Pollution – Activités physiques – Risque asthme/BPCO

Activités physiques, pollution aérienne et risque d’asthme et BPCO.

FISHER J. E. et al.Am J Respir Crit Care Med.2016/194-7, 855-865

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201510-2036OC#.V_TcnJOLSV4

Pour examiner si les bénéfices d’une activité physique sur le plan du risque d’asthme et de BPCO sont modérés par une exposition à des taux élevées de pollution aérienne en milieu urbain, un total de 53 113 sujets de 50-65 ans ont été recrutés entre 1993-1997 et suivis jusqu’en 2013.

Un total de 1 151 sujets a été hospitalisés pour asthme et 3 225 pour BPCO au cours des 16 ans de suivi. Il a été trouvé des associations inverses des sports (HR : 0,85) et du cyclisme avec la survenue d’un asthme et des sports (OR :0,82), du jardinage (OR: 0,88) et de la marche (OR: 0,85) avec les admissions pour survenue de BPCO. Des associations positives ont été trouvées entre NO2 et survenue d’hospitalisations pour asthme (1,23) et pour BPCO (1,15), en comparant les niveaux de pollution de ≥ 21,0 mg/m3 à < 14,3 mg/m3). Il n’a pas été trouvé d’interaction entre des associations de toute activité physique et du NO2 sur l’incidence des hospitalisations pour asthme ou BPCO.

Il est conclu qu’une augmentation de l’exposition à la pollution aérienne au cours d’un exercice ne l’emporte pas sur les effets bénéfiques de l’activité physique sur le risque d’asthme et BPCO.

(Commentaire :au moins la conclusion est claire…donc écologistes et fainéants ne prenez pas la pollution comme argument pour ne rien faire)

C. Krespine

Les lycéens asthmatiques préfèrent la chicha et la e-cigarette à la clope

A propos de l’utilisation de la e-cigarette et du narguilé, David A. Fedele et coll. se sont intéressés spécifiquement à la population adolescente, en exploitant les données d’une enquête effectuée en 2014 dans 343 lycées publics de Floride. La 2014 Florida Youth Tobacco Survey a ainsi interrogé près de 33 000 adolescents sur leur consommation de cigarettes, leur recours à la e-cigarette ou au narguilé (dans les 30 jours précédents), leur degré d’exposition au tabac et leurs opinions.

Il n’existait aucune différence significative entre les lycéens asthmatiques et non asthmatiques concernant le tabagisme « normal » (8,33 %, intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 7,1 à 9,6 versus 6,8 %, IC95 = 6,4 à 7,3). En revanche, les asthmatiques étaient nettement plus friands de chichas et de e-cigarettes : respectivement 14 % (IC95 = 12,3 à 15,7) versus 10,9 % (IC95 = 10,3 à 11,6) et 12,4 % (IC95 = 10,9 à 13,9) versus 10,2 % (IC95 = 9,6 à 10,7), p < 0,05. En analyse multivariée, les odds ratios ajustés (ORA) étaient de 1,24 pour la cigarette, de 1,32 pour le narguilé et de 1,34 pour la e-cigarette.

Ces adolescents asthmatiques vivaient aussi dans un environnement plus tabagique, qu’il s’agisse de cigarettes, de e-cigarettes ou de pipe à eau. Comme attendu, le risque de fumer des cigarettes dans cette population était plus élevé lorsque l’entourage était fumeur (ORA de 4,01). Des constatations similaires ont été faites pour le narguilé et la e-cigarette (ORA de 10,55 et de 6,64).

En miroir, les élèves souffrant d’asthme avaient aussi des opinions assez favorables concernant la consommation de tous ces produits, notamment le narguilé pour son rôle apaisant.

Au total, il semble que, chez ces lycéens américains asthmatiques, la e-cigarette et le narguilé sont devenus plus populaires que la cigarette, ce qui reflète sans doute la baisse générale du tabagisme à l’adolescence. Faut-il considérer le report vers la e-cigarette comme regrettable ? Certainement un peu plus chez les asthmatiques que dans la population tout-venant, car on sait que son usage est déjà associé à des symptômes respiratoires, en particulier de type asthmatique. De plus, des travaux menés chez l’animal ont montré qu’elle était associée à une augmentation des cytokines pro-inflammatoires, un nombre plus grand d’éosinophiles dans les voies aériennes et une altération de la croissance pulmonaire. Quant à la chicha, elle est au moins aussi nocive que le tabac et connue pour être source de dysfonction pulmonaire.

Quand on ajoute que leur entourage proche est aussi davantage fumeur, ces données alertent donc sur les risques particuliers des produits alternatifs à la cigarette chez les adolescents asthmatiques et fumeurs et la nécessité de renforcer l’information et l’éducation de ces jeunes ainsi que de leurs proches.

Fedele DA et coll. : Prevalence of and beliefs about electronic cigarettes and hookah among high school students with asthma. Ann Epidemiol. 2016 ; Publication avancée en ligne le 26 octobre. doi: 10.1016/j.annepidem.2016.10.004.

Publié sur Univardis.fr du 21 Novembre 2016

Un modèle solide pour prédire le risque de cancer bronchique des non-fumeurs

L’étude National Lung Screening Trial (NLST) a montré que des personnes de 55 à 74 ans ayant un tabagisme important (≥30 paquets-années) toujours en cours ou ayant cessé dans les 15 dernières années pouvaient bénéficier d’une baisse du risque relatif de leur mortalité par cancer du poumon, s’ils bénéficiaient d’un diagnostic précoce par scanner thoracique faible dose. Cependant, seulement un-quart des personnes diagnostiquées pour un cancer répondent aux critères d’éligibilité au scanner, et le taux de faux positifs est important. Par ailleurs, parmi les patients non-fumeurs ou fumeurs moyens, il existe d’autres facteurs de risque de cancer ; certains d’entre eux ont in fine un risque aussi élevé que les gros consommateurs de tabac. Afin de proposer un modèle prédictif plus fiable, une large étude prospective a été conduite par des chercheurs taïwanais et américains.

Méthodologie
  • L’étude a recruté des personnes d’un groupe de santé taïwanais (MJ Health Group) qui ont accepté de participer au programme de dépistage.

  • Les sujets recrutés étaient stratifiés selon l’importance de leur tabagisme : ceux qui avaient fumé 30 paquets-années ou plus étaient considérés comme de gros fumeurs.

  • L’objectif était de déterminer le risque de cancer du poumon à 5 ans et à 10 ans pour les non-fumeurs, les fumeurs moyens et les gros fumeurs à partir des données apparaissant discriminantes dans le cadre d’une régression multivariée de type Cox.

  • L’aire sous la courbe ROC a été évaluée pour les différents groupes de patients afin de déterminer le seuil discriminant les sujets à risque ou non à risque.

Résultats

  • Les analyses ont été conduites à partir d’une cohorte de 395.875 personnes âgées de 40,4 ans en moyenne ; 71% d’entre elles n’avaient jamais fumé, 23% étaient actuellement fumeurs et 24,3% étaient de gros fumeurs.

  • Après un suivi moyen de 7,3 ans, 1.117 cancers du poumon ont été diagnostiqués : 47% de ces cas étaient survenus chez les non-fumeurs et 38% avaient touché des femmes.

  • L’aire sous la courbe en fonction du temps était de 0,851 [IC95%: 0,840-0,862] pour l’ensemble des sujets. Elle était de 0.806 [IC95%: 0,790–0,819] pour les non-fumeurs et de 0,847 [IC95%: 0,824–0,871] et 0,732 [IC95%: 0,708–0,752] pour les fumeurs moyens et les gros fumeurs respectivement.

  • Les données qui sont apparues discriminantes et ont été intégrées au modèle prédictif sont l’âge, le sexe, le tabagisme, les antécédents personnels de cancer et antécédents familiaux de cancer du poumon, l’IMC, l’EFR (débit expiratoire 25-75) et les taux sériques de quatre biomarqueurs (antigène carcino-embryonnaire ou ACE, bilirubine, alpha-foeto-protéine ou AFP, protéine C réactive ou CRP).

  • Le risque de cancer du poumon à 5 ans était compris entre 0,01 à 15,82% pour les non-fumeurs, entre 0 et 7,39% chez les fumeurs moyens et entre 0,02 et 7,48% chez les gros fumeurs selon la présence des différents facteurs de risque additionnels. Le risque à 10 ans était, lui, compris entre 0,02 et 32,97% chez les non-fumeurs, 0,01 à 16,31 % chez les fumeurs moyens et entre 0,06 et 18,13% chez les gros fumeurs.

  • Les chercheurs ont assigné un score à chacune des données discriminantes selon leur puissance prédictive : pour exemple, le score de 0 était assigné à la tranche d’âge 50-59 ans, contre -4 pour les moins de 50 ans et 3 pour les plus de 70 ans. Ainsi, le score de risque global des patients s’étalait entre -5 et 17 pour les non-fumeurs, et entre -3 et 12 pour les gros fumeurs.

  • Ainsi, une personne de 65 ans n’ayant jamais fumé, sans surpoids et sans antécédents familiaux de cancer du poumon avait un risque de cancer bronchique de 0,11% et 0,26% à 5 et 10 ans respectivement. En revanche, un sujet du même âge avec surpoids, antécédents familiaux et biomarqueurs évocateurs (AFP, ACE, débit expiratoire 25-75) avait un risque passant de 0,22 à 11,58% et de 0,51% à 24,86% à 5 et 10 ans respectivement.

Limitations

L’étude a été conduite chez la population taiwanaise et ne peut être transposée à d’autres populations, notamment non asiatiques.

À retenir

Si le risque de cancer bronchique augmente avec la consommation de tabac, ces données confirment qu’une fraction des non-fumeurs peut présenter un risque aussi élevé que les gros fumeurs, selon la présence ou non d’autres facteurs de risque. Elles ont permis d’établir un modèle prédictif du risque individualisé selon d’autres critères que le tabagisme. Ce modèle de prédiction du risque a été baptisé MMIRA (MD Anderson – MJ Group Integrative Risk Assessment). Un modèle similaire pourrait être développé pour des populations non asiatiques.

Wu X et al. Personalized Risk Assessment in Never, Light, and Heavy Smokers in a prospective cohort in Taiwan. 2016 Nature Scientific Reports 6, Article 36482 doi:10.1038/srep36482

Article publié sur Univardi.fr du 22 Novembre 2016

SAOS – Inflammation systémique

Voies aériennes supérieures (VAS) et inflammation systémique dans le SAOS.

VICENTE E. et al.Eur Respir J.2016-48/4/1108-1117

http://erj.ersjournals.com/content/48/4/1108

Pour rechercher si les biomarqueurs d’inflammation locaux et systémiques sont en relation avec le SAOS, il a été recruté 89 patients souffrant de SAOS (IAH ≥ 5/h), 28 ronfleurs et 26 contrôles en bonne santé).Il a été pratiqué des lavages pharyngés et des prélèvements plasmatiques ont été effectués initialement et après un an de suivi. Les cellules de l’inflammation ont été évaluées par cytométrie de flux, l’IL-6, l’IL-8 et le TNF-a par dosage immunologique.

Dans les lavages pharyngés, les cellules T CD4+, l’IL-6 et l’IL-8 ont été plus élevés chez les patients avec SAOS que chez les ronfleurs ou les témoins en bonne santé (p

En conclusion, chez les patients avec SAOS, des taux élevés de biomarqueurs de l’inflammation ont été trouvé dans le liquide de lavage pharyngé qui ont été réduit par un traitement efficace. Aucune augmentation simultanée des biomarqueurs inflammatoires plasmatiques n’a été trouvée.

(Commentaire :

C. Krespine

Quelle relation entre inhibiteurs des tyrosines kinases et hypertension artérielle pulmonaire ?

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) associée aux médicaments représente environ 10 % des HATP du groupe I de la classification diagnostique des hypertensions pulmonaires. Le lien entre certaines molécules comme les dérivés de la fenfluramine et le développement d’une HTAP iatrogénique a été largement souligné. Plus récemment, les investigateurs se sont penché sur les interactions possibles entre les inhibiteurs des tyrosines kinases et le Platelet Derived Growth Factor (PGDF), récepteur connu pour jouer un rôle important dans la physiopathologie de l’HTAP.
Les kinases sont au nombre de 450 dans l’espèce humaine et les inhibiteurs forment une classe inhomogène. Certaines des molécules développées sont en effet plus ou moins spécifiques (inhibiteur de kinases à cibles multiples).

L’un des premiers inhibiteurs de kinases utilisé en pathologie a été l’imatinib pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique. L’imatinib bloque la voie du PDGF et une étude chez le rat en 2008 avait montré une réversion par cette molécule de l’HTAP induite par la monocrotaline. Un essai mené chez 60 patients atteints d’HTAP n’a malheureusement pas confirmé cet effet positif de l’imatinib observé chez l’animal.

Par ailleurs, des études ont montré la toxicité cardiaque de l’imatinib, en lien avec la présence de lésions mitochondriales. Les malades sous traitement ont une chute de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, ceci reproduisant les résultats des études expérimentales menées sur la souris. Une proportion de 0,6 % de malades sous imatinib développent ou aggravent une insuffisance cardiaque avec comme principal facteur de risque une insuffisance cardiaque préexistante

Pour illustrer les effets variés des inhibiteurs des tyrosines kinases selon leurs cibles, l’orateur a pris pour dernier exemple le dasatinib proposé en 2ème ligne dans la leucémie myéloïde chronique et « cousin » de l’imatinib. Il a été rapporté des cas d’HTAP chez des femmes sous traitement par dasatinib ayant reçu une première ligne par imatinib. Un total de 13 cas ont été rapportés avec, à l’arrêt du traitement, l’amélioration partielle de l’HTAP chez certains malades.

Ainsi la classe thérapeutique des inhibiteurs des kinases peut induire des effets secondaires différents et d’autant plus nombreux que les cibles atteintes sont multiples  : de quoi inciter à la plus grande (pharmaco)vigilance.

Commentaire du Béatrice Jourdain. Publié dans OPA-pratique

Références

Montani D : Inhibiteurs de tyrosines kinases. Session : Hypertension pulmonaire iatrogénique ; 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française (Lyon) : 27-29 janvier 2012

Quelle relation entre inhibiteurs des tyrosines kinases et hypertension artérielle pulmonaire ?

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) associée aux médicaments représente environ 10 % des HATP du groupe I de la classification diagnostique des hypertensions pulmonaires. Le lien entre certaines molécules comme les dérivés de la fenfluramine et le développement d’une HTAP iatrogénique a été largement souligné. Plus récemment, les investigateurs se sont penché sur les interactions possibles entre les inhibiteurs des tyrosines kinases et le Platelet Derived Growth Factor (PGDF), récepteur connu pour jouer un rôle important dans la physiopathologie de l’HTAP.
Les kinases sont au nombre de 450 dans l’espèce humaine et les inhibiteurs forment une classe inhomogène. Certaines des molécules développées sont en effet plus ou moins spécifiques (inhibiteur de kinases à cibles multiples).

L’un des premiers inhibiteurs de kinases utilisé en pathologie a été l’imatinib pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique. L’imatinib bloque la voie du PDGF et une étude chez le rat en 2008 avait montré une réversion par cette molécule de l’HTAP induite par la monocrotaline. Un essai mené chez 60 patients atteints d’HTAP n’a malheureusement pas confirmé cet effet positif de l’imatinib observé chez l’animal.

Par ailleurs, des études ont montré la toxicité cardiaque de l’imatinib, en lien avec la présence de lésions mitochondriales. Les malades sous traitement ont une chute de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, ceci reproduisant les résultats des études expérimentales menées sur la souris. Une proportion de 0,6 % de malades sous imatinib développent ou aggravent une insuffisance cardiaque avec comme principal facteur de risque une insuffisance cardiaque préexistante

Pour illustrer les effets variés des inhibiteurs des tyrosines kinases selon leurs cibles, l’orateur a pris pour dernier exemple le dasatinib proposé en 2ème ligne dans la leucémie myéloïde chronique et « cousin » de l’imatinib. Il a été rapporté des cas d’HTAP chez des femmes sous traitement par dasatinib ayant reçu une première ligne par imatinib. Un total de 13 cas ont été rapportés avec, à l’arrêt du traitement, l’amélioration partielle de l’HTAP chez certains malades.

Ainsi la classe thérapeutique des inhibiteurs des kinases peut induire des effets secondaires différents et d’autant plus nombreux que les cibles atteintes sont multiples  : de quoi inciter à la plus grande (pharmaco)vigilance.

Commentaire du Béatrice Jourdain. Publié dans OPA-pratique

Références

Montani D : Inhibiteurs de tyrosines kinases. Session : Hypertension pulmonaire iatrogénique ; 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française (Lyon) : 27-29 janvier 2012

La cigarette électronique : où en est-on ? l’exemple de la France

La cigarette électronique s’est imposée rapidement sur le marché international, mais elle inquiète car elle pourrait ne pas être sans danger, représenter un moyen d’initiation des jeunes à la nicotine, et rendre impossible l’application de fumer du tabac dans les lieux clos et couverts. Sa place comme moyen d’arrêt du tabac est en cours d’évaluation. Les études, encore partielles mais rapidement évolutives, indiquent que si la cigarette électronique doit être surveillée et réglementée, elle est aussi une opportunité nouvelle car son développement est accompagné d’une baisse notable du tabagisme dans plusieurs pays et notamment en France.

Le tabac dans le monde

Le tabac tue un fumeur sur deux, soit en France 78 000 personnes par an ou 215 par jour. C’est une menace sévère et à court terme chez la femme enceinte. Le tabac est la première cause évitable de décès dans le monde(1,2). L’industrie du tabac développe pourtant des trésors d’ingéniosité pour maintenir, voire renforcer, l’addiction des fumeurs et rendre dépendants enfants et adolescents(3). Les mesures efficaces contre le tabac font l’objet d’un tel consensus scientifique qu’elles sont réunies dans un traité international (la Convention cadre de lutte anti-tabac ou CCLAT) ratifié par la France dès 2004 : interdiction de la publicité, augmentation dissuasive et répétée des taxes, protection des non-fumeurs, éducation et aide à l’arrêt de la consommation.
En France, un certain nombre de mesures ont été prises par des gouvernements successifs depuis la loi Veil de 1976. La mesure la plus dissuasive auprès des fumeurs est l’augmentation répétée des taxes(4). Les augmentations qui ont suivi la loi Evin de 1991 à 1997, le Plan cancer de Jacques Chirac et Jean-François Mattéi (2003-2004) avec un triplement des prix, ont réduit de moitié les volumes de ventes de tabac d’une part, et les cancers du poumon des hommes de 35-44 ans d’autre part. La promotion des thérapeutiques du sevrage tabagique (1997-2002), l’aide à ce sevrage avec un forfait de prise en charge par l’Assurance maladie ne sont pas des mesures suffisantes pour avoir un impact mesurable sur le niveau du tabagisme. La période de 2004 à 2011 est en opposition par rapport aux engagements pris par la France en ratifiant la CCLAT. La cogestion du marché par le ministère du Budget et l’industrie du tabac a conduit à des augmentations de prix (et non de taxes) destinées à augmenter les profits tout en maintenant le volume des ventes(5). La cigarette électronique ou e-cigarette a fait une entrée remarquée, et a modifié le paysage de la lutte contre le tabagisme depuis 2012.

La cigarette électronique ou e-cigarette

Inventée en Chine par Hon Lik en 2006, la cigarette électronique de deuxième ou troisième génération est disponible sur un marché qui se développe de manière spectaculaire(6,7). En France, en 2014, on estime à 3 millions (6 % des 15-75 ans) le nombre d’utilisateurs, dont 57 % « vapotent » de manière quotidienne. Si 12 millions de Français ont essayé l’e-cigarette, soit plus du quart des Français, 98 % sont des fumeurs ou ex-fumeurs ; chez les non-fumeurs, seulement 5,6 % l’ont essayée(8). Le principe de la cigarette électronique est de provoquer par un chauffage doux (environ 60 °C) un aérosol plus ou moins concentré en nicotine. Contrairement à la cigarette traditionnelle, pour laquelle la température du foyer peut atteindre 500 à 700 °C, il ne s’agit pas d’une combustion. Le principal composant de l’aérosol est le propylène glycol ou le glycérol, auxquels peuvent s’ajouter de la nicotine, de l’eau, de l’éthanol et des arômes. La plupart des inhalateurs électroniques de nicotine prennent la forme des produits classiques du tabac (cigarettes, cigares, cigarillos, pipes ou pipes à eau). Les différences de voltage de la batterie et des résistances des circuits entraînent une variabilité de la quantité d’aérosol et peuvent ainsi influer sur la disponibilité de la nicotine et des autres constituants.

Le comportement de l’utilisateur peut aussi modifier la résorption de la nicotine par la durée des bouffées, la profondeur et la fréquence des inhalations. Certains utilisateurs modifient ces dispositifs pour régler la diffusion de nicotine. Les recharges de nicotine sont de différents dosages. En France, quatre dosages sont proposés (3 à 6 mg/ml, 7 à 12 mg/ml, 13 à 17 mg/ml et 18 à 20 mg/ml). La directive européenne du 3 avril 2014 sur les produits du tabac interdit les concentrations supérieures à 20 mg/ml. L’e-cigarette peut aider une démarche de réduction des doses vers l’abstinence nicotinique. Si l’usage de l’e-cigarette provoque un throat hit apprécié des fumeurs, il entretient aussi leur gestuelle et permet donc l’inhalation de nicotine. Avec une cigarette classique, la nicotine parvient au cerveau en 7 secondes et sa concentration plasmatique dépasse 26 mg/ml en moins de 10 minutes. L’e-cigarette conduit à un passage moins rapide de la nicotine vers le cerveau. Avec les e-cigarettes de deuxième et troisième générations, la délivrance de la nicotine se rapproche désormais de celle obtenue avec une cigarette traditionnelle, mais les bouffées restent plus étalées au cours de la journée.

Toxicité comparée de la cigarette électronique

En ce qui concerne la cigarette électronique, nous ne disposons à l’heure actuelle que d’une étude comparative de toxicité à long terme qui ne laisse pas apparaître, comparée aux timbres de nicotine, d’effets secondaires sérieux. Les études de toxicité à court terme sur des cultures de fibroblastes, montrent que les liquides des e-cigarettes sont beaucoup moins toxiques que la fumée du tabac. De plus, l’aérosol (communément appelé « vapeur ») émis par l’e-cigarette à la température d’environ 60 °C ne contient pas les substances toxiques liées à la combustion comme le monoxyde de carbone ou les goudrons. Quant aux principaux composants des e-liquides : le propylène glycol, également utilisé comme additif alimentaire, n’a aucune toxicité à court terme à la température de 60 °C, la dégradation du glycérol en produits toxiques n’est significative qu’au-delà de 250 °C. Les concentrations de carcinogènes (formaldéhyde, acétaldéhyde, acroléine, toluène, nitrosamines) sont de 9 à 450 fois moins élevées qu’avec la cigarette traditionnelle. La combustion du tabac d’une cigarette classique produit 7 000 composants, dont plus d’une centaine sont cancérigènes.
La toxicité du tabac est aussi celle du monoxyde de carbone qui se fixe sur l’hémoglobine. Quant à la nicotine, qui reproduit au niveau des récepteurs nicotiniques les effets de l‘acétylcholine, elle stimule le « système de récompense », avec une libération de dopamine au niveau du noyau accumbens associée à une sensation de plaisir. Quand elle cesse, le déplaisir, la frustration, l’irritabilité conduisent à fumer de nouveau. Pour accroître la libération de dopamine, à partir de laquelle s’édifie l’addiction, les fabricants de cigarettes ajoutent au tabac diverses substances : ammoniaque pour accroître la proportion de nicotine libre, chromones dont la combustion donne naissance à des aldéhydes volatils (formaldéhyde, acétaldéhyde, propionaldéhyde, acroléine…) qui inhibent la mono-amine oxydase, enzyme de dégradation de la dopamine.

Finalement la toxicité de l’e-cigarette est bien moindre que celle du tabac fumé, car elle est amputée de celle des substances cancérigènes, de celle de l’oxyde de carbone et de la présence des aldéhydes volatils qui accroissent les effets recherchés de la nicotine. C’est donc un outil utile à la réduction de la mortalité, mais aussi de la morbidité tabagique. On peut alors s’étonner des reprises récurrentes et fortement médiatisées d’études expérimentales sur les effets toxiques des aérosols de cigarette électronique, alors que tous ces effets étaient largement inférieurs à ceux de la fumée de cigarettes.
Il en est ainsi de l’étude des effets sur l’ADN et la mortalité cellulaire qui conclut de manière alarmiste sur des effets in vitro constatés avec des expositions de 1 à 8 semaines alors que la fumée de tabac avait tué toutes les cellules en un jour(9). L’intérêt de l’e-cigarette réside, en outre, dans le possible recours à des recharges de concentrations décroissantes de nicotine, pour aller progressivement vers l’abstinence complète et définitive. Leur composition précisée et contrôlée devrait répondre aux normes AFNOR publiées en mars 2015, mais celles-ci ne sont pas obligatoires. même s’il est difficile de quantifier précisément la toxicité à long terme de la cigarette électronique, celle-ci est à l’évidence infiniment moindre que celle de la cigarette traditionnelle.

Cigarette électronique versus traitement par substitution nicotinique

Un rapport(6) remis en mai 2013 au ministre français en charge de la santé faisait le point sur le sujet. L’accord semble général pour dire que ce produit est moins dangereux que la cigarette traditionnelle.

Une métaanalyse(10) sur treize études dont deux contrôlées et randomisées montre que la cigarette électronique avec nicotine a deux fois plus de chance de conduire à un arrêt complet d’au moins six mois que celle sans nicotine (risque relatif, RR = 2,29 ; intervalle de confiance, IC 95 % 1,05 à 4,96) ; davantage de fumeurs avaient réduit d’au moins 50 % leur consommation (RR = 1,31 ; IC 95 % 1,02 à 1,68). Sur ce dernier point, l’e-cigarette fait mieux que les timbres à la nicotine (RR = 1,41 ; IC 95 % 1,20 à 1,67). Aucun événement indésirable grave n’a été décrit dans ces études. Ces résultats sur de faibles effectifs demandent à être confirmés. L’ecigarette n’est aujourd’hui recommandée par aucune organisation officielle (OMS, HAS, DGS…) mais la HAS considère en revanche que « du fait de sa toxicité beaucoup moins forte qu’une cigarette, son utilisation chez un fumeur qui a commencé à vapoter et qui veut s’arrêter de fumer ne doit pas être découragée »(11). L’Inpes estime cependant en 2015 que 400 000 personnes ont cessé de fumer en France grâce à la cigarette électronique. Une incitation forte devrait être faite pour que ce dispositif soit mis au service de l’instauration de l’abstinence. L’Académie de médecine propose même que d’éventuelles recharges contenant des concentrations de nicotine supérieures à 20 mg/ml ou revendiquant un effet bénéfique à la santé (aucune n’est actuellement sur le marché) devraient avoir le statut de médicament et disposer d’une AMM avec procédure simplifiée. En effet, il s’agit d’une variante du spray de nicotine déjà sur le marché. Le statut de médicament permettrait à l’assurance maladie de l’inclure dans le forfait de prise en charge du sevrage tabagique.
Dans le cadre de l’éducation thérapeutique, une dispensation officinale pourrait être organisée. La cigarette électronique contribue à aider les fumeurs qui l’ont adoptée à se libérer du tabac.

E-cigarette et contrôle du tabac

La cigarette électronique, entourée d’un puissant battage médiatique, est devenue un objet à la mode qui pourrait tenter les mineurs. En France, l’étude faite depuis de nombreuses années à Paris(12) est plutôt rassurante : le tabagisme des collégiens et lycéens continue de baisser. De plus, même en ajoutant les différentes sources de nicotine (tabac plus cigarette électronique), leur utilisation par les collégiens parisiens est en baisse, de 20,2 % en 2011 à 16,2 % en 2014. L’e-cigarette n’apparaît donc pas comme un mode d’initiation au tabagisme des jeunes mais elle ne peut être destinée aux enfants et adolescents et, comme pour le tabac, sa vente doit être interdite aux mineurs ainsi que le stipule la loi hamon de mars 2014.

L’usage en public de l’e-cigarette est difficile à distinguer de celui des cigarettes classiques : il peut inciter à ne plus respecter les interdictions de fumer. il y a un large consensus des acteurs de santé publique pour demander l’interdiction de l’usage de l’e-cigarette dans tous les lieux où il est interdit de fumer. Les achats d’entreprises fabriquant et distribuant des cigarettes électroniques par l’industrie du tabac se multiplient et des campagnes publicitaires, y compris à la télévision française, ont déjà commencé, destinées indistinctement aux fumeurs, aux non-fumeurs, aux enfants et adolescents.il est donc évident qu’il faut interdire toute publicité et toute promotion de ce produit, sauf dans son utilisation comme méthode d’arrêt si celle-ci est reconnue.

Les baisses de ventes de cigarettes en 2012 (-4,9 %), 2013 (-7,6 %) et 2014 (-5,3 %) ne peuvent être dues aux augmentations de prix, bien insuffisantes pour avoir un tel effet. De plus, ces baisses de ventes sont accompagnées d’une diminution drastique des recours aux traitements de la dépendance tabagique alors qu’ils augmentent systématiquement quand les taxes sont augmentées de façon dissuasive (10 %). il est donc probable que les baisses de ventes de cigarettes (tabac) en France depuis 2012 soient liées au rapide accroissement de la disponibilité et des ventes de cigarettes électroniques.

• Public Health England a indiqué en août 2015 que la cigarette électronique était 95 % moins nocive que la fumée de tabac, qu’il n’y avait aucune preuve qu’elle servait de porte d’entrée au tabagisme des jeunes, et qu’elle avait contribué à la baisse du tabagisme des adultes et des jeunes. Le remboursement d’une cigarette électronique a depuis été décidé.

• L’Académie nationale de médecine a recommandé en mars 2015 de réglementer la fabrication et la distribution de l’e-cigarette (et produits apparentés) afin d’en assurer la sûreté et la fiabilité (norme AFNOR), de ne pas dissuader les fumeurs qui l’utilisent, et de favoriser l’émergence d’une e-cigarette « médicament » pour des produits revendiquant un effet bénéfique pour la santé et mis à la disposition des fumeurs qui désirent évoluer vers l’abstinence par le circuit pharmaceutique, de maintenir et d’assurer l’application de l’interdiction de vente aux mineurs, de son usage en public partout où il est interdit de fumer du tabac, d’en interdire toute publicité et promotion, sauf dans son utilisation comme méthode d’arrêt si celle-ci est reconnue.

• L’avis du haut conseil de la Santé publique du 22 février 2016(13)
Cet avis a été demandé par le Ministère, fin 2015, mais c’est après le vote de la loi du 26 janvier 2016 que le HCSP recommande :
– d’informer, sans en faire publicité, les professionnels de santé et les fumeurs que la cigarette électronique est une aide à l’arrêt du tabac, et un mode de réduction des risques du tabac en usage exclusif ;
– de maintenir les modalités d’interdiction de vente et de publicité prévues par la loi et d’étendre l’interdiction d’utilisation à tous les lieux affectés à un usage collectif.

Par ailleurs, il invite :
– au renforcement du dispositif observationnel du tabagisme, à la réalisation d’études épidémiologiques et cliniques robustes sur la cigarette électronique, ainsi qu’au lancement de recherches en sciences humaines et sociales sur cette question ;
– à clarifier le statut de la cigarette électronique et des flacons de recharge ;
– à poursuivre les efforts de labellisation et de marquage pour informer les consommateurs et assurer leur sécurité ;
– à engager une réflexion sur la création d’une cigarette électronique « médicalisée ».

Cet avis va donc plus loin que la nouvelle loi dans la reconnaissance de la cigarette électronique comme aide à l’arrêt du tabac (le Ministère a initié le financement d’une étude comparative avec un médicament à l’efficacité reconnue, le Champix®), comme mode de réduction des risques et demande une réflexion sur une cigarette électronique médicalisée (enrichie en nicotine). Il va plus loin aussi en ce qui concerne l’interdiction de vapoter partout où il est interdit de fumer, y compris les bars, restaurants et discothèques.

Conclusion

La cigarette électronique a été développée au début par des amateurs talentueux, et l’engouement des fumeurs a rendu tout retour en arrière impossible. C’est donc un produit qui s’est imposé sur un marché qui s’est rapidement développé. À l’évidence, malgré des remises en cause médiatisées mais mal fondées, la toxicité de l’e-cigarette est bien plus faible que celle de la fumée de tabac. Elle est quasiment exclusivement utilisée par des fumeurs ou anciens fumeurs qui craignent de récidiver. Elle a contribué, au moins en France et en Angleterre, à une baisse des ventes de cigarettes et son efficacité dans l’arrêt du tabac semble s’affirmer. Enfin, elle ne participe pas à une initiation à la nicotine des enfants et adolescents. Une législation et une réglementation en cours de mise en place sont cependant nécessaires pour garantir la sécurité d’un produit plébiscité par les fumeurs.

Article de G. DUBOIS, membre de l’Académie nationale de médecine

Publié sur www.OPA-pratique.com du 08 Novembre 2012


Références

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Asthme – Phénotypes – Leucocytes

Types de leucocytes sanguins comme prédicteurs des phénotypes d’asthme chez les adultes de l’étude EGEA.

NADIF R. et al. Eur Respir J.2016,48/4,1040-1051

http://erj.ersjournals.com/content/48/4/1040

Les associations entre neutrophilie et éosinophilie sanguine et les résultats sur le contrôle de l’asthme chez les adultes ont été explorées chez 474 asthmatiques du premier suivi de l’étude épidémiologique sur la génétique et l’environnement de l’asthme (« Epidemiological Study on the Genetics and Environment of Asthma) EGEA2 avec inclusion de 242 asthmatiques adultes suivis depuis une décade plus tôt (EGEA1). L’éosinophilie sanguine basse/éosinophilie sanguine élevée (EOSb/EOSé) a été défini comme -3 et NEUb/NEUé comme -3.

Au cours de l’EGEA2, NEUé a été associé aux exacerbations d’asthme et un mauvais contrôle de l’asthme (OR>2,10). EOSé a été associé à une hyperréactivité bronchique plus importante (HRB) (OR : 2,21), une plus mauvaise fonction pulmonaire et un taux plus élevé d’IgE total. Presque 50% des asthmatiques avaient un état persistant entre les suivis. Une NEUé persistante a été associée à un mauvais contrôle de l’asthme à EGEA2 (OR : 3,09). L’EOSé lors de l’EGEA1 persistant au cours de l’EGEA2 a été associée à une HRB plus élevée (respectivement OR : 2,36 et 3,85), une plus mauvaise fonction pulmonaire et un taux d’IgE total plus élevé lors de l’EGEA2Il est conclu que les types de leucocytose ont été associés à des aspects différents d’asthme suggérant des rôles spécifiques de chacun qui pourraient être testés comme des critères prédictifs.

(Commentaire :

 C. Krespine

BPCO et nutrition

La Lettre du Pneumologue,Vol. XIX – n° 5, septembre-octobre 2016


Résumé :

Les habitudes alimentaires, et donc la composition corporelle, peuvent  intervenir comme facteurs de risque

ou protecteurs de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). En cas de dénutrition, marquée par un indice de masse corporelle (IMC) et/ou augmentation de la dépense énergétique, elles-mêmes secondaires à un désavantage mécanique, l’inflammation, le stress oxydant et l’hypoxémie . Les conséquences de la dénutrition sur la tolérance à l’effort et les possibilités d’interventions nutritionnelles sont à intégrer dans le cadre de la réhabilitation respiratoire. L’intervention nutritionnelle a fait ses preuves en termes de composition corporelle, de tolérance à l’effort, voire de survie lorsqu’elle est intégrée dans un programme de réhabilitation respiratoire permettant une reprise d’au moins 2 kg
BPCO et nutrition

COPD and nutrition
C. Pison 1, 2, 3, 4, G. Rival 3, 4, 5, C. Moinard1, 31Université Grenoble Alpes, Saint-Martin-d’Hères.2
Clinique universitaire de pneumologie, pôle thorax et vaisseaux,CHUGrenoble Alpes, Grenoble.3 Laboratoire de bioénergétique fondamentale et appliquée, Inserm U1055, Saint-Martin-d’Hères.4 Centre Henri-Bazire, Saint-Julien de-Ratz.5 Service de pneumologie, centre hospitalier de Montélimar.

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la deuxième cause de cachexie et la cinquième cause de décès aux États-Unis en 2010 (1, 2). En 2001, elle était la cinquième cause de décès en France et dans les pays riches, avec malheureusement la perspective d’une augmentation de son incidence et de sa prévalence, notamment dans les pays pauvres, d’ici 2030. C’est pour la BPCO que la communauté médicale s’est le plus intéressée aux facteurs nutritionnels dans le contexte des maladies respiratoires chroniques (3, 4)
dans le double but de comprendre les mécanismes et le rôle des modifications de la composition corporelle et, bien sûr, d’intervenir en espérant modifier l’histoire naturelle de la maladie(5).
Les études épidémiologiques et cliniques ont montré que la dénutrition était un facteur indépendant de mauvais pronostic dans la BPCO. De plus, il a été montré que les habitudes alimentaires pouvaient jouer un rôle de protection ou de risque et agir, en cas de maladie établie, comme un facteur modificateur.
La BPCO est définie comme une maladie commune que l’on peut prévenir, caractérisée par un trouble ventilatoire persistant, habituellement progressif et associé à une réponse inflammatoire anormale des voies aériennes et du poumon aux particules toxiques et gaz inhalés (6)
. Ces événements environnementaux induisent, probablement chez des patients ayant une susceptibilité génétique, un stress oxydant, un
déséquilibre des activités protéases et anti-protéases et une inflammation systémique de bas grade. Ces molécules pro-inflammatoires peuvent induire une cascade d’effets et ont d’importantes conséquences métaboliques comme le syndrome de cachexie respiratoire, l’insulinorésistance, l’athérosclérose, l’hypertension, l’ostéoporose et la dépression.
Habitudes alimentaires:facteurs de risque et rôle protecteur dans la BPCO
L’augmentation récente de l’incidence de la BPCO dans les pays développés peut être rattachée principalement au vieillissement de la population et à l’augmentation du tabagisme(6).Néanmoins, il est frappant de voir que 1/3 des patients souffrant de BPCO n’ont jamais fumé (6). Ces observations suggèrent que d’autres modifications environnementales pourraient jouer un rôle, comme l’alimentation. Étant donné que la nourriture contient beaucoup de nutriments pouvant interagir entre eux, les épidémiologistes nutritionnistes proposent d’apprécier le régime de façon globale et non à partir de l’analyse isolée des nutriments consommés. Dans 2 larges cohortes américaines chez les hommes et les femmes, un régime dit “prudent”, riche en fruits, légumes, poissons et céréales était associé à un risque réduit de nouveaux diagnostics de BPCO, alors qu’un régime de type “occidental”, avec des apports importants de céréales transformées, viandes fumées et rouges, desserts et frites était associé à un risque accru de BPCO (7).

Il a été suggéré à l’inverse qu’une alimentation riche en fibres était associée de façon indépendante à une meilleure fonction respiratoire et une prévalence réduite de BPCO.

Définitions, épidémiologie et mécanismes de la dénutrition dans la BPCO

Un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21 dans la population des pays développés, souvent âgée, est considéré comme un marqueur de dénutrition (4) et associé à un pronostic vital engagé indépendamment du degré d’obstruction bronchique (4) . Une perte de poids de plus de 10 % sur les 6 derniers mois ou de plus de 5 % sur le dernier mois sont également des marqueurs de dénutrition.

L’étude de la composition corporelle, notamment par impédancemétrie corporelle bioélectrique, apporte des informations complémentaires cliniquement très utiles pour apprécier la sarcopénie, c’est-à-dire la perte de masse musculaire. L’impédancemétrie corporelle bioélectrique permet d’évaluer 2 compartiments: la masse non grasse (MNG) et la masse grasse (8). L’indice de MNG (IMNG) correspond à la MNG (kg) rapportée à la taille (m)2. On considère qu’il existe une déplétion de la MNG lorsque l’IMNG est inférieur à 25 % percentile ou à 17 chez l’homme, 15 chez la femme. Il a été montré que 10 à 20 % des sujets atteints de BPCO pouvaient être dénutris avec un poids considéré comme normal. À niveau de déficit ventilatoire obstructif identique, les situations de MNG diminuée , indépendamment du poids,sont associées à un risque accru de décès(9) . Au total, on évalue la composition corporelle de façon dynamique en intégrant successivement 3 paramètres(4): l’existence d’une perte de poids, l’IMC et la normalité ou non de la MNG (figure)

BPCO et nutrition - Figure

Figure.Stratification du risque nutritionnel au cours de la BPCO (4).
On se doit d’évaluer l’état nutritionnel des patients atteints de BPCO en considérant successivement la perte de poids involontaire, l’indice de masse corporelle (IMC) et l’indice de masse non grasse (MNG) , considéré comme bas s’il est inférieur à 15 chez les femmes et à 17 chez les hommes.
Bleu : intolérance à l’effort et risque accru de décès ; violet :intolérance à l’effort et risque cardiovasculaire accru ; orange :risque accru de décès ;
rouge :risque cardiovasculaire accru ;vert :faible risque.

.La prévalence de la dénutrition varie de 20 à 35 % chez les patients vus en consultation et jusqu’à 70 % chez les patients en insuffi sance respiratoire aiguë ou en attente de transplantation pulmonaire. La perte de poids survient dès lors qu’il y a déséquilibre entre la dépense énergétique et les apports énergétiques. Il a été suggéré que certains patients avaient un hypermétabolisme, lié au coût de la respiration. Les déterminants possibles sont le rendement métabolique altéré par la transition de certaines fibres musculaires squelettiques du type I vers II,
associée à une infl ammation de bas grade systémique(10)
. Chez les patients souffrant de BPCO, la dépense énergétique de repos est parfois augmentée de 15 à 20 % des valeurs prédites sans qu’il y ait une relation évidente avec le degré de désavantage mécanique respiratoire. La dépense énergétique totale quotidienne peut également être augmentée en raison d’une augmentation du coût énergétique lié à l’activité physique. Les sujets atteints d’une BPCO très sévère sont inactifs, beaucoup plus que des sujets en bonne santé du même âge, même s’il s’agit de sujets âgés. Néanmoins, cela n’explique pas la prévalence de 25 % de cachexie au cours de la BPCO. Différentes études ont montré que, chez ces patients, il y avait une activation de la protéolyse. Il a été suggéré que l’hypoxémie était un facteur de cachexie. L’hypoxie peut majorer la production des substances réactives de l’oxygène et du TNFα, qui à son tour génère une inflammation conduisant à la cachexie. Enfin, l’hypoxie peut stimuler le système nerveux sympathique, pouvant produire à son tour une inflammation systémique. Il existe des indices montrant que l’insuffisance de l’une ou plus des 3 hormones sexuelles concourent à la cachexie. Néanmoins, de faibles niveaux d’hormones circulantes ne sont pas la preuve ultime d’une
relation de cause à effet dans la cachexie des BPCO. Inversement, la substitution d’hormones androgéniques pourrait avoir un intérêt chez certains patients déficitaires atteints de BPCO.
Impact de la dénutritionau cours de la BPCO
L’impact de la dénutrition concerne la composition corporelle, le parenchyme pulmonaire, la mécanique respiratoire, les activités physiques
et la morbimortalité. Chez les patients souffrant de BPCO, la mesure de la MNG est utile car celle-ci est corrélée à la tolérance à l’effort et
à la force des muscles respiratoires.L’IMNG donne des informations utiles sur la composition corporelle indépendamment de la taille (8).
J. Vestbo et al. ont aussi montré que l’IMNG permettait de prédire la mortalité, notamment chez les patients atteints de BPCO avec un IMC “normal”.

Tableau

Ces informations suggèrent que la composition corporelle devrait être mesurée en routine dans le suivi des patients souffrant de BPCO
(11). Le jeûne prolongé provoque une aggravation des lésions induites par les élastases. Un IMC bas est lié à un faible niveau d’activité
physique évalué par un questionnaire spécifique. Le niveau d’inflammation systémique, reflété par la protéine C réactive est associé à une
diminution des capacités à l’exercice. La survenue d’exacerbations et les décès sont plus fréquents chez les patients dénutris atteints de
BPCO (5). Lors de leurs hospitalisations, ces patients ont un risque élevé de perdre du poids compte tenu d’une demande métabolique accrue
liée à une aggravation du désavantage mécanique et/ou à l’infection. Le risque de nouvelles exacerbations est plus élevé chez les plus dénutris.
Comment intervenir(3, 4)?
Il a été montré, chez les patients stables souffrant ’une BPCO légère, qu’un apport énergétique total quotidien correspondant à 1,3 fois la
dépense énergétique de repos (DER) était préférable à 1,7 fois la DER. La prise de compléments nutritionnels oraux (CNO), riches en
protéines, hyperglucidiques et enrichis en antioxydants permettant de couvrir 1,3 fois la DER, était suivie d’une amélioration significative
du poids, de la force de serrement de la main, et de la qualité de vie. Un apport de 20 % de protéines semblait optimal chez ces patients
stables dénutris atteints de BPCO. Les méthodes utilisées pour intervenir chez les patients souffrant de BPCO comportent des orexigènes,
des suppléments nutritionnels oraux, de l’exercice, des agents anaboliques et l’approche intégrée multimodale telle qu’elle devrait être appli

quée dans la réhabilitation respiratoire ainsi que des nouveaux outils ou traitements.

L’anorexie est un des nombreux facteurs qui conduit àl a cachexie dans la BPCO. L’utilisation de stimulants de l’appétit dans la cachexie des
patients atteints deBPCO connaît un regain d’intérêt. La progestérone,sous forme d’acétate de mégestérol, peut être utilisée pour traiter l’anorexie
et la cachexie. Cet agentpeut stimuler l’appétit et avoir des effets antagonistes vis-à-vis des cytokines pro-inflammatoires.Chez des patients
dénutris souffrant de BPCO, de 8 semaines de traitement il résultait une différence placebo-acétate de mégestérol de 2,5 kg, essentiellement
au profit de la masse grasse (3).
L’utilisation des hormones androgéniques a été rapportée, avec des succès, notamment lorsqu’elle est combinée à l’exercice, mais le problème
de l’utilisation de doses extraphysiologiques demeure. À ce jour, il n’existe aucune recommandation de substitution des agents anabolisants aux androgènes dans la dénutrition de la BPCO(12).
L’objectif de la complémentation est bien sûr d’augmenter globalement les apports nutritionnels. Ces apports peuvent se faire en enrichissant
la nourriture, avec des CNO à prescrire à distance des repas (10 h, 16 h, 22 h), dont l’apport énergétique supplémentaire est de l’ordre de
500 kcal/j (12), au moyen d’une nutrition entérale ou parentérale. La revue Cochrane de 2012 a démontré, en colligeant 17 études dont 8 étaient combinées à de l’exercice,qu’une complémentation orale de plus de 15 jours permettait d’augmenter le poids des patients de 1,6kg en moyenne,
la MNG de 0,5 kg et le périmètre de marche de 40 mètres(tableau, p.200)[3].
Le réentraînement physique peut avoir aussi des effets positifs sur les processus anaboliques et augmenter la MNG(12, 13). D’autres études
ont montré que le réentraînement pouvait provoquer un déficit énergétique, mais cela peut être compensé par une supplémentation riche en
hydrates de carbone. Le stockage de glycogène est faible dans le muscle du patient atteint de BPCO. Les hydrates de carbone représentent
donc une excellente source d’énergie, caractérisée par un rendement optimal d’adénosine triphosphate (ATP) produit par mole d’oxygène consommée. Enfin, bien que l’exercice génère des effets positifs, il ne change pas le statut inflammatoire. Une approche globale, telle qu’elle
est idéalement réalisée au cours de la réhabilitation respiratoire(13), combinant l’arrêt du tabac, le contrôle d’une infection respiratoire, un apport nutritionnel adéquat, avec une réduction du désavantage mécanique par les bronchodilatateurs à longue durée d’action, la réduction de volume pulmonaire, les techniques de respiration associées au réentraînement à l’effort, des agents anabolisants ou stimulants de l’appétit, voire l’aide
d’une ventilation non invasive est de nature à améliorer de façon cliniquement significative l’état de ces patients en termes de composition
corporelle et de tolérance à l’effort (13)
Des études ont rapporté les effets bénéfiques des acides gras polyinsaturés (AGPI) n-3 sur la production de cytokines, les marqueurs de
l’immunité, la tolérance à l’effort et la MNG des patients souffrantde BPCO. Ainsi, l’augmentation des apports en AGPI n-3 pourrait être très
utile chez les patients atteints de BPCO(14).
Après l’instauration de la ventilation non invasive, une prise de poids significative est notée chez les patients dénutris en réduisant le travail respiratoire.Enfin, des preuves s’accumulent pour penser que la non-réponse musculaire à l’exercice chez ces patients atteints de BPCO et
dénutris est sous le contrôle de facteurs épigénétiques, ce qui ouvre la voie à la modulation pharmacologique des histones déacétylases(15).
Conclusion
La dénutrition a été largement rapportée chez les patients souffrant de BPCO. Les habitudes alimentaires peuvent également jouer un rôle
dans le développement et la progression de la maladie. Un IMC bas et une MNG basse sont des facteurs indépendants de mauvais pronostic
pour la survie de ces patients. Tandis que l’on propose un traitement pharmacologique optimal, il faut considérer une approche multimodale combinant une intervention nutritionnelle intégrée dans un programme de réhabilitation. Ainsi, la combinaison de l’arrêt du tabac, le traitement
d’une éventuelle infection bronchique, la réduction du désavantage mécanique avec des bronchodilatateurs de longue durée d’action, la
réduction de volume pulmonaire, voire une ventilation on invasive associée à des CNO permettent, chez ces patients dénutris, de changer véritablement leur histoirenaturelle faite d’exacerbations itératives et d’un décès prématuré par infection pulmonaire.
Références bibliographiques
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2.Murray CJ, Lopez AD. Measuring the global burden of disease. N Engl J Med 2013;369(5):448-57.
3.Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000998.
4.Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM et al. Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society statement. Eur Respir J 2014;44(6):1504-20.
5.Cano NJ, Pichard C, Court-Fortune I et al. Survival of patients with chronic respiratory failure on long-term oxygen therapy and or non-invasive ventilation at home. Clin Nutr 2015;34(4):739-44.
6.Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),2015. http://www.goldcopd.it/
materiale/2015/GOLD_Pocket_2015.pdf
7.Varraso R, Chiuve SE, Fung TT et al.Alternate Healthy Eating Index 2010 and risk of chronic obstructive pulmonary disease among US women and men: prospective study. BMJ 2015;350:h286.
8.Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD et al. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice.Clin Nutr 2004;23(6):1430-53.
9.Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2005;82(1):53-9.
10. Wagner P. Possible mechanisms underlying the development of cachexia in COPD. Eur Respir J 2008;31(3):492-501.
11. Vestbo J, Prescott E, Almdal T et al.Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the
Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(1):79-83.
12.Spruit MA, Singh SJ, Garvey C et al.An official American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement:key concepts and advances in pulmonaryrehabilitation. Am J Respir Crit Care Med
2013;188(8):e13-64.
13.Pison CM, Cano NJ, Chérion C et al. Multimodal nutritional rehabilitation improves clinical outcomes of malnourished patients with chronic respiratory failure: a randomised controlled trial.
Thorax 2011;66(11):953-60.
14.Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CA, Schols AM.Polyunsaturated fatty acids improve exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60(5):376-82.
15.Turan N, Kalko S, Stincone A et al. A systems biology approach identifies molecular networks defining skeletal muscle abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease. PLoS Comput
Biol 2011;7(9):e1002129.

C. Pison déclare avoir reçu des fonds de recherche de Nutricia France.
C. Moinard déclare être actionnaire de Citrage.
G. Rival déclare  ne pas avoir de liens d’intérêts.

« Le Monde » fait parler les chiffres du cancer

«Cancer: les chiffres qui inquiètent». C’est sous ce titre que le journal le Monde vient de publier son enquête inédite sur l’évolution des cancers en France depuis 1980. Si sur cette période, tout le monde s’accorde à reconnaître l’augmentation de l’incidence globale du cancer en France, la signification de cette hausse reste débattue. Les plus «optimistes» y voient un accroissement «mécanique» essentiellement porté par le vieillissement de la population et l’impact du dépistage. D’aucuns au contraire mettent en exergue le poids croissant de certains facteurs de risque comportementaux (tabac, alcool, sédentarité, etc.) tandis que d’autres encore pointent l’impact de l’environnement.

Pour tenter d’y voir plus clair le Monde s’est plongé dans les données d’incidence recueillies par les agences sanitaires françaises. Ces données ont été regroupées par type de cancer, par sexe, mais surtout par tranche d’âge. Cette présentation inédite jusque-là «fait apparaître des éléments inattendus» analysent les journalistes à l’origine de ce travail, avec notamment, «des hausses inattendues pour certaines tranches d’âge».

Cancer du sein : des nuances qui questionnent

Pour le cancer du sein par exemple, tout âge confondu, on observe une forte augmentation jusqu’en 2005, puis un léger recul. Mais l’analyse des données par tranche d’âge nuance ce tableau. «Elle montre d’abord que l’incidence ne chute pas pour les femmes jeunes» souligne le Monde, avec pour les 30-39 ans, comme pour les 40-49 ans, une hausse continue d’environ 60 % par rapport à 1980.

Le dépistage individuel, fréquent à partir de 40 ans pourrait expliquer en partie cette tendance mais «de nombreux autres paramètres peuvent entrer en ligne de compte, comme le recul de l’allaitement et de l’âge à la première maternité, le surpoids, la sédentarité ou le tabac, indique au Monde le Dr Béatrice Fervers (Centre Léon Berard, Lyon). Des facteurs environnementaux et alimentaires entrent aussi en ligne de compte, sans qu’on puisse précisément estimer leur part dans l’évolution observée». Le rôle des perturbateurs endocriniens a notamment été pointé du doigt mais reste controversé. «Si les perturbateurs endocriniens sont des facteurs de risque et que l’imprégnation augmente, on devrait assister à une hausse d’incidence dans toutes les classes d’âge», note ainsi le Dr Jérôme Viguier, directeur du pôle Santé publique et soins de l’Institut national du cancer (INCa),

Au contraire, chez les femmes de 50 à 59 ans, «la courbe d’incidence est marquée par une forte hausse jusqu’en 2002, suivie d’une décroissance spectaculaire, de plus de 25% sur les dix années suivantes». Alors que l’on aurait pu au contraire s’attendre à une hausse des cas recensés à partir de 2004, date de la mise en route du dépistage organisé du cancer du sein, c’est donc l’inverse qui est observé. «Cela suggère que l’effet des THM sur l’augmentation globale des cancers du sein a été important, analyse le Dr Suzette Delaloge, (chef du service de sénologie de l’Institut Gustave-Roussy), interrogée par journal le Monde.

Des hausses suspectes

Ce travail met aussi en évidence une hausse de l’incidence des cancers du pancréas, du foie, du rein, de la thyroïde ou du mélanome «qui croît continûment dans toutes les tranches d’âge et pour les deux sexes». Des évolutions pouvant s’expliquer en partie par l’envol du dépistage et du surdiagnostic pour la prostate et la thyroïde, mais qui posent une fois encore la question de l’impact de l’environnement pour le cancer du pancréas et celui du testicule.

Au total ce travail vient donc bousculer la vision «Â officielle » des chiffres du cancer, suggérant notamment un impact de l’environnement plus fort qu’on ne veut bien le dire.

Source : Legeneraliste.fr