Faut-il faire maigrir les patients atteints de BPCO et obèses?

L’obésité est un état pathologique favorisant  la survenue de nombreuses complications. Mais il existe des situations paradoxales au cours desquelles le surpoids confère un avantage en termes de survie, comme au cours de la bronchopathie chronique obstructive (BPCO). Ainsi, une grande étude prospective publié en 1999, La Copenhagen City Heart Study, a montré que chez les patients atteints de BPCO sévère, l’indice de masse corporelle (IMC) a  un effet indépendant sur la mortalité de toutes causes et sur la mortalité liée à la BPCO. Par rapport au groupe de sujets de poids normal, la mortalité est plus élevée dans la population à faible IMC (rapport de risque [RR] de 1,63) et le surpoids et l’obésité sont associés à une meilleure survie (RR de 0,66 et de 0,62 respectivement). Ces résultats ont depuis été retrouvés par d’autres équipes.

Afin de mieux comprendre la relation entre l’IMC et l’évolution de la BPCO, un groupe de chercheurs a étudié l’effet de la réduction de poids chez des malades BPCO obèses (IMC ≥ 30 kg / m2) au moyen d’un régime alimentaire hypocalorique déterminé par un diététicien (et utilisant un substitut de repas) et d’un programme d’exercices musculaire de résistance (programme de musculation au domicile 3 jours/semaine avec un jour de repos entre les sessions) sous la supervision d’un physiothérapeute.

Meilleure fonction respiratoire après régime et exercice

Les patients sont revus et examinés toutes les 2 semaines, par le diététicien et le kinésithérapeute, soit 7 visites durant les 3 mois du protocole de l’étude.

Vingt-huit sujets ont participé. L’IMC moyen est de 36,3 kg/m2 à l’état basal et diminue de 2,4 kg/m2 (p < 0,0001) après l'intervention de 12 semaines. Fait important, la masse musculaire squelettique (mesurée par bio-impédance et par absorptiométrie bi-photonique à rayons X) ne diminue pas au cours du régime (29,6 kg). Certains paramètres fonctionnels progressent, notamment, la capacité d'exercice (augmentation de la distance parcourue de 32 m en moyenne au test de marche de 6 minutes) et la capacité vitale forcée (passant de 78,1 à 82,4 % p = 0,003). De plus, le questionnaire de qualité de vie s’est amélioré significativement après intervention. En revanche, le degré d'inflammation systémique, mesurée par la protéine C réactive, est stable.

Ces résultats suggèrent donc que, chez des patients atteints de BPCO et obèses, un régime alimentaire restrictif associé à un programme d’exercice physique de résistance améliore la fonction respiratoire et la tolérance à l’exercice. Ce qui ne nous éclaire pas sur le mécanisme de l’effet protecteur du surpoids observé au cours de la BPCO.

Article publié sur Jim.fr, comlmentaire du  Dr Béatrice Jourdain

Références
Mcdonald V. et coll. : Should we treat obesity in COPD? The effects of diet and resistance
exercise training Respirology, 2016 ; 21, 875–882 doi: 10.1111/resp.12746

La douleur cancéreuse est-elle reconnue en 2016 ?

La douleur est un symptôme prédominant dans les pathologies cancéreuses. Elle est déjà présente au diagnostic dans 30 à 40% des cas, en cours de traitement dans 40 à 70% des cas et en stade terminal chez 70 à 90% des patients (1). Et pourtant, elle est rarement notée dans le dossier du malade et de ce fait non traitée. Le constat interpellant du Pr Kris Vissers (Pays-Bas) est un appel à plus de respect des recommandations et plus de consensus (2)…

La douleur est omniprésente dans les pathologies cancéreuses, à des degrés divers selon les localisations, de légères à modérées dans à 0 à 30% de tous les cancers, plutôt sévères dans le cancer du sein, du poumon et les cancers hématologiques. Pour le Pr K. Vissers,  » Nous avons une double inquiétude. La première vient du fait que cette douleur n’est pas systématiquement consignée dans les dossiers médicaux des patients oncologiques, en tout cas aux Pays-Bas, alors que depuis 2011, des recommandations nationales multidisciplinaires pour le diagnostic et le traitement de la douleur cancéreuse ont été introduites. La seconde vient des résultats de plusieurs études qui montrent que la douleur ne s’arrête pas lorsque le patient entre en rémission, ce qui sous-entend que nous serons de plus en plus souvent confrontés à cette problématique de reconnaissance de la douleur« .

Une enquête accablante

Une étude menée dans six hôpitaux hollandais entre 2010 et 2011, a montré que sur un total de 987 consultations (380 patients avec un cancer), la question de la douleur a été abordée dans seulement 23% des consultations et l’échelle quantitative VAS de mesure de cette douleur n’a été utilisée qu’à une seule reprise (3). Dans 15% des consultations, un symptôme non spécifique de la douleur est mentionné. On constate aussi que le symptôme douleur est plus souvent noté dans les dossiers de patients avec des cancers métastatiques ou des cancers qui touchent la sphère urogénitale. « Rien n’a changé depuis 2011« , souligne le Pr Vissers, « alors que le suivi de la douleur est essentiel pour adapter le traitement. Les raisons de cette inertie ne sont pas connues mais on peut penser qu’on ne pose pas toujours les bonnes questions face à un patient qui renâcle à s’exprimer« .

Un traitement inadapté

Dans la douleur sévère, 38% des patients sont traités par opioïdes forts, 6% par opioïdes faibles, 38% par des non opioïdes et 19% ne reçoivent aucun antidouleur. Dans la douleur modérée, ces chiffres sont respectivement de 12%, 8%, 46% et 35%. Dans la douleur légère, les chiffres sont respectivement de 14%, 7%, 29% et 50%. La surprise concerne les patients qui ne rapportent aucun épisode douloureux: 86% sont sans traitement, 9% reçoivent un non opioïde, 2% un opioïde faible et 3% un opioïde fort.

Le clinicien peut-il s’appuyer sur des recommandations pour faciliter la prise en charge? Pour le Pr Vissers, « la situation est difficile: rien que pour la douleur neuropathique, il existe en Europe près d’une dizaine de recommandations éditées par la France, l’Italie, les Pays-Bas, la Norvège, l’Espagne, le Royaume Uni, etc., privilégiant à des degrés divers, les AINS, les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques, les corticostéroïdes, les opioïdes, la lidocaïne, la kétamine, etc. ».

Impliquer le patient ?

L’objectif est maintenant d’uniformiser toutes ces recommandations, d’arriver à un consensus qui fera par exemple que la méthadone n’est employée que par un clinicien expérimenté ou qu’un opioïde fort est un premier choix en cas de douleur nociceptive et neuropathique (1C). Mais pour le Pr Vissers, « pour atteindre cet objectif, il faudra plus d’études cliniques et plus de collaborations nationales et internationales, et aussi accepter d’impliquer des patients dans les délibérations des experts« .

Résumé du 8th World Congress of the World Institute of Pain (New York, USA) : 20-23 mai 2016 par le Dr Claude Biéva sur Jim.fr du 10 – 06 – 2016

Références

1.www.oncoline.nl
2.Vissers K et coll. Plenary session 03.
3.te Boveldt ND et coll. : Pain Practice 2015 Apr;15(4):364-70

Asthme – Exacerbations – Bronchectasies

Asthme et exacerbation des bronchectasies.

Mao B. et al.Eur Respir J 2016 47  6 1680 1686

http://erj.ersjournals.com/content/47/6/1680

L’analyse des effets de l’asthme sur les exacerbations des bronchectasies a été effectuée entre janvier 2013 et décembre 2014 chez 249 patients souffrant de bronchectasies et 214 souffrant à la fois de bronchectasies et d’asthme.

Les variables trouvées pour être indépendamment associées aux exacerbations des bronchectasies ont été l’âge (OR: 1.07), la durée des symptômes (OR: 1.06), la présence d’asthme (OR: 2.6), le VEMS

(Commentaire : pourquoi s’en étonner ??? il est certain que l’asthme va étendre et majorer l’inflammation générée par les bronchectasies…ce qu’il faudrait rechercher aussi c’est si les bronchectasies ne pourraient pas générer un asthme)

C. Krespine

Tabagisme passif : les méfaits sur la santé de l’enfant

Le tabagisme est un problème de santé publique qui touche tant les fumeurs que les non-fumeurs. Le nombre de fumeurs sur notre planète a atteint le milliard et il continue à augmenter. Près d’une femme sur trois en âge de procréer fume. Le tabagisme passif est responsable de près de 600.000 décès prématurés de non-fumeurs. Il provoque une morbidité importante chez les enfants, et exerce ses méfaits dès la conception sur la croissance du fœtus dont la mère est exposée au tabagisme de manière active ou passive. Après la naissance, le tabagisme gravidique continue à manifester ses méfaits sur la santé du nouveau-né, par un risque accru de mortinatalité et de décès néonatal, ou par une possibilité de syndrome de sevrage nicotinique. Chez le nourrisson et l’enfant, le tabagisme gravidique est associé à différentes maladies respiratoires, tant hautes que basses, ainsi qu’à d’autres pathologies comme l’obésité, d’autres pathologies qui touchent le développement du système nerveux central.

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Si l’enfant reste exposé au tabagisme passif (parental ou environnemental) après sa naissance, il continue à présenter un risque accru de mort subite, d’infections, de complications respiratoires lors d’une anesthésie générale, de maladies respiratoires, comme les infections des voies respiratoires et l’asthme. Depuis la fin des années 90, la lutte anti-tabac a été initiée, en commençant par la sensibilisation du personnel de la santé. La prise en charge des femmes fumeuses et de la diminution de l’exposition fœtale et infantile au tabagisme passif devrait être le combat de chaque professionnel de la santé en contact proche ou non avec ces patients, victimes de la principale source de pollution intérieure.

Tabac et tabagisme

Le tabac est la seule drogue dont la consommation légalement autorisée tue un nombre important de ses consommateurs. Selon l’OMS, la consommation du tabac est responsable de 6 millions de décès par an. D’ici 2030, sans mesures strictes d’éviction, la mortalité liée au tabagisme est en bonne voie d’atteindre les 8 millions de décès par an. Le pire est que l’intoxication par le tabac ne concerne pas seulement les fumeurs actifs (1, 2). Toute personne qui respire à côté d’un fumeur inhale comme ce dernier plus de 4.000 substances chimiques, dont au moins 250 sont toxiques et plus de 50 cancérigènes (3). Cette inhalation involontaire de la fumée de tabac ambiante désigne par définition le tabagisme passif. Dans ce cas, l’individu est exposé à deux des trois courants de fumée: le courant secondaire émanant d’une cigarette à cône incandescent à 500°Celsius, avec combustion incomplète, allumée sur le bord du cendrier et le courant tertiaire qui est rejeté par le fumeur. Le courant de fumée primaire est celui inhalé par le fumeur actif qui tire sur la cigarette dont le cône incandescent est à 800°C. La concentration la plus élevée des substances chimiques se trouve dans le courant secondaire, inhalé aussi par les non-fumeurs. Les enfants ont une sensibilité particulière et parfois augmentée aux différents toxiques. Le tabagisme passif est la principale source de pollution de l’air intérieur (4).

Le tabagisme gravidique : effets sur le fœtus et l’enfant La prévalence du tabagisme n’a fait qu’augmenter ces dernières décennies. Vingt à trente pourcents de la population fument, un tiers des femmes en âge de procréer fument et moins de la moitié d’entre elles arrêtent de fumer durant la grossesse (5). On entend par tabagisme gravidique le tabagisme actif de la mère enceinte et/ou le tabagisme passif subi par la mère enceinte soumise au tabagisme environnemental (par exemple celui du père, conjoint). Le tabagisme gravidique, considéré comme le premier facteur de risque environnemental de l’enfant à naître, entraîne différentes pathologies obstétricales, dont la fausse couche, la dysmaturité et le retard de croissance intra-utérin, la prématurité, la rupture prématurée de la poche des eaux, les hémorragies (placenta previa, décollement placentaire) et la souffrance fœtale chronique (6, 7). Il provoque une dysmaturité proportionnée avec une diminution du poids de naissance, de la taille et du périmètre crânien. L’effet a été démontré comme étant dose-dépendant (8). En dehors des effets sur la croissance du fœtus, une association significativement positive entre différentes malformations et le tabagisme gravidique a été confirmée dans une revue systématique regroupant un grand nombre d’études observationnelles (9). Le tabagisme maternel est associé à un risque augmenté de cardiopathies congénitales, de malformations du système musculo-squelettique, de craniosynostoses et de fentes labio-palatines, d’anomalies du tube digestif comme le gastroschisis, de hernies, mais aussi de malformations des voies génito-urinaire et du système nerveux central. Par ailleurs, des effets du tabagisme maternel ont été démontrés sur le développement de différents organes comme le cerveau, les reins, le pancréas et les poumons. Il semble évident que l’exposition à la fumée de tabac durant la grossesse et l’allaitement altère la programmation génétique qui contrôle le développement et la maturation du poumon du fœtus et du jeune enfant (10).

Différentes études épidémiologiques ont pu montrer un risque augmenté de syndrome d’hyperactivité et d’infirmité motrice cérébrale chez l’enfant, et d’addiction au tabac à l’âge adulte, chez l’enfant soumis au tabagisme maternel durant la grossesse (11-13).

Effet du tabagisme passif sur la santé de l’enfant

Après la naissance, le tabagisme gravidique continue à manifester ses méfaits sur la santé du nouveau-né, par un risque accru de mortinatalité et de décès néonatal, comme démontré dans une étude rétrospective en Ecosse (14). En effet, sur plus de cinquante mille naissances, le nombre de décès anténataux et en période néonatale est doublé en cas de tabagisme gravidique. En période postnatale, le syndrome de sevrage nicotinique a été clairement décrit chez les nouveaunés de mère tabagique (15, 16). Chez les nouveau-nés exposés au tabagisme de leur mère ayant fumé plus de 10 cigarettes par jour durant la grossesse, des symptômes de sevrage sont constatés (15).

Chez le nourrisson, le risque de syndrome de mort subite augmente en cas de tabagisme maternel durant la grossesse (17).

Le tabagisme passif est le principal facteur de risque modifiable du syndrome de mort subite (18).

De nombreuses études démontrent que le tabagisme maternel durant la grossesse est associé à un risque augmenté d’obésité chez l’enfant. Une étude hollandaise, la KOALA Birth Cohort Study, a étudié ces effets chez 2.698 paires mère-enfant (19). Les auteurs concluent que le tabagisme maternel durant la grossesse est associé à un plus faible poids de naissance, un gain de poids plus important durant la première année de vie et un excès de poids croissant durant l’enfance. Non seulement le tabagisme maternel durant la grossesse, mais aussi le tabagisme parental et environnemental après la naissance et durant l’enfance, exposent les enfants dès le plus jeune âge à un risque plus élevé d’affections respiratoires. En particulier, les infections des voies respiratoires basses, comprenant bronchites, bronchiolites, pneumopathies, conduisent plus fréquemment à une hospitalisation (20). Dans les infections des voies respiratoires hautes, comme l’otite moyenne, en particulier quand elle se présente sous forme chronique et répétée, le facteur de risque du tabagisme environnemental a pu être mis en évidence dans de nombreuses études (21). L’exposition à la pollution intérieure, en particulier la fumée de tabac, augmente le risque de développer la maladie de la tuberculose chez l’enfant infecté par le bacille de Koch.

D’autres nombreuses études ont mis en évidence que l’exposition au tabagisme environnemental, durant et après la grossesse, augmente l’incidence d’asthme et de respiration sifflante chez l’enfant (22). Ceci a été révélé dans plusieurs études et très récemment dans une méta-analyse, reprenant différentes études comparant des enfants infectés, exposés et non exposés à la fumée de tabac (23). Les enfants asthmatiques exposés au tabagisme passif sont deux fois plus susceptibles d’être hospitalisés lors d’une exacerbation et ont plus souvent une fonction respiratoire diminuée (24). Depuis la fin des années 90, la lutte anti-tabac a été initiée, en commençant par la sensibilisation du personnel de la santé. « Naître et grandir sans tabac » est une initiative du FARES (Fonds des Affections Respiratoires, asbl), qui vise à instaurer la prise en charge systématique des futurs et/ou jeunes parents au sein du pôle mère-enfant des institutions hospitalières. Le tabagisme maternel est le facteur de risque de pathologie gravidique évitable le plus important. L’arrêt du tabagisme maternel est une des interventions les plus efficaces sur la santé des mères et de leurs enfants, en lien direct avec la qualité de la prise en charge anténatale (25).

En conclusion, la prise en charge des femmes fumeuses et de la diminution de l’exposition fœtale et infantile au tabagisme passif devrait être le combat de chaque professionnel de la santé en contact proche ou non avec ces patients, victimes de la principale source de pollution intérieure.


Article de : Françoise Vermeulen,Service de Pédiatrie, Hôpital Erasme, ULB

Publié sur Jim.fr du 16-06-2016

Références

1. World Health Organization (WHO). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health, 2008. http://www.who.int/social_determinants/en/.
2. Oberg M, Jaakkola M, Woodward A, Peruga A, Prüss-Ustün A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011;377(9760):139–46.
3. Bates C, McNeill A, Jarvis M, Gray N. The future of tobacco product regulation and labelling in Europe: implications for the forthcoming European Union directive. Tobacco control 1999;8(2):225-35.
4. Eisner MD. Indoor air, passive smoking, COPD. AM J Respir Crit Care Med. 2007;176(5):426-7.
5. WHO report on the global tobacco epidemic, 2013. http://www.who.int/tobacco/global_report/2013/en/
6. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine & tobacco research 2004; 6(suppl 2):S125-40.
7. Mund M et al. Pregnancy and smoking -a review on the first major environmental risk factor of the unborn. J Environ Res Public Health. 2013;10(12):6485-99.
8. Habek D, Habek C, Ivaniesevic M, Djelmis J. Fetal tobacco syndrome and perinatal outcome.  Fetal Diagn Ther. 2002;17(6):367-71.
9. Hackshaw A, Rodeck C, and Boniface S. Maternal smoking in pregnancy and birth defects:  a systematic review based on 173 687 malformed cases and 11.7 million controls.  Human Reproduction Update 2011;17(5):589–604.
10. Maritz GS, Harding R. Life-long programming implications of exposure to tobacco smoking and nicotine before and soon after birth: evidence for altered lung development. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(3):875-98.
11. Pagani LS. Environmental tobacco smoke exposure and brain development: the case of attention deficit/hyperactivity disorder. Neurosci Neurosci Biobehav Rev 2014;44:195-205.
12. O’Callaghan ME, MacLennan AH, Gibson CS et al. Epidemiologic associations with cerebral palsy. Obstet Gynecol 2011;118(3):576-82.
13. O’Callaghan ME, Al Mamun A, O’Callaghan M et al. Maternal smoking during pregnancy predicts nicotine disorder (dependence or withdrawal) in youn adults – a birth cohort study. Aust N Z J Public Health. 2009;33(4):371-7.
14. Gray R et al. Contribution of smoking during pregnancy to inequalities in stillbirth and infant death in Scotland 1994-2003: retrospective population based study using hospital maternity records. BMJ. 2009;339:b3754.
15. Godding V et al. Does in utero exposure to heavy maternal smoking induce nicotine withdrawal symptoms in neonates? Pediatr Res. 2004;55(4);645-51.
16. Barros MCM et al. Prenatal tobacco exposure is related to neurobehavioral modifications in infants of adolescent mothers. CLINICS 2011;66(9):1597-1603.
17. Blair PS, SidebothamP, Berry PJ, Evans M, Fleming PJ. Major epidemiological changes in sudden infant death syndrome: a 20 year population-based study in the UK. Lancet 2006;367(9507):314-9.
18. Eisner MD. Indoor Air, Passive Smoking, and COPD. Am J Respir Crit Care Med.2007 Sep 1;176(5): 426-427.
19. Timmermans SH, Mommers M, Gubbels JS et al. Maternal smoking during pregnancy and childhood overweight and fat distribution: the KOALA Birth cohort study. Pediatr Obes 2014;9(1): e14-25.
20. Jones LL et al. Parental and household smoking and the increased risk of bronchitis, bronchiolitis and other lower respiratory infections in infancy: systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2011;12:5.
21. Zhang Y, Xu M, Zhang J, et al. Risk Factors for Chronic and Recurrent Otitis Media–A Meta-Analysis. PLoS One. 2014;9(1):e86397.
22. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2012;129(4):735-44.
23. Jaft N, Jeena PM, Barregard L, Naidoo RN. Childhood tuberculosis and exposure to indoor air pollution: a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19(5):596-602.
24. Wang Z, May SM, Charoenlop S, et al. Effects of secondhand smoke exposure on asthma morbidity and health care utilization in children: a systematic review and meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115(5):396-401.
25. The European perinatal health report 2010: smoking during pregnancy.

http://www.europeristat.com/images/doc/EPHR2010_w_disclaimer.pdf

Télérespiration : de la BPCO à l’insuffisance cardiaque

La télémédecine n’est pas récente : dès la simplification de l’utilisation du téléphone électrique (inventé en 1876 par Graham Bell) et la création d’un premier rudiment de réseau téléphonique (début du XXe siècle), les médecins ont utilisé ce moyen de communication à distance pour faciliter les soins de leurs patients, et s’entourer des connaissances et compétences de leurs confrères extérieurs.

De nos jours, avec le réseau internet disponible en continu via les smartphones, qui facilitent considérablement la communication entre les professionnels de santé, la télémédecine fait partie du paysage quotidien. Les patients ne sont pas en reste, puisqu’ils nous questionnent de plus en plus lors des consultations ou par courriels… après avoir surfé sur internet. L’e-santé est d’ailleurs appréciée favorablement par nos concitoyens, et leurs médecins, généralistes comme spécialistes, se sont rapidement adaptés à cette demande. Les étudiants en médecine ont adopté ce mode d’accès rapide et efficace à la connaissance, dans le cadre de leur cursus ou lors de leur exercice professionnel.

Les enseignants, en médecine comme ailleurs, se sont habitués à la présence dans les amphis des ordinateurs et des smartphones, grâce auxquels les étudiants sont en mesure de vérifier leurs dires, en instantané…

Dans l’intervalle, un décret du 19 octobre 2010 a défini la télémédecine comme « un ensemble d’actes médicaux réalisés à distance au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication ».

Elle englobe donc téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance, téléassistance, et la réponse médicale dans le cadre de la régulation. La technologie spécifique ayant fait des pas de géant ces vingt dernières années, elle est capable de répondre de plus en plus facilement aux demandes des professionnels et des patients. Aussi l’essor de la télémédecine a-t-il suscité de nombreux projets ƒ: en 2013, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) ne relevait pas moins de 331ƒprojets de soins à distance, dont 161 opérationnels, soit plus de 48ƒ% de plus que l’année précédente. Parmi ceux-ci, 65ƒ % concernaient la télé-expertise, 49ƒ% la téléconsultation, 22ƒ% la télésurveillance, 16ƒ% la téléassistance médicale ; 9ƒ% étaient des projets transversaux.

Quelles applications en pneumologie ?

Une des premières applications significatives a été l’utilisation des spiromètres connectés dans le cadre du suivi de patients transplantés et asthmatiques. Ces premières télémesures ont été étendues à la prise en charge des maladies respiratoires chroniques initialement dans le cadre de leur surveillance et de leur suivi thérapeutique, puis plus récemment dans le cadre de la détection de signes d’alerte dans certaines maladies chroniques susceptibles de décompenser, comme les exacerbations de BPCO.

Les montres et autres objets connectés qui se multiplient actuellement permettent cependant aussi d’évaluer le comportement au quotidien des patients (activité physique, marche), constituant ainsi de réels indicateurs de la «ƒvraie vieƒ». Ils sont d’ailleurs intégrés dorénavant comme marqueurs vitaux à l’évaluation du bénéfice apporté par de nouveaux médicaments ou dispositifs médicaux. Le suivi des patients utilisant un dispositif d’assistance respiratoire à domicile a été particulièrement développé ces dernières années dans le cadre de la télérespiration. Il concerne les sujets porteurs d’un syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) traités par pression positive continue (PPC), les insuffisants respiratoires chroniques (IRC) sous oxygénothérapie au long cours à domicile (OLD) et les IRC sous ventilation à domicile (VAD).

À la suite des premiers essais de VAD par trachéotomie (VADT) à la fin des années 1960, puis du développement de l’OLD, sans oublier l’essor rapide du traitement du SAOS par PPC et de la ventilation non invasive (VNI) chez l’IRC, se sont créés les réseaux associatifs d’aide aux IRC fédérés en 1981 au niveau national par l’ANTADIR (Association nationale pour les traitements à domicile, l’innovation et la recherche), à côté desquels se sont développés depuis les réseaux privés. Leur mission première était de structurer au domicile des patients la logistique nécessaire à l’entretien des machines, la fourniture de consommables et d’oxygène, et la maintenance technique.

Jusqu’à l’époque actuelle, les moyens de surveillance de l’observance thérapeutique étaient relativement rudimentaires, nécessitant l’envoi au domicile des patients, à une fréquence prévue par les forfaits officiels, de techniciens et/ou d’infirmières pour vérifier le bon fonctionnement du matériel, mais aussi –ƒmission plus prosaïqueƒ– pour relever les «ƒcompteursƒ» horaires des respirateurs, des PPC, et des concentrateurs d’oxygène ou tout simplement pour comptabiliser et remplacer le nombre de bouteilles d’oxygène comprimé utilisées à domicile ou noter le poids d’oxygène liquide consommé.

Si l’envoi de personnels paramédicaux à domicile uniquement pour surveiller l’utilisation des machines peut sembler archaïque aujourd’hui, il n’en demeure pas moins que ce passage régulier, au-delà de la surveillance médicale et du lien humain qu’il implique, est essentiel pour améliorer le suivi des patients placés sous assistance respiratoire (comme sous d’autres dispositifs thérapeutiques) . A contrario, à une époque contrainte sur le plan économique, i l paraît plus adapté de renforcer cette surveillance lorsqu’une observance insuffisante est susceptible à terme de mettre la vie en danger de patients sévèrement atteints.

La technologie actuelle offre une myriade de possibilités permettant de recueillir un relevé fiable de l’utilisation des matériels d’assistance respiratoire et de le transmettre 24h/24 en temps réel au prestataire. Ce dernier peut en retour concentrer ses actions de suivi et de coaching sur les patients en difficulté, et à l’inverse les espacer et/ou en moduler le contenu chez ceux observant leur traitement. La maintenance technique à distance est accessible en parallèle aux seuls prestataires.

L’histoire tourmentée et néanmoins Éclairante du télésuivi Des SAOS sous PPC

Le développement rapide de l’offre technologique en matière de télémédecine et l’accroissement vertigineux de l’utilisation de la PPC chez les patients porteurs d’un SAOS (800ƒ000 actuellement et 1 ƒ000ƒ000 à horizon 2020) ont amené l’Assurance maladie et les professionnels de santé concernés à considérer l’apport du télésuivi chez ces patients dès 2011. Il était en effet important de s’assurer de la bonne utilisation des appareillages de PPC, représentant actuellement le traitement de référence du SAOS, source d’une importante morbi-mortalité lorsqu’il n’est pas traité.

L’arrêté du 22 octobre 2013, né de cette réflexion, codifiait l’utilisation de la télésurveillance. Industriels et prestataires ont été rapidement et fortement incités, compte tenu du projet d’intégration dans le forfait de remboursement d’une somme supplémentaire destinée à la télémédecine, à développer des dispositifs innovants permettant de faire entrer la télésurveillance dans la réalité du traitement quotidien par PPC du patient porteur d’un SAOS, d’autant que ce texte en prévoyait la mise en place chez tous les patients dès le début 2016. Alors que les grands constructeurs avaient dès 2013 mis au point des PPC équipées en série d’un dispositif de télésuivi , systèmes dits «ƒpropriétairesƒ», (figure 1), plusieurs sociétés, prestataires et start-up ont conçu en un temps record des systèmes externes dits « ouverts » (figure 2) pouvant être installés très simplement sur toute PPC existante.

Dans les deux cas, ces dispositifs fonctionnaient de façon satisfaisante sous réserve d’une bonne couverture téléphonique (GPRS), et étaient en passe d’être installés chez plusieurs centaines de milliers de patients, mettant véritablement la télé médecine en route à grande échelle au niveau national. En complément, des logiciels de traitement ont été conçus à l’intention des prestataires pour traiter automatiquement la masse de données transmises via des serveurs agréés ASIP, et leur fournir en temps réel des indications pour détecter les patients insuffisamment observants et ainsi permettre de renforcer auprès d’eux le coaching destiné à améliorer leur durée d’utilisation de la PPC.

Les divers systèmes de télésurveillance utilisant des systèmes ouverts se sont perfectionnés et permettent, grâce à la mise à disposition de mini-terminaux à domicile (figure 3), de surveiller aussi d’autres paramètres vitaux, en fonction des pathologies chroniques présentées (TA, débit de pointe, SaO2, glycémie, poids, etc.).

Suite à divers recours d’associations de patients s’inquiétant d’une possible atteinte aux libertés individuelles et du projet de subordination du remboursement de la prestation à une durée d’utilisation suffisante contenus dans ce texte, l’arrêté a été finalement suspendu par le Conseil d’État le 15 février 2014.

Il n’y a pas pour le moment de décision nouvelle dans ce domaineƒ; un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales consacré à «ƒla pertinence et l’efficacité des outils de politique publique visant à favoriser l’observanceƒ», remis en juillet 2015 ouvre une lueur d’espoir, préconisant de « développer une offre de télésuivi-accompagnement fiable (…) et d’organiser l’accompagnement (…) en finançant les services de télésuivi-accompagnement à la performance, faisant de la bonne observance et de la fidélisation des patients des marqueurs de la qualité de l’accompagnement ».

 Cette proposition, si elle est entérinée, offre au patient la possibilité d’être suivi de façon continue sous traitement, et permettra aux prestataires de concentrer leurs efforts sur les 15 à 20ƒ% de malades peu observants que l’on rencontre au quotidien.

Autres applications

En marge de la pression positive continue, la télérespiration est en cours de développement pour l’oxygénothérapie de longue durée, la ventilation assistée à domicile et la réhabilitation respiratoire.

• Pour l’OLD, la télérespiration concerne la maintenance et le suivi à distance par liaison GPRS de l’utilisation des concentrateurs fixes et portables, et de la consommation d’oxygène liquide par peson électronique connecté. Une autre technologie naissante, centrée sur les moniteurs portatifs d’oxygénothérapie, est maintenant disponible et permet de surveiller par l’entremise d’un module électropneumatique intercalé entre la source et le patient l’utilisation réelle quotidienne de l’oxygène par le patientƒ; ces modules permettent aussi, à l’aide d’un capteur de mouvement et de position incorporé dans certains modèles, de confronter la durée d’utilisation de l’OLD en fonction de l’activité quotidienne, et notamment à l’effort (figure 4). Ces dispositifs, dont certains sont disponibles sur le marché, peuvent être utilisés lors de l’instauration de l’OLD, ou à la demande dans le cadre du suivi.

• Pour la VAD, essentiellement représentée de nos jours par la ventilation non invasive, des modules similaires à ceux de la PPC sont actuellement en cours de mise au point pour évaluer en priorité l’observance. Les respirateurs de dernière génération sont totalement connectés (Wifi/bluetooth) et peuvent être pilotés par l’entremise d’une tablette ou d’un smartphone (figure 5), voire réglés à distance. Une véritable polygraphie sous VNI peut ainsi être obtenue par le centre prescripteur et/ou le prestataire à la demande.

• La réhabilitation respiratoire, qui doit impérativement être au long cours à domicile, a récemment fait l’objet d’études tout à fait positives. Un autre volet de la télérespiration est la détection précoce de l a dégradation d’affections chroniques comme les exacerbations de la BPCO à l’aide de capteurs simples de mouvement, d’oxymétrie et de position portés par des patients à risque. Cette méthodologie se développe dans le cadre de la télérespiration dans une optique préventive et pourra accompagner le programme Prado – BPCO pour freiner l’incidence croissante de cette situation pathologique qui accompagne la progression attendue de la BPCO dans notre pays.

Conclusion

La télérespiration est donc une réalité, et la technologie est au rendez- vous. Ce concept ne peut se concevoir sans son insertion au sein d’une véritable plateforme de télémédecine qui va bousculer le paysage traditionnel des soins à domicile. La prise en charge financière de cette nouvelle façon de pratiquer la médecine fait encore débat, même si diverses études en montrent l’intérêt. Comme dans d’autres spécialités, la télémédecine est une des solutions permettant de faire face au défi sanitaire que représentent les déserts médicaux, et la détection ainsi que la prise en charge des maladies chroniques respiratoires qui concernent des centaines de milliers de patients dans notre pays.


Article publié sur Jim.frdu 17-06-2016

Auteur : J.-F. MUIR- Service de pneumologie & USIR, CHU de Rouen

Commentaire : Pr A.Djebbar : Technologie de pointe à faire matérialiser absolument sur le terrain en Algérie ,et ce quel qu’en soit le prix, pour faire sortir de l’enclavement nos zones éloignées afin que tous nos malades puissent bénéficier de la même qualité de soins. ………..A défaut de ne pas prendre le train à l’heure nous resterons sur le quai.

Pour en savoir plus :

• J.O. Décret du 19 octobre 2010.

• J.O. Arrêté du 22 octobre 2013.

• Lopez A, Compagnon C. Pertinence et efficacité des outils de politique publique visant à favoriser l’observance. Rapport de l’IGAS, 2015-037R, 161 p.

• Melloni B et al. Sources d’oxygène à domicileƒ: techniques et matériels. Info Respiration 2013ƒ; 116ƒ: 13-6.

• Hoaas H et al. Adherence and factors affecting satisfaction in longterm telerehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a mixed methods study. BMC Med Inform Decis Mak 2016 ; 16(1)ƒ: 26.

Place des associations bêta-2-mimétiques/corticoïdes dans le traitement de la BPCO

La bronchopneumonie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique lentement progressive, caractérisée par un trouble ventilatoire obstructif non réversible. En dehors de l’arrêt du tabac et des mesures de réadaptation respiratoire, le traitement peut comporter des médicaments. Ces médicaments sont purement symptomatiques et seul l’arrêt du tabac prévient l’évolution de la maladie.

1. Médicaments disponibles

Bronchodilatateurs :
– Courte durée d’action : pris à la demande
– Longue durée d’action : anticholinergiques ou bêta-2-mimétiques

Corticoïdes :
– Utilisation seulement en association avec un bronchodilatateur
– Indication dans les BPCO de stade modéré à sévère : VEMS < 50% de la théorique
– Ils augmentent le risque d’infection respiratoire basse

Association broncho-dilatateur de longue durée d’action et corticoïdes :
– Traitement symptomatique
– A poursuivre seulement en cas de bénéfice sur la réduction des exacerbations
– Il ne faut pas les employer lors des exacerbations
Pas de corticoïdes par voie systémique en dehors des exacerbations modérées à sévères

2. Associations broncho-dilatateurs longue durée d’action et corticoïdes

4 associations disponibles en France :
– béclométasone / formotérol : INNOVAIR/ FORMODUAL® (100/6 µg/dose)
– budésonide / formotérol : SYMBICORT TURBUHALER® (200/6 et 400/12 µg/dose) -(+ Algérie )
– fluticasone / salmétérol : SERETIDE DISKUS® (500/50 µg/dose) – (+Algérie )
– fluticasone / vilanterol : RELVAR ELLIPTA® (92/22 µg/dose).                                                                                                                                           – béclométasone / formotérol : FOSTER® ( 100/6 µg/dose). ( Algérie )

Pas de différence d’efficacité entre les différentes associations

Efficacité faible

Service médical rendu modéré selon l’ANSM : faible quantité d’effet

Traitements de deuxième intention

Ces associations majorent le risque d’infection respiratoire basse

3. Stratégie thérapeutique

Evaluation de la maladie de fond et des comorbidités

Arrêt du tabac : mesure prioritaire

Réadaptation à l’effort et kinésithérapie respiratoire

Première intention : traitement à la demande par broncho-dilatateurs de courte durée d’action

Deuxième intention, si traitement continu nécessaire : broncho-dilatateur de longue durée d’action

Troisième intention :
– Corticoïdes inhalés, toujours en association avec les broncho-dilatateurs de longue durée d’action
– Seulement si BPCO modérée ou sévère
– Poursuite seulement si bénéfice en terme de réduction d’exacerbation                                                                                                                 -Oxygénothérapie à domicile si PaO2 < 55mmHg à distance d’une exacerbation

4. Modalités d’utilisation

Education du patient aux modalités d’inhalation

Précaution d’emploi des bêta-2-mimétiques chez les patients avec comorbidités cardiaques, d’HTA, d’hypokaliémie

Effets indésirables des bêta-2-mimétiques : céphalées, palpitations, tremblements, irritation de la gorge

Effets indésirables des corticoïdes inhalés : candidose oro-pharyngée, possible signe d’hypercorticisme si traitement au long cours

Les associations de corticoïdes et de bêta-2-mimétiques dans le traitement de la BPCO représentent un traitement de troisième intention pour les maladies de stade modérée à grave. Ces traitements sont purement symptomatiques et ne peuvent pas ralentir l’évolution de la maladie.

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Source: Recommandation HAS et article sur Jim.fr

Lymphangioleïomyomatose – Rhéabilitation pulmonaire

Réhabilitation pulmonaire contre la lymphangioleïomyomatose (LAM) : un essai clinique contre placebo.

 Araujo M. S. et al.  Eur Respir J  2016 47 5 1452  1460

 http://erj.ersjournals.com/content/47/5/1452

 Pour évaluer l’innocuité et l’efficacité de la réhabilitation pulmonaire (RP) dans la LAM, il a été inclus 40 patients souffrant de LAM et avec de faible niveau d’activité physique. La RP a compris 24 séances d’entrainement en aérobie, de la force musculaire et d’éducation. Le premier résultat a été la capacité de l’endurance (temps d’endurance au cours d’un test d’exercice à charge constante). Les seconds résultats ont inclus l’étude de la qualité de vie en relation avec la santé (Questionnaire Respiratoire St George: QRSG), le Test de marche de 6 minutes (TdM6′), la dyspnée, le débit maximal d’oxygène (VO2max), la mesure de l’activité physique quotidienne (par podomètre), les symptômes d’anxiété et de dépression, la fonction pulmonaire et la force des muscles périphériques (une répétition au maximum). Les caractéristiques initiales ont été bien équilibrées entre les groupes RP et placebo .

Le groupe RP a présenté des améliorations vs témoins dans les résultats suivants: temps d’endurance: 169s entre 2 et 303s versus -33s entre -129 et – 39), QRSG: moyenne classée par interquartile: -8 (entre -16 et -2) versus 2 (entre -4 et 5), TdM6′: 59 (entre 13 et 81) m versus 20 (entre -12 et 30)m. La dyspnée, le VO2max, les activités physiques quotidiennes et la force musculaire ont également augmenté significativement. Aucun effet adverse sérieux n’a été observé.

Au total, la RP est une intervention sans danger . Elle améliore la capacité à l’exercice, la dyspnée, l’activité physique quotidienne, la qualité de vie et la force musculaire des patients souffrant de LAM.

(Commentaire :toutes pathologies pulmonaires chroniques devraient mériter une réhabilitation pulmonaire )

 C. Krespine

TEP-TDM ou TEP-IRM pour la stadification des cancers bronchiques non à petites cellules?

Depuis le début des années 2000, la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie et réalisée après injection IV de 18F-FDG (FDG-TEP-TDM) est considérée comme la technique d’imagerie la plus efficace dans le bilan d’extension et la stadification des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC). Elle occupe une place prépondérante dans le bilan préopératoire de ces tumeurs malignes, si l’on se réfère aux recommandations internationales en vigueur. En revanche, la TEP-IRM qui est en plein développement n’a dans ce contexte que des indications des plus restreintes, en principe dictées par les limites de la TEP-TDM, par exemple, face à une tumeur infiltrant le médiastin ou encore, dans la détection des localisations secondaires touchant le foie ou le cerveau. Les deux techniques pourraient ainsi aboutir à une stadification quelque peu différente chez le même patient et les rares études publiées ne sont guère concluantes, car leurs résultats sont, soit discordants, soit incomplets, d’autant qu’elles portent le plus souvent sur des effectifs faibles.

La TEP-TDM suffit

Afin de comparer les performances des deux approches, une étude de cohorte prospective réalisée en Suisse a inclus 42 patients atteints d’un CBNPC chez lesquels TEP, TDM et IRM corps entier ont été réalisées de manière séquentielle. Les images de TEP-TDM et TEP-IRM ont été analysées séparément par des spécialistes de chaque domaine qui ont ainsi proposé une classification TNM. Les relais ganglionnaires thoraciques ont été identifiés en accord avec la cartographie élaborée par l’American Thoracic Society. La méthode de référence pour valider les résultats a été l’histopathologie dans la mesure du possible : taille de la tumeur (n = 20), atteinte ganglionnaire (n = 22) et métastases extrathoraciques (n = 5). Dans les autres cas, les lésions identifiées par les deux techniques soumises à évaluation ont été confirmées par au moins une autre technique d’imagerie. La comparaison entre TEP-IRM et TEP-TDM a été effectuée au moyen du test de Wilcoxon.

La TEP-IRM n’a fourni aucune information additionnelle par rapport à la TEP-TDM. L’exactitude diagnostique des deux techniques d’imagerie s’est avérée identique, quel que soit l’item de la classification TNM : T (p = 0,177) ; N (p = 0,114) ; M (p = 0,465). Cependant, les résultats plaidaient plutôt en faveur de la TEP-TDM, sans que la tendance atteigne le seuil de signification statistique. Dans le sous-groupe où la méthode de référence a été l’histopathologie, les résultats se sont avérés similaires : T (p = 0,705) et N (p = 0,334).

Cette étude de cohorte prospective suggère que la TEP-IRM n’améliore pas l’exactitude diagnostique dans la stadification TNM des CBNPC. La TEP-TDM moins sophistiquée et plus abordable à tous les égards semble faire aussi bien que sa concurrente, jusqu’à preuve du contraire.

 

Publié sur Jim.fr du 16 / 06 : 2016

Commentaire du Dr Philippe Tellier

TEP-TDM ou TEP-IRM pour la stadification des cancers bronchiques non à petites cellules?

Depuis le début des années 2000, la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie et réalisée après injection IV de 18F-FDG (FDG-TEP-TDM) est considérée comme la technique d’imagerie la plus efficace dans le bilan d’extension et la stadification des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC). Elle occupe une place prépondérante dans le bilan préopératoire de ces tumeurs malignes, si l’on se réfère aux recommandations internationales en vigueur. En revanche, la TEP-IRM qui est en plein développement n’a dans ce contexte que des indications des plus restreintes, en principe dictées par les limites de la TEP-TDM, par exemple, face à une tumeur infiltrant le médiastin ou encore, dans la détection des localisations secondaires touchant le foie ou le cerveau. Les deux techniques pourraient ainsi aboutir à une stadification quelque peu différente chez le même patient et les rares études publiées ne sont guère concluantes, car leurs résultats sont, soit discordants, soit incomplets, d’autant qu’elles portent le plus souvent sur des effectifs faibles.

La TEP-TDM suffit

Afin de comparer les performances des deux approches, une étude de cohorte prospective réalisée en Suisse a inclus 42 patients atteints d’un CBNPC chez lesquels TEP, TDM et IRM corps entier ont été réalisées de manière séquentielle. Les images de TEP-TDM et TEP-IRM ont été analysées séparément par des spécialistes de chaque domaine qui ont ainsi proposé une classification TNM. Les relais ganglionnaires thoraciques ont été identifiés en accord avec la cartographie élaborée par l’American Thoracic Society. La méthode de référence pour valider les résultats a été l’histopathologie dans la mesure du possible : taille de la tumeur (n = 20), atteinte ganglionnaire (n = 22) et métastases extrathoraciques (n = 5). Dans les autres cas, les lésions identifiées par les deux techniques soumises à évaluation ont été confirmées par au moins une autre technique d’imagerie. La comparaison entre TEP-IRM et TEP-TDM a été effectuée au moyen du test de Wilcoxon.

La TEP-IRM n’a fourni aucune information additionnelle par rapport à la TEP-TDM. L’exactitude diagnostique des deux techniques d’imagerie s’est avérée identique, quel que soit l’item de la classification TNM : T (p = 0,177) ; N (p = 0,114) ; M (p = 0,465). Cependant, les résultats plaidaient plutôt en faveur de la TEP-TDM, sans que la tendance atteigne le seuil de signification statistique. Dans le sous-groupe où la méthode de référence a été l’histopathologie, les résultats se sont avérés similaires : T (p = 0,705) et N (p = 0,334).

Cette étude de cohorte prospective suggère que la TEP-IRM n’améliore pas l’exactitude diagnostique dans la stadification TNM des CBNPC. La TEP-TDM moins sophistiquée et plus abordable à tous les égards semble faire aussi bien que sa concurrente, jusqu’à preuve du contraire.

 

Publié sur Jim.fr du 16 / 06 : 2016

Commentaire du Dr Philippe Tellier

Embolie pulmonaire – Anticoagulation – Durée

Durée de l’anticoagulation après embolie pulmonaire (EP) isolée.

Palareti G. et al. Eur Respir J 2016 47 5 1429 1435

http://erj.ersjournals.com/content/47/5/1429

La valeur des D-dimères a été évaluée chez les patients avec EP isolée par rapport à ceux avec thrombose veineuse profonde (TVP) associée avec ou sans EP (TVP/EP) à partir d’une étude italienne (DULCIS). 26.8% des patients de l’étude DULCIS avaient une EP isolée avec une plus grande prévalence féminine (34.1%) que masculine (21.1%). Le taux des D-dimères positifs était identique entre les EP isolées et les TVP/EP. Le nombre de rechutes n’était pas différent entre EP isolées et TVP/EP (4.8% vs 3.8% ppy: non significatif). chez ceux qui stoppaient l’anticoagulation du fait de D-dimères négatifs, mais il était notablement élevé (11.2%) chez ceux avec EP isolée qui restaient sans anticoagulant malgré des D-dimères positifs. Les rechutes étaient plus fréquemment de nouvelles EP isolées chez les patients avec EP isolées qu’en cas de TVP/EP (6 soit 46.2% sur 13 vs 2 soit 7.4% sur 27). En conclusion, l’évaluation successive des D-dimères peut informer sur le risque de rechute de TVP et aider à déterminer la durée de l’anticoagulation chez les patients avec EP isolée.

(Commentaire :

C. Krespine