi-automatiques, voire à des aiguilles « à guillotine ». Après désinfection de la paroi et anesthésie locale par lidocaïne à 2 % (5 à 10 ml), l’aiguille est introduite sous contrôle de l’image échographique (sonde échographique protégée par une gaine stérile) perpendiculairement au thorax jusqu’à l’intérieur de la lésion avec aspiration (seringue). Trois passages de biopsie-aspiration sont la règle si le patient supporte bien le geste. Les prélèvements sont adressés au laboratoire pour analyse.
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Figure 2. Prélèvement de tissu à l’aide de l’aiguille. L’aiguille et son mouvement sont visibles
pendant le prélèvement.
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Figure 4. Biopsie transthoracique de cette masse, avec sonde
échographe (emballée dans un manchon stérile) plaquée contre la paroi.
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Figure 5. Image échographique pendant la biopsie : aiguille visible au sein de la masse.
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Figure 6. Trocard biseauté permettant le prélèvement de carotte tissulaire.
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Figure 7. Aiguille à biopsie.
Surveillance post-ponction
Au terme des prélèvements, l’échographie permet de vérifier l’absence de complication immédiate et, en particulier, de pneumothorax. On peut aussi s’aider d’une radiographie thoracique en cas de doute.
L’expérience de la PBT échoguidée au centre hospitalier d’Avignon
Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective portant sur 59 patients pour lesquels a été proposée une PBT échoguidée entre le 1er janvier 2014 et le 1er janvier 2015. Tous les patients suspects de tumeur pulmonaire de siège sous-pleural ont justifié de cette technique.
Indications de la PBT échoguidée
Elle est retenue dans des circonstances diverses :
– devant un nodule ou une masse d’apparition récente ou dont le diamètre progresse en imagerie, et qui ne se prête pas à un diagnostic par bronchoscopie, voire à une chirurgie à visée curative d’emblée ;
– parfois devant des nodules multiples chez un patient pour lequel il est important d’avoir une preuve anatomopathologique ; – parfois devant des infiltrats persistants focaux, simples ou multiples, pour lesquels aucun diagnostic n’a été fourni par les expectorations, la biologie et les prélèvements endoscopiques ;
– à condition que la lésion à biopsier soit en contact avec la paroi thoracique.
Les précautions avant PBT
Nous avons écarté les patients porteurs de troubles de la coagulation ou d’une insuffisance respiratoire sévère qui sont des contre-indications habituelles de la PBT. La lésion est examinée au préalable en TDM, en plus du bilan de l’hémostase. Les traitements anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont interrompus en fonction de leur cinétique.
Résultats de l’étude
• Sex-ratio et âge
Sur les 59 patients explorés, 40 étaient des hommes et 19 des femmes. Ceci situe le sex ratio à 2,1. L’âge moyen était proche de 68 ans (extrêmes : 42-92 ans).
• L’anatomopathologie
Parmi ces 59 patients, 44 ont vu le diagnostic de néoplasie confirmé d’emblée, soit un rendement immédiat de 73 %. Il s’agissait d’un adénocarcinome pour 25 d’entre eux. Les autres types anatomopathologiques se distribuaient entre le carcinome épidermoïde (7), le carcinome à petites cellules (3) ou neuroendocrine à grandes cellules (1), le carcinome neuro-endocrine sans différenciation possible entre petites et grandes cellules (3), le carcinome non à petites cellules indifférencié (3), le carcinome sarcomatoïde (1) et le lymphome (1). Il faut noter que pour l’un des patients, il a fallu deux tentatives de PBT pour aboutir au diagnostic d’adénocarcinome. Il n’a pas été observé de tumeur bénigne chez nos patients. Pour les 15 autres patients, le diagnostic de tumeur pulmonaire n’a pas été porté. La PBT échoguidée a fourni le diagnostic de pneumonie organisée (présentation pseudo tumorale) pour l’un d’entre eux. Pour les 14 restants, le prélèvement ne permettait que de ramener un tissu nécrotique (2), un prélèvement non exploitable (2) ou un tissu inflammatoire sans cellules tumorales (10). Seuls 8 de ces 14 patients ont pu justifier d’un prélèvement chirurgical permettant le diagnostic de mélanome (1), de sarcoïdose (1), de chondrosarcome (1), de carcinome épidermoïde (2) ou d’adénocarcinome (2) et de tissu inflammatoire sans précision (1).
Complications
La recherche de complications a été réalisée par une surveillance échographique immédiate. Les patients étaient hospitalisés 24 heures et bénéficiaient d’une radiographie thoracique de contrôle avant toute sortie. Un pneumothorax est survenu chez un de nos patients, facilement résolu par exsufflation simple. Pas d’autre complication, en particulier hémorragique, n’a été constatée dans notre série.
Justification de la PBT échoguidée
Pour faire le diagnostic précis de la nature d’un nodule ou d’une masse thoracique sous-pleurale, la PBT est indiquée. La TDM demeure une excellente technique pour guider la PBT. Récemment, l’échographie prétend jouer un rôle complémentaire au scanner dans cette procédure. La technique est plus rapide, sans exposition au rayonnement, moins onéreuse et réalisable de façon plus pratique pour le patient. L’échographie est à même de donner des informations sur la malignité d’une lésion, son extension pariétale (plèvre, os, muscle), avec une supériorité certaine par rapport à la TDM. C’est aussi un bon outil pour guider les prélèvements. La sensibilité diagnostique de la PBT sous échographie (quand le siège de la lésion s’y prête) est aussi bonne que sous scanner, et les complications moins importantes que sous scanner.
La sensibilité pour le DG de malignité est relativement bonne
Dans notre étude, nous avons observé que dans 73 % des cas, le diagnostic de néoplasie a pu être porté par cette technique. Le taux de diagnostic positif de malignité est donc élevé pour ce geste. Ce résultat est proche de celui d’A. Manhire qui a démontré que la PBT sous échographie peut faire le diagnostic de malignité dans 74 à 95 %. Dans l’étude de Prosch, le diagnostic de malignité a été porté dans 83 % des cas et, dans l’étude de Sheth, dans 86 % des cas.
Désormais, la PBT échoguidée est considérée comme une technique qui fournit un taux de diagnostic élevé. La PBT échoguidée avec une aiguille de calibre 18G est une méthode sûre et efficace pour le diagnostic de lésions thoraciques périphériques dans la série de RF Grasso. Les auteurs insistent sur la nécessité de faire porter le prélèvement sur la partie « solide » de la lésion et non la partie nécrosée (bien identifiable en échographie) qu’on observe parfois pour les lésions importantes. Le diagnostic de malignité est plus facile à obtenir quand la taille de la tumeur est élevée. L’utilisation de produit de contraste, en particulier pour les masses > 5 cm de diamètre dans lesquelles le risque de zone de nécrose est plus important, améliore le rendement diagnostique en permettant de repérer plus facilement les structures non nécrosées de la tumeur. Sur les 43 cas de notre étude pour lesquels la biopsie confirmait le diagnostic de néoplasme, 58 % des cas étaient des adénocarcinomes et 16 % des cas de carcinomes épidermoïdes.
Alors que l’adénocarcinome est le type le plus fréquent de tumeur primitive périphérique du poumon, les carcinomes épidermoïdes sont plus souvent proximaux que périphériques. Nous avons observé un seul cas de lymphome dans notre étude qui se présentait comme une tumeur parenchymateuse périphérique.
Le lymphome pulmonaire primitif B diffus à grandes cellules est le plus à même de se présenter comme une masse mimant un carcinome broncho-pulmonaire. De même, nous avons observé un seul cas de pneumonie organisée. La littérature fait état de rares cas de pneumonie organisée sous forme nodulaire pseudo-tumorale. Aucune tumeur bénigne n’a été observée dans notre étude. Ceci s’explique par le faible nombre de patients dans celle-ci et par la rareté des tumeurs bénignes du poumon. Ils représentent seulement 5 à 10 % de l’ensemble des tumeurs qui affectent les poumons dans l’étude de F. Ichrouch.
Les bénéfices de la ponction biopsie échoguidée
Elle permet un gain de temps et améliore le confort des patients tout en réduisant le risque de complication. Dans l’étude de Sconfienza, la durée moyenne de la procédure est réduite de 42 % par rapport au même examen réalisé sous contrôle TDM. La PBT échoguidée était souvent bien supportée par les patients en comparaison de la PBT sous scanner, car elle est réalisable dans toutes les positions (décubitus dorsal ou latéral, patient assis). Un autre avantage par rapport au scanner est la réalisation du geste en temps réel qui permet la synchronisation du mouvement de l’aiguille avec les mouvements respiratoires. Ceci explique peut-être que les complications soient rares.
Le pneumothorax est la complication la plus fréquente qui se produit avec une fréquence qui va de 0 à 61% lors des biopsies pulmonaire guidées par TDM ou échographie. Le risque de pneumothorax est lié au passage de l’aiguille au travers du tissu pulmonaire et augmente de manière significative si la lésion est non contiguë à la plèvre, ce qui est en soi une contre-indication au guidage échographique. Dans notre étude, un seul cas de pneumothorax a été observé (fréquence : 1,7 %). Ceci est comparable avec l’étude de Sheth qui a constaté 2,9 % de pneumothorax post-biopsie et l’étude de Wei-Yu Liao avec 4 % de pneumothorax post-biopsie pour des lésions < 3 cm de diamètre.
Dans l’étude de Sconfienza, qui évalue la fréquence de survenue d’un pneumothorax après PBT, il a été démontré qu’il survenait dans 14,7 % des cas lors des PBT guidées par le scanner contre 5,8 % des cas lors de PBT échoguidées. Le taux de complication après PBT sous échographie était considéré comme moins important que celui des PBT sous scanner (14 à 42 % pour la TDM). Les lésions les plus en contact avec la paroi sont à l’origine de moins de pneumothorax post-biopsie. Il est probable que le contact pleural des lésions, nécessaire pour leur visualisation échographique, explique le faible taux de décollement pulmonaire. Dans notre étude, il n’y a pas de complication hémorragique. Dans l’étude de Sheth, il a été observé seulement 1,2 % de complication hémorragique.
En conclusion
Récemment, l’échographie transthoracique s’est imposée pour détecter des pathologies pleurales et pulmonaires. Elle est supérieure aux techniques conventionnelles pour certaines indications comme la recherche de l’invasion périphérique d’une tumeur sous-pleurale. La PBT échoguidée possède une efficacité notable pour les lésions périphériques.
Elle permet de gagner du temps, de ne pas exposer les patients aux rayonnements et elle est moins onéreuse. C’est une technique particulièrement bien adaptée pour les patients qui sont moins coopérants et moins mobilisables. Sa sensibilité diagnostique est élevée et le risque de complication est bas comparativement à la PBT sous scanner.
C’est une technique d’apprentissage rapide et qui devrait se développer assez vite entre les mains des pneumologues. De nombreux ateliers de formation sont accessibles en France sous l’égide du groupe « échographie thoracique du pneumologue » de la Société de pneumologie de langue française.
Article de :Â Sotheray CHHORN*, Jean-Jacques QUIOT**, *Hôpital AKS, Phnom Penh (Cambodge) **Service de pneumologie, Centre hospitalier Henri Duffaut, Avignon
Paru sur OPA du 7 Septembre 2017