Une patiente maintenue en vie pendant six jours sans poumons

Des chirurgiens au Canada rapportent une première mondiale après la réalisation d’une pneumonectomie bilatérale chez une patiente atteinte d’une fibrose kystique qui s’est déroulée six jours avant qu’elle fasse l’objet d’une transplantation pulmonaire réussie, une durée sans précédent.

L’équipe chirurgicale de l’Hôpital général de Toronto (Toronto General Hospital, TGH) a discuté du concept de cette intervention pendant plusieurs années, ayant observé que les patients atteints d’une fibrose kystique en attente d’une transplantation pulmonaire développaient des infections respiratoires mortelles.

Dans le cas dont il est ici question, une patiente de 32ans ayant contracté des infections thoraciques de plus en plus fréquentes au cours des trois dernières années s’est présentée au TGH au début du mois d’avril 2016. Un épisode récent de grippe semblait l’avoir fait «basculer en insuffisance respiratoire». Elle a été admise en USI où elle a reçu une assistance respiratoire. Après avoir développé un choc septique, son consentement a été obtenu en vue de pratiquer la chirurgie radicale. Après l’opération, un appareil Novalung et une oxygénation par membrane extracorporelle ont été utilisés jusqu’à ce que la patiente reçoive sa greffe six jours plus tard. L’hôpital a rapporté que l’intervention s’est déroulée avec succès.

L’équipe élabore à présent des critères permettant d’identifier les patients susceptibles d’être éligibles à cette nouvelle intervention pendant leur attente d’une transplantation pulmonaire.

Références et photos:

Cypel, M et al. Bilateral pneumonectomy to treat uncontrolled sepsis in a patient awaiting lung transplantation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016 November 22 [Cited 2017 January 25] DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.11.031

UHN. Living without lungs for six days saves a mom’s life. Toronto General Hospital. 2017 January 25 [Cited 2017 January 25] Available from: http://www.uhn.ca/corporate/News/Pages/living_without_lungs_for_six_days_saves_mom_life.aspx


Publié sur Univardis.fr du 27 Janvier 2017

Comprendre le GOLD 2017 à travers des extraits simplistes

GOLD 2017: La BPCO change, et ça change vite !!!


Le nouveau rapport de GOLD vient de sortir, et je peux vous dire qu’il a reçu un coup de fraîcheur. Des changements radicaux pour quelques points, et d’autres moins révolutionnaires, le GOLD 2017 nous demande de changer encore une fois la classification de la BPCO et notre arbre décisionnel thérapeutique. Alors quels changements majeurs dans le GOLD 2017?

Changement de la Classification 2011:

Woman-Waving-Goodbye.png

La classification ABCD est maintenant exclusivement basée sur la clinique, indépendamment de l’obstruction. Le couple VEMS et clinique a eu son moment de gloire, mais c’est déjà fini. La «nouvelle» nouvelle classification de la BPCO (pour ceux qui tiennent au terme “nouvelle” depuis 2011) vient de recevoir une métamorphose, et c’est bien apprécié.
Jusqu’à nouvel ordre, la classification ABCD ne tiendra plus compte du GOLD ou de la sévérité de l’obstruction, mais exclusivement de la clinique manifestée par deux critères : La clinique évaluée par le CAT ou le mMRC et la fréquence des exacerbations.
En pratique, un patient qui a 35% de VEMS sans exacerbations ou clinique parlante (CAT
Tableau 1 : Classification BPCO 2017
NOUVELLE CLASSIFICATION.png
Il faut se méfier des cliniques sévères disproportionnées avec le degré d’obstruction et de rechercher dans ces cas-là des diagnostics différentiels. Dans l’autre sens, des cliniques non parlantes avec une obstruction sévère doivent pousser les investigations afin d’éliminer des faux négatifs comme chez les patients peu actifs. Le test de marche de 6 minutes est approprié afin de quantifier la limitation.

La recherche du déficit en Alpha 1 antitrypsine (AATD):

AATD.jpg

Contrairement aux anciennes recommandations où on dépistait seulement les BPCO des zones endémiques en AATD ou les moins de 45 ans, le GOLD recommande de doser une fois chez tous les BPCO l’alpha-1-antitrypsine. Ceci est justifié par les diagnostics tardifs et l’impact majeur sur le pronostic et la prise en charge de cette maladie sous-diagnostiquée.

Le traitement de la BPCO stable est maintenant dynamique:

Le GOLD 2016 recommandait un traitement statique de la BPCO stable avec une batterie de choix pour chaque stade. En 2017, ça change et nous disposons d’une attitude thérapeutique dynamique permettant l’évolution avec le suivi, un peu à la GINA (hip hip pour ACOS qui a permis à ces 2 sociétés de collaborer). Rappelons que le traitement est toujours régi par la classification ABCD et non GOLD.
Voici les schémas proposées pour le traitement du BPCO en chronique:

Tous les patients BPCO stade A doivent être offert un bronchodilatateur pour son effet sur la dyspnée. Dépendamment des symptômes, ce traitement pourra être arrêté ou changé.

PEC B.png

Pour les stades B, un bronchodilatateur de longue durée d’action est  recommandé. Il n’y a pas de données pour favoriser une classe bronchodilatateur. Devant une non amélioration des symptômes, une bithérapie est l’étape suivante dans la prise en charge.
Si à la présentation initiale le patient est très symptomatique, un début par double bronchodilatation peut être envisagé et semble raisonnable.
Si le patient reste symptomatique ou se détériore sous bithérapie, le passage de nouveau à un seul bronchodilatateur peut être envisagé. Il faut se méfier chez les patients de stade B des comorbidités qui peuvent être responsables de la dyspnée et donc être vigilant sur les diagnostics différentiels de la dyspnée, surtout cardiaque.
PEC C.png
Pour le stade C, un début de traitement par LAMA ( long acting muscarinic antagonist) est favorisé sur un LABA (long acting beta agonist), vu la supériorité du LAMA sur la prévention des exacerbations. Si les exacerbations persistent, il faudra associer alors un LABA. un deuxième choix est le switch à un LABA+ICS. Cependant, vu le risque plus important de développer une pneumonie sous ICS, la GOLD, à juste titre, ne favorise pas ce choix.

PEC D.png

Au stade D, le tableau devient plus compliqué et les flèches commencent à partir dans tous les sens. Le premier traitement de choix est l’association LABA/LAMA.  Si un seul bronchodilatateur est à commencer, le choix est toujours un LAMA pour les mêmes raisons évoquées antérieurement. Il faut préciser que l’association LABA/LAMA est supérieure à l’association LABA/ICS dans la prévention des exacerbations.
Cependant, chez les patients avec une composante asthmatique (ACOS: Asthma COPD overlap syndrome), un traitement à base de LABA/ICS peut être envisagé en première intention. Les éosinophiles peuvent aussi être un argument en faveur de ce traitement ( bien que toujours problématique).
Avec le temps, si le patient ne répond pas au traitement, un ajout d’un ICS peut être envisagé. Nous attendons avec impatience les résultats des études qui comparent LAMA/LABA avec LAMA/LABA/ICS sur la prévention des exacerbations. Un autre choix qui devient de moins en moins populaire est de switcher au LABA/ICS. bien que toujours dans le schéma thérapeutique, nous croyons moins en cette stratégie, surtout que la GOLD dit d’ajouter un LAMA si ce traitement n’améliore pas les exacerbations.
Si les exacerbations persistent sous triple thérapie, nous pouvons ajouter le Roflumilast (dans les pays où il existe). Cette molécule pourrait améliorer les exacerbations surtout chez les patients avec un syndrome obstructif sévère et une bronchite chronique importante. Une autre thérapie envisageable est les macrolides. La molécule de choix (celle qui a été la mieux étudiée) est l’azithromycine. Il faudra juste faire attention à l’émergence des résistances.
Le dernier point à citer: chez les patients stade D qui ne s’améliorent pas sous trithérapie, retirer l’ICS est une mesure tout à fait justifiable vu le risque des complications infectieuses et l’absence de péjoration avec l’arrêt de cette classe.

Conclusion:

L’évolution de la BPCO est loin d’être achevée. Le GOLD 2017 avec ces changements vise à s’approcher de la réalité en homogénéisant les groupes dépendamment de la clinique et à traiter des patients et non pas des spirométries.
Qu’en pensez vous de cette nouvelle classification et vous poussera-t-elle à changer votre stratégie thérapeutique?
D’après le Blockchoc d’ Alexandre JELEFF et de Salim George
Lire le GOLD 2017 sur le site http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/

Thermoplastie bronchique : quelle place dans l’arsenal thérapeutique de l’asthme ?

La thermoplastie bronchique délivre une température de 65 °C sur la paroi bronchique via une sonde reliée à un générateur de radiofréquence introduite par un endoscope. Ceci permettrait de réduire l’hyperréactivité bronchique en diminuant la couche musculaire. Cet article propose une mise au point sur cette technique en plein développement.

La thermoplastie bronchique est une technique relativement jeune. En effet, les premières publications chez le chien(1), puis chez l’homme(2) ont à peine dix ans. Le mécanisme d’action supposé est une réduction de l’hyperréactivité bronchique liée à la diminution de 30 à 70 % de la quantité de muscle lisse bronchique (mesurée sur des biopsies bronchiques) observée rapidement après la procédure(3). On ignore encore comment la couche musculaire lisse va se reconstituer au fil du temps. Les données issues des essais cliniques suggèrent la persistance d’un bénéfice clinique 5 ans après la thermoplastie(4), mais sans données histologiques dans le suivi permettant de lier le maintien du bénéfice clinique à la diminution du muscle lisse.

Quels résultats

Des travaux récents suggèrent que d’autres structures comme la membrane basale(5) ou les terminaisons nerveuses de la mu queuse bronchique(6,7) pourraient également être modifiées par le traitement. Cette modification des structures nerveuses intrabronchiques permettrait d’ajouter un deuxième mécanisme expliquant la réduction de la réactivité bronchique. Les fibres C participent également au recrutement des cellules inflammatoires dans les voies aériennes(8). Ces modifications des fibres nerveuses pourraient influencer le degré d’inflammation bronchique.

Cependant, l’effet de la thermoplastie sur l’inflammation bronchique n’est pas encore démontré de manière très claire(9). Trois études randomisées, deux comparant la thermoplastie au traitement médical et une comparant la thermoplastie à une procédure « fantôme » (endoscopie sans délivrance de chaleur) permettent d’évaluer l’efficacité du traitement(10-12). Les résultats à 5 ans de deux des essais ont été publiés par la suite(4,13). L’ensemble des résultats a été repris récemment dans le rapport d’évaluation
technologique de la HAS publié en janvier 2016*. Les effectifs de patients traités relativement faibles, totalisant 421 patients, l’hétérogénéité des patients et des protocoles rendent difficile l’appréciation du bénéfice réel apporté par cette technologie. Néanmoins, on note une amélioration de la qualité de vie et une réduction des exacerbations ou des visites aux urgences, sans amélioration du contrôle de l’asthme, chez la moitié des patients traités.

En pratique

Le traitement nécessite 3 séances d’endoscopie sous sédation de 30 à 45 minutes chacune, afin de traiter l’ensemble de l’arbre bronchique, à l’exception du lobe moyen. L’aggravation des symptômes d’asthme après la procédure est fréquente et nécessite la prescription de corticoïdes oraux pour encadrer le geste. Les effets secondaires respiratoires (toux, douleurs thoraciques, sifflements) sont fréquents (rapportés dans 85 % des cas dans l’étude AIR2), le plus souvent légers à modérés.

Il est rapporté également quelques cas d’hémoptysie, d’atélectasies récurrentes, d’abcès pulmonaires, ainsi que des images de verre dépoli dans des zones adjacentes au lobe traité(14). Ces effets indésirables surviennent pour la très grande majorité des cas dans les 7 jours suivant la procédure. Peu de malades ont bénéficié d’un suivi à long terme après la thermoplastie, et notamment d’une évaluation scannographique(4) pour apprécier le développement d’éventuelles sténoses ou dilatations bronchiques.

Retours d’expérience

À ce jour, quelques 4 000 patients ont été traités en dehors d’essais cliniques dans 32 pays, ce qui permet de rapporter à présent des expériences d’utilisation de la thermoplastie en vie réelle. Par exemple, une série américaine rapporte que 55 % des patients traités dans le cadre du soin courant s’améliorent, contre 73 % de ceux traités dans le cadre d’un essai thérapeutique(15), mais les patients traités en dehors des essais sont manifestement plus sévères que ceux inclus dans les essais. Malgré cette expérience de la technique qui se répand, il est encore difficile de définir la population cible, potentiellement répondeuse au traitement.

Néanmoins, toutes les recommandations s’accordent sur le fait que : « la preuve de la sécurité de l’intervention est adéquate dans le court et moyen terme, mais que plus de preuves de l’innocuité à long terme sont nécessaires ». Par conséquent, le traitement doit être limité à quelques centres experts en endoscopie et spécialisés dans la prise en charge des asthmes sévères chez les patients soigneusement sélectionnés. Le rapport de la HAS de 2016 a conclu : « Considérant la situation de besoin thérapeutique non couvert pour des patients graves, la diffusion en cours de cette nouvelle modalité de traitement, la thermoplastie bronchique constitue une modalité thérapeutique pour les patients atteints d’asthme sévère non contrôlé malgré un traitement maximal suivi sur au moins un an et avec une bonne observance », tout en soulignant le besoin de disposer de données d’efficacité et de sécurité à long terme, via un registre national exhaustif auquel tout centre souhaitant pratiquer la thermoplastie devrait participer.

Auteur de Article : C. TAILLÉ, M. AUBIER, Service de pneumologie A, hôpital Bichat ; UMR 1152, faculté de médecine Bichat, Paris

Publié sur OPA-pratique du 10 Janvier 2017

Références:

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1. Danek CJ et al. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol 2004 ; 97(5) : 1946-53. Rechercher l’abstract
2. Miller JD et al. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway. Chest 2005 ; 127(6) : 1999-2006. Rechercher l’abstract
3. Cox G et al. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 173(9) : 965-9. Rechercher l’abstract
4. Wechsler ME et al. Bronchial thermoplasty: Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2013 ; 132(6) : 1295-302. Rechercher l’abstract
5. Chakir J et al. Effects of Bronchial Thermoplasty on Airway Smooth Muscle and Collagen Deposition in Asthma. Ann Am Thorac Soc 2015 ; 12(11) : 1612-8. Rechercher l’abstract
6. Bergqvist APM et al. Selective Structural Changes of Bronchial Thermoplasty in the Treatment of Severe Uncontrolled Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2015 ; 191 : A4171. Rechercher l’abstract
7. Facciolongo N et al. The effect of bronchial thermoplasty on nerve Cfibers and inflammatory cells in patients with severe asthma. European Respiratory Journal 2015 ; 46(suppl 59) : OA1762. Rechercher l’abstract
8. Rogerio AP, Andrade EL, Calixto JB. C-fibers, but not the transient potential receptor vanilloid 1 (TRPV1), play a role in experimental allergic arway inflammation Eur J Pharmacol 2011 ; 662(1-3) : 55-62. Rechercher l’abstract
9. Denner DR et al. Airway Inflammation after Bronchial Thermoplasty for Severe Asthma. Ann Am Thorac Soc 2015 ; 12(9) : 1302-9. Rechercher l’abstract
10. Castro M et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, doubleblind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010 ; 181(2) : 116-24. Rechercher l’abstract
11. Pavord ID et al. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007 ; 176(12) : 1185-91. Rechercher l’abstract
12. Cox G et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 2007 ; 356(13) : 1327-37. Rechercher l’abstract
13. Thomson NC et al. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial. BMC Pulm Med 2011 ; 11 : 8. Rechercher l’abstract
14. Pretolani M et al. Reduction of airway smooth muscle mass by bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2014 ; 190(12) : 1452-4. Rechercher l’abstract
15. Bicknell S et al. Effectiveness of bronchial thermoplasty in severe asthma in ‘real life’ patients compared with those recruited to clinical trials in the same centre. Ther Adv Respir Dis 2015 ; 9(6) : 267-71. Rechercher l’abstract

BPCO – Corticoïdes inhalés – Arrêt – Inflammation

Inflammation des voies aériennes des BPCO après arrêt de longue durée des corticoïdes inhalés (CI).

KUNZ L. I. Z. et al.Eur Respir J.2017,49-1

http://erj.ersjournals.com/content/49/1/1600839

La recherche d’une aggravation de l’inflammation des voies aériennes (VA) après arrêt des CI chez les patients souffrant de BPCO sous CI au long cours a été effectuée dans cette étude GLUCOLD-1 (GL1) chez 114 patients avec BPCO modérée à sévère randomisés en un groupe de 6 mois ou 30 mois sous Fluticasone (500µg x 2/jour), 30 mois sous Fluticasone/Salmétérol (500/50µg x 2/jour) ou placebo. Au cours des 5 ans de suivi (GL2), les patients ont été suivis au cours de leur traitement par leur médecin. Des biopsies bronchiques et des expectorations provoquées ont été prélevées à 30 mois (fin de GL1) et à 7,5 ans (fin GL2) pour évaluer leur inflammation.

Chez les patients sous CI au cours de GL1 et sous 0-50% du temps au cours de GL2 (n=61/85), il y a eu une augmentation significative des cellules CD3+, des CD4+ des CD8+ et des mastocytes. Le nombre total des cellules dans l’expectoration a augmenté significativement pendant GL2 (1,90) comme le nombre de macrophages (2,10), neutrophiles (1,92) et lymphocytes (2,01).

En conclusion, l’arrêt des CI augmente l’inflammation des VA chez les patients avec BPCO modérée à sévère suggérant que les effets anti-inflammatoires des CI dans les BPCO ne sont pas maintenus après arrêt des CI.

Commentaire :

C. Krespine

Un tiers des asthmatiques diagnostiqués en milieu extrahospitalier ne sont pas atteints d’asthme

Une étude publiée dans la revue JAMA cette semaine a révélé que plus d’un tiers des adultes ayant reçu un diagnostic d’asthme au cours des cinq dernières années n’étaient en fin de compte pas atteints d’asthme. Parmi 613 adultes ayant reçu un diagnostic d’asthme, la présence d’asthme au moment de l’étude a été exclue chez 33,1 % d’entre eux. Seuls 22 participants sur 203 chez qui l’asthme avait été exclu avaient eu un résultat positif au test de provocation bronchique durant l’année suivant l’évaluation. Des médicaments quotidiens contre l’asthme avaient été inutilement prescrits dans un cas sur quatre. Lors d’une évaluation menée par un pneumologue, les autres diagnostics les plus fréquents étaient relativement bénins, la rhinite allergique et non allergique représentant 25,3 % des cas et la maladie de reflux gastro-œsophagien 8,5 % des cas. Plusieurs cas où des affections graves avaient été diagnostiquées à tort comme de l’asthme ont toutefois été constatés, notamment quatre personnes atteintes d’une cardiopathie ischémique, deux personnes atteintes d’une sténose sous-glottique, deux personnes atteintes d’une bronchiectasie et une personne pour chacune des affections suivantes : pneumopathie interstitielle diffuse, hypertension pulmonaire, sarcoïdose et trachéobronchomégalie. Les auteurs de l’étude ont déclaré : «Â Ces résultats suggèrent que dans la mesure du possible, les médecins doivent prescrire des examens objectifs, comme une spirométrie avant et après la prise d’un bronchodilatateur, des mesures du débit de pointe en série ou des tests de provocation bronchique, afin de confirmer l’asthme au moment du diagnostic initial. »

Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, Ainslie M, Gupta S, Lemière C, Field SK, McIvor RA, Hernandez P, Mayers I, Mulpuru S, Alvarez GG, Pakhale S, Mallick R, Boulet LP; for the Canadian Respiratory Research Network. Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma. JAMA. 2017;317(3):269-279. doi: 10.1001/jama.2016.19627.  

Résumé publié par Univardis le 17 Janvier 2017

Asthme : le microbiote pulmonaire a le vent en poupe

Les poumons sont historiquement considérés comme un organe stérile, mais depuis quelques années, les données scientifiques prouvent qu’il existe un microbiote pulmonaire, formé à partir des voies respiratoires hautes et de la bouche. La plupart des études relatives à ce microbiote ont été conduites à partir d’approches génomiques. Et une équipe a réussi à cultiver 43 des 48 familles identifiées par ces dernières.

Par similitude avec le modèle intestinal, la présence d’un microbiote pose la question de son influence sur la physiopathologie pulmonaire. Plusieurs travaux font état d’une modification du microbiote des voies respiratoires chez les sujets asthmatiques. Chez la souris, la composition du microbiote a été décrite comme un facteur pouvant significativement contribuer à la tolérance immunitaire des allergènes acariens de poussière domestique. Une équipe française a souhaité évaluer la contribution des micro-organismes pulmonaires au développement de l’asthme et au maintien de l’inflammation chronique à partir d’un test de mise en contact avec les acariens.

Méthodologie

  • Le microbiote pulmonaire a été étudié chez la souris à partir d’homogénats de poumons. Deux types de souris ont été étudiées: des souris élevées dans des conditions normales et des souris axéniques, élevées dans des conditions stériles.

  • Des études histologiques ont été conduites à partir de coupes fines du tissu pulmonaire. Parallèlement, l’expression génique a été étudiée par PCR quantitative (RT-PCR). Enfin une cytométrie en flux et un dosage immuno-enzymatique ELISA a été conduit à partir des prélèvements.

Résultats

  • Une semaine après sensibilisation aux allergènes d’acariens, les souriceaux des deux groupes ont été exposé à ces allergènes plusieurs jours d’affilée. Les analyses effectuées ont mis en évidence une inflammation similaire et une structure pulmonaire identique dans les deux groupes. Les analyses d’expression génique montraient que le niveau d’expression de certains gènes de l’immunité innée était différent selon la population de souris étudiée. En revanche, il n’y avait pas de différence en matière de physiologie ou du nombre de cellules immunitaires (cellules dendritiques, lymphocytes B et T), sauf en ce qui concerne le taux de cellules présentes dans le lavage broncho-alvéolaire. Les souris axéniques semblaient présenter une pathologie respiratoire similaire à celle des souris normales en présence de l’allergène.

  • Les chercheurs ont voulu décrire les liens entre asthme et composition du microbiote durant la période néonatale. Pour cela, ils ont conduit des analyses après mise en culture des bactéries présentes dans les homogénats et les lavages broncho-alvéolaires. Plus de 20 souches ont été isolées parmi les Firmicutes (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Listeria, Lactobacillus) et les Proteobacteries (Escherichia coli, Proteus mirabilis). Aucune bactérie n’a été identifiée durant les 3 premiers jours de vie des souris axéniques, au contraire de l’autre groupe de rongeurs. Les analyses conduites à partir de souriceaux d’âge croissant a permis de montrer la constitution progressive du microbiote en fonction du temps. Par ailleurs, l’exposition aux allergènes d’acariens semblait influencer la composition du microbiote chez le souriceau, avec notamment une représentation plus élevée des Staphylococcus qu’avant exposition.

  • Afin d’évaluer si les bactéries pulmonaires avaient une influence sur les caractéristiques de l’asthme, les chercheurs ont cultivé et caractérisé différentes souches bactériennes capables de moduler l’immunité de type Th1 ou Th2. À trois jours de vie, les souriceaux se voyaient exposés à l’une de ces souches. Le protocole de sensibilisation était ensuite réalisé. La souche modulant la réponse Th2 favorisait la production d’IgG1 et d’IgE en présence de l’aéro-allergène. Elle favorisait aussi l’infiltration par les éosinophiles. Enfin, l’épaisseur de l’épithélium bronchique, la prolifération des myofibroblastes et la production de mucus étaient augmentées. À l’inverse, la souche favorisant la réponse de type Th1 était associée à une inflammation, une infiltration par les éosinophiles et une épaisseur épithéliale moindre.

À retenir

Des différences d’expression génique de l’immunité innée existerait au niveau pulmonaire en fonction de la présence ou non d’un microbiote pulmonaire. Ce dernier serait capable de moduler les caractéristiques de l’asthme chez le souriceau. Les recherches doivent désormais être poursuivies afin d’ouvrir in fine de nouvelles approches de la maladie et de sa prise en charge.

Remot A et al. Bacteria isolated from lung modulate asthma susceptibility in mice. The ISME Journal. Advance online publication 3 January 2017; doi: 10.1038/ismej.2016.181.

Article paru sur Univardis du 20 Janvier 2017

Prédire l’apnée du sommeil chez l’enfant à partir de son environnement de vie

Le syndrome obstructif d’apnée du sommeil (SAOS) toucherait 1 à 6% de la population pédiatrique. Les principales étiologies en cause sont l’hypertrophie adéno-amygdalienne, l’obésité, certains facteurs morphologiques cranio-faciaux ou encore les facteurs environnementaux.

Les études épidémiologiques qui ont été conduites chez les enfants mettent en évidence le rôle de l’origine ethnique et de facteurs socio-économiques sur la fréquence de l’affection respiratoire. Certaines avancent une valeur moyenne de l’index d’apnée-hypopnée (IAH) accrue de 20% chez les sujets afro-américains. Or, l’origine ethnique, les facteurs socio-économiques et les facteurs environnementaux sont souvent associés. Une étude franco-canadienne a par exemple décrit que les enfants qui souffraient de SAOS habitaient plus souvent dans des quartiers désavantagés (faible niveau de revenu moyen, plus haute densité de population…)… La proximité de grands axes routiers, qui est un facteur de risque dans d’autres pathologies respiratoires, pourrait aussi jouer un rôle. Des auteurs américains ont donc évalué l’association entre sévérité du SAOS et le niveau socio-économique, la proximité des grands axes routiers, et l’origine ethnique des enfants.

Méthodologie

  • L’étude a été conduite à partir de la cohorte issue de l’étude randomisée CHAT (Childhood Adenotonsillectomy Trial) qui avait évalué l’intérêt d’une amygdalectomie précoce versus une surveillance chez des enfants âgés de 5 à 9,9 ans souffrant de SAOS. Ils avaient tous bénéficié d’une polysomnographie. Au total, 464 enfants issus de 6 villes différentes des Etats-Unis ont été recrutés.

  • L’index IAH transformé en log était défini par l’ensemble des apnées obstructives associés à au moins 3 % de désaturation ou à un éveil.

  • Les données suivantes, relatives à l’environnement d’habitation et au contexte socio-économique, ont été analysées : distance entre l’habitation et les grands axes routiers, taux de pauvreté de la localité d’habitation, taux de décrochage scolaire dans le secondaire, taux d’enfants élevés par une mère isolée ou dont le chef de famille est sans travail.

  • D’autres variables ont été collectées et analysées à partir des enfants initialement randomisés : présence d’une obésité ou d’un asthme, prématurité, niveau d’éducation de la mère, tabagisme passif, niveau de revenu familial.

Résultats

  • Au total, 448 enfants de l’étude CHAT ont pu être intégrés dans cette analyse (données IAH et sur le lieu d’habitation disponibles). Y ont été ajoutés 326 enfants qui avaient participé aux tests d’inclusion de l’étude CHAT mais qui s’étaient révélés inéligibles au vu des critères d’inclusion. Parmi les 774 participants, 47% étaient des garçons, et l’âge moyen était de 7 ans. 58% de cette cohorte était d’origine afro-américaine et 34% de sujets d’origine caucasienne.

  • Sur le plan clinique, 34,5% des enfants présentaient un score IAH inférieur à 2 et 15,5% un score de 10 ou plus.

  • Sur le plan socio-économique, les taux moyens de pauvreté, de monoparentalité, de chômage du chef de famille et de décrochage étaient respectivement de 21,1%, 21,3%, 34,3% et 6,1%. Le taux d’enfants participants issus de quartiers défavorisés était de 23,1%.

  • Les variables socio-économiques étaient étroitement corrélées entre elles. Par exemple, le taux de pauvreté était associé à celui du taux de mères isolées (r= 0,83, p

  • Le taux de pauvreté était associé avec un score IAH élevé (p=0,008). Chaque augmentation de 10% du taux de pauvreté ou du taux de mères isolées était respectivement associée à une multiplication par 1,09 et par 1,11 du score IAH (p=0,008 et 0,002)..

  • Les associations précédentes ont également été retrouvées lorsque l’analyse était restreinte aux seuls enfants randomisés après ajustement sur les différentes variables disponibles (obésité, tabagisme passif…).

  • Les enfants d’origine afro-américaine présentaient un index IAH 1,33 fois supérieur à celui des autres sujets, une fois les données ajustées au sexe et à l’âge (IC95% :1,08-1,64, p=0,008). Cependant, après ajustement des données sur les taux de pauvreté et de monoparentalité, l’association entre niveau d’IAH et d’origine ethnique n’était pas retrouvée ; elle était à la limite de la significativité lorsque les données étaient ajustées sur le taux de chômage. L’ajustement des données sur l’environnement du lieu de vie et le niveau socio-économique réduisait l’association entre index IAH et origine ethnique de 38 à 50 %.

Limitations

  • Tous les paramètres potentiels de confusion n’ont peut être pas été identifiés, notamment concernant l’environnement du lieu de vie.

  • L’analyse complémentaire conduite à partir des variables individuelles n’a pu être conduite que pour les enfants randomisés.

À retenir

Chez les enfants afro-américains, les valeurs élevées de l’index d’IAH, associées à l’existence d’un SAOS, s’avèrent largement expliquées par le taux de pauvreté, par le taux de monoparentalité et partiellement par le taux de chômage. Ces associations persistent après ajustement sur les facteurs potentiels de confusion d’ordre médical (obésité, tabagisme, asthme, prématurité).

Wang R et al. Associations among Neighborhood, Race, and Sleep Apnea Severity in Children. A Six-City Analysis. Annals of ATS. Annals of the American Thoracic Society. 2017 Jan;14(1):76-84. doi: 10.1513/AnnalsATS.201609-662OC.

Article paru sur Univardis du 17 Janvier 2017, résumé de  Caroline Guignot.

Quelles avancées dans la prise en charge de l’asthme ?

Le point de vue du patient

La prise en charge de l’asthme repose sur le triptyque: diagnostic- évaluation-adaptation thérapeutique. Plus de 70 % des asthmes ne sont pas diagnostiqués et 56 % d’entre eux ne sont pas confirmés. L’évaluation du contrôle de l’asthme n’est réalisée que par 30 % des médecins en France, souvent de façon inadaptée. Une étude du point de vue du patient a montré que les aspects les plus difficiles à vivre étaient les gènes respiratoires et la limitation des activités physiques, associées à des facteurs émotionnels, une perte de confiance en leur traitement et en leur capacité à mener une vie normale. Le traitement idéal était décrit comme devant permettre un sommeil correct, avec une action rapide et prolongée( 1). L’ensemble de ces éléments souligne l’importance majeure de l’association patient-dispositif d’inhalation-molécule.

Le point de vue du médecin

L’étude Global Asthma Physician and Patient (GAPP) Survey a récemment évalué le point de vue du médecin en Australie, au Japon, en Chine, au Canada, en France et en Allemagne(2). Cette étude a souligné une grande variabilité des pratiques selon les pays. Une amélioration du traitement de l’asthme repose sur plusieurs points, dont la prise en charge des facteurs de non-contrôle est un point essentiel. L’évaluation des nouveaux traitements par les médecins doit prendre en compte des paramètres de classe thérapeutique, de bénéfice lié au traitement, de sécurité d’utilisation, ainsi que de comparaison avec les traitements déjà connus.

Les phénotypes cliniques de l’asthme sévère

L’asthme sévère est défini comme un asthme nécessitant un traitement associant une corticothérapie inhalée à forte dose à un bêta- 2-agoniste de longue durée d’action, anti leucotriène ou théophylline, dans l’année précédente, ou une corticothérapie systémique pendant ¬ 50 % de l’année précédente pour maintenir son contrôle, ou un non-contrôlé malgré ce traitement(3). Les phénotypes cliniques classiques d’asthme ont été récemment modifiés par des données complémentaires. L’étude des voies pathogéniques impliquées dans l’asthme, associée à l’analyse des phénotypes ont permis de mettre en évidence certains biomarqueurs permettant une médecine personnalisée. L’analyse de grandes cohortes de patients asthmatiques sévères par clusters, prenant en compte des critères de fonction respiratoire, d’inflammation, de voies de signalisation impliquées, a permis de définir 6 phénotypes clinico-biologiques intégrant des paramètres cliniques et mécanistiques(3). L’analyse du phénotype d’asthme éosinophilique est d’un intérêt particulier. En effet, il a été montré il y a plus de dix ans qu’une infiltration des voies aériennes par des polynucléaires éosinophiles était associée à des exacerbations plus fréquentes. L’éosinophilie dans les voies aériennes était associée à une diminution du Toll-Like Receptor-7 (TLR-7) au niveau de l’épithélium des voies aériennes, récepteur à l’origine de la réponse immunitaire survenant lors d’une infection par rhinovirus et passant par la production d’interférons. De plus, différentes études ont montré les liens entre les éosinophiles, l’interleukine-5 et les cellules lymphoïdes innées (ILC) de type 2. Enfin, l’éosinophilie sanguine a été montrée comme un bon biomarqueur de la présence d’éosinophiles dans les voies aériennes.

Nucala® (mépolizumab) : un nouveau traitement pour l’asthme sévère éosinophilique réfractaire

Les patients inclus dans les études présentaient un asthme sévère et au moins 2 exacerbations dans l’année précédente. L’efficacité a été montrée avec une réduction du nombre d’exacerbations (- 30 % du nombre d’exacerbations pour les patients avec un taux d’éosinophiles sériques _ 150/_l), d’autant plus importante que le taux d’éosinophiles sériques est élevé, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie et une diminution de la posologie des corticoïdes oraux. La tolérance du traitement pendant les études était bonne (céphalées, réactions au point d’injection). L’efficacité du mépolizumab était similaire par voie IV (75 mg) et par voie SC (100 mg), au rythme d’une injection toutes les 4 semaines. La durée du traitement et sa tolérance à long terme ne sont pas connues. Il a été montré après l’arrêt du traitement une augmentation rapide du taux d’éosinophiles sériques et du nombre d’exacerbations, avec un retour à l’état de base six mois après l’arrêt du traitement.

Références

1. Svedsater HX. Am J Respir Crit Care Med 2016 ; 193 : A1747.

2. Hinds D et al. ATS 2016 : A1708.

3. Hinks TS et al. J Allergy Clin Immunol 2016.; 138(1).: 61-75.

Article paru sur Jim.fr du 06 Janv.2017

Tabagisme: explosion attendue de la mortalité d’ici 2030

 » Le nombre annuel de décès liés au tabac devrait augmenter et passer d’environ 6 millions à 8 millions d’ici 2030, dont 80% dans des pays à revenu faible ou intermédiaire », estime l’Organisation mondiale de la santé dans un rapport publié mardi. En outre, le tabagisme « est responsable chaque année (…) de plus de 1.000 milliards de $ [950 milliards d’€] en frais de santé et en productivité perdue », tandis que les taxes ont rapporté 269 milliards de $ (255 milliards d’€) en 2013-2014, indique Pourquoi Docteur. Pour l’OMS, l’augmentation du nombre de fumeurs est liée aux efforts insuffisants des Etats: moins d’1 milliard de $ a été investi dans des politiques anti-tabagisme en 2013-2014. Elle cite comme mesures efficaces la hausse des prix, l’interdiction du tabagisme dans les espaces publics, l’interdiction de publicité, les avertissements imagés sur les paquets de cigarettes, et recommande d’utiliser les taxes pour financer des campagnes de publicité ou des aides au sevrage. Par ailleurs, une étude parue dans Toxicological Sciences montre l’impact délétère du tabagisme passif sur le fœtus avant même la conception. Les travaux menés sur des rats par des chercheurs de l’université de Duke ont mis en évidence des dommages dans les régions du cerveau affiliées à l’apprentissage, à la mémoire et à la réponse émotionnelle, que la mère ait été exposée avant l’accouplement, au début de la gestation ou plus tard, relève Le Généraliste. La cigarette électronique serait également contre-indiquée chez les femmes en âge de procréer.

Pourquoi Docteur – 10 janvier 2017; Le Généraliste – 6 janvier 2017

Tabagisme: explosion attendue de la mortalité d’ici 2030

 » Le nombre annuel de décès liés au tabac devrait augmenter et passer d’environ 6 millions à 8 millions d’ici 2030, dont 80% dans des pays à revenu faible ou intermédiaire », estime l’Organisation mondiale de la santé dans un rapport publié mardi. En outre, le tabagisme « est responsable chaque année (…) de plus de 1.000 milliards de $ [950 milliards d’€] en frais de santé et en productivité perdue », tandis que les taxes ont rapporté 269 milliards de $ (255 milliards d’€) en 2013-2014, indique Pourquoi Docteur. Pour l’OMS, l’augmentation du nombre de fumeurs est liée aux efforts insuffisants des Etats: moins d’1 milliard de $ a été investi dans des politiques anti-tabagisme en 2013-2014. Elle cite comme mesures efficaces la hausse des prix, l’interdiction du tabagisme dans les espaces publics, l’interdiction de publicité, les avertissements imagés sur les paquets de cigarettes, et recommande d’utiliser les taxes pour financer des campagnes de publicité ou des aides au sevrage. Par ailleurs, une étude parue dans Toxicological Sciences montre l’impact délétère du tabagisme passif sur le fœtus avant même la conception. Les travaux menés sur des rats par des chercheurs de l’université de Duke ont mis en évidence des dommages dans les régions du cerveau affiliées à l’apprentissage, à la mémoire et à la réponse émotionnelle, que la mère ait été exposée avant l’accouplement, au début de la gestation ou plus tard, relève Le Généraliste. La cigarette électronique serait également contre-indiquée chez les femmes en âge de procréer.

Pourquoi Docteur – 10 janvier 2017; Le Généraliste – 6 janvier 2017