Enfants – Corticoïdes inhalés – Risque infectieux

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Corticoïdes inhalés (CI) et infections respiratoires chez les enfants asthmatiques : une méta analyse.

http://pediatrics.aappublications.org/content/139/3/e20163271?sso=1&sso_redirect_count=1&nfstatus=401&nftoken

Sachant que les CI sont associés, chez l’adulte, à une augmentation du risque de pneumonie, l’association entre prise de CI et risque de pneumonie ou autres infections respiratoires chez l’enfant asthmatiques a été évalué à partir de 39 essais dont 31 avec 11 615 patients qui ont contribué aux données des méta analyses sélectionnés pour avoir comparé les CI au placebo pendant au moins 4 semaines.

L’incidence des pneumonies a été de 0,58% (44/7465) dans le groupe CI et 1,51% (63/4150) dans le groupe placebo. La méta analyse de 9 essais qui ont montré au moins 1 pneumonie a révélé une réduction du risque de pneumonie chez les patients sous CI (RR : 0,65). En prenant la différence de risque comme mesure de l’effet, la méta analyse ayant inclus en tout 31 essais n’a pas montré de différence de risque de pneumonie entre les groupes sous CI et sous placebo (RR : 1,01), otite moyenne (RR :1,07) et sinusite (RR : 0,89).

Cette étude a pour limitation l’absence de critère clairement défini des infections respiratoires et des biais possibles de publication.

En conclusion, la prise régulière de CI peut ne pas augmenter le risque de pneumonie ou d’autres infections respiratoires chez l’enfant asthmatiques.

(Commentaire : pourquoi se cible-t-on toujours seulement sur les risques…ne soyons pas écologistes et réfléchissons fonction du rapport Bénéfices/Risques)

C. Krespine

Asthme non contrôlé – Caractéristiques selon le degré du contrôle

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Follow-up of patients with uncontrolled asthma: clinical features of asthma patients according to the level of control achieved (the COAS study)

Rosa Munoz-Cano, Alfons Torrego, Joan Bartra, Jaime Sanchez-Lopez, Rosa Palomino, Cesar Picado, Antonio Valero



Suivi des patients souffrant d’asthme non contrôlé : caractéristiques cliniques des asthmatiques selon le niveau de contrôle obtenu (l’étude COAS).

http://erj.ersjournals.com/content/49/3/1501885

Pour étudier le contrôle de l’asthme chez les patients souffrant d’asthme non contrôlé qui ont reçu un traitement approprié selon les recommandations du GINA 2010 et pour analyser les facteurs associés au manque de contrôle de l’asthme, il a été recruté 1 299 asthmatiques non contrôlés d’âge moyen 46,5+/-17,3 ans dont 60,7% de femmes et 25,8% d’obèses. Le pourcentage moyen du VEMS a été de 76,4+/-12,8% et l’augmentation moyenne post bronchodilatation a été de 14,9+/-6,8%.

Il a été un faible agrément entre le Test de Contrôle de l’Asthme (ACT) et GINA 2010 sur l’évaluation du contrôle de l’asthme. À la 2ème visite, 71,2% des asthmatiques n’étaient pas encore totalement contrôlés. Les patients dont l’asthme restait non contrôlé étaient plus âgés, avaient un IMC plus élevé, une plus grande sévérité de la maladie, une plus longue évolution de la maladie et une plus mauvaise fonction pulmonaire.

Après l’optimisation thérapeutique, la plupart des patients n’ont pas atteint un contrôle optimal selon les critères du GINA 2010. Les facteurs de risque d’échec pour l’obtention d’un contrôle de l’asthme ont été la durée de l’évolution de la maladie, sa sévérité, le poids et l’altération de la fonction pulmonaire (exclus dans le GINA 2014).

(Commentaire : et ne pas oublier que cela pourrait aussi être une maladie associée ou simulant un asthme)

C. Krespine

 

Asthme sévère – Évaluation diagnostique

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The level of diagnostic assessment in severe asthma: A nationwide real-life study

Anna von Bülow, Vibeke Backer, Uffe Bodtger, Niels Ulrik Søes-Petersen, Karin Dahl Assing, Tina Skjold, Celeste Porsbjerg

http://www.sciencedirect.com/science/journal/09546111/124

Niveau d’évaluation diagnostique de l’asthme sévère : une étude nationale dans la vie réelle.

Une étude rétrospective multicentrique horizontale a été effectuée en 2013 pour évaluer les formes d’enregistrement de tous les patients âgés de 18-65 ans adressés pour asthme dans une des 5 cliniques pneumologiques pendant 2 ans. Les patients étaient inclus s’ils remplissaient les critères de l’ERS/ATS sur l’asthme sévère.

Parmi les 1 563 asthmatiques, 98 (6,3%) remplissaient les critères de l’asthme sévère. Le diagnostic d’asthme était objectivement confirmé chez 53/98 patients (54,1%). Au total, 83,7% avaient eu au moins un test diagnostic sur l’asthme : test de réversibilité (63,3%), DEP (52%) et test de provocation bronchique (21,4%). Parmi les patients éligibles pour un test de provocation bronchique (VEMS³70%vr – Test de mesure/réversibilité du DEP négatif) seulement 23,1% avaient effectué un tel test. La technique d’inhalation et l’observance avaient été respectivement évaluées chez 19,4 et 30,6% des patients.

En conclusion, parmi les patients pris en charge contre un asthme sévère en milieu spécialisé seule la moitié avait eu le diagnostic d’asthme confirmé objectivement, et l’observance ainsi que la technique d’inhalation avaient été peu fréquemment évaluées.

Commentaire : décidément nous sommes tous de très mauvais pneumologues…

C. Krespine

Un nouvel algorithme en deux étapes pour le traitement de la BPCO

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Le traitement pharmacologique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est très uniformément basé sur des bronchodilatateurs à longue durée d’action (LABD), soit un antagoniste muscarinique à action prolongée (LAMA) ou un β-agoniste à action prolongée (LABA), et des corticostéroïdes inhalés ICS). De plus, la plupart des patients sont finalement traités par une combinaison des trois (LAMA / LABA / ICS ou « triple thérapie »), indépendamment de leur gravité et de leur niveau de risque. En outre, une grande proportion de patients reçoivent la thérapie triple comme traitement initial [1]. Nous proposons un nouvel algorithme de traitement simple basé sur la sévérité des symptômes et des phénotypes ou traits traitable (figure 1).

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Un algorithme en deux étapes pour le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive. MMRC: échelle de dyspnée modifiée du Conseil de recherches médicales; LABA: β-agoniste à action prolongée; LAMA: antagoniste muscarinique à action prolongée; ICS: corticostéroïdes inhalés.

Une fois que le diagnostic de la BPCO a été confirmé par la spirométrie, la première décision est de savoir s’il faut prescrire soit une thérapie LABD soit une double bronchodilatation (LABA / LAMA). Cette décision devrait être basée sur le niveau de dyspnée (mesuré par l’échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales modifiée et la fréquence des exacerbations). Les patients avec un score de mMRC de un et zéro ou une exacerbation au cours de l’année précédente peuvent commencer le traitement avec un LAMA, tandis que les patients avec un score mMRC supérieur à un ou avec plus d’une exacerbation l’année précédente devrait commencer avec un LABA / LAMA combinaison. Il est très inhabituel pour un patient d’être diagnostiqué avec BPCO à un stade de la maladie si grave qu’il faudrait une thérapie initiale plus intensive. Dans tous les cas, même dans de telles circonstances, il semble raisonnable d’initier un traitement avec une combinaison LABA / LAMA et d’observer la réponse avant d’introduire d’autres thérapies de deuxième ligne. Nous recommandons une thérapie initiale avec un LAMA parce que, malgré l’efficacité broncodilatatrice similaire des LABA, Les LAMA fournissent une protection supérieure contre les exacerbations [2]. Cependant, les LABA peuvent être une option en particulier s’il n’y a pas d’antécédents d’exacerbations.

La sélection de la thérapie initiale avec une combinaison LABA / LAMA pour les patients présentant une dyspnée plus intense (mMRC 2+) est basée sur les meilleurs résultats obtenus avec cette combinaison versus bronchodilatateur en monothérapie chez les patients avec un score de dyspnée mMRC supérieur à un en termes de fonction pulmonaire , Les symptômes et la qualité de vie [3]. De plus, cette combinaison est préférée à une combinaison LABA / ICS comme thérapie initiale car elle procure une amélioration significative de la fonction pulmonaire sans risque d’effets secondaires associés à une utilisation à long terme des ICS, comme la pneumonie [4]. Il convient toutefois de noter que l’information sur la sécurité à long terme des combinaisons LAMA / LABA fait toujours défaut. La recommandation de la thérapie initiale avec une association LABA / LAMA chez les patients ayant plus d’une exacerbation au cours de l’année précédente est justifiée par son efficacité supérieure par rapport à la monothérapie LAMA dans la prévention des exacerbations [5] et surtout pour sa supériorité par rapport aux combinaisons LABA / ICS La prévention des exacerbations [6]

Après un traitement par LAMA, un patient atteint de BPCO légère peut rester stable avec une dyspnée améliorée et aucune exacerbation. Dans ce cas, le traitement doit être poursuivi; Cependant, si la dyspnée ne s’améliore pas ou ne se détériore pas avec le temps, ou si les exacerbations deviennent fréquentes, le traitement devrait être intensifié jusqu’à une combinaison LABA / LAMA. Lors d’un traitement avec une combinaison LAMA / LABA, soit comme traitement initial, soit après step-up, les patients peuvent rester stables et doivent continuer avec la même thérapie. Cela comprend la présence d’une exacerbation ambulatoire par an. Il s’agit évidemment d’un seuil arbitraire, mais nous pensons que la présentation d’une exacerbation légère ou modérée par année ne devrait pas être une raison d’ajouter un médicament de deuxième intention (habituellement un anti-inflammatoire) en raison du risque associé d’effets secondaires. Toutefois, cette décision devrait être prise par le médecin au cas par cas, en tenant compte de l’équilibre entre les avantages attendus et les risques.

S’il y a détérioration des symptômes, ou si le patient subit plus d’une exacerbation au cours d’une année ou s’il doit être hospitalisé pour une exacerbation pendant la thérapie LABA / LAMA, un traitement accru doit être envisagé. Ces patients sont très difficiles et devraient être traités par des professionnels expérimentés dans des environnements où les tests de diagnostic appropriés sont disponibles. La raison à cela est qu’aucune approche unique n’est valable pour tous les patients de cette catégorie [7].La plainte la plus fréquente parmi les patients atteints de MPOC est une augmentation du nombre d’exacerbations ou de leur gravité, auquel cas une approche pharmacologique thérapeutique spécifique doit être établie en fonction du phénotype. Les ICS sont les médicaments anti-inflammatoires les plus largement étudiés et les plus largement utilisés contre la MPOC. Ils sont indiqués pour la prévention de l’exacerbation en combinaison avec des bronchodilatateurs. Des données récentes suggèrent que les effets préventifs de l’ICS sur l’exacerbation de la BPCO sont plus élevés chez les patients présentant un profil inflammatoire éosinophile (c’est-à-dire Th2), ce qui peut être démontré par des concentrations élevées d’éosinophiles dans le sang périphérique [8]. Études prospectives. Il existe également un consensus sur le fait que les patients atteints de BPCO et les caractéristiques de l’asthme (comblement de l’asthme et de la BPCO) doivent être traités avec des ICS en plus des bronchodilatateurs [9]. En revanche, les niveaux d’efficacité insignifiants de l’ICS par rapport aux bronchodilatateurs chez les patients présentant de faibles taux d’éosinophiles dans le sang, ainsi que le risque d’effets secondaires associés à leur utilisation à long terme, déconseillent leur indication dans ce contexte.

Cependant, ICS ne sont pas la seule option après les bronchodilatateurs doubles. Le roflumilast est un anti-inflammatoire oral efficace qui a été démontré pour réduire l’exacerbation chez les patients atteints de BPCO sévère et de bronchite chronique lorsqu’ils sont utilisés en combinaison avec un LABD, une combinaison LABA / ICS ou même en plus de la thérapie triple [10]. Malheureusement, son utilisation est associée à des événements indésirables fréquents tels que la perte de poids, des nausées et des diarrhées qui peuvent limiter la tolérabilité du médicament.

Bien que l’essai de Broncus avec N-acétylcystéine (NAC) ait été négatif, des études récentes réalisées en Asie ont montré des exacerbations significativement réduites avec des mucolytiques comme la carbocystéine ou le NAC à des doses élevées (600 mg deux fois par jour), particulièrement chez les patients à haut risque, Ou de deux ou plusieurs exacerbations fréquentes au cours de l’année précédente, ou les deux) [11].

L’utilisation de macrolides a été associée à une variété d’effets au-delà de leur activité anti-infectieuse. Le macrolide le plus largement utilisé est l’azithromycine et plusieurs essais ont démontré l’efficacité de son administration à long terme dans la prévention des exacerbations [12], en particulier chez les patients atteints de BPCO grave qui souffrent d’exacerbations fréquentes (plus de trois épisodes par an) – inhalation thérapeutique [13]. Cependant, l’utilisation à long terme de macrolides peut être associée à des effets secondaires importants et au risque de développer une résistance bactérienne [12].

Récemment, Cabrera et al. [14] ont démontré qu’un algorithme simple basé sur la dyspnée et la fréquence des exacerbations classifiait les patients d’une manière similaire à la nouvelle stratégie GOLD; Cependant, ils ont également utilisé la fréquence des exacerbations comme indicateur de l’introduction des CSI. Fait intéressant, ils ont utilisé le même point de coupure que dans notre algorithme (celui d’un score de mMRC de 2+) pour recommander deux bronchodilatateurs. Il est à noter que leur algorithme a été publié avant les résultats de l’essai FLAME est devenu disponible [6]. L’algorithme publié par Cooper et Barjaktarevic [15] est très semblable à notre propre proposition et suggère l’utilisation de la bronchodilation double dans tous les cas avant que d’autres médicaments ne soient considérés. En outre, ils proposent une thérapie orientée vers le phénotype en plus d’une combinaison LABA / LAMA pour les cas les plus graves, tels que les patients qui souffrent d’exacerbations malgré une bronchodilatation maximale. Nous avons étendu cet algorithme en proposant l’utilisation d’une thérapie orientée phénotype pourceux qui exacerbent au-dessus des bronchodilatateurs doubles, sur la base d’un algorithme précédent développé exclusivement pour les exacerbateurs [7]. Cette proposition peut également être considérée comme une approche basée sur des phénotypes car elle sélectionne les différents traitements en fonction des caractéristiques des patients qui identifient les répondants aux médicaments.

References

  1. Vogelmeier C,Hederer B,Glaab T, et al.
  2. Buhl R,Maltais F,Abrahams R, et al.
  3. Vogelmeier C,Paggiaro PL,Dorca J, et al.
  4.  Wedzicha JA,Banerji D,Chapman KR, et al.
  5. Miravitlles M,D’Urzo A,Singh D, et al.
  6. Pavord ID,Lettis S,Locantore N, et al.
  7. Sin DD,Miravitlles M,Mannino DM, et al.
  8. Martinez FJ,Calverley PM,Goehring UM, et al.
  9. Tse HN,Raiteri L,Wong KY, et al.
  10. Uzun S,Djamin RS,Kluytmans JA, et al.
  11. Cabrera C,Casanova C,Martín Y, et al.
  12. Cooper CB,Barjaktarevic I




BPCO : résultats positifs pour l’association fixe glycopyrrolate/formotérol

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BPCO : résultats positifs pour l’association fixe glycopyrrolate/formotérol

L’association d’un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (AMLA) à un bêta-2 agoniste à longue durée d’action (BALA) constitue une alternative thérapeutique lorsque les patients souffrant de BPCO sont mal contrôlés par l’une de ces molécules en monothérapie.

Deux essais de phase 3 ont évalué l’efficacité et sécurité d’une nouvelle association fixe glycopyrrolate (GP)/fumarate de formotérol (FF), chez les patients souffrant de formes modérées à très sévères de la maladie.

Méthodologie

  • Deux essais de phase 3 PINNACLE-1 et PINNACLE-2, randomisés, multicentriques, et contrôlés contre placebo, ont comparé l’efficacité et la sécurité de l’association fixe GP/FF (18/9,6µg) à celle de ses composants pris séparément, ainsi qu’à celle d’un placebo, chez des patients atteints de BPCO modérée à très sévère.
  • Après une période de screening de 4 semaines, les patients recrutés dans PINNACLE-1 étaient randomisés (7:6:6:6:3) pour recevoir un traitement par l’association GP/FF, GP seul (18µg, 2x/j), FF seul 9,6µg (2x/j), tiotropium 18µg (1x/j) ou un placebo deux fois par jour en utilisant un inhalateur à dose mesurée. Dans PINNACLE-2, les patients étaient randomisés dans 4 groupes (7:6:6:3) pour recevoir GP/FF, GP seul, FF seul ou un placebo.
  • Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient être âgés de 40 à 80 ans, avoir une BPCO modérée à très sévère selon les critères de l’American Thoracic Society et être un ex-fumeur ou un fumeur actuel à ≥10 paquets-années.
  • Les traitements inhalés précédemment utilisés étaient arrêtés durant la période de screening. Le bromure d’ipratropium était arrêté à la randomisation. Un traitement de secours (salbutamol) était autorisé en cas d’exacerbation.  Les patients bien contrôlés par des doses stables de corticoïdes par voie orale ou inhalée (CSI) ou par des inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 étaient autorisés à poursuivre leur traitement. Toutes les associations fixes contenant un CSI étaient stoppées et remplacées par un CSI seul.
  • Les patients étaient  vus à l’inclusion, en semaine 2, 4, puis toutes les 4 semaines durant les 24 semaines de suivi. Fonction pulmonaire, contrôle des symptômes et qualité de vie liée à la santé (HRQoL) étaient évalués à chaque visite.
  • Critère principal d’évaluation : différence du volume expiratoire maximal seconde pré-dose du matin (VEMS) entre l’inclusion et la semaine 24.

Résultats

  • 2.103 patients ont été randomisés dans l’essai PINNACLE-1 et 1.615 dans PINNACLE-2.
  • Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient similaires dans les différents bras. Selon les critères GOLD, 7,2% des patients étaient classés A, 41,6% étaient classés B, 5,1% étaient classés C et 45,6% étaient classés D. Globalement 87,2% d’entre eux étaient symptomatiques.
  • Dans les deux essais, l’association GP/FF, le GP seul et le FF seul ont tous apporté une amélioration du VEMS pré-dose à 24 semaines par rapport au placebo (p<0,0001 pour tous) : le VEMS pré-dose du matin montrait une amélioration à 24 semaines de 150mL avec l’association GP/FF par rapport au placebo, de 59 mL par rapport au GP seul et de 64 mL par rapport au FF seul dans PINNACLE-1 (p<0,0001 pour tous). Ces valeurs étaient de 103 mL, 54 mL, et 56 mL dans PINNACLE-2 (p<0,001).
  • Ce bénéfice était observé sur l’ensemble des 24 semaines avec une différence plus marquée vs placebo.
  • L’incidence des effets indésirables (EI) s’est montrée similaire dans les différents bras de traitement. Rhino-sinusites, toux, infections respiratoires hautes, sinusites et dyspnées constituaient les EI les plus fréquents dans tous les groupes.

Limitations

L’étude du bras tiotropium était réalisée en ouvert, ce qui a pu influencer positivement la perception des patients vis-à-vis du traitement.

Financement

Les deux essais ont été financés par  Pearl Therapeutics, Inc. appartenant au groupe AstraZeneca.

À retenir

Au cours des deux essais de phase 3 PINNACLE-1 et PINNACLE-2, l’association fixe GP/FF (18/9,6µg 2 fois par jour) a apporté un bénéfice plus important aux patients atteints de BPCO modérée à très sévère que ses composants actifs pris séparément ou un placebo. Son profil de sécurité et de tolérance était par ailleurs similaire à celui des principes actifs pris isolément, du tiopropium (en ouvert) et du placebo.

Article commenté par AgnesLara, sur Univardis du 16 Mars 2017

BPCO – Réhabilitation pulmonaire – Muscles ventilatoires

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Entrainement des muscles inspiratoires au cours de la réhabilitation chez les patients souffrant de BPCO avec hypercapnie sevrés avec succès.

DELLWEG D. et al.Respir Med.2017,123, Feb.116-123

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611116303274?np=y&npKey=385baf8bb86ebef6449fbe60ef1df582805eca20d8350a4dd2f4d283bd40d589

Pour évaluer l’effet de l’entrainement des muscles inspiratoires (EMI) ajouté à la réhabilitation chez les patients BPCO qui restent hypercapniques et ont une VNI après sevrage avec succès, 29 patients ont été inclus dans l’étude, randomisés en un groupe avec EMI et un groupe avec une entrainement simulé sur 4 semaines.

La distance au test de marche de 6 minutes (TdM6) du groupe simulation a augmenté de 93 ± 52 m au départ à 196 ± 85 m à 4 semaines. Les patients avec EMI ont augmenté significativement leur distance au TdM6 de 94 ± 32 à 290 ± 75 m. Les patients sous EMI ont augmenté leur pression maximale inspiratoire de -35 ± 8 à -55 ± 11 cmH2O tandis que l’augmentation dans le groupe simulation a échoué à atteindre la signification ( -29 ± 10 à – 37 ± 13 cmH2O). La force inspiratoire a augmenté de 9,6 ± 5,4 à 20,7 ± 9,7 joules/minutes dans le groupe EMI tandis qu’aucune modification significative n’est apparue dans le groupe simulation.

En conclusion, la réhabilitation des patients sevrés avec succès souffrant de BPCO et d’hypercapnie persistante améliore significativement la capacité fonctionnelle à l’exercice. L’ajout d’un EMI améliore significativement la capacité fonctionnelle à l’exercice et augmente la force et la puissance des muscles ventilatoires.

(Commentaire : on oublie parfois qu’en matière de BPCO ce sont les muscles qui ne peuvent plus assurer l’apport de l’air aux poumons)

C. Krespine

Il faut baisser la corticothérapie inhalée lorsque l’asthme est contrôlé depuis 3 mois !

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Diverses recommandations sur le traitement de l’asthme proposent de réduire la dose de corticoïdes inhalés de 25 à 50 % lorsque le patient est stable depuis 3 mois.

Ces avis d’experts viennent d’être confirmés par une méta-analyse sur le risque d’exacerbation de l’asthme après diminution de la dose thérapeutique.

Les essais contrôlés randomisés publiés en anglais ou non sur le sujet ont été sélectionnés sur MEDLINE, EMBASE, Web of Science et CENTRAL. Il s’agissait d’études sur des patients asthmatiques stables depuis au moins 4 semaines chez qui la dose de corticoïdes était diminuée ou non avec un suivi d’au moins 3 mois.

La recherche a permis d’identifier 2 253 articles parmi lesquels 206 ont été analysés entièrement pour en retenir 6 remplissant les critères d’inclusion : 2 études menées aux Etats-Unis, 1 au Canada et 3 en Europe avec une moyenne de 148 participants par étude.

Le principal motif d’exclusion des études était la chronologie qui ne remplissait pas les critères fixés.

La dose de corticoïde inhalé était diminuée de 50 % dans 4 études, de 76 % dans une autre et de 85 % dans la dernière.

Les définitions retenues pour l’exacerbation concernaient l’utilisation de broncho-dilatateurs d’urgence, de corticoïdes oraux et l’existence de consultations en urgence.

La baisse du débit expiratoire de pointe a été examinée dans 3 études et les critères symptomatiques dans 3 publications.

Le risque relatif d’exacerbation asthmatique chez les patients ayant réduit la dose de corticoïdes inhalés, comparativement à ceux ne l’ayant pas réduite, était de 1,25 (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 0,96-1,62 ; P = 0,10; I2 = 0 %) dans les études considérées avec une moyenne de 22 semaines de suivi.

Les patients ayant réduit la dose de corticoïdes inhalés avaient une baisse de la valeur prédite du VEMS de 0,87 % (IC 95 %-1,58 %-3,33 %; P = 0,49, I2 = 58 %) et une baisse moyenne du débit expiratoire de pointe de 9,57 l/min (IC 95 % 1,25-17,90 ; P = 0,02; I2 = 74 %) comparativement à ceux ayant poursuivi une même dose.

Pour mieux évaluer la sévérité des exacerbations dans les études sélectionnées, les admissions aux urgences et les hospitalisations ont été considérées. Des exacerbations sévères n’étaient rapportées que dans 2 des études.

La baisse de la dose du traitement corticoïde inhalé après stabilité de l’asthme n’expose donc pas à la survenue d’exacerbations de la maladie. Ceci conforte les lignes directrices actuelles qui recommandent de diminuer les ICS de 50% après une période de stabilité de l’asthme.

 

Grabenhenrich LB et coll. : The risk of asthma exacerbation after reducing inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Allergy 2014; 69 : 510-516

Peut on prescrire des béta-bloquants sans crainte aux asthmatiques ?

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L’asthme et les maladies cardiovasculaires sont des pathologies fréquemment associées. Les béta-bloquants qui ont pour propriété de réduire la fréquence cardiaque et la pression artérielle, et de diminuer la fraction d’éjection ventriculaire gauche, sont indiqués en première intention dans le traitement de l’hypertension et de l’angor. Parmi cette classe thérapeutique, certaines molécules dites cardiosélectives ont un effet inhibiteur uniquement sur les récepteurs β1.

L’emploi des béta-bloquants cardiosélectifs chez les asthmatiques ne fait pas l’unanimité dans les recommandations cliniques et nationales. Alors que certaines suggèrent leur utilisation au cas par cas, d’autres le déconseillent dans cette population. Dans les essais cliniques, les béta-bloquants cardiosélectifs sont relativement bien tolérées chez les patients asthmatiques, et entraînent d’éventuels effets secondaires respiratoires qui dépendent du degré de cardiosélectivité, de la dose administrée et de la réponse individuelle. En conditions de vie réelle par contre, les données de tolérance manquent.

Une étude cas-témoins a été menée au Royaume-Uni à partir d’une cohorte de 35 502 adultes traités pour un asthme et des maladies cardiovasculaires. L’objectif était de comparer l’incidence des exacerbations sévères (hospitalisations ou décès) et modérées (recours à un corticoïde per os de courte durée) de l’asthme chez les sujets exposés ou non à un béta-bloquant (prescription dans les 2 derniers mois). Au cours des 10 ans de suivi, 5 017 patients ont reçu un béta-bloquant cardiosélectif (aténolol ou bisoprolol) et 407 un béta-bloquant non sélectif (sotalol ou carvedilol). Au total il y a eu 608 cas d’exacerbations sévères et 4 234 modérés. Les patients concernés ont été comparés à des témoins appariés selon l’âge, le sexe et l’année d’inclusion.

Aggravation de l’asthme avec les non sélectifs uniquement

Les analyses montrent ainsi que l’exposition à un béta-bloquant cardiosélectif n’est pas associée au risque d’aggravation sévère ou modérée de l’asthme, indépendamment des facteurs de confusion potentiels (antiasthmatiques, infection respiratoire, tabagisme, indice de masse corporelle, âge…). Il n’y a pas non plus d’effet en fonction de la dose ni de la durée d’exposition au béta-bloquant.

Par contre, l’exposition à un béta-bloquant non sélectif est associée à risque accru d’exacerbation modérée de l’asthme en cas d’initiation à faible dose (ratio d’incidence, IRR : 5,16 ; intervalle de confiance à 95 %, IC à 95 %, : 1,83-14, 5), et d’exacerbation modéré et sévère en cas d’administration chronique à forte dose (IRR : 2,7 ; IC 95 % 1,08-6,6 et IRR 12,1 ; IC à 95 % 1,02-144 ; respectivement).

Des analyses complémentaires prenant en compte des facteurs dépendants du temps d’une part, et de l’exposition aux nitrates d’autre part, donnent les mêmes résultats.

Cette étude confirme, en conditions de vie réelle, les résultats quelque peu attendus, d’une absence de risque lié à l’administration de béta-bloquants cardiosélectifs, et d’une augmentation du risque d’aggravation d’asthme avec les béta-bloquants non sélectifs. Ces résultats suggèrent, selon les auteurs, que la prescription de béta-bloquants cardiosélectifs devrait davantage être envisagée chez les patients asthmatiques répondant à leurs indications.

Morales DR et coll. : Respiratory effect of beta-blockers in people with asthma and cardiovascular disease: population-based nested case control study. BMC Med. 2017 ; Publication avancée en ligne le 27 Janvier. Doi: 10.1186/s12916-017-0781-0
article original : https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-017-0781-0

BPCO : le score PEARL permet d’identifier les patients à haut risque

 

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Après une hospitalisation pour exacerbation aiguë d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un patient sur trois est réhospitalisé dans les 90 jours suivant sa sortie. Un outil pronostique permettrait d’identifier les patients nécessitant des soins supplémentaires et d’améliorer ainsi leur évolution ainsi que l’efficience des ressources allouées. Certains scores existants ont déjà été testés, mais leur capacité à prédire le risque de réadmission ou de décès s’est révélée modeste. Une équipe britannique vient de valider un nouveau score pronostique qui pourrait aider à améliorer la prise en charge de ces patients après une hospitalisation pour exacerbation aiguë.

Méthodologie

  • Un outil pour prédire le risque de réadmission sous 90 jours ou le décès sans hospitalisation de patients hospitalisés pour une exacerbation aiguë de BPCO a été développé au sein de deux hôpitaux britanniques (cohorte de dérivation).
  • La performance de cet outil a ensuite été validée au sein des mêmes hôpitaux mais de façon décalée dans le temps (cohorte de validation interne), puis au sein de 4 autres hôpitaux britanniques (cohorte de validation externe) chez les patients en vie à leur sortie d’hôpital.
  • Pour être inclus, ces patients devaient avoir eu un diagnostic d’exacerbation de BPCO, avoir montré une obstruction bronchique à la spirométrie, être âgés de 35 ans ou plus et avoir une histoire de tabagisme d’au moins 10 paquets-années.
  • Les patients qui étaient atteints d’une pathologie susceptible de limiter leur survie à moins d’un an étaient exclus.
  • La performance du score PEARL a été évaluée à 30 jours et comparée à celle d’outils existants à 30 et 90 jours suivant la sortie d’hôpital: scores ADO, BODEX, CODEX, DOSE et LACE.
  • Le critère d’évaluation principal était un critère composite associant le nombre de réadmission et de décès à 90 jours.

Résultats

  • Parmi les 2.417 patients ayant été hospitalisés pour une exacerbation aiguë de BPCO, 936 ont été à nouveau hospitalisés ou sont décédés dans les 90 jours suivant leur sortie de l’hôpital.
  • 5 variables indépendantes ont été prises en compte pour élaborer le score pronostique PEARL dans le modèle final : l’antécédent d’hospitalisation, le score eMRCD (extended Medical Research Council dyspnoea), l’âge (80 ans ou plus), une insuffisance ventriculaire droite ou une insuffisance ventriculaire gauche.
  • Ce score a démontré une valeur prédictive précise du risque de réadmission ou de décès à 90 jours et cohérente entre les différentes cohortes: coefficient de corrélation de 0,73 dans la cohorte de dérivation, 0,68 dans la cohorte de validation interne et 0,70 dans la cohorte de dérivation.
  • Ces valeurs étaient supérieures à celles des scores existants.
  • Un score de [0 -1] indiquait un faible risque, [2-4] un risque intermédiaire et [≥5] un risque élevé. Un score PEARL élevé était associé à un délai plus court de réadmission à l’hôpital, tandis que seuls 2,5% des patients classés comme étant à faible risque sont décédés dans les 90 jours suivant leur sortie de l’hôpital.

Limitations

La plupart des patients inclus dans la cohorte de validation interne ont été recrutés de façon rétrospective, ce qui a pu modifier la performance du score.

À retenir

Le score PEARL est facile à utiliser au chevet du patient puisqu’il repose sur des données disponibles pour tous les patients lors de l’admission. Il permet de les stratifier précisément en fonction de leur risque de réadmission ou de décès à 90 jours, mieux que ne le permettaient les scores utilisés jusqu’ici. Un outil qui pourrait seconder utilement le jugement des cliniciens dans l’attribution des ressources aux patients les plus à risque.

Echevarria C et al. The PEARL score predicts 90-day readmission or death after hospitalisation for acute exacerbation of COPD. Thorax published online on February 24, 2017. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2016-209298.

http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2017/02/24/thoraxjnl-2016-209298.full.pdf

Commentaire de l’article publié sur Univaedis.fr du 08 Mars 2017