Un facteur de risque essentiel pour le développement de maladies chroniques est le temps passé en position assise. Sur une journée entière d’éveil, plus de 9 heures sont dédiées à une activité sédentaire, 6,5 heures à une activité de faible intensité (position debout, déambulation) et seulement 0,7 heure à une activité physique modérée (4-5 %)⁽¹⁾. Dans les années 1980, les effets favorables sur les facteurs de risque cardiovasculaire en lien avec l’activité physique sont développés : amélioration de la fonction endothéliale et plaquettaire, du profil lipidique, correction de l’HTA. Depuis cette liste, des effets favorables de l’activité physique s’est allongée : diminution du risque de certains cancers, amélioration du profil psychologique, incidence diminuée de la maladie d’Alzheimer, diminution du nombre d’hospitalisations. Une pratique régulière de la course à pied chez les plus de 50 ans semble prodiguer un gain fonctionnel de l’ordre de plus de 10 ans⁽²⁾. La pratique régulière d’une activité physique permet une diminution de 27 % du taux de mortalité, toutes causes confondues, et de 31 % du taux de mortalité par infarctus du myocarde chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne⁽³⁾.

Impacts de l’activité physique chez le patient BPCO

Les impacts favorables de la réhabilitation (et notamment de l’activité physique) chez les patients atteints de broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont nombreux et bien connus (tableau 1). Chez ces patients, le risque de morbimortalité est inversement corrélé au niveau d’activité physique^(4,5). Mais le bénéfice de la réhabilitation obtenu est, le plus souvent, perdu en quelques semaines, car l’observance des programmes d’entretien à domicileest généralement faible.

Comment conserver le résultat obtenu avec la réhabilitation respiratoire ?

Les programmes de suivi postréhabilitation semblent peu efficaces⁽⁶⁾. La répétition de programmes courts pourrait favoriser la préservation des résultats. Les bénéfices à long terme de la réhabilitation ne perdureront que si le patient modifie donc durablement son mode de vie et maintient ses nouvelles habitudes. Associé à la poursuite d’une activité physique régulière (exercices de renforcement musculaire, d’équilibre et de souplesse), la non-reprise du tabac et une alimentation équilibréesont primordiales.

L’éducation thérapeutique du patient a toute sa place : travailler au projet éducatif individuel de chacun des patients est primordial. Le thème de l’activité physique devra être développé dans ses différentes composantes. En effet, ce thème touche à des éléments aussi divers que les croyances et conceptions de la personne (sur les liens entre activité physique et sport ou entre activité physique et activités de la vie quotidienne, sur les risques et bénéfices de l’activité physique chez une personne malade, etc.), les émotions (peurs du risque encouru, manque de confiance dans sa capacité à réussir, à faire face à un problème, à mettre en œuvre et maintenir le changement, etc.), les habitudes de vie, les interactions avec l’entourage, etc.

Les conseils d’activité physique doivent toujours être clairement énoncés

Il faut considérer différents paramètres :
– le type d’activité (marche, vélo, activité domestique ou jardinage, loisirs, etc.) ;
– le temps cumulé ou le temps minimum passé à faire une activité physique même modérée ;
– l’intensité des activités mesurée souvent par l’équivalent métabolique (Metabolic Equivalent of Task, MET).

Le MET est une méthode permettant de mesurer l’intensité d’une activité physique et la dépense énergétique ; il est défini comme le rapport de l’activité sur la demande du métabolisme de base. L’échelle d’équivalence métabolique va de 0,9 MET (sommeil) à 18 MET (course à 17,5 km/h) (tableau 2). L’évaluation du niveau d’activité physique de ces patients peut se faire de façon subjective via des questionnaires ou, de façon plus objective, via l’utilisation de systèmes électroniquesconnectés qui se perfectionnent chaque jour (podomètres, actimètres, mieux accéloromètres, montres et bracelets connectés ou applications pour smartphone, enfin logiciels de suivi de l’activité). Ces outils permettent d’avoir un panorama de son activité physique et de mieux évaluer ses performances. Des études sont en cours pour une meilleure validation de ces instruments⁽⁷⁾.

Comment motiver les patients à pratique une activité régulière ?

Au-delà du classique modèle transthéorique du changement de Prochaska et Di Clemente, qui comporte 5 concepts : les stades de changement, les stratégies de changement, la balance décisionnelle, le sentiment d’efficacité personnelle et les niveaux de changement, a été présentée la théorie des quatre sens de J.-P. Boutinet (professeur de psychosociologie à l’UCO d’Angers). Pour décliner le projet de changement de comportement « pratiquer une activité physique », une approche multidimensionnelle est nécessaire et seront donc étudiés :
– le sens direction : celui qui oriente : vers quel avenir se dirige le patient ?, anticipation, perspectives ;
– le sens signification : celui qui fait signe : ce qui a de la valeur, ce qui fait signe pour le patient (ses valeurs) ;
– le sens sensorialité : celui qui exprime : ce qui relie avec l’environnement – quand le patient ressent-il du plaisir ?
– le sens sensibilité : celui qui éprouve : résonance avec ce que le patient a vécu, représentations et croyances.

Les stratégies éducatives s’élaboreront dans les quatre directions, en utilisant à tous niveaux les techniques de l’entretien motivationnel : empathie, développer la discordance, soutenir l’auto-efficacité, rouler sur les résistances. Maintenir une activité physique lorsque l’on est atteint d’une maladie chronique, notamment une BPCO, est essentiel. Il est très difficile de s’y astreindre tout seul, tous les jours. C’est là où la famille peut prendre aussi toute sa place. L’idéal est d’arriver à se faire un programme d’activités physiques hebdomadaire ou mensuel, avec son conjoint, les enfants, des amis, une association…, de façon à établir une régularité.

Parcours du patient atteint d’une maladie respiratoire chronique :
de la spirale infernale de la maldie à la qualité de vie.

Article du Dr G. PEIFFER, Service de pneumologie, hôpital de Mercy, CHR de Metz-Thionville

Publié sur OPA Pratique du 4 Mai 2016

Prévalence du tabagisme chez les seniors

Le Baromètre Santé 2010 des Français (INPES 2010) indique que la prévalence du tabagisme actif baisse avec l’âge⁽¹⁾. Il est cependant encore présent chez 10 % des hommes et 6 % des femmes de 65 à 74 ans et plus de 5 % et 3,5 % des femmes de 75 à 85 ans (figure 1). Ce baromètre indique aussi que le tabagisme des femmes de 45 à 65 ans a augmenté de 7 % entre 2005 et 2010, ce qui laisse présager pour les années à venir une augmentation significative du tabagisme des femmes seniors.

Figure 1. Prévalence du tabagisme en France en 2010, selon les tranches d’âge. La prévalence du tabagisme reste élevée chez les sujets âgés. Source : Baromètre Santé 2010, INPES⁽¹⁾.

Risque relatif du tabagisme plus faible, mais risque absolu majeur et croissant avec l’âge

Le tabagisme est un facteur majeur de multiples maladies chroniques. Responsable de 73 000 morts par an en France⁽²⁾, soit un décès sur dix, il représente la première cause des décès prématurés. Facteur causal d’environ un tiers des cancers et responsable de 40 % des décès cardiovasculaires chez les hommes de moins de 70 ans⁽³⁾, il est la première cause des décès cardiovasculaires évitables. Il tue cependant également beaucoup au-delà de cet âge, 70 % des décès attribuables au tabagisme survenant chez des sujets de plus de 60 ans⁽⁴⁾.

Un impact majeur sur l’espérance de vie

Une étude américaine récente analysant les décès dans la cohorte NHIS de 216 917 adultes âgés de 25 à 79 ans montre que les fumeurs ont un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport aux non-fumeurs⁽⁵⁾. Mais surtout, les courbes de survie montrent que la majorité de l’excès du nombre des décès survient au-delà de 60 ans. Les fumeurs perdent au moins 10 ans d’espérance de vie par rapport aux non-fumeurs. À 70 ans, 81 % des hommes et 87 % de femmes n’ayant jamais fumé sont encore vivants contre seulement 55 % des hommes fumeurs et 68 % des femmes fumeuses et l’écart est encore plus net à 80 ans (figure 2).

Figure 2. Pourcentage de survie des fumeurs et des non-fumeurs chez les femmes et les hommes de 25 à 80 ans. Le nombre absolu de décès lié au tabagisme augmente avec l’âge. L’espérance de vie est globalement diminuée de 11 ans chez les femmes et de 12 ans chez les hommes (d’après Jha P et coll.⁽⁵⁾).

Cette surmortalité liée au tabagisme chez les sujets âgés est confirmée chez les femmes dans la Million Women Study, réalisée sur une cohorte de plus d’un million de femmes britanniques⁽⁶⁾. La mortalité des femmes fumeuses est multipliée par 2,97 par rapport à celles qui n’ont jamais fumé. Il y a respectivement 24 % et 53 % de décès chez les fumeuses à 70 ans et 80 ans contre 9 % et 22 % chez les nonfumeuses. L’espérance de vie des femmes qui continuent à fumer est réduite de 11 ans (figure 3).

Une méta-analyse de 17 études provenant de 7 pays montre également que le tabagisme actif des sujets de plus de 60 ans est associé à une augmentation de la mortalité de toutes causes⁽⁷⁾. Le risque relatif de décès des fumeurs est de 1,2 à 3,4 selon les études et de 1,83 (IC95 % : 1,65-2,03) dans la méta-analyse.

Figure 3. Pourcentage de décès en fonction de l’âge chez les femmes britanniques respectivement fumeuses et n’ayant jamais fumé. Le risque de décès attribuable au tabac reste très augmenté chez les femmes les plus âgées (d’après Pirie K et coll.⁽⁸⁾).

Un nombre absolu d’événements cardiovasculaires important

Le tabagisme est le facteur de risque cardiovasculaire qui s’exprime le plus tôt. C’est le facteur essentiel et très souvent isolé des infarctus du myocarde des sujets les plus jeunes⁽⁸⁾. La responsabilité spécifique du tabac dans le risque cardiovasculaire diminue par la suite avec l’âge dans la mesure où, d’une part, l’effet de ce facteur va être dilué par la présence d’autres facteurs de risque (âge proprement dit, HTA, hypercholestérolémie et diabète) et, d’autre part, beaucoup de fumeurs sont déjà décédés… Cependant, le risque persiste dans toutes les tranches d’âge, y compris au-delà de 80 ans, avec un nombre absolu de décès et de victimes d’infarctus du myocarde chez les fumeurs plus important que chez les non-fumeurs et qui augmente proportionnellement avec l’âge et la durée du tabagisme. Le risque de survenue d’une insuffisance cardiaque est également bien corrélé à la persistance d’un tabagisme chez les sujets âgés⁽⁹⁾.

Sevrage tabagique : un gain certain même chez les sujets âgés

Une augmentation de l’espérance de vie

L’importante cohorte de médecins britanniques, suivie pendant plusieurs décennies par l’épidémiologiste Richard Doll, avait déjà permis de démontrer que le plus grand bénéfice du sevrage est obtenu par un sevrage le plus précoce possible⁽¹⁰⁾.

Ces données viennent d’être confirmées par plusieurs études récentes. Dans la cohorte américaine NHIS, lorsque le sevrage survient vers 30 ans, l’espérance de vie est augmentée de 10 ans par rapport à celle d’un sujet continuant de fumer toute sa vie, c’est-à-dire en pratique identique à celle des sujets n’ayant jamais fumé. Mais un sevrage réalisé respectivement à 40 ans, 50 ans et 60 ans, augmente encore l’espérance de vie de 9, 6 et 4 ans⁽¹¹⁾ (figure 4).

Figure 4. Gain d’espérance de vie selon l’âge du sevrage par rapport à un fumeur continuant à fumer toute sa vie. Ce gain est de 10 ans, 9 ans, 6 ans et 4 ans lorsque le sevrage a lieu respectivement vers 30 ans, 40 ans, 50 ans et 60 ans (d’après Jha P et coll.⁽⁵⁾).

La méta-analyse de Gellert, qui ne concerne que des sujets de plus de 60 ans, confirme également que le sevrage tabagique reste bénéfique au-delà de cet âge⁽⁷⁾. Ainsi, par rapport aux sujets n’ayant jamais fumé, les sujets anciens fumeurs ont une augmentation de risque de décès qui n’est que de 34 % contre 83 % chez les fumeurs, soit une réduction relative de risque de décès de 27 % (figure 5). Cette réduction de risque est présente pour toutes les tranches d’âge et augmente de façon graduelle avec l’ancienneté du sevrage, d’où l’importance d’un sevrage le plus précoce possible.

Figure 5. Risque relatif de décès chez les sujets âgés fumeurs et ex-fumeurs par rapport à des sujets n’ayant jamais fumé. La réduction du risque de décès des ex-fumeurs par rapport à ceux restés fumeurs est de 27 % pour l’ensemble des sujets de plus de 60 ans, 21 % pour les 60-69 ans, 27 % pour les 70-79 ans et 24 % pour les plus de 80 ans (d’après Gellert C et coll.⁽⁷⁾).

Un bénéfice cardiovasculaire dominant dans cette tranche d’âge

Compte tenu des mécanismes en cause dans la survenue des accidents coronariens aigus, en particulier concernant l’activité plaquettaire (risque de thrombose) et la fonction endothéliale (risque de spasme), les bénéfices liés au sevrage tabagique peuvent être observés dans des délais relativement brefs, tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire. En effet, la réversibilité de ces mécanismes, en particulier l’hyperagrégabilité plaquettaire, est extrêmement rapide⁽¹²⁾. Ceci explique que, même chez le sujet relativement âgé, le sevrage apporte encore une protection plus spécifiquement cardiovasculaire. En revanche, le risque de cancer et de bronchopathie chronique étant fortement lié à la durée de consommation de tabac, il persiste un risque résiduel de morbidité et de mortalité plus important pour ces pathologies.

Dans la Million Women Study, qui a évalué le bénéfice de l’arrêt sur le risque de décès en fonction de l’âge du sevrage, on voit que pour chaque niveau d’âge le gain le plus impor tant concerne la pathologie cardiovasculaire alors que, même si le bénéfice de l’arrêt concerne également le cancer du poumon et la bronchopathie chronique, l’hypothèque de risque absolu lié au fait d’avoir été fumeur reste plus importante pour ces pathologies et ceci, d’autant plus que les sujets avancent en âge⁽⁶⁾.

Le sevrage est également, quel que soit l’âge, un élément déterminant du contrôle des symptômes et de l’évolution des lésions et complications de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de l’anévrisme de l’aorte abdominale et il est aussi fondamental dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux.

Un bénéfice majeur dans le contexte de prévention secondaire

Les sujets les plus âgés sont de fait largement représentés dans les études de prévention secondaire cardiovasculaire. Dans ce cadre, les bénéfices du sevrage tabagique sont confirmés à tous les stades, avec une réduction de mortalité totale de 36 % et de risque d’infarctus de 32 % chez des patients coronariens sevrés⁽¹³⁾. Dans l’étude OASIS 5, le sevrage tabagique est associé à une réduction de 43 % du risque d’infarctus dans les 6 mois suivant un syndrome coronaire aigu (OR = 0,57 ; IC95 % : 0,36- 0,89), ces patients recevant par ailleurs un traitement optimal⁽¹⁴⁾.

Chez les patients ayant bénéficié d’un pontage coronaire, la persistance du tabagisme augmente de façon importante le risque d’infarctus du myocarde et de réintervention, alors que le sevrage ramène pratiquement ce risque au niveau de celui des non-fumeurs ; les patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire et qui restent fumeurs ont un risque augmenté d’infarctus et de décès. Il n’y a pas de démarche médicale ou chirurgicale qui puisse donner un bénéfice aussi rapide et aussi important dans le cadre de la prévention secondaire et avec un meilleur rapport coût/efficacité. Chez des patients en prévention secondaire, recevant par ailleurs le traitement médical optimal actuel, il suffit de traiter 22 patients pour éviter un événement cardiovasculaire majeur dans les 5 ans⁽¹⁵⁾.

Pas plus de difficultés à arrêter la consommation de tabac que les sujets plus jeunes

La grande majorité de ces fumeurs âgés sont très dépendants et ont des décennies de tabagisme derrière eux, laissant penser que le sevrage serait plus difficile que chez les sujets plus jeunes. En fait, dans une étude ayant comparé en situation réelle les résultats d’une aide au sevrage chez des sujets de plus et de moins de 60 ans, on ne constate pas de différence significative d’abstinence sur un suivi de 12 mois. L’effet des différentes approches thérapeutiques (non médicamenteuse, substituts nicotiniques, bupropion) n’est pas significativement différent que les sujets aient plus ou moins de 60 ans⁽¹⁶⁾.

Information, motivation et choix personnel

Comme chez la majorité des fumeurs, l’engagement d’un sujet âgé vers un sevrage ne se fait qu’au terme d’un processus de décision personnelle qui dépend beaucoup de l’information délivrée et de la motivation du sujet. Si devant une pathologie directement liée à sa consommation de tabac, il est facile de faire valoir le bénéfice à attendre du sevrage, il n’est pas toujours évident de motiver un fumeur âgé lorsqu’il ne présente pas de pathologie évidente liée à son tabagisme.

Pour bien faire comprendre les bénéfices du sevrage tabagique et motiver les sujets le plus tôt possible, il a été proposé d’utiliser le concept d’« avancement en âge », qui est défini comme le nombre d’années par lequel le tabagisme « vieillit » (en risque de morbidité ou de mortalité) les sujets exposés par rapport aux sujets non exposés à ce facteur. Par exemple, dans une étude analysant ainsi une cohorte de 6 500 sujets de 60 à 74 ans, les fumeurs ont un « avancement en âge » en moyenne de 10 ans par rapport aux sujets n’ayant jamais fumé⁽¹⁷⁾.

Au-delà de cette démarche objective, les bénéfices ayant clairement été exposés et une aide concrète au sevrage proposée, il faut tenir compte du contexte et, en particulier chez les sujets les plus âgés, respecter le choix personnel du fumeur… pour autant que ce choix ait été parfaitement éclairé.  

En pratique:

La prévalence du tabagisme reste élevée chez les sujets âgés.

• La mortalité des fumeurs âgés est multipliée par 2 à 3 par rapport à celle des sujets qui n’ont jamais fumé et 70 % des décès liés au tabagisme surviennent au-delà de 60 ans.
• Le tabagisme reste un facteur de risque de décès prématuré, y compris chez les sujets les plus âgés, avec une perte d’au moins 10 ans d’espérance de vie par rapport aux non-fumeurs.
• Le sevrage tabagique augmente l’espérance de vie, même chez les sujets de plus de 60 ans avec une réduction relative du risque de décès de l’ordre de 20 à 30 %, y compris au-delà de 80 ans.
• Le bénéfice le plus rapide et le plus important est cardiovasculaire, particulièrement dans le cadre de la prévention secondaire. Ce bénéfice augmente avec l’ancienneté du sevrage, d’où l’importance d’un sevrage le plus précoce possible.
• Le sevrage n’est pas plus difficile que chez les sujets jeunes et répond de façon équivalente aux différentes approches thérapeutiques.
• Il est essentiel d’arrêter de fumer le plus tôt possible, mais il n’y a pas d’âge au-delà duquel cela soit totalement inutile.

Conflits d’intérêts : l’auteur déclare avoir été consultant pour les laboratoires Pfizer et Pierre Fabre Santé, et avoir participé à des conférences organisées par les laboratoires Pfizer, Pierre Fabre Santé, Mc Neill et Novartis, dans le domaine concernant le tabagisme.

« Publié dans OPA Pratique » le 24 Mai 2016

Auteur : D. THOMAS, Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris