L’embolie pulmonaire en ambulatoire

La stratification du risque de mortalité est l’élément clé de la prise en charge des embolies pulmonaires diagnostiquées aux urgences : lorsque le risque est bas, il est possible de prendre en charge ses patients intégralement en ambulatoire. Le Pr Patrick Mismetti (chef de pôle urgences/réanimation, CHU de Saint Etienne) a détaillé le processus de stratification du risque à l’occasion d’une session sur la cardiologie ambulatoire aux urgences des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017.

  1. Score de Genève pour évaluer le risque

Depuis la mise en place en 2014 des recommandations européennes (ESC) sur la stratégie diagnostique des embolies pulmonaires, la gestion qui prend en compte la probabilité (haute ou basse) est devenue de mise.

Pour établir le risque, l’urgentiste se fonde désormais sur l’analyse clinique et la recherche de facteurs de risque ou de gravité : score de Genève (âge, antécédents, fréquence cardiaque, La stratification du risque de mortalité est l’élément clé de la prise en charge des embolies pulmonaires diagnostiquées aux urgences : lorsque le risque est bas, il est possible de prendre en charge ses patients intégralement en ambulatoire. Le Pr Patrick Mismetti (chef de pôle urgences/réanimation, CHU de Saint Etienne) a détaillé le processus de stratification du risque à l’occasion d’une session sur la cardiologie ambulatoire aux urgences des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017.

Score de Genève pour évaluer le risque

Depuis la mise en place en 2014 des recommandations européennes (ESC) sur la stratégie diagnostique des embolies pulmonaires, la gestion qui prend en compte la probabilité (haute ou basse) est devenue de mise.

Pour établir le risque, l’urgentiste se fonde désormais sur l’analyse clinique et la recherche de facteurs de risque ou de gravité : score de Genève (âge, antécédents, fréquence cardiaque, douleur du mollet, chirurgie récente, cancer…).


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En l’absence de risque élevé , une mesure des D dimères ajustés à l’âge est réalisée.

Si cette valeur est négative, aucune investigation complémentaire n’est réalisée.

Dans le cas contraire, un angioscanner thoracique (en l’absence d’insuffisance rénale) ou une scintigraphie seront prescrits.

  • En cas de risque élevé et de signes de choc une échographie cardiaque est réalisée très rapidement. Un traitement de reperfusion peut être proposé en cas d’embolie sous segmentaire.

  • En cas de risque élevé et d’instabilité hémodynamique , l’angioscanner thoracique ou la scintigraphie sont réalisés sans mesure préalable des D dimères.

    2. Score de PESI simplifié pour déterminer le traitement

    Le score sPESI (simplified pulmonary severity index) permet de déterminer si un patient peut être traité en externe.

    Ce score prend en compte

    – l’âge > 80 ans –1 point

    – les antécédents de cancer –1 point

    – l’existence d’une pathologie cardiaque ou pulmonaire – 1 point

    – un pouls >110 par minute – 1 point

    – une pression artérielle systolique < 100 mmHg – 1 point

    – une saturation < 90 % – 1 point

    Seuls les patients dont le score sPESI est nul peuvent être pris en charge en ambulatoire et à condition que leur environnement social et médical le permette.

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  • Des calculateurs de score sont disponibles en ligne.

  • On lui associe une mesure de biomarqueurs – BNP, NT ProBNP, troponine – et une analyse de la fonction ventriculaire droite par échographie ou angioTDM.

    Le score sPESI détermine le traitement

    Une fois le diagnostic établi, la stratification du risque de mortalité à court terme permet de définir les stratégies thérapeutiques.Seuls les patients qui présentent un risque faible de mortalité (score sPESI = 0) peuvent faire l’objet d’une sortie précoce ou d’un traitement ambulatoire après s’être assuré de la compréhension et de la compliance du patient vis-à-vis des contraintes inhérentes au traitement et à condition d’un parcours de soins ait été préalablement défini

    Des consultations de suivi indispensables

    La prise en charge en ambulatoire est similaire en terme de risque de récurrence à 14 jours et 90 jours, mais le risque de saignement majeur à 2 semaines est légèrement majoré (1,2 % contre 0 %).

    Pour proposer cette approche, un réseau collaboratif entre les urgences, la cardiologie et la médecine de ville est indispensable. D’autres éléments doivent être pris en compte tels que les conditions sociales, l’adhésion à un programme d’éducation thérapeutique, la possibilité de suivi du traitement…

    Les consultations de suivi sont indispensables afin de mener une analyse étiologique, de rechercher un cancer ou une thrombophilie, d’adapter le traitement, et de rechercher des signes de mauvaise tolérance ou de mauvaise compliance.

    REFERENCE:

  • Mismetti P. Gestion ambulatoire “Fast Track” aux urgences. L’embolie pulmonaire.

Altitude – HTAP – SAOS

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Association entre apnées du sommeil et HTAP chez les montagnards Kirghizes.

http://erj.ersjournals.com/content/49/2/1601530

L’association possible entre HTAP de haute altitude (HTAPHA) et apnées du sommeil dans une population vivant en haute altitude a été évaluée à 3250m chez 90 montagnards vivant à > 2 500 m sans polyglobulie excessive et avec spirométrie normale et chez 34 personnes vivant en plaine(EP) au-dessous de 800m en bonne santé à 760m. 36 montagnards avec une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) > 30mmHg (31-42mmHg par échocardiographie) étaient considérés comme HTAPHA+. Leurs données étaient comparées à celles de 54 montagnards en bonne santé (MBS : PAPm : 13-28mmHg) et 34 vivant en plaine (VP : mPAP : 8-24mmHg).

Le groupe HTAPHA (âge moyen : 52 ans) avait un index d’apnées-Hypopnées (IAH) de 33,8/heure et présentait un pourcentage plus élevé de désaturation nocturne < 90% que le groupe MBS (âge moyen 39 ans) IAH : 9/heure, saturation < 90% : 33% et le groupe EP (âge moyen : 40 ans IAH :4,3/heure avec SpO2

En conclusion, l’HTAP chez les montagnards est associée aux apnées du sommeil et à l’hypoxémie même après ajustement sur l’âge, le sexe et l’IMC, suggérant des interactions physiopathologiques entre l’hémodynamique pulmonaire et les apnées du sommeil.

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C. Krespine

Une revue Cochrane plaide en faveur d’un changement des directives sur la BPCO

Une nouvelle revue Cochrane a déterminé qu’une association de bêta-agonistes à longue durée d’action (long-acting beta-agonists, LABA) et d’antagonistes muscariniques à longue durée d’action (long-acting muscarinic antagonists, LAMA) permet d’obtenir des améliorations plus importantes chez les patients atteints de BPCO, par rapport aux associations de LABA et de corticoïdes inhalés (CI). La revue systématique et la méta-analyse de 11 études éligibles englobant 9839patients atteints de BPCO ont révélé que le nombre de personnes présentant des exacerbations était nettement réduit en cas d’association LAMA+LABA. Le taux annuel d’exacerbations était de 3,59/an avec l’association LAMA+LABA et de 4,03/an avec l’association LABA + CI. L’association LAMA +LABA a été liée à des améliorations nettement plus importantes du VEMS minimal tout en réduisant également le nombre d’épisodes de pneumonie. L’association LAMA+LABA a entraîné des améliorations plus importantes du score total au questionnaire respiratoire de l’Hôpital Saint George (St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ), par rapport à l’entrée dans l’étude, même si la différence ne s’est pas révélée significative. Une diminution non significative des événements indésirables graves a également été constatée. Aucune différence n’a été observée s’agissant de la mortalité toutes causes confondues. Les directives précédentes de l’Initiative mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO (Global Initiative for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) avaient préconisé l’association LABA+CI comme traitement de première intention pour la prise en charge de la BPCO stable chez les patients à risque élevé de la catégorie C ou D de l’initiative GOLD. Toutefois, les résultats de cette revue vont dans le sens de la mise à jour des directives GOLD datant de 2017 qui recommande l’association LAMA+LABA plutôt que l’association LABA+CI dans ce groupe de patients.

Horita N, Goto A, Shibata Y, Ota E, Nakashima K, Nagai K, Kaneko T. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;2:CD012066. [Cited 2017 February 13] doi: 10.1002/14651858.CD012066.pub2. PMID: 28185242. [Epub ahead of print]

Asthme – Exacerbations – Éosinophiles

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Caractéristiques cliniques des exacerbations éosinophiles d’asthme.

BJERREGAARD A. et al.Respiration 2017-22,2,295_300

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12905/full

Le phénotype inflammatoire dans l’expectoration au cours d’exacerbations d’asthme et sa corrélation avec la sévérité et la réponse au traitement ont été étudiés chez 47 asthmatiques recrutés sur une période de 12 mois et suivis sur 4 semaines.

37 (79%) ont expectoré avec succès initialement dont 43% avec une éosinophilie des expectorations de ³ 3% (EE). Les patients avec EE présentaient un VEMS significativement moindre par rapport aux valeurs de référence (70,8% vr) que les patients sans EE (83,6%vr). De plus, les patients avec EE étaient plus susceptibles de nécessiter une oxygénothérapie au cours de l’hospitalisation (63% vs 14%). La prévalence des viroses respiratoires a été identique entre les patients avec ou sans EE (44% vs 52%, P= 0,60), de même que dans le cas d’infection bactérienne (6% vs 14%, P=0,44). La concentration en NO expiré (eNO) a été corrélée au pourcentage d’éosinophiles dans les expectorations. (p = 0,57, P < 0,001) et à l'éosinophile bronchique prédite avec une sensibilité de 86% et une spécificité de 70%.

Au total, ces résultats suggèrent que les exacerbations éosinophiles de l’asthme peuvent être cliniquement plus sévères que les exacerbations non éosinophiles, renforçant l’intérêt de l’identification de ces patients à plus haut risque en vue de prises en charge spécifiques.

C. Krespine

BPCO – GOLD – Petites voies aériennes

Prévalence d’un trouble des petites voies aériennes (PVA) parmi les patients souffrant de BPCO à des stades GOLD différents et leur rôle dans l’impact de la maladie.

Crisafulli E. et al. Respiration2017,93-1,32-41

http://www.karger.com/Article/Abstract/452479

La prévalence d’un trouble au niveau des PVA chez les patients souffrant de BPCO classés selon l’âge et la nouvelle classification GOLD et son impact sur la maladie mesuré par le test d’évaluation de la BPCO (CAT) ont été étudiés chez 202 patients inclus prospectivement. La chute de la résistance de 5 à 20 Hz (R5-R20), de la réactance à 5 Hz (X5) et de la fréquence de la résonnance (Fres) mesurés par système d’oscillométrie d’impulsion (SOI) ont servis de marqueurs de la dysfonction des PVA.

Dans tous les stades GOLD, une augmentation progressive de la distribution de R5-R20 et de Fres a été rapportée. De plus, il y a eu une corrélation significative entre R5-R20 et le CAT. Finalement, la présence d’un trouble des PVA (OR : 11,96) et la prise de CI + LABA + LAMA (OR : 5,31) ont été des prédicteurs indépendants d’un impact majoré (score du CAT ³ 10).

En conclusion, chez les patients souffrant de BPCO, la présence d’un trouble des PVA évalué par SOI augmente progressivement avec les stades GOLD et elle est étroitement reliée à l’impact élevé de la maladie sur l’état de santé.

Commentaire :

C. Krespine

Quelle anticoagulation après embolie pulmonaire ?

Malgré l’arrivée des anticoagulants oraux directs (AOD), la durée du traitement des phlébites et des embolies pulmonaires n’a pas été modifiée. Seules deux options sont possibles : un traitement court (3 à 6 mois) ou une prescription à vie. Le choix sera effectué en prenant en compte les facteurs de risque de récidive thromboembolique mais aussi de saignement, le taux de létalité et la préférence du patient. C’est la conclusion à laquelle est parvenue le Dr Francis Couturaud (Brest) en effectuant une analyse de la littérature qu’il a présentée à l’occasion des Journées Européennes de la SFC (JESFC 2017).

L’analyse des circonstances

Lorsque l’accident thromboembolique est pris en charge, l’analyse des circonstances de survenue est essentielle pour adapter le traitement.

En effet, trois grandes situations peuvent être individualisées.

  • Lorsque la phlébite ou l’embolie pulmonaire surviennent dans un contexte de facteur de risque persistant – cancer, maladie inflammatoire chronique – le traitement anticoagulant doit être prescrit pendant une durée supérieure à 6 mois et tant que la pathologie est active ou traitée.

  • Quand l’accident est concomitant d’un facteur de risque majeur mais transitoire (chirurgie, traumatisme, immobilisation, grossesse, supplémentation en estrogènes) le traitement anticoagulant est prescrit sur une durée courte : 3 à 6 mois.

  • Enfin, l’occlusion veineuse peut survenir en dehors de tout facteur de risque transitoire ou à long terme . Et c’est dans cette circonstance particulière que la prise en charge est plus sujette à caution. Avant tout, un dosage des facteurs pro-thrombotiques (mutation du facteur V Leiden, déficit en protéine S, C ou en antithrombine) est de mise. En présence de l’un de ces facteurs de risque de thrombophilie ou lorsque les accidents thromboemboliques se répètent sans cause retrouvée, un traitement à vie doit être instauré.

En l’absence de facteurs de risques

Lorsqu’aucun facteur de risque – persistant, transitoire majeur ou biologique – n’est retrouvé, la situation doit être analysée finement en prenant en compte le sexe, le type d’accident, l’existence d’un éventuel facteur de risque transitoire minime (immobilisation partielle, voyage en avion). Doivent aussi être précisés le risque de saignement et la préférence du patient.

Pour les hommes et les personnes atteintes d’embolie pulmonaire isolée, un traitement à vie est recommandé (recommandation ESC 2014, ACCP 2016).

Chez les femmes ou en cas de phlébite isolée , la durée du traitement peut être comprise entre 3 et 6 mois.

Pour le Dr Couturaud, « ce choix thérapeutique est fondé sur les résultats de l’étude françaises PADIS [2] qui a confirmé que le ratio entre le risque de récidive fatale et le risque de saignement grave est défavorable au traitement anticoagulant prescrit pendant plus de 6 mois chez les personnes qui ont souffert de thrombose veineuse profonde : l’incidence annuelle des récidives est en effet de 9 %, mais celle des récidives mortelles est limitée à 0,45 % (ces chiffres sont respectivement de 9 % et 1,1 % pour les embolies pulmonaires). Face à ce risque de récidive mortelle de maladie thromboembolique, il fait prendre en compte le risque de saignement mortel sous anticoagulant. Chez les jeunes et les personnes sans comorbidités 3 % par an avec les AVK (chiffre abaissé de 20 % avec des AOD), chez les plus âgés ou en cas de comorbidité jusqu’à 30 % par an avec les AVK (diminué de 20 % avec des AOD) ».

4 questions à poser au patient sur la perception du risque
A l’occasion des consultations de suivi – et en particulier celle du premier mois – il est important de faire préciser au patient 4 points concernant sa perception, son degré de connaissances sur les risques individuels et la prévention de la maladie thromboembolique.

-Les symptômes initiaux ont-ils généré une anxiété à court et à long terme ?

-A-t-il pris conscience du risque de décès grâce aux informations données à son admission aux urgences ?

-S’est-il imposé des restrictions d’activité ?

-A-t-il adopté un comportement tourné vers la prévention secondaire d’un nouvel épisode ?

Article du Dr Isabelle Catala paru sur the heart.org Medscape du 03 février 2017

REFERENCES:

  1. Couturaud F. Quel traitement anticoagulant au décours d’une embolie pulmonaire ? JESFC 2017.

  2. Couturaud F, Snachez O, Pernod G et coll. Six Months vs Extended Oral Anticoagulation After a First Episode of Pulmonary Embolism: The PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 Jul 7;314(1):31-40. doi: 10.1001/jama.2015.7046.

Diagnostic d’embolie pulmonaire : entre risque létal et surdiagnostic

En 2014, les recommandations européennes de diagnostic et prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) ont été revues. Elles mettent l’angioscanner au cœur du diagnostic. Retour sur l’algorithme diagnostique, le risque de surdiagnostic et la problématique des femmes enceintes avec le Dr Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris) à l’occasion des Journées Européennes de la SFC (JESFC 2017)[1].

L’arrivée du scanner multibarrettes

« Avec l’introduction du scanner multibarrettes à la fin des années 1990, on a diagnostiqué plus d’embolies pulmonaires. Mais la mortalité globale ne bouge pas … Ce qui suggère que l’on est en situation de surdiagnostic. Certaines de ces embolies pulmonaires auraient probablement pu ne pas être traitées » souligne d’entrée Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris).

En effet, la peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d’angioscanner selon une enquête. Or si l’angioscanner constitue l’examen diagnostique de référence, tous les sujets suspects d’EP ne relèvent pas d’un angioscanner. En dessous d’un risque de 1,8% d’EP, le bénéfice/risque est négatif.

La peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d’angioscanner selon une enquête.

D’où l’introduction des D-Dimères…

« Les D-dimères ont une valeur prédictive négative excellente quand la prévalence est faible. En revanche – la valeur prédictive négative variant avec la prévalence – ils sont bien moins discriminants quand la prévalence s’élève » rappelle Y Freund.

Les scores de risque : Wells et Genève

C’est pourquoi, en amont, on utilise des scores cliniques. Ils sont destinés à écarter les situations avec forte prévalence pour lesquels l’angioscanner sera prescrit indépendamment des D Dimères. Les scores structurés recommandés sont les scores simplifiés de Wells et de Genève.

Dans les autres cas le dosage des D-Dimères conditionne l’angioscanner. Le seuil est des D Dimères est de 500 ng/ml.

Mais passés 50 ans, il faut dorénavant les ajuster à l’âge avec un seuil =âge x 10 ng/ml. Cet ajustement permet d’exclure 30% d’EP chez les plus de 75 ans.

L’ajustement des D-dimères à l’âge permet d’exclure 30% d’EP chez les plus de 75 ans.

L’évaluation de la probabilité clinique combinée au dosage des D-Dimères permet d’écarter le diagnostic d’EP chez 30 % des patients.

Néanmoins les D-Dimères sont peu spécifiques (faux positifs) avec à la clé un nombre important d’angioscanners négatifs. Et le nombre d’angioscanners a doublé ces dernières années aux urgences… Un nouveau score de risque a été développé pour y remédier, le PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria). Il a pour but d’identifier les patients chez qui une EP peut être exclue sans dosage de D-Dimères. Mais sa performance établie par des travaux aux Etats-Unis n’a pu être à ce jour validée en Europe, les études européennes ayant montré que son application ferait manquer 5-7% des EP.

Quelle place pour les autres imageries ?

A noter:

  • L’IRM, peu sensible, n’a aucune place dans le diagnostic.

  • L’échocardiographie transthoracique, destinée à évaluer la surcharge ventriculaire droite, ne fait pas partie du bilan diagnostique chez les patients non à haut risque.

  • La scintigraphie peut être envisagée comme un examen de première intention lors de la grossesse, un contexte allergique, une insuffisance rénale sévère ou un myélome.

Stratégie diagnostique en pratique

En résumé, la stratégie diagnostique recommandée distingue

– Les situations à haut risque (suspicion d’EP aiguë associée à une mortalité de 10% dans les premières heures et de 50% à 30 jours) caractérisées par des signes de choc ou PAS inférieure à 90 mm Hg ou une chute de PAS de plus de 40 mm Hg plus de 15 min. Il faut alors faire un angioscanner en urgence dès que le patient est stable.

– Les situations non à haut risque: il faut alors évaluer d’abord le score clinique

. Si le score clinique est élevé: faire un angioscanner

. Si le score clinique faible ou intermédiaire: se référer aux D-Dimères et faire un angioscanner seulement si les D-Dimères sont positifs

Problématique des femmes enceintes

« Chez la femme enceinte contrairement à ce qu’on imagine, la prévalence de l’EP est faible: 4% sur l’ensemble de la grossesse. Néanmoins, elle s’élève au dernier trimestre. Et on ne peut pas se permettre de passer à côté. Or les D-Dimères sont physiologiquement élevés. Des valeurs seuils adaptées ont été proposées.

A savoir :- 1er trimestre: 750 ng/ml, – 2ème trimestre: 1000 ng/ml, – 3ème trimestre:1200 ng/ml. Néanmoins ces seuils ne sont pas validés dans les recommandations (le seuil de 500 ng/ml reste opposable).

« Par ailleurs il n’y a pas d’algorithme diagnostique précisément défini chez la femme enceinte. Alors que faire, sachant qu’il faut en moyenne irradier 21 femmes pour diagnostiquer une EP ? » précise le Dr Freund

Il faut en moyenne irradier 21 femmes pour diagnostiquer une EP – Dr Yonathan Freund

« Kline [2] propose de se passer d’une imagerie si on n’est pas au troisième trimestre, en absence d’échodoppler des membres inférieurs positif, de facteurs de risque surajoutés, de probabilité clinique élevée, et si le score de PERC est négatif ainsi que les D-Dimères ajustés au terme. En revanche si un seul de ces items n’est pas rempli, une imagerie doit être pratiquée » résume Y Freund.

L’imagerie est toutefois adaptée pour limiter le nombre d’examens non conclusifs.

« Les recommandations ESC préconisent chez la femme enceinte de commencer par une radiologie. Si la radiologie est normale il faut alors privilégier l’angioscanner, mais si elle est anormale, on préfèrera une scintigraphie. »

Article de Pascale Solère, publié sur Medscape du 03 février 2017

REFERENCES :

  1. Session SFMU/SFC. « Embolie pulmonaire : des recommandations à la pratique « Stratégie diagnostique. Yonathan Freund 27ème Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie. « Paris, 13 janvier 2016.

  2. Kline J et al. Emergency Evaluation for Pulmonary Embolism, Part 2: Diagnostic Approach. J Emerg Med. 2015;49:104-17.