Mois : septembre 2016

Qui fait médecine aujourd’hui en France ?

Djebbar Abdelmadjid Pneumologie

Afin de donner un apperçu sur la formation médicale en France et de mesurer, quelque peu, les différences existantes entre notre système Algérien et celui d’outre mer , nous avons jugé utile de publier cet article paru sur le site www.legeneraliste.fr en date du 30 Septembre 2016.

Qui fait médecine aujourd’hui ?

30.09.2016

Ce mois-ci, plus de 55 000 étudiants ont intégré la Paces, première année commune aux études de santé, dans 37 facs réparties dans toute la France. Ça fait beaucoup de monde, autant que le nombre de généralistes en France ! Pourtant, malgré les réformes, les profils des étudiants en santé sont marqués par une grande homogénéité. Qui sont donc ceux qui font médecine aujourd’hui ? De bons élèves, des audacieux, au profil scientifique, avec une majorité de femmes. Et les candidats se recrutent, plus encore qu’ailleurs, dans les milieux favorisés…

Le parcours du combattant a débuté et les quelque 55 000 « cobayes » sont tous volontaires ! Personne ne dira le contraire : les études de santé sont aussi épuisantes qu’ardues, la faute notamment à la sélection en première année avec beaucoup d’appelés pour peu d’élus. Selon les différentes universités le taux de réussite en médecine tourne autour de 19% avec des écarts qui peuvent toutefois être importants 29,5% à l’Institut catholique de Lille contre 12% seulement à Montpellier pour 2014-2015 (classement L’Etudiant 2016).

Beaucoup d’étudiants s’y reprennent donc à deux fois pour réussir leur première année, mais, contrairement à certaines idées reçues, les doublants ne sont pas majoritaires dans les effectifs de la Paces, loin de là. En effet, chaque année, environ 35 000 à 40 000 étudiants sont des primants, soit entre 60 et 70% des effectifs donc.

En revanche, la féminisation est bien une réalité sur les bancs de la fac : 65% de ces nouveaux étudiants sont des femmes. Et sans surprise, d’après les chiffres de la Drees (Direction de la Recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), 90% des étudiants en Paces viennent d’un bac scientifique. À Paris Diderot pour l’année 2014-2015, par exemple, 2 021 étudiants venaient des filières scientifiques, 32 des sciences humaines et 25 avaient fait des bacs technologiques. Visiblement, cette relation entre baccalauréat scientifique et PACES est réciproque: si les étudiants en médecine sont des «S», les «S» sont aussi en grande proportion des futurs étudiants en médecine. D’après Julien Li, vice-président de l’Anemf (Association nationale des étudiants en médecine de France) chargé de la coordination des tutorats, en Loire-Atlantique un bachelier scientifique sur cinq va en Paces.

Le profil du «bon élève»?
Bien qu’ouvertes à tous, les études de médecine attirent, c’est bien connu, les bons élèves.Une idée reçue que les statistiques paraissent confirmer. Ainsi, parmi les primo-entrants 2014-2015 de l’université d’Auvergne, 73% avaient obtenu une mention au baccalauréat: 20% une mention très bien, 24% une mention bien et 29% une mention assez bien. À Paris-Diderot la même année, sur l’ensemble des étudiants de première année, ils étaient 70% à avoir eu une mention (16% très bien, 26 % bien et 28 % assez bien). Autre élément qui découle du profil scolaire des étudiants qui s’inscrivent en Paces: leur très jeune âge.

Trois quarts des primo-étudiants ont obtenu une mention au bac

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La plupart du temps, ces néo-étudiants sont en effet «à l’heure» ou même «en avance». Ainsi, d’après les chiffres de la Drees, en 2013, 87% des primants avaient18 ans ou moins contre 73% des nouveaux bacheliers inscrits à l’université. On ne fait d’ailleurs pas non plus médecine par hasard : dans une étude parue sur la promotion 2012-2013, l’Anemf souligne que pour 94% des étudiants, il s’agissait de la première expérience dans l’enseignement supérieur.

37 facs, un numerus clausus différent pour chacune… Dans ce contexte, on imagine assez bien des contournements stratégiques au niveau géographique. Mais la mobilité des étudiants est en réalité très faible. En 2013, seuls 11% des primants ont changé de région entre l’obtention de leur baccalauréat et leur entrée en études de médecine et, parmi eux, 60% n’étaient pas allés plus loin que la région voisine. «Toutes choses égales par ailleurs, les régions comprenant des UFR ayant un numerus clausus élevé au regard du nombre d’étudiants inscrits n’exercent pas d’attraction particulière», souligne en effet la Drees dans son rapport.

Un fort clivage social
Reste le nouveau brassage de la Paces qui, avec le regroupement des filières de santé aurait pu permettre de diversifier le profil des étudiants. Pourtant, force est de constater que, pour le moment, les caractéristiques socio-démographiques des étudiants de première année restent inchangées et leur origine sociale marquée par une sur-représentation des classes favorisées. De manière générale, les études supérieures en France restent d’ailleurs assez clivées socialement.

Trois étudiants sur dix ont des parents cadres supérieurs ou exerçant une profession libérale, alors qu’un sur dix est enfant d’ouvriers. Dans les études de médecine, cette réalité est encore accentuée. Près de 40% sont enfants de cadres ou de professions intellectuelles, seules les classes préparatoires aux grandes écoles dépassant ce ratio avec 50% d’élèves issus des milieux favorisés.

Sur le sujet, les statisticiens du ministère de la Santé semblent presque fatalistes : «des constats équivalents sont établis depuis vingt ans; l’accès aux études de médecine donne donc lieu à une sélection sociale qui opère de façon stable dans le temps». On ne peut pourtant pas attribuer ce clivage à une reproduction sociale puisque, contrairement à certaines idées bien ancrées, l’étude de l’Anemf montre que 72% des étudiants en Paces n’ont aucun parent exerçant une profession de santé et que 15% seulement ont un parent médecin, pharmacien, dentiste ou sage-femme.

Le poids des prépas
Les différences d’origine sociale pourraient, en revanche, s’expliquer par la longueur des études de médecine et par le fait qu’elles sont difficilement compatibles avec un job étudiant. Une réalité que d’une certaine façon,on retrouve dans leur niveau de vie: 74% des carabins déclarent à l’Anemf avoir des revenus inférieurs à 803 euros par mois. À titre de comparaison, d’après l’enquête «Conditions de vie» 2010 de l’OVE (observatoire de la vie étudiante), l’étudiant moyen reçoit 1 233 euros par mois, entre les bourses, les versements parentaux et les revenus d’activité.

Un autre élément qui pourrait expliquer le clivage social dans les études de santé est la question épineuse de la prépa. «Si les études elles-mêmes sont relativement gratuites, il y a quand même en Paces un investissement dans des prépas adossées à ces Paces. Même si on s’organise de plus en plus en tutorat dans les facultés, généralement les étudiants et les parents prennent tout le kit de sécurité », admet, réalistele Pr Jean-Luc Dubois-Randé président de la conférence des doyens en médecine. De l’avis de tous désormais, qu’elles soient publiques ou privées, les prépas semblent être quasi obligatoires pour réussir sa Paces. Pourtant, tout le monde n’y a pas recours. D’après les chiffres de l’Anemf, 88% des étudiants sont inscrits au tutorat, 56% déclarent s’être octroyés les services d’une préparation privée au moins une fois dans l’année et 48% à l’année.

Entre 3 000 et 4 000 € par an pour une prépa privée

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Problème : alors que le tutorat, organisé par des anciens Paces, est proposé gratuitement, les prépas privées coûtent en moyenne entre 3 000 et 4 000 euros à l’année. «Les tutorats ont un rôle très important à jouer pour la diversification du profil socio-démographique des étudiants. Avant les professeurs conseillaient de faire une prépa privée mais les choses ont pas mal bougé», confie Julien Li, de l’ANEMF,qui poursuit : «Les expérimentations Paces peuvent également aider au recrutement de nouveaux étudiants».

En effet, sept universités testent depuis la rentrée 2014 des filières alternatives à la Paces : Angers, Rouen, Saint-Etienne, Strasbourg, Paris 5, Paris 7 et Paris 13. À travers par exemple des licences « Sciences pour la santé» ou « Sciences du vivant» ou même une licence lambda Paris, les étudiants peuvent espérer rejoindre sur dossier directement une deuxième année de médecine, dentaire, pharmacie ou sage-femme.L’université d’Angers a même supprimé la Paces et l’a remplacé par un parcours pluridisciplinaire « plurisanté » avec des passerelles directes en cas d’échec au concours.

Une diversification salutaire pour l’avenir de la profession ?
Les tentatives de diversification sont d’autant plus nécessaires que certains considèrent que diversifier le profil des médecins pourrait permettre de résoudre – au moins indirectement -les problèmes de démographie médicale. Dans son rapport, «réanimer le système de santé», l’Institut Montaigne proposait notamment d’agir en amont pour diversifier les profils des médecins. Et de rappeler que « plusieurs rapports internationaux se sont intéressés au sujet de la désertification médicale et ont évalué positivement les politiques ciblant les étudiants les plus à même de s’installer ultérieurement dans des zones déficitaires, notamment ceux qui en sont originaires».

Ces expertssoulignaient en effet que les jeunes médecins issus des classes populaires des zones rurales ou des zones urbaines sensibles avaient une probabilité plus grande de «s’installer dans ces zones. Ils ne sont pas les seuls à faire ce genre de suggestions : en octobre 2014, dans un article sur les déserts médicaux publié dans «Les cahiers de droit de la santé», les juristes Antoine Leca, Caroline Berland-Benhaim et Jean-Philippe Agresti faisaient exactement le même constat. Plus de mixité sociale au sein des études de santé ne servirait donc pas seulement à «faire mieux» sur le papier, mais aussi à régler quelques problèmes récurrents pour l’avenir de la médecine…

Quatre marqueurs biologiques pour un diagnostic précoce de cancer du poumon

Djebbar Abdelmadjid General

Les cancers du poumon sont en tête des décès par cancer. La survie moyenne à 5 ans n’est que de 17 %, cependant si le diagnostic intervient à un stade débutant (Ia), elle est de 80 %. Ainsi, une détection précoce permettrait de diminuer de façon importante la mortalité liée à cette maladie. Actuellement, le dépistage se fait par imagerie et il n’existe pas de tests biologiques. Différents candidats ont été envisagés mais leur faible reproductibilité et leur manque de sensitivité et de spécificité les ont fait recaler.

L’équipe de Ma et coll. a tenté d’identifier un groupe de marqueurs capable de faire la différence entre des patients atteints de cancers du poumon et des contrôles sains appariés. Leur étude a inclus 844 patients avec un cancer du poumon et 620 patients contrôles.

Les groupes étaient appariés en sexe et âge, avec davantage de fumeurs pour les cas que pour les témoins.

Trois protéines sériques et un auto-anticorps

Parmi 20 marqueurs évalués, les taux de 3 d’entre eux ont été trouvés comme significativement différents entre le groupe cancer du poumon et le groupe contrôle (p < 0,01). Il s’agit de la CRP, du facteur de croissance des hépatocytes (hepatocyte growth factor HGF) et de la prolactine. Par ailleurs, une étude antérieure avait déjà montré qu’un auto-anticorps NY-ESO-1 était capable d’aider à distinguer les patients atteints de cancer du poumon. Ceci a été confirmé dans ce nouveau travail qui a montré que le taux de NY-ESO-1 était plus élevé chez les malades.

L’utilité clinique pour la détection non invasive des cancers du poumon dans une large population de l’ensemble de ces 4 biomarqueurs (3 protéines sériques, 1 auto anticorps) a donc été examinée. Ces 4 biomarqueurs sont indépendants  du sexe, de l’âge et du statut de fumeur ou non. Ils le sont également du Carcino Embryonic Antigen (CEA). Des patients en stade précoce ont des résultats positifs pour l’association des 4 marqueurs alors que le CEA est négatif.

Le recours à l’association des 5 marqueurs (les 4 et le CEA) est apparu améliorer remarquablement les performances  diagnostiques comparé à chaque marqueur isolé (AUC –Area Under the Curve) 0,913, intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] 0,992-0,931, sensitivité 81,9 % spécificité 83,7 %).

Enfin, chez 80 patients présentant des nodules pulmonaires au scanner, il a pu être montré que le dosage des 4 marqueurs était prédictif du diagnostic final  confirmé en anatomopathologie avec une sensitivité de 86,96 % et une spécificité de 98,25 %.

Article paru sur Jim.fr du 29 Sept.2016, Commentaire du Sylvie Coito

Référence : Ma S et coll. Multiplexed Serum Biomarkers for the Detection of Lung cancer
EBioMedicine, 2016 ; 11 : 216-218.doi.org /10.1016/j.ebiom.2016.08.018


Diagnostiquer le syndrome d’apnées obstructives du sommeil à domicile ?

Djebbar Abdelmadjid General

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est réputé pour sa haute prévalence et les difficultés de son diagnostic positif, mais aussi pour la lourde morbi-mortalité cardiovasculaire. La méthode de référence est l’enregistrement polysomnographique du sommeil qui se pratique en centre spécialisé, avec une prise en charge par des experts du domaine, ce qui apparaît relativement lourd. Peut-on faire aussi bien en recourant à des moyens plus modestes ? Il existe en pratique un test diagnostique ambulatoire réalisable au domicile du patient au moyen d’un appareil dont la taille est proche de celle d’un smartphone, lequel judicieusement connecté à quelques capteurs périphériques, permet d’enregistrer notamment la SaO2 et les débits respiratoires durant le sommeil. La simplicité du montage qui n’est pas sans rappeler le holter cardiaque mérite d’être soulignée et s’il existe quelque doute sur son efficacité au sein d’une population non triée sur le volet, il convient de se pencher sur les résultats d’une étude prospective, dans laquelle ont été inclus 191 patients vivant au sein de la communauté.

La prévalence du SAOS qui avait été évoqué dans tous les cas a été in fine de 56,5 %, un chiffre bien inférieur à celui des séries habituelles, où l’on frise le plus souvent les 80 à 90 % ce qui constitue une probabilité pré-test très élevée. Dans cette étude, l’intervention d’un pneumologue spécialiste du SAOS a servi de référence, l’objectif étant d’évaluer les performances de ce test diagnostique ambulatoire indépendamment de tout avis spécialisé, non seulement dans la détection du syndrome, mais aussi dans l’évaluation de sa sévérité. La comparaison entre les deux approches a reposé sur un test de Pearson, une analyse de Bland-Altman et un test du kappa. L’influence des probabilités pré-test sur les résultats a également été prise en compte.

A peine 6 % de diagnostics ratés

Les conclusions diagnostiques du test sans recours à un avis spécialisé n’ont conduit qu’à 5,8 % de faux-négatifs. Pour ce qui est de la sévérité du SAOS, il apparaît que 16,8 % des participants ont été inclus dans des catégories qui n’étaient pas les leurs, l’expert étant à cet égard plus performant, ce qui ne saurait surprendre face à certaines situations cliniques complexes. Les désaccords constatés n’ont été influencés ni par la probabilité a priori du diagnostic, ni par la tendance à la somnolence diurne.

Cette étude suggère que le diagnostic positif de SAOS est accessible à un test ambulatoire réalisable au domicile du patient, avec une exactitude correcte, corroborée par l’avis d’un spécialiste du domaine, indépendamment de la probabilité pré-test. Pour ce qui est de la sévérité du syndrome, les performances sont un peu moins bonnes, mais très honorables et, dans ce cas de figure, la prise en charge spécialisée apparaît nécessaire.

Publié sur Jim.fr le 27/09/2016, commentaire du Dr Philippe Tellier

Référence :

Aurora RN et coll. : Agreement Between Results of Home Sleep Testing for Obstructive Sleep Apnea with and Without a Sleep Specialist. Am J Med., 2016; 129 :725-30.


Pénurie de vaccins BCG en 2015 : 7 400 décès par TB en plus au cours des 15 premières années de vie

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo
Article de :

Harris RC, Dodd PJ, White RG. The potential impact of BCG vaccine supply shortages on global paediatric tuberculosis mortality. BMC Med. 2016;14(1):138. doi: 10.1186/s12916-016-0685-4. PMID: 27633883


À retenir
  • La pénurie de 16,5 millions de doses du vaccin bilié de Calmette et Guérin (Bacillus Calmette-Guerin, BCG) en 2015 devrait causer un surplus de 7 433 décès par tuberculose (TB) infantile au cours des 15 premières années de vie.

Conception de l’étude

  • Un modèle mathématique statique a été utilisé pour estimer le nombre de décès par TB pédiatrique que permet d’éviter la couverture habituelle par le vaccin BCG et les décès en surplus pour cause de vaccins en rupture de stock.
  • Deux scénarios ont été modélisés : une pénurie de l’approvisionnement en vaccins BCG de 6,3 % pour un an (qui est survenue en 2015) et une pénurie de l’approvisionnement de 27,6 % (pénurie de l’approvisionnement prévue en 2015 sans mesures pour y remédier et en supposant l’absence de campagnes de rattrapage).
  • Financement : aucun financement n’a été obtenu pour cette étude.

Principaux résultats

  • Sans pénuries, il a été estimé que le vaccin BCG permet d’éviter 117 132 décès par TB (intervalle d’incertitude [II] à 95 % : 5049–306 911) par cohorte de naissances au cours des 15 premières années de vie.
  • La pénurie de vaccins à hauteur de 6,3 % (16,5 millions de doses) rapportée à la fin de l’année 2015 a été associée à une estimation d’un surplus de 7 433 décès par TB (II à 95 % : 320–19 477) au cours des 15 premières années de vie.
  • S’il n’y avait pas eu de mesures rapides pour contrer la pénurie, la pénurie de 2015 aurait été associée à 24 914 décès par TB supplémentaires (II : 1 074–65 278).

Limites

  • Les suppositions faites par le modèle mathématique ont pu sous-estimer l’effet des pénuries de vaccins sur la mortalité par TB.

Pourquoi est-ce important ?

  • Cette étude démontre que même des pénuries limitées de vaccins BCG ont déjà eu un effet réel sur le surplus de mortalité par TB pédiatrique.
  • L’effet des pénuries de vaccins souligne l’importance d’assurer l’approvisionnement en vaccins BCG à l’échelle mondiale.

Lire l’article original complet à cette adresse

http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-016-0685-4

Réactualisation des recommandations européennes de prise en charge de la tuberculose

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

La tuberculose est responsable de 1,5 millions de décès annuels et 9,6 millions de cas symptomatiques dans le monde. Parmi ces cas, 3,3 et 20 % sont des tuberculoses qui sont respectivement résistantes d’emblée ou suite à un précédent traitement. Un panel d’experts, sélectionné par les sociétés savantes participantes (ATS, IDSA, CDC, ERS), a examiné une série de 9 questions sur la prise en charge de la tuberculose.

Recommandations

  • La prise en charge doit reposer sur la thérapie sous observation directe (DOT) recommandée par l’OMS. L’observation de la prise des médicaments par un professionnel formé – au cabinet médical ou hors les murs- réduit le risque d’inobservance et de résistance, et favorise l’efficacité du traitement. L’éducation thérapeutique est un autre volet indispensable.

  • Le traitement de référence de la tuberculose consiste eu une quadrithérapie (isoniazide, rifampycine, pyrazinamide, éthambutol) durant deux mois, suivis d’une combinaison isoniazide-rifampycine durant 4 mois. Le traitement doit être quotidien, mais des alternatives à 5 jours par semaine peuvent être envisagées au cas par cas.

  • Le traitement doit être prescrit d’emblée lorsqu’une tuberculose active est suspectée, sans attendre la confirmation biologique. Conformément aux recommandations de l’OMS, le retard à l’initiation du traitement peut être une cause d’émergence de résistance.

  • Chez les sujets co-infectés par le VIH, il est recommandé de traiter les deux maladies d’emblée sans attendre la fin du traitement antibiotique : en pratique, les antirétroviraux doivent être initiés 8 à 12 semaines après initiation des antituberculeux, ou 2 semaines après, si le taux de CD4+ est faible (<50 /mm3).

  • Dans la méningite tuberculeuse, la bithérapie de 4 mois doit être prolongée, sur une durée de 7 à 10 mois, voire 12 mois, supplémentaires (durée optimale mal définie). Les ponctions lombaires peuvent aider à suivre l’efficacité thérapeutique durant les premières semaines de traitement. Par ailleurs, les corticostéroïdes (dexaméthasone, prednisolone) peuvent améliorer les chiffres de mortalité s’ils sont associés au traitement de référence durant 6 à 8 semaines.

À retenir

Le traitement de référence de la tuberculose reste l’association entre isoniazide, rifampycine, pyrazinamide et éthambutol. Il doit cependant être conduit avec un suivi rapproché des patients et une surveillance de l’observance. Dans les cas de co-infections tuberculose-VIH, le traitement antirétroviral ne doit pas être retardé.

Sotgiu G et al. The ERS-endorsed official ATS/CDC/IDSA clinical practice guidelines on treatment of drug-susceptible tuberculosis. European Respiratory Journal 2016; DOI: 10.1183/13993003.01356-2016

Asthme – Exacerbation – Critères de prédiction

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

La réponse bronchodilatatrice après bronchoconstriction induite par métacholine prédit les exacerbations aiguës d’asthme.

PARK H-W.et al. Eur Respir J.2016/481,104-114

http://erj.ersjournals.com/content/48/1/104

Dans 2 cohortes prospectives d’asthmatiques l’une chez l’enfant et l’autre chez le sujet âgé, la dose de métacholine provoquant une chute de 20% du VEMS initial (PC20), la courbe dose-réponse (C D-R), les autres indices de réactivité bronchique (IRB) et le pourcentage d’augmentation du VEMS par bronchodilatateur après bronchoconstriction induite par métacholine (PABD) ont été mesurés et évalués comme prédicteur d’exacerbations aiguës d’asthme.

Il a été montré que le PABD a été significativement lié à la présence d’exacerbations d’asthme au cours de la première année de suivi à la fois dans la cohorte des enfants (p=0.025) et des personnes âgées asthmatiques (p= 0.003). De plus, le PABD a montré une association significative avec le nombre total de prise de corticoïdes au cours des 4.3 ans de suivi du groupe d’enfants asthmatiques (p= 0.04).

Au total, il est montré que le PABD, index de réversibilité après bronchoconstriction induite par métacholine a été un bon prédicteur clinique des exacerbations aiguës d’asthme, à la fois chez les asthmatiques dans l’enfance et chez les asthmatiques âgés.

C. Krespine

Points forts de l’ERS – Londres 2016

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

Points forts de l’ERS Londres 2016

Comment évaluer la probabilité de réponse aux corticoïdes inhalés chez les asthmatiques ?

Pour apprécier la probabilité de réponse aux corticoïdes inhalés chez les asthmatiques et assurer une bonne gestion de la maladie, mieux vaut se fier au taux d’éosinophiles dans les expectorations (ou à la fraction exhalée de NO).

En revanche, le taux d’éosinophilie sanguine semble être un meilleur paramètre chez les patients pour lesquels un traitement par inhibiteur de l’interleukine-5 est envisagé ou mis en place.

Communication présentée par Louis R : Introduction talk: Guiding treatment strategies in asthma: Which is best recipe ? Rapporteur Jean-Claude Lemaire

ACOS versus BPCO, surtout des similitudes !

Au sein de la cohorte française « Initatives BPCO » riche des données de 998 patients, les investigateurs ont repéré 129 sujets chez qui un diagnostic d’asthme avait également été posé, ce qui en faisait des sujets présentant un ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome).

La sévérité clinique (dyspnée, exacerbations, comorbidités et qualité de vie) et le pronostic (mortalité) de ces patients n’étaient pas significativement différents de ce qui était observé chez les patients souffrant de BPCO « pure ».

Contrairement à ce que certaines études ont pu laisser penser, il ne semble donc pas que les sujets ayant à la fois un asthme et une BPCO aient un pronostic plus sombre que les sujets dont la BPCO est « pure », ce qui fait se poser la question de la réalité et/ou de l’intérêt d’un phénotype distinct pour l’ACOS.

Auteurs Caillaud D et coll. : Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) versus « pure » COPD: A distinct phenotype ?











Fibrose pulmonaire en cas de discordance entre le scanner et la biopsie

Mieux vaut éviter la prescription de prednisone aux patients chez qui on soupçonne une fibrose pulmonaire et pour lesquels il y a discordance entre les données du scanner haute résolution (images non évocatrices d’une fibrose interstitielle usuelle [UIP] et donc faisant évoquer une pathologie interstitielle non spécifique [NSIP]) et les données de la biopsie pulmonaire en faveur d’une UIP.

Sur une population de 59 patients de ce type, la prescription pendant 6 mois de prednisone s’est accompagnée chez 32 sujets (pour lesquels les données étaient disponibles) d’une perte moyenne de capacité vitale (CV) de 20,3 %.

Par ailleurs, plus des deux tiers des patients n’ont pas répondu de façon positive à la prednisone (déclin de la CV > 5 % ou décès dans les 6 mois) et les effets secondaires sérieux ont été nombreux lors des 3 premiers mois de traitement (12 décès ou admissions).

Le message semble donc être qu’en cas de doute, mieux vaut « croire la biopsie pulmonaire » et s’orienter vers un traitement antifibrotique

Auteurs: Wiertz I et coll. : Negative outcome of prednisone in possible idiopathic pulmonary fibrosis

Eosinophilie, à surveiller également dans la BPCO

Tout a commencé avec des analyses rétrospectives d’essais menés chez des patients souffrant de BPCO et qui suggéraient que le taux/niveau inital d’éosinophiles dans le sang pouvait prédire la réponse à une corticothérapie inhalée. Cependant, une des limites de cette observation était que les études considérées n’étaient pas forcément comparables, ce qui rendait un peu fragiles les conclusions que l’on pouvait tirer de ces analyses post-hoc.

Impact de l’ajout d’un ICS

A Londres, Salman H. Siddiqui (Leicester, Royaume-Uni) a présenté les résultats d’une telle analyse post-hoc effectuée sur les données de 3 essais cliniques ayant un design identique et comparant des traitements par ß2-agonistes à longue durée d’action (LABA), pris isolément, ou accompagnés d’une corticothérapie inhalée (ICS). Il s’agissait de deux essais vilantérol seul versus vilantérol + furoate de fluticasone et d’un essai formotérol seul versus formotérol + dipropionate de béclométhasone.

Les investigateurs ont recherché l’impact du nombre absolu d’éosinophiles dans le sang, documenté lors de l’inclusion dans les études, sur le risque de survenue d’exacerbations modérées pendant une période de suivi allant de 48 à 52 semaines selon les essais.

Les trois essais donnent des résultats concordants à savoir que, pour les sujets traités par LABA seuls, plus le nombre initial d’éosinophiles est élevé, plus le risque d’exacerbations est élevé (relation continue sans seuil de déclenchement ou de décrochage). Cette association n’est pas retrouvée chez les patients traités par une combinaison LABA/ICS.

Ce travail montre également que ce sont les sujets dont le nombre initial d’éosinophiles est élevé qui tirent le meilleur profit de la corticothérapie inhalée (réduction des exacerbations et amélioration de la fonction pulmonaire). 

Impact de la suppression d’un ICS

Des résultats du même type émanent d’une analyse post-hoc de l’étude WISDOM présentée par Peter Calverley (Liverpool, Royaume-Uni). Pour mémoire, cette étude évaluait l’impact de l’arrêt progressif d’une corticothérapie inhalée par fluticasone chez des patients présentant une BPCO sévère recevant un traitement par salmétérol (LABA) et tiotropium (LAMA pour long acting muscarinic antagonist). Les résultats présentés à Londres suggèrent que seule une minorité de patients (4 %) traités de façon optimale par une association de bronchodilatateurs à longue durée d’action (LABA/LAMA) tirent réellement profit de l’ajout d’un ICS. Il s’agirait des patients qui se caractérisent par des antécédents d’exacerbations fréquentes (≥ 2 au cours de l’année précédant leur enrôlement dans l’étude) et qui ont plus de 400 éosinophiles/µl dans le sang.

En pratique et pour l’instant

Pris dans leur ensemble ces données consolident l’idée que les éosinophiles pourraient bien être un biomarqueur utile dans la prise en charge de la BPCO s’il se confirme que leur taux et/ou leur nombre permet de repérer le sous-groupe de patients chez qui l’ajout d’un ICS peut être bénéfique. Ce qui veut dire, en envisageant la question dans l’autre sens, éviter les prescriptions qui ont toute chance d’engendrer plus de risques que de bénéfices.

Les énormes implications cliniques et financières de ces travaux expliquent l’intensité du débat au sein de la communauté scientifique et des firmes pharmaceutiques et n’en doutons pas généreront encore de multiples travaux, et d’âpres discussions d’experts en l’attente d’éventuelles données prospectives randomisées dont on n’entend guère parler pour le moment.

Obésité et asthme : des relations complexes

Grâce aux multiples registres administratifs dont sont dotés les pays scandinaves, une  équipe danoise a pu évaluer l’impact de l’IMC dans l’enfance (7 à 13 ans)  sur les admissions hospitalières pour asthme à l’âge adulte. Le moins que l’on puisse dire est qu’il n’y a pas égalité des sexes.

Chez les filles, le risque relatif maximal (+ 39 %) est observé pour les IMC indiquant un surpoids à 13 ans. Chez les garçons, c’est la situation inverse qui est observée : le risque relatif maximal (+ 24 %) concerne les sujets dont l’IMC est inférieur à la normale et la corrélation la plus forte concerne les IMC mesurés à l’âge de 12 ans.

Les faits sont les faits, mais cela méritait-il un late breaking abstract et une présentation lors de la seule conférence de presse officielle de cet ERS 2016 ?

Suppli Ulrik C et coll. : Body mass index at school age and hospital admissions for asthma in early adulthood: A prospective study of 321,830 children.


Un nouvel effet du réchauffement climatique

Le croisement des données de 563 patients admis dans un des hôpitaux de Berlin pour exacerbation de BPCO durant les mois d’été (juin à août) lors des années 2006, 2010, 2011 et 2012 avec les données météorologiques locales et nationales sont formelles ! Il existe une corrélation significative entre le niveau de température extérieure et le nombre d’hospitalisations journalières.

Dans ce travail, la température maximale moyenne pour laquelle il a été constaté le plus d’hospitalisations était de 29,6°C alors que celle associée au minimum d’hospitalisations était de 24,1°C. Pour mémoire, cet été nous avons parfois frôlé,voir dépassé les 40°C…


BPCO : l’activité physique bénéfique pour le poumon et…le moral !

« Se bouger la santé ». Un slogan auquel les patients souffrant de BPCO devraient se plier. En effet, un travail néerlando-suisse montre, sur plus de 400 sujets souffrant de BPCO, que l’activité physique ne profite pas qu’à la fonction pulmonaire, elle diminue également de 10 à 15 % le risque de dépression et les manifestations d’anxiété. Un résultat loin d’être négligeable si l’on se rappelle que ces troubles de l’humeur concernent jusqu’à 40 % des patients BPCO, soit une prévalence quadruple de celle de la population générale.

Yu T et coll. : Physical activity and risk of comorbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
European Respiratory Society congress 2016 (Londres) : 3-7 septembre 2016.

Des résultats significatifs pour le benralizumab dans l’asthme sévère

CALIMA et SIROCCO sont deux études de phase 3 randomisées contrôlées et menées en double aveugle dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi du benralizumab chez des patients ayant un asthme sévère non contrôlé. Pour rappel, le benralizumab est un anticorps monoclonal dont la cible est le récepteur de l’interleukine-5.

Les deux études indiquent que les injections de benralizumab administrées en sus d’un traitement par corticoïde inhalé et bronchodilatateur à longue durée d’action permettent de diminuer l’incidence des exacerbations de 30 à 50 % chez des asthmatiques sévères non contrôlés. Il a également été rapporté une amélioration de la fonction pulmonaire et une diminution des symptômes témoignant d’une amélioration du contrôle de la maladie.

Dans chacun de ces deux essais ayant enrôlé 1 306 (CALIMA) et 1 209 (SIROCCO) patients, 4 d’entre eux ont présenté un effet secondaire sérieux considéré comme en relation avec le traitement.

Ces deux essais ont été mis en ligne par The Lancet conjointement à leur présentation à l’ERS.

Bleecker E et coll. : Late-breaking abstract: Benralizumab provides significant improvements for patients with severe, uncontrolled asthma: SIROCCO Phase III results.

FitGerald J et coll. : Late-breaking abstract: Benralizumab reduces exacerbations in severe, uncontrolled asthma: Results of the phase III CALIMA trial.

D’après la conférence de presse officielle du congrès de l’ERS Londres 2016 Rapportée par le Dr Jean-Claude Lemaire

Alternatives thérapeutiques à la PPC dans le syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez l’adulte

Djebbar Abdelmadjid Résident

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est caractérisé par des épisodes répétitifs de collapsus des voies aériennes supérieures (VAS) durant le sommeil. Le collapsus des VAS est partiel en cas d’hypopnée, et complet en cas d’apnée. Le diagnostic de SAOS sévère repose sur la mise en évidence d’événements respiratoires obstructifs (apnées et hypopnées) supérieurs à 30 par heure, associée à un tableau clinique compatible(1).

Les principaux signes cliniques sont le ronflement et les apnées constatés par l’entourage, la somnolence diurne, les céphalées matinales, la nycturie et les troubles de la libido. De par sa fréquence et sa morbi-mortalité, le SAOS constitue un réel problème de santé publique. En effet, il affecte environ 4 % des hommes et 2 % des femmes d’âge moyen(2), est associé à une morbi-mortalité élevée sur le plan cardiovasculaire(3,4), et à une somnolence diurne excessive responsable d’un risque accidentel accru(5). La prise en charge du SAOS dépend de sa gravité et de ses causes. Actuellement, la pression positive continue (PPC) nocturne reste le traitement de référence.

La PPC agit comme une « attelle pneumatique », permettant ainsi de maintenir les VAS ouvertes lorsqu’elle est appliquée durant le sommeil. Il s’agit du seul traitement qui ait fait la preuve de son efficacité en terme de réduction du risque cardiovasculaire(3,6). Cependant, ce traitement, parfois mal toléré, n’est pas toujours bien observé par les patients. L’objectif de cet article est donc de discuter des alternatives thérapeutiques à la PPC dans le SAOS.

Mesures hygiéno-diététiques

L’obésité constitue un facteur de risque important de SAOS. En effet, 70 % des patients ayant un SAOS sont obèses. Dans ce cas, la prescription de mesures hygiéno-diététiques est indispensable(7). Néanmoins, une réduction pondérale est parfois difficile à obtenir et son effet sur le nombre d’apnées est variable (selon le poids initial et l’importance de cette perte de poids). Une méta-analyse récente a montré que la chirurgie bariatrique permettait une réduction plus importante du poids et de l’index d’apnées-hypopnées que les mesures de perte de poids non chirurgicales(8). Il est par ailleurs recommandé de ne pas prendre de traitements myorelaxants et d’éviter la consommation d’alcool si le SAOS n’est pas pris en charge efficacement.

Orthèse d’avancée mandibulaire

Au cours des dix dernières années, l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est devenue une alternative thérapeutique reconnue à la PPC pour la prise en charge du SAOS modéré, ou en cas d’intolérance à la PPC, du SAOS sévère. Le principe de l’OAM est de réaliser, à l’aide d’un dispositif endo-buccal amovible porté pendant le sommeil, une avancée de la mandibule, ce qui permet d’augmenter le calibre des voies aériennes supérieures, notamment au niveau du pharynx, et de diminuer la collapsibilité des voies aériennes supérieures.

Le traitement par OAM permet de réduire l’index d’apnées-hypopnées, de réduire la somnolence diurne excessive et d’améliorer la qualité de vie(9,10). L’OAM a également un effet favorable sur le contrôle de la pression artérielle(11,12). Cependant, ces effets observés sous OAM sont moins importants que sous PPC, et l’efficacité à long terme sur la morbi-mortalité cardiovasculaire n’a pas encore été démontrée. Il semble que certains facteurs soient prédictifs d’une meilleure efficacité de l’OAM: sujet jeune, femme, non obèse, ayant un SAOS modéré(13).

Les candidats doivent avoir des dents saines sur lesquelles appuyer l’orthèse et ne doivent pas avoir de dysfonction importante de l’articulation temporomandibulaire. Un suivi rigoureux doit être réalisé pour contrôler l’efficacité, l’observance, le bon état et la stabilité de l’orthèse, la survenue potentielle de troubles de l’occlusion et de l’articulation temporomandibulaire(1,14).

Prise en charge chirurgicale

La prise en charge chirurgicale est restreinte à des indications précises. L’uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP) permet d’élargir l’oropharynx en ôtant les tissus excédentaires (luette, redondance du voile ± amygdales) et en remettant en tension les parois pharyngées. Elle permet d’améliorer les ronflements et l’index d’apnées-hypopnées.

Le taux de succès est variable(15). L’efficacité de l’UPPP semble diminuer au cours des années(16) et les patients doivent être informés du risque d’effets secondaires à long terme dans près de 30 % des cas(17,18) tels que des troubles de la déglutition, de la phonation et de régurgitations nasales. L’ostéotomie d’avancée maxillomandibulaire est reconnue comme étant la prise en charge chirurgicale la plus efficace sur la réduction de l’index d’apnées-hypopnées(19).

Ce traitement est en règle générale proposé à des patients sélectionnés, jeunes, sans comorbidités majeures, en échec des traitements conventionnels du SAOS ou ayant une dysmorphose rétrusive.

Traitement positionnel

Le décubitus dorsal, principalement par l’effet de la gravité au niveau de la langue et du palais mou, peut être associé à une majoration de l’index d’apnées-hypopnées.

Les patients ayant un SAOS positionnel, c’est-à-dire les patients chez qui une majorité des événements obstructifs nocturnes surviennent au cours du décubitus dorsal, peuvent bénéficier d’un traitement positionnel. Plusieurs dispositifs anti-décubitus dorsal sont proposés : balle de tennis au niveau du dos, dispositif d’alarme déclenché par le décubitus dorsal, oreillers… Il est important de souligner que les bénéfices cliniques de ces traitements restent inférieurs à ceux de la PPC et qu’il n’existe actuellement pas de données de suivi à long terme.

Thérapies innovantes

Une meilleure compréhension de la physiopathologie du SAOS a permis d’envisager d’autres thérapeutiques.

La stimulation du nerf hypoglosse

La survenue d’événements respiratoires obstructifs au cours du sommeil est favorisée par la diminution du tonus musculaire, inhérente au sommeil, des muscles dilatateurs des VAS. Le nerf hypoglosse innerve le muscle génioglosse, qui est un des principaux muscles dilatateurs des VAS. Ainsi, la stimulation électrique du nerf hypoglosse durant le sommeil, en restaurant le tonus musculaire du muscle génioglosse, est une cible de traitement du SAOS.
Le dispositif consiste en un boîtier de stimulation, qui est placé au niveau sous-claviculaire, sous anesthésie générale, et est relié à une électrode de stimulation placée sur le nerf hypoglosse. Une titration au cours d’une nuit d’hospitalisation avec enregistrement polysomnogaphique permet de déterminer les paramètres de stimulation optimaux. Le patient active au coucher le stimulateur avec une télécommande dédiée.Les facteurs prédictifs d’efficacité semblent être : un IMC ≤ 32 kg/m2, un IAH < 50/h et une absence de collapsus concentrique complet au niveau vélaire(20). 

Autres

D’autres pistes thérapeutiques sont actuellement à l’étude: rééducation des muscles des VAS, traitements médicamenteux visant à approfondir le sommeil sans effet délétère sur le tonus musculaire des VAS pour des patients ayant un seuil de micro-éveil abaissé favorisant une instabilité au niveau des VAS, traitements médicamenteux visant à stabiliser le contrôle ventilatoire(21), etc.

Conclusion

Les principales alternatives thérapeutiques à la PPC pour la prise en charge du SAOS sévère sont actuellement l’orthèse d’avancée mandibulaire et la prise en charge chirurgicale, chez des patients sélectionnés. D’autres thérapeutiques, telle la stimulation du nerf hypoglosse, sont en cours d’évaluation. La prescription de mesures hygiéno-diététiques reste indispensable, quelle que soit la prise en charge proposée.

Article paru sur le site www.OPA-pratique.com

Auteur: C. LAUNOIS, Service des maladies respiratoires, CHU de Reims

Références

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1. HS3_reco_sas2010-1.pdf [Internet]. [cited 2016 Apr 17]. Available from: http://www.sfrms-sommeil.org/ wp-content/uploads/ 2012/10/ HS3_reco_sas2010-1.pdf – Rechercher l’Abstract
2. Young T et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328(17): 1230-5. – Rechercher l’Abstract
3. Marin JM et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365(9464) : 1046-53. – Rechercher l’Abstract
4. Young T et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteenyear follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008; 31(8): 1071-8. – Rechercher l’Abstract
5. Ward KL et al. Excessive daytime sleepiness increases the risk of motor vehicle crash in obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2013; 9(10): 1013-21. – Rechercher l’Abstract
6. Campos-Rodriguez F et al. Mortality in obstructive sleep apneahypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest 2005; 128(2): 624-33. – Rechercher l’Abstract
7. Tuomilehto H et al. Obesity and obstructive sleep apnea—clinical significance of weight loss. Sleep Med Rev 2013; 17(5): 321-9. – Rechercher l’Abstract
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9. Gotsopoulos H et al. Oral appliance therapy improves symptoms in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(5) : 743-8. – Rechercher l’Abstract
10. Vecchierini MF et al. A custommade mandibular repositioning device for obstructive sleep apnoeahypopnoea syndrome: the ORCADES study. Sleep Med 2015 – Rechercher l’Abstract
11. Gotsopoulos H et al. Oral appliance therapy reduces blood pressure in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. Sleep 2004; 27(5): 934-41. – Rechercher l’Abstract
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20. Strollo PJ et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370(2): 139-49. – Rechercher l’Abstract
21.Weaver TE et al. Innovative treatments for adults with obstructive sleep apnea. Nat Sci Sleep 2014; 6: 137-47. – Rechercher l’Abstract

Non-Fumeurs – Limitation des débits – Asthme

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

La majorité des non-fumeurs avec limitation des débits n’ont pas d’asthme : Étude de population générale à Copenhague. COLAK Y. et al. Thorax 2016 71 7 614 623 http://thorax.bmj.com/content/71/7/614.abstract Parmi 94 079 participants âgés de 20 à 100 ans de la population générale, 39 102 (42%) étaient des non-fumeurs. Dans ce groupe, 13 719 (35%) rapportaient des symptômes respiratoires parmi lesquels 1 610 (12%) avaient des limitations des débits aériens. Les non-fumeurs avec limitation des débits sans asthme (NF+LD-A) rapportaient par rapport aux non-fumeurs avec limitation des débits et asthme(NF+LD+A) moins d’allergie et de symptômes respiratoires, un VEMS plus important de moindres taux d’éosinophiles et d’IgE dans le sang périphérique. Le groupe NF+LD+A avait un risque augmenté d’exacerbations d’asthme et BPCO mais non de pneumonie. L’HR ajusté du groupe NF+LD+A par rapport au groupe NF+LD-A était de 16 pour les exacerbations d’asthme et 15 pour les exacerbations de BPCO. Encore, le groupe NF+LD-A avait un risque augmenté d’exacerbations de BPCO et de pneumonies mais non d’exacerbations d’asthme. L’HR ajusté du groupe NF+LD-A par rapport aux non-fumeurs sans limitation des débits ou asthme (NF –LD – A) avait un HR ajusté de 7.7 pour les exacerbations de BPCO et 1.7 pour les pneumonies. Le risque de comorbidités ou mortalité toutes causes n’a pas été augmenté dans le groupe NF+LD-A ou NF+LD+A par rapport au groupe NF-LD-A. Au total, la majorité du groupe NF+LD-A ne semble pas avoir un asthme sous-diagnostiqué et peut avoir plutôt une limitation des débits due à d’autres facteurs de risque. (Commentaire : C. Krespine

BPCO – TdM6 – Désaturation – Pronostic

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

La désaturation oxygénée au test de marche de 6 minutes (TdM6′) est un facteur de risque d’évolutions adverses des BPCO.

 WAATEVIK M. et al.           Eur Respir J    2016    48       1          82        91

 http://erj.ersjournals.com/content/48/1/82

 La désaturation en oxygène au cours du TdM6′ a été recherchée comme facteur de risque pour les évolutions importantes des BPCO : mortalité, fréquence des exacerbations, déclin de la fonction pulmonaire et chute de la minceur corporelle chez 433 patients souffrant de BPCO suivis pendant 3 ans de 2006 à 2009 dont 370 ont complété le TdM6′ au départ de l’étude.

Les patients qui souffraient d’une désaturation en oxygène au cours du TdM6′ avaient approximativement deux fois plus de risque de mort (HR : 2.4), une augmentation de 50% du risque de souffrir plus tard d’exacerbation de BPCO (HR: 1.6), un taux annuel du déclin de la CVF et du VEMS doublé (respectivement 3.2% et 1.7% vs 1.% et 0.9%) et une augmentation de perte annuelle de la minceur corporelle (0.18 kg/m2 vs 0.03kg/m2 chez ceux qui ne désaturent pas).

Au total, les patients qui désaturent au TdM6′ ont eu un pronostic significativement plus mauvais que ceux qui ne désaturent pas sur de multiples éléments évolutifs de la maladie.

 (Commentaire :

 C. Krespine