L’asthme, un diagnostic porté par excès chez l’enfant ?

La journée mondiale de l’asthme, le 3mai 2016, a suscité de nombreuses actions visant à améliorer la détection et la prise en charge de l’asthme de l’enfant. Presque concomitamment, deux articles ont fait entendre un son discordant. On serait passé, dans cette pathologie infantile, du risque de sous-diagnostic à celui de sur-diagnostic.

Le premier article rapporte les résultats d’une étude clinique rétrospective menée aux Pays-Bas dans des centres de soins primaires (1). Les dossiers de 652 enfants, âgés de 6 à 18 ans, codés « asthme » (n=546), ou ayant fait des exacerbations ou pris des médicaments inhalés (n=106), ont été revus pour apprécier la fiabilité de leur « étiquetage».

Le diagnostic d’asthme a été considéré comme excessif chez 53,3 % des enfants (349 sur 652). Bien que codés « asthme », ces enfants n’avaient pas présenté d’exacerbation et ils avaient utilisé moins de 3 flacons de bêta-2 sympathicomimétiques en une année. De plus, 5 avaient une spirométrie normale. A l’opposé, 16,1 % des enfants avaient un asthme confirmé par une spirométrie et 23,1 % un asthme probable selon les données de la clinique et les traitements.

Seul un enfant de la cohorte sur 6 a passé des épreuves fonctionnelles respiratoires [EFR], alors qu’il est possible et conseillé de faire une spirométrie à partir de l’âge de 6 ans.

Les auteurs concluent ainsi que le diagnostic d’asthme est fréquemment porté par excès chez l’enfant, en soins primaires, aux Pays-Bas, ce qui induit des traitements inutiles, alourdit le fardeau de la maladie et altère la qualité de vie, et qu’il s’appuie rarement sur des EFR.

Les sur-diagnostics coexistent avec les sous-diagnostics

Le second article, à paraître dans un prochain numéro des Archives of Disease in Childhood, exprime l’opinion argumentée de deux pneumo-pédiatres anglais (2). Le diagnostic d’asthme infantile serait aussi porté par excès au Royaume-Uni, particulièrement celui de « toux équivalent d’asthme » (en anglais, cough variant asthma). Ce qui inquiète les deux spécialistes se sont, au-delà des coûts, les effets secondaires auxquels sont exposés les enfants inutilement traités avec des corticoïdes inhalés : ralentissement de la croissance, augmentation des infections respiratoires, etc.). D’après eux « le diagnostic d’asthme s’est banalisé, les inhalateurs sont délivrés sans bonne raison et sont presque devenus un accessoire à la mode. Il en résulte que l’asthme, une maladie létale si elle n’est pas correctement traitée, est pris à la légère. »

A cet égard, il faut encore préciser que le symptôme « wheezing » doit être bien cerné, en sachant qu’il n’est pas spécifique de l’asthme (le rétrécissement des bronches à l’origine du wheezing peut être dû à la simple présence de mucus). Deux règles cliniques permettent d’affiner le diagnostic : objectiver l’obstruction variable des voies aériennes ; et, quand un traitement d’épreuve est instauré, ne pas le prolonger s’il se révèle inefficace. Les professionnels de santé doivent remettre en question le diagnostic d’asthme chez un enfant qui ne répond pas bien au traitement, avant d’intensifier ce traitement.

La situation de l’asthme infantile n’est paradoxale qu’en apparence. Le risque de sous-diagnostic et de traitement insuffisant, quelles qu’en soient les causes, coexiste avec un risque de sur-diagnostic.

Publié sur Jim.fr du 13/05:2016 . Commentaire du Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Looijmans-van den Akke I et coll. : Overdiagnosis of asthma in children in primary care: a retrospective analysis. Br J Gen Pract, 2016 ; 66: e152-e157
2. Bush A, Fleming L. : Is asthma overdiagnosed? Arch Dis Child 2016 doi: 10.1136/archdischild-2015-309053j

L’asthme, un diagnostic porté par excès chez l’enfant ?

La journée mondiale de l’asthme, le 3mai 2016, a suscité de nombreuses actions visant à améliorer la détection et la prise en charge de l’asthme de l’enfant. Presque concomitamment, deux articles ont fait entendre un son discordant. On serait passé, dans cette pathologie infantile, du risque de sous-diagnostic à celui de sur-diagnostic.

Le premier article rapporte les résultats d’une étude clinique rétrospective menée aux Pays-Bas dans des centres de soins primaires (1). Les dossiers de 652 enfants, âgés de 6 à 18 ans, codés « asthme » (n=546), ou ayant fait des exacerbations ou pris des médicaments inhalés (n=106), ont été revus pour apprécier la fiabilité de leur « étiquetage».

Le diagnostic d’asthme a été considéré comme excessif chez 53,3 % des enfants (349 sur 652). Bien que codés « asthme », ces enfants n’avaient pas présenté d’exacerbation et ils avaient utilisé moins de 3 flacons de bêta-2 sympathicomimétiques en une année. De plus, 5 avaient une spirométrie normale. A l’opposé, 16,1 % des enfants avaient un asthme confirmé par une spirométrie et 23,1 % un asthme probable selon les données de la clinique et les traitements.

Seul un enfant de la cohorte sur 6 a passé des épreuves fonctionnelles respiratoires [EFR], alors qu’il est possible et conseillé de faire une spirométrie à partir de l’âge de 6 ans.

Les auteurs concluent ainsi que le diagnostic d’asthme est fréquemment porté par excès chez l’enfant, en soins primaires, aux Pays-Bas, ce qui induit des traitements inutiles, alourdit le fardeau de la maladie et altère la qualité de vie, et qu’il s’appuie rarement sur des EFR.

Les sur-diagnostics coexistent avec les sous-diagnostics

Le second article, à paraître dans un prochain numéro des Archives of Disease in Childhood, exprime l’opinion argumentée de deux pneumo-pédiatres anglais (2). Le diagnostic d’asthme infantile serait aussi porté par excès au Royaume-Uni, particulièrement celui de « toux équivalent d’asthme » (en anglais, cough variant asthma). Ce qui inquiète les deux spécialistes se sont, au-delà des coûts, les effets secondaires auxquels sont exposés les enfants inutilement traités avec des corticoïdes inhalés : ralentissement de la croissance, augmentation des infections respiratoires, etc.). D’après eux « le diagnostic d’asthme s’est banalisé, les inhalateurs sont délivrés sans bonne raison et sont presque devenus un accessoire à la mode. Il en résulte que l’asthme, une maladie létale si elle n’est pas correctement traitée, est pris à la légère. »

A cet égard, il faut encore préciser que le symptôme « wheezing » doit être bien cerné, en sachant qu’il n’est pas spécifique de l’asthme (le rétrécissement des bronches à l’origine du wheezing peut être dû à la simple présence de mucus). Deux règles cliniques permettent d’affiner le diagnostic : objectiver l’obstruction variable des voies aériennes ; et, quand un traitement d’épreuve est instauré, ne pas le prolonger s’il se révèle inefficace. Les professionnels de santé doivent remettre en question le diagnostic l’asthme chez un enfant qui ne répond pas bien au traitement, avant d’intensifier ce traitement.

La situation de l’asthme infantile n’est paradoxale qu’en apparence. Le risque de sous-diagnostic et de traitement insuffisant, quelles qu’en soient les causes, coexiste avec un risque de sur-diagnostic.

Publié sur Jim.fr du 13/05:2016 . Commentaire du Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Looijmans-van den Akke I et coll. : Overdiagnosis of asthma in children in primary care: a retrospective analysis. Br J Gen Pract, 2016 ; 66: e152-e157
2. Bush A, Fleming L. : Is asthma overdiagnosed? Arch Dis Child 2016 doi: 10.1136/archdischild-2015-309053j

BPCO – Éosinophilie – Corticoïdes inhalés

Éosinophilie sanguine comme marqueur de réponse aux corticoïdes inhalés (CI) dans les BPCO.

Barnes N. C. et al.Eur Respir J.2016/475,1374-1382

http://erj.ersjournals.com/content/47/5/1374

L’étude ISOLDE avait randomisé 751 patients (VEMS moyen: 1.4L soit 50%vr) sous propionate de fluticasone 500mg 2 fois par jour ou placebo pendant 3 ans et n’avait trouvé aucune différence dans les taux de déclin du VEMS entre les 2 bras (p=0.16) et une diminution significative du nombre moyen d’exacerbation sous fluticasone vs placebo. Les résultats d’ISOLDE ont été re-analysés selon le taux initial de l’éosinophilie sanguine pour rechercher si le taux d’éosinophile prédit le bénéfice des CI.

Les patients avec une éosinophilie < 2% (n= 456) avaient un taux identique du déclin du VEMS après bronchodilatateur sous fluticasone comme sous placebo (-2.9mL/an ; p= 0.688)). Avec une éosinophilie ³ 2% (n=214) le taux de déclin a diminué de 33.9mL/an sous fluticasone vs placebo (p= 0.003). Le taux de réduction des exacerbations sous CI a été plus élevé dans le groupe fluticasone avec éosinophilie < 2% par rapport au groupe éosinophilie ³ 2%. Le temps d’apparition de la première exacerbation modérée/sévère n’a pas été différent entre les traitements de chaque groupe.

Un nombre initial d’éosinophilie sanguine ³ 2% identifie un groupe de patients avec un moindre taux de déclin du VEMS quand ils sont traités par CI. Un test prospectif de cette hypothèse est maintenant justifié.

(Commentaire :

C. Krespine

BPCO – Qualité de vie – Äge – Différences

Différences en fonction de l’âge de la qualité de vie dans la BPCO: Analyse de cohorte COPDGene et SPIROMICS.

Martinez C. H. et al.Chest2016,149-4/927-935

Les facteurs associés à l’âge faisant les différences de la qualité de vie des BPCO ont été explorés dans une analyse transversale à partir de 4.097 participants de l’étude COPDGene (2.170 d’âge moyen et 1927 adultes plus âgés).

Les scores totaux du Questionnaire St George (QSG) ont été plus élevés (mauvais) parmi les sujets d’âge moyen (différence moyenne : -4.2 points) que chez les adultes plus âgés. L’âge avait une interaction statistiquement significative avec la dyspnée. Une plus grande sévérité de la dyspnée (MRC modifié ≥ 2 vs 0-1) était associée plus étroitement au score du QSG parmi les participants d’âge moyen (b 24.6) que chez les adultes les plus âgés (b 21). En analyse à partir du QSG sur l’évolution chez 1.522 participants de SPIROMICS (598 adultes d’âge moyen et 924 adultes plus âgés) il a été trouvé des associations semblables confirmant que pour la même sévérité de dyspnée il y a des associations plus étroites avec le QSG parmi les personnes plus jeunes.

Il est conclu que les différences de qualité de vie peuvent être expliquées par un impact plus élevé de la dyspnée parmi les sujets les plus jeunes souffrant de BPCO.

(Commentaires:

C. Krespine

Zinc et fer alimentaires diminueraient ils le risque de cancer du poumon ?

Le cancer du poumon est, on le sait, particulièrement dépendant de l’environnement. En dehors du tabagisme, il a été suggéré que certains facteurs diététiques pourraient avoir un impact sur ce type de cancer. Une équipe néerlandaise s’est ainsi penchée sur le rôle éventuel d’éléments présents dans l’alimentation, à savoir le calcium, le cuivre, le magnésium, le sélénium, le zinc et le fer. Le premier est en effet impliqué dans les processus de prolifération cellulaire et de carcinogenèse via des voies de signalisation et la régulation du cycle cellulaire. Cuivre, magnésium, sélénium et zinc sont, quant à eux, essentiels pour maintenir l’intégrité de l’ADN en prévenant ses lésions oxydatives. La carence martiale, tout comme la surcharge en fer, peuvent également conduire à des lésions oxydatives de l’ADN. Or des lésions de l’ADN et une altération des mécanismes de réparation de ce dernier seraient des facteurs prédisposant au risque de cancer.

T Muka et coll. se sont donc attelés à la tâche immense de suivre de façon prospective un groupe de sujets âgés de 55 ans ou plus pendant 22 ans. Au début de l’étude (1990-1993) chaque personne a été interrogée à domicile sur les aliments et les boissons qu’elle consommait au moins 2 fois par semaine, ses habitudes diététiques, l’utilisation de compléments alimentaires et un régime éventuel. Ils ont ensuite eu un entretien standardisé avec un diététicien au moyen d’un questionnaire semi-quantitatif validé comprenant 170 items. La consommation des différents oligoéléments a ensuite été estimée en s’appuyant sur les tableaux de composition alimentaire néerlandais. Plusieurs facteurs de confusion potentiels ont également été pris en compte : l’âge, le sexe, le tabagisme, la consommation d’alcool, le niveau d’instruction, le niveau des revenus, la consommation de viande rouge, la quantité énergétique ingérée, un traitement hormonal substitutif, la prise de compléments alimentaires, l’existence d’un diabète ou d’un traitement antidiabétique, un antécédent familial de cancer, la qualité de l’alimentation (estimée par le Dutch Healthy Diet-Index), le poids, la taille, l’IMC et, de 1997 à 1999, l’activité physique.

Zinc et fer pourraient jouer un rôle

Au cours d’un suivi moyen de 15,2 ans, 211 cas de cancer pulmonaire ont été enregistrés. Par ailleurs les sources alimentaires des différents oligoéléments étudiés ont été identifiées. Pour le zinc, il s’agissait de la viande rouge et transformée avec un coefficient de corrélation de Pearson (r) de 0,51, des laitages (r=0,45) et des céréales complètes (r=0,42). Pour le fer, les corrélations les plus élevées concernaient les céréales complètes (0,51) et la viande rouge et transformée (0,45). Les aliments les plus contributeurs étaient respectivement pour le magnésium, le sélénium, le cuivre et le calcium : les céréales complètes, le poisson, la viande rouge et transformée et les produits laitiers.

Il est ainsi apparu qu’une consommation élevée de zinc était associée à une réduction de 42 % de cancer du poumon : tertile supérieur versus tertile inferieur: Hazard ratio [HR]= 0,58 ; IC95 %=0,35-0,94, p pour la tendance=0,039. De même, une consommation élevée de fer était associée à une diminution du risque de cancer pulmonaire : tertile supérieur versus tertile inférieur : HR = 0,58, IC95 % = 0,37-0,2, p pour la tendance = 0,021. Cependant, en l’absence d’ajustement sur la consommation de viande rouge, ces relations inverses n’étaient plus significatives. De plus, il a pu être montré que la diminution du risque de cancer ne s’observait qu’avec le fer héminique. En revanche, ces résultats étaient inchangés lorsque l’on excluait les sujets prenant des compléments alimentaires et ceux qui avaient déclaré leur cancer dans les deux ans suivant leur entrée dans l’étude. Enfin, aucune association n’a été trouvée entre l’ingestion de calcium, de cuivre, de magnésium, de sélénium et un risque de cancer pulmonaire.

Bien sûr, ce type d’études prospectives est habituellement l’objet de nombreuses critiques : biais non contrôlables, modalités de l’estimation des apports, etc. Il faut néanmoins souligner qu’il s’agit de la plus grande cohorte vivant dans le même environnement ayant permis d’explorer pendant plus de 20 ans les relations entre l’ingestion d’oligoéléments et le risque de cancer pulmonaire, tout en prenant en compte un nombre important de facteurs de confusion. Caractéristique également notable, les auteurs n’ont pas étudié l’impact des oligoéléments administrés comme compléments alimentaires, ce qui a déjà fait l’objet de plusieurs travaux, mais bien celui des oligoéléments contenus dans l’alimentation.

Publié sur Jim.fr du 29/04/2016. Commentaire du Dr Patricia Thelliez

Référence : Muka T et coll. Dietary mineral intake and lung cancer risk : the Rotterdam Study. Eur J Nutr., 2016; publication avancée en ligne le 12 avril.