Asthme et paracétamol : La fin d’un amalgame ?

Depuis une quinzaine d’années, diverses publications, le plus souvent de type observationnel,  ont fait état d’un lien entre prise de paracétamol et risque d’apparition ou d’exacerbation d’un asthme. Mais en raison des multiples facteurs de confusion possibles (notamment parce que les infections respiratoires saisonnières constituent à la fois une cause d’exacerbation d’un asthme et une des premières indications de la prise de paracétamol), la question ne pouvait être tranchée que par un essai randomisé.

C’est ce qu’on entrepris des praticiens nord-américains qui ont randomisé en double aveugle 300 enfants de 12 à 59 mois souffrant d’un asthme persistant de faible intensité entre la prise à la demande (pour de la fièvre ou des douleurs) de paracétamol ou d’ibuprofène pendant une durée de 48 semaines (1). Un essai paracétamol contre placebo, qui en théorie aurait permis une conclusion définitive de la polémique, n’a pas été jugé possible ou éthique. Parallèlement ces enfants recevaient un traitement standard destiné à contrôler leurs symptômes.

Le critère principal de jugement était le nombre d’exacerbations de l’asthme nécessitant un traitement par corticoïdes par voie générale.

En moyenne les enfants ont reçu 5,5 doses de l’un des deux médicaments étudiés durant l’essai.

Pas de différence entre paracétamol et ibuprofène

Sur le critère principal comme sur tous les critères secondaires de jugement (jours sans asthme, utilisation d’albutérol, consultation  non programmée pour symptômes asthmatiques) aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes. Ainsi par exemple 0,81 exacerbations de l’asthme ont été dénombrées en moyenne dans le groupe paracétamol contre 0,87 dans le groupe ibuprofène (p = 0,67).

En toute rigueur cette étude ne permet pas d’exclure formellement un effet défavorable des deux médicaments sur l’évolution de l’asthme, mais cette hypothèse est peu vraisemblable notamment car les taux d’exacerbations constatés sont tout à fait en phase avec ceux retrouvés dans d’autres études.

En pratique, compte tenu des familles de produits dont nous disposons pour traiter la fièvre et/ou les douleurs d’intensité légère à modérée chez l’enfant, cet essai est tout à fait rassurant sur la prescription de paracétamol chez l’enfant asthmatique. Enfin la question de savoir si la prise de paracétamol (en période pré ou post natale) favorise ou non la survenue d’une maladie asthmatique ne pouvait bien sûr être tranchée par ce travail qui n’incluait que des enfants asthmatiques. Elle ne pourrait l’être que par un autre essai clinique de très grande ampleur incluant des femmes enceintes et des nourrissons en bonne santé qui paraît irréalisable (2).

Article publié Jim.fr du 23/08/2016 . Commentaire duDr Anastasia Roublev

Références
1) Sheehan WJ et coll.: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 2016; 375: 619-630.
2) Litonjua AA : Acetaminophen and asthma. A small sigh of relief. N Engl J Med 2016; 375: 684-685.

La dyspnée, une origine multidimensionnelle dans la BPCO

La dyspnée est l’un des symptômes les plus fréquemment rencontrés au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Si elle est indéniablement corrélée à la sévérité de la maladie au travers du syndrome obstructif et des désordres gazométriques, elle n’en reste pas moins éminemment subjective et multidimensionnelle. Les questionnaires les plus récents, tel le MDP (Multidimensional Dyspnea Profile (MDP), intègrent d’ailleurs certaines de ses dimensions les plus subjectives, notamment psycho-affectives et sensorielles, qui participent à sa perception par le patient autant qu’à son expression clinique.

A cet égard, il semble que la dimension psycho-affective soit plus ou moins importante selon les caractéristiques cliniques du malade. Cette hypothèse est à l’origine d’une étude d’observation multicentrique française dans laquelle ont été inclus 276 patients atteints d’une BPCO. Sa particularité est d’avoir été menée dans les conditions de la vie réelle, en dehors du milieu hospitalier.

Le questionnaire MDP a permis de recueillir des données au sein de diverses catégories de patients, constituées au moyen de scores ou de tests variés prenant en compte la sévérité et l’expression de la maladie :

1) score modifié de dyspnée du MRC (Medical Research Council) ;
2) COPD Assessment Test (CAT)
3) syndrome obstructif selon les critères dits GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) et catégories afférentes, respectivement « ABCD » ;
4) échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Au terme de cette approche transversale résolument multidimensionnelle, des analyses univariées et multivariées ont été menées pour étudier plus spécifiquement les facteurs influant sur la composante psycho-affective de la dyspnée. Une analyse typologique a, par ailleurs, permis de constituer des profils de patients homogènes.

Une composante psycho-affective et émotionnelle

La dimension psycho-affective s’est avérée plus marquée dans les formes sévères de la dyspnée, caractérisées par le score modifié du MRC et l’intensité du syndrome obstructif, mais aussi en cas d’impact mental plus net, déterminé par le score sur l’HADS. En analyse multivariée, les déterminants les plus importants de cette composante psycho-affective ont été respectivement le syndrome obstructif, les troubles dépressifs et l’activité physique. Cette dimension s’est avérée particulièrement dominante avec le profil défini par les items suivants : sujet âgé, ancien fumeur, BPCO sévère, absence de réadaptation.

Il est donc possible d’évaluer, dans le cadre de la pratique médicale courante, la composante psycho-affective et émotionnelle de la dyspnée chez les patients atteints d’une BPCO. Cette approche descriptive phénotypique souligne la complexité de ce symptôme fréquent, si besoin était. Elle incite à concevoir des interventions thérapeutiques ciblées qui pourraient avoir un effet symptomatique bénéfique.

Article paru sur Jim.fr du 25 / 08 /2016. Commenté par le Dr Philippe Tellier

Références

Morélot-Panzini C et coll. Real-life assessment of the multidimensional nature of dyspnoea in COPD outpatients. EurRespir J., 2016 ; 47 :1668-79 .

La dyspnée, une origine multidimensionnelle dans la BPCO

La dyspnée est l’un des symptômes les plus fréquemment rencontrés au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Si elle est indéniablement corrélée à la sévérité de la maladie au travers du syndrome obstructif et des désordres gazométriques, elle n’en reste pas moins éminemment subjective et multidimensionnelle. Les questionnaires les plus récents, tel le MDP (Multidimensional Dyspnea Profile (MDP), intègrent d’ailleurs certaines de ses dimensions les plus subjectives, notamment psycho-affectives et sensorielles, qui participent à sa perception par le patient autant qu’à son expression clinique.

A cet égard, il semble que la dimension psycho-affective soit plus ou moins importante selon les caractéristiques cliniques du malade. Cette hypothèse est à l’origine d’une étude d’observation multicentrique française dans laquelle ont été inclus 276 patients atteints d’une BPCO. Sa particularité est d’avoir été menée dans les conditions de la vie réelle, en dehors du milieu hospitalier.

Le questionnaire MDP a permis de recueillir des données au sein de diverses catégories de patients, constituées au moyen de scores ou de tests variés prenant en compte la sévérité et l’expression de la maladie :

1) score modifié de dyspnée du MRC (Medical Research Council) ;
2) COPD Assessment Test (CAT)
3) syndrome obstructif selon les critères dits GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) et catégories afférentes, respectivement « ABCD » ;
4) échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Au terme de cette approche transversale résolument multidimensionnelle, des analyses univariées et multivariées ont été menées pour étudier plus spécifiquement les facteurs influant sur la composante psycho-affective de la dyspnée. Une analyse typologique a, par ailleurs, permis de constituer des profils de patients homogènes.

Une composante psycho-affective et émotionnelle

La dimension psycho-affective s’est avérée plus marquée dans les formes sévères de la dyspnée, caractérisées par le score modifié du MRC et l’intensité du syndrome obstructif, mais aussi en cas d’impact mental plus net, déterminé par le score sur l’HADS. En analyse multivariée, les déterminants les plus importants de cette composante psycho-affective ont été respectivement le syndrome obstructif, les troubles dépressifs et l’activité physique. Cette dimension s’est avérée particulièrement dominante avec le profil défini par les items suivants : sujet âgé, ancien fumeur, BPCO sévère, absence de réadaptation.

Il est donc possible d’évaluer, dans le cadre de la pratique médicale courante, la composante psycho-affective et émotionnelle de la dyspnée chez les patients atteints d’une BPCO. Cette approche descriptive phénotypique souligne la complexité de ce symptôme fréquent, si besoin était. Elle incite à concevoir des interventions thérapeutiques ciblées qui pourraient avoir un effet symptomatique bénéfique.

Article paru sur Jim.fr du 25 / 08 /2016. Commenté par le Dr Philippe Tellier

Références

Morélot-Panzini C et coll. Real-life assessment of the multidimensional nature of dyspnoea in COPD outpatients. EurRespir J., 2016 ; 47 :1668-79 .

Une nouvelle approche pour évaluer le Pronostic de la BPCO ?

L’évaluation du pronostic de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) repose sur des combinaisons de marqueurs plus ou moins complexes. Le plus souvent, sont associées des données cliniques et des variables spirométriques qui entrent dans des échelles ou des scores pas toujours faciles à appliquer en pratique. L’idéal est de disposer d’indices les plus simples possibles, de préférence cliniques, qui permettent d’estimer rapidement le risque encouru par un patient donné. C’est à cette attente que répond un index pronostique simplifié reposant conceptuellement sur une approche clinique et statistique. Il s’agit de l’index dit B-AE-D, B pour body mass index, AE pour la fréquence des poussées évolutives de la maladie et D pour la sévérité de la dyspnée, évaluée selon les critères modifiés du MRC (Medical Research Council). A ces variables cliniques, a été associée une variable biologique facultative : la copeptine (C), considéré comme un marqueur de la vasopressine. Une note de 0 à 2 a été attribuée à chacun des paramètres.

C’est l’étude PROMISE qui a permis de développer l’index en question et de le corréler à la mortalité globale et liée à la maladie, à partir d’un échantillon de 530 patients atteints d’une BPCO, suivis pendant 2 années. La validité externe des index B-AE-D et B-AE-D-C a été testée de manière prospective au sein de trois cohortes regroupant au total 2 988 patients atteints d’une forme stable ou évolutive de la maladie.

Corrélé à la mortalité spécifique à deux ans

Les deux index précédemment définis ont fait au moins aussi bien que leurs concurrents déjà en place, tels BODE (body mass index, airflow obstruction, dyspnoea, exercise capacity), ADO (age, dyspnoea, airflow obstruction) et DOSE (dyspnoea, obstruction, smoking, exacerbation) pour ce qui est de prédire la mortalité globale à 2 ans. En outre, ces index nouveaux se sont avérés spécifiques de la mortalité à 2 ans, imputable à la BPCO, avec une statistique-c, équivalent de l’AUC, de respectivement 0,87 et 0,89. Les résultats de l’étude PROMISE ont été validés dans deux des trois études de cohorte précédemment évoquées (statistique-c, respectivement 0,68 et 0,74 pour la mortalité globale à un an, versus 0,65 et 0,67 à deux ans).

L’index B-AE-D semble permettre une évaluation simple et fiable du pronostic de la BPCO à long terme. Les variables sont en effet l’indice de masse corporelle, la fréquence des épisodes de décompensation et la sévérité de la dyspnée, autant de données accessibles à l’anamnèse. Cet index n’inclut aucun paramètre spirométrique et le recours à la copeptine qui améliore quelque peu ses performances est facultatif.

Commentaire Publié sur Jim.fr du 19/08/2016 par le Dr Philippe Tellier

Référence
Boeck L et coll. : Prognostic assessment in COPD without lung function: the B-AE-D indices. EurRespir J., 2016; 47: 1635-44.

Le coût très lourd de la sédentarité

La sédentarité a désormais revêtu les allures d’une pandémie qui n’épargne guère de pays du Monde, tout en les frappant inégalement, notamment en fonction de leur situation socio-économique. La sédentarité est associée à de nombreuses maladies chroniques (dites non transmissibles) dont le poids ne cesse de croître. En outre, elle est à l’origine de décès prématurés, dans la mesure où elle contribue à détériorer notamment le profil de risque cardiovasculaire global. On le sait l’activité physique régulière est largement recommandée dans la prévention primaire et secondaire de nombreuses affections. Son impact en termes de morbi-mortalité semble bien établi par nombre de travaux sérieux qui mériteraient d’être lus et interprétés avec un peu plus d’attention.

En dépit de ces constatations épidémiologiques et médicales qui soulignent l’importance du problème, force est de reconnaître que la sédentarité est essentiellement considérée sous un angle qualitatif. Son poids économique reste inconnu d’un point de vue global, alors que cette dimension quantitative négligée permettrait de mieux comprendre les enjeux et de définir des priorités en termes de ressources pour lutter contre elle. Cette approche est en outre le meilleur moyen pour sensibiliser les pouvoirs publics à la problématique mondiale de la sédentarité et les inciter à augmenter les niveaux d’activité physique de leurs administrés. Il faut reconnaître que certains pays ont tout de même chiffré l’impact économique de ce facteur, mais de façon imparfaite, en se limitant le plus souvent à l’estimation de ses coûts directs, sans tenir compte de ses coûts indirects, ceux induits par la perte de productivité induite par la morbi-mortalité et les décès prématurés.

Ces analyses économiques sont donc incomplètes et, de surcroît, elles émanent des pays les plus riches qui ne pèsent pas le plus dans le fardeau des maladies non transmissibles, si l’on prend en compte les variables démographiques, entre autres. Il faut ajouter à cela des failles méthodologiques qui tiennent à la complexité de telles analyses où les facteurs de confusion abondent, au gré des structures sociales, des systèmes de santé et du modèle socio-économique.

Une étude mondiale globale et structurée

Pour tenter de répondre à ces lacunes évidentes, une étude mondiale et structurée a abordé la problématique sous un jour nouveau en recourant à des méthodes standardisées et en brassant le maximum de données de premier ordre. Elle a porté sur 142 pays représentant 93,2 % de la population mondiale. L’estimation du fardeau économique de la sédentarité a reposé sur les variables les plus pertinentes qui soient : (1) les coûts directs pour les systèmes de santé en place ; (2) les DALYs (disability-adjusted life-years), autrement dit une variable quantifiant les conséquences de l’inactivité physique en termes de handicap ; (3) les pertes de productivité.
Les deux premières variables ont été estimées pour la maladie coronarienne, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète de type 2, le cancer du sein et le cancer du côlon, imputables à la sédentarité. Les pertes de productivité ont été appréciées au moyen de la méthode des coûts de friction appliquée à la mortalité liée à la sédentarité. Les analyses ont reposé, in fine, sur la prévalence nationale de la sédentarité, quand cette donnée était disponible. Les PAFs (population attributable fractions) ajustées et associées à la sédentarité ont été calculées pour chacune des maladies précédemment évoquée et la mortalité globale.

Un coût mondial annuel de 53,8 milliards de $

Le coût global mondial de la sédentarité a été ainsi estimé, en 2013, à 53,8 milliards de $, dont 31,2 milliards imputés au secteur public, 12,9 milliards au secteur privé et 9,7 milliards aux ménages. Les décès causés par la sédentarité ont été à l’origine de pertes de productivité qui ont coûté 13,7 milliards $ et le nombre de DALYs à l’échelon mondial s’est élevé à 13,4 millions. Ce sont les pays les plus riches qui ont contribué le plus sur le plan économique (au total : 80,8 % des coûts directs et 60, 4 % des coûts indirects), cependant que les pays moins favorisés payaient le plus en terme de handicap, 75,0 % des DALYs leur revenant. Des analyses de sensibilité basées sur des hypothèses moins restrictives ont conduit à des estimations beaucoup plus élevées, ce qui permet de souligner le caractère approximatif de cette approche plutôt sophistiquée, mais confrontée à une problématique des plus complexes.
La sédentarité est réputée pour ses conséquences en termes de mortalité précoce et de morbidité. Cette étude suggère qu’elle a aussi un poids économique plus que substantiel à l’échelon mondial. C’est un argument supplémentaire pour inciter à une activité physique régulière dans toutes les régions du Monde et contribuer ainsi à réduire le fardeau des maladies non transmissibles, un sujet d’avenir si l’on prend en compte la croissance attendue de la population mondiale dans les décennies à venir, au demeurant hautement inégale d’un pays à l’autre…

Les chiffres ont plus de poids que les lettres en matière de politiques de santé et, à l’heure des choix budgétaires, peut-être auront-ils plus d’impact dans certains pays confrontés à une sédentarité de plus en  plus lourde de conséquences.

Article publié sur Jim.fr. commentaire du Dr Catherine Watkins

Référence
Ding D et coll. : The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. Lancet 2016. Publication avancée en ligne le 27 juillet 2016.

Prévalence de l’atteinte des petites voies aériennes dans l’asthme de l’adulte

L’asthme se caractérise par une inflammation et des remaniements structuraux qui concernent la totalité de l’arbre bronchique. Les grosses bronches et les voies aériennes distales subissent des altérations assez similaires d’un étage à l’autre, avec cependant des variantes qui semblent correspondre à diverses formes cliniques de la maladie ou à des phénotypes particuliers. A priori et classiquement, les asthmes les plus sévères, notamment nocturnes ou évolutifs, qui s’accompagnent d’une hyperréactivité bronchique marquée sont ceux où la maladie des petites voies aériennes est la plus développée, avec des infiltrats inflammatoires étendus et un remodelage particulièrement actif, autant de phénomènes qui participent à l’obstruction bronchique et à ses manifestations les plus graves.

L’étude des voies aériennes distales a longtemps constitué un défi, car les méthodes d’investigation ne permettaient pas d’accéder à cette zone silencieuse qui n’en est pas moins cruciale dans l’évolution de nombreuses maladies respiratoires. Les explorations fonctionnelles respiratoires dites conventionnelles s’avéraient particulièrement décevantes, mais des techniques non invasives prometteuses ont vu le jour, ce qui permet d’actualiser les connaissances dans ce domaine et de mieux préciser la prévalence de la maladie des petites voies aériennes dans l’asthme.

Plus d’un patient sur deux serait concerné

En témoignent les résultats d’une revue systématique des données de la littérature internationale qui a permis de sélectionner 15 études portant sur l’asthme de l’adulte. Diverses techniques ont été utilisées pour évaluer la fonction ou les résistances des petites voies aériennes, certaines parmi les plus récentes : oscillométrie par impulsions à l’effort, spirométrie, pléthysmographie corporelle, mesure du volume de fermeture par rinçage à l’azote, mesure de ce rinçage sur plusieurs cycles respiratoires ou encore tomodensitométrie thoracique à haute résolution au moyen des scanners spiralés. Ces techniques plus complémentaires que concurrentes ont été utilisées dans toutes les formes possibles de l’asthme, sans tenir compte de leur sévérité, de leur évolution ou encore de leur phénotype. La prévalence de l’atteinte des petites voies aériennes a été globalement estimée à 50-60 %, quelle que soit la forme clinique, même dans les maladies asthmatiques jugées légères ou modérée, même en l’absence d’obstruction des voies aériennes proximales.

Cette revue systématique de la littérature internationale met en lumière la haute prévalence de la maladie des petites voies aériennes au cours de l’asthme de l’adulte. Elle serait rencontrée chez plus d’un patient sur deux, indépendamment de la sévérité de la maladie. Même les formes dites légères seraient concernées, en sachant tout de même que ces résultats sont qualitatifs et qu’il n’est pas fait mention de la sévérité de l’obstruction distale, ce qui ne remet pas en question certaines notions classiques.

Il est clair qu’au cours de l’asthme grave, l’atteinte des petites voies aériennes a tout lieu d’être plus sévère et plus évolutive. Cependant, d’une manière générale, la prise en charge de la maladie asthmatique même légère ne doit pas ignorer ces notions nouvelles, du fait de leurs répercussions cliniques potentielles qui méritent certainement une évaluation spécifique.

Usmani OS et coll. : The prevalence of small airways disease in adult asthma: A systematic literature review. Respir Med., 2016; 16:19-27.

Article publié sur Univardis 28 Juillet 2016

Traitement probabiliste de la pneumonie communautaire de l’adulte : désescalade versus continuité

L’objectif de H Yamana et coll. a été de comparer la mortalité de la pneumonie communautaire traitée par antibiothérapie probabiliste, dans deux cas de figure : désescalade versus continuité thérapeutique.

A partir d’une base de données administratives nationales, ont été identifiés des patients adultes atteints d’une pneumonie communautaire : (1) provoquée par un germe connu (n=10 231) : Streptococcus pneumoniae (ou autres streptocoques), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae ou Escherichia coli (n=10 231) ; (2) d’étiologie inconnue (n=8 247). Dans tous, les cas, la sortie du milieu hospitalier s’est effectuée entre juillet 2010 et mars 2013. La désescalade thérapeutique a été déterminée à partir du spectre et du nombre des antibiotiques prescrits au 4e jour de l’hospitalisation. La méthode d’appariement selon les scores de propension a été utilisée pour obtenir 489 paires de patients – désescalade versus continuité- dans le groupe avec un germe identifié, versus 278 paires dans le groupe sans étiologie connue. L’impact des deux stratégies sur la mortalité a été ainsi évalué.

Dans le premier groupe, la stratégie de désescalade s’est révélée non inférieure à la continuité thérapeutique, quant à la mortalité à 15 jours (5,3 % versus 4,3 %, soit une différence de 1 %, intervalle de confiance à 95 % [IC] :1,7 % à 3,7 %). Les chiffres correspondant pour ce qui est de la mortalité hospitalière ont été respectivement de 8 % et 8,8 %, soit une différence de -0,8 % (IC : -4,3 % à 2,7 %). Dans le second groupe, où les cultures n’ont pas permis d’identifier le germe causal, la désescalade a été non inférieure à la continuité pour ce qui est de la mortalité au 15e jour, ce qui n’a pas été le cas pour la mortalité hospitalière.

Chez les patients atteints d’une pneumonie communautaire, la désescalade thérapeutique est non inférieure à la continuité du traitement probabiliste, quand une étiologie est retrouvée. Dans ce cas de figure, cette stratégie est sans risque, ce qui va dans le sens des recommandations actuelles. Il en va autrement dans les formes sans germe identifié où elle reste discutable.

Commentaire du Dr Philippe Tellier dans Jim.fr du 04/08/2016

Référence
Yamana H et coll. : De-escalation versus continuation of empirical antimicrobial therapy in community-acquired pneumonia. J Infect 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.07.001. Publication avancée en ligne.

Un score simple prédit le risque de pneumonie dans les deux ans chez les personnes âgées

Les chercheurs ont conçu un nouveau score de prédiction permettant selon eux d’identifier les adultes âgés les plus à risque de développer une pneumonie.

Lors de la conception du score, les chercheurs ont étudié une cohorte de 3392 adultes non institutionnalisés sans atteinte cognitive âgés de 65ans ou plus, sur une période de deux ans. Des facteurs de risque de pneumonie potentiels ont été identifiés par le biais de données provenant de questionnaires et d’évaluations menés par un enquêteur portant sur des domaines comprenant le statut fonctionnel et les antécédents médicaux. Les facteurs de risque ont également été identifiés sur la base de mesures physiques telles que la force de préhension. Des informations d’une base de données administrative ont été utilisées pour connaître les maladies comorbides, les tests de laboratoire et les prescriptions dispensées.

Les chercheurs, qui ont écrit pour la revue Journal of the American Geriatrics Society, ont identifié sept facteurs essentiels à la conception du score de prédiction de la pneumonie, à savoir l’âge, le sexe, la présence d’une BPCO, d’une insuffisance cardiaque congestive, l’IMC et les prescriptions de corticostéroïdes par voie orale ou inhalés.
Les chercheurs ont fait remarquer qu’un grand nombre de médecins avaient facilement accès aux données en lien avec ces variables grâce aux dossiers médicaux électroniques (DME). Les informations cliniques pourraient servir à stratifier les adultes âgés par groupes en fonction du risque variable de survenue ultérieure d’une pneumonie dans les deux ans.

Les chercheurs ont déclaré que les médecins pourraient peut-être utiliser le score de prédiction de la pneumonie basé sur les DME afin d’encourager les patients à recevoir le vaccin antipneumococcique et de conseiller les individus à risque sur les changements de comportement à adopter

Rapporté par Univardis.fr du 29 Juillet 2016

 

Pc des patients avec syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition tardive de l’asthme

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Le pronostic des personnes atteintes du syndrome de chevauchement asthme-BPCO est défavorable et semble être affecté par l’âge au moment de l’identification de l’asthme. Il s’est révélé être le plus défavorable chez ceux dont l’asthme est apparu tardivement (après un âge de 40ans). Ces patients devraient faire l’objet d’un suivi étroit pour empêcher le déclin de la fonction pulmonaire et des exacerbations.

Principaux résultats

  • 8382 participants de l’Étude sur le cœur de la ville de Copenhague dans notre étude : 2199personnes n’ayant jamais fumé, 5435 personnes ayant déjà fumé, 158 personnes atteintes d’asthme, 320 personnes atteintes d’une BPCO, 68 personnes atteintes du syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition précoce de l’asthme et 202 personnes atteintes du syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition tardive de l’asthme.
  • Chez les personnes atteintes du syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition tardive de l’asthme, le volume expiratoire maximum (VEM) a diminué de 49,6ml par an, par rapport à une réduction annuelle de 39,5 ml chez les patients atteints d’une BPCO.
  • Par rapport aux personnes n’ayant jamais fumé et ne souffrant pas d’une maladie des poumons, les rapports de risque d’hospitalisation en raison d’exacerbations étaient de 14,74 en cas d’asthme, de 23,80 en cas de BPCO, de 39,48 en cas de syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition précoce de l’asthme et de 83,47 en cas de syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition tardive de l’asthme.
  • Par rapport aux personnes n’ayant jamais fumé et ne souffrant pas d’une maladie des poumons, l’espérance de vie était de 3,3 ans plus courte en cas d’asthme, de 9,3ans plus courte en cas de syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition précoce de l’asthme, de 10,1ans plus courte en cas de BPCO et de 12,8ans plus courte en cas de syndrome de chevauchement asthme-BPCO avec apparition tardive de l’asthme.

Conception de l’étude

  • Étude de cohorte prospective dont les participants ont été suivis pour les mesures annuelles du VEM pendant 18 ans, ainsi que pour les hospitalisations en raison de complications pulmonaires et la mortalité toutes causes confondues pendant 22ans.

Pourquoi est-ce important?

  • Une identification tardive de l’asthme pourrait entraîner un pronostic plus défavorable chez les patients atteints du syndrome de chevauchement asthme-BPCO. Ce groupe de patients pourrait nécessiter une intervention agressive.
  • Résumé de l’étude paru sur Univardis.fr du 18 Juillet 2016
  • – Abstract dans sa version anglaise ci-dessous

    Summary

    Background

    Long-term prognosis of patients with characteristics of both chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma, named asthma-COPD overlap, is poorly described. We investigated the long-term prognosis of individuals with different types of chronic airway disease, with a special focus on individuals with asthma-COPD overlap.

    Methods

    We assigned participants from the Copenhagen City Heart Study into six subgroups: healthy never-smokers, ever-smokers without asthma and COPD, those with asthma with low cumulated smoking exposure and no airflow limitation, those with COPD, those with asthma-COPD overlap with asthma onset before the age of 40 years, and those with asthma-COPD overlap with asthma onset after the age of 40 years. We defined asthma-COPD overlap as current self-reported asthma and a postbronchodilatatory forced expiratory volume in 1 s (FEV1) to forced vital capacity ratio of less than 0·7, without any restrictions regarding smoking. We investigated the course of FEV1 decline for 18 years and risk of admission to hospital due to exacerbations or pneumonias and respiratory and all-cause mortality for 22 years. We analysed FEV1 decline in the six groups using a linear mixed-effects model.

    Findings

    We included 8382 participants from the Copenhagen City Heart Study in our study: 2199 never-smokers, 5435 ever-smokers, 158 with asthma, 320 with COPD, 68 with asthma-COPD overlap with early-onset asthma, and 202 with asthma-COPD overlap with late-onset asthma. The multivariable-adjusted decline in FEV1 in asthma-COPD overlap with early-onset asthma was 27·3 mL (standard error 5·0) per year, which did not differ significantly from the decline of 20·9 mL (1·2) per year in healthy never-smokers (p=0·19). FEV1 decline in individuals with asthma-COPD overlap with late-onset asthma was 49·6 mL (3·0) per year, higher than the decline in asthma-COPD overlap with early-onset asthma (p=0·0001), the decline of 39·5 mL (2·5) per year in COPD (p=0·003), and the decline in healthy never-smokers (p

    Interpretation

    Prognosis of individuals with asthma-COPD overlap is poor and seems to be affected by the age of recognition of asthma, being worst in those with late asthma onset (after 40 years of age). Such patients should be followed up closely to prevent fast lung function decline and exacerbations.

BPCO : comment optimiser les traitements inhalés ?

L’étude multicentrique internationale FLAME randomisée sur 3 364 patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère publiée dans le NEJM tente de répondre à cette question : l’association de deux bronchodilatateurs de longue durée d’action bêta 2 agoniste (B+) et anticholinergique est-elle supérieure a l’association B+ de longue durée d’action avec un corticoïde inhalé pour prévenir les exacerbations de BPCO ?

La réponse est en faveur de l’association des deux bronchodilatateurs de longue durée d’action (LA) qui permet une réduction de 11 % de la fréquence des exacerbations, allonge le délai avant la première exacerbation de 20 jours et induit une amélioration plus importante de la fonction respiratoire. En revanche on n’observe pas de différence entre les deux groupes sur les scores cliniques de dyspnée et la mortalité est identique. Les effets secondaires du traitement sont plus importants dans le groupe B+ longue durée d’action-corticoïde inhalé, avec en particulier plus de pneumopathies. La prise unique quotidienne de l’association B+ et anticholinergique de longue durée d’action est également un avantage par rapport à la prise biquotidienne de l’association B+LA –corticoïde inhalé

Cette étude est donc en faveur de l’association de deux bronchodilatateurs LA et tend à renforcer la notion que les corticoïdes inhalés ont un rapport bénéfice risque discutable chez les patients atteints de BPCO

Faut-il rappeler cependant que les traitements les plus coût efficaces et avec le niveau de preuve le plus élevé dans la BPCO sont le sevrage tabagique, les vaccinations antigrippale et antipneumococcique et la réhabilitation respiratoire ?

Article publié sur Jim.fr le 29/07/2016 ; commentaire du Dr Marie Benichou

Référence
Wedzicha JA et coll. : Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med., 2016 ; 374: 2222-2234. DOI: 10.1056/NEJMoa1516385