Prédire le développement d’une tuberculose en analysant l’ARN

Les objectifs de l’organisation mondiale de la santé (OMS) pour la tuberculose sont, d’ici 2035, de réduire le nombre de décès de 95 % et le nombre de nouveaux cas de 90 %. Pour parvenir à ces résultats, il faudrait disposer de nouveaux tests diagnostiques pour prévenir l’émergence d’une tuberculose active parmi les personnes atteintes d’une infection tuberculeuse latente (ITL). En effet, on considère qu’un tiers de la population mondiale (soit 2 milliards d’individus) est infecté par le bacille de la tuberculose, dont 5 à 10 % va évoluer vers une tuberculose maladie. Il est inenvisageable (pour diverses raisons, les plus évidentes étant le coût et les risques de toxicité) de traiter tous les sujets de la planète ayant une ITL. L’identification de marqueurs du risque de passage de l’infection latente à la tuberculose maladie, permettant une intervention thérapeutique plus ciblée, serait donc très utile dans la lutte anti-tuberculeuse.

Identification de marqueurs ARN et validation

Dans cette optique, un groupe d’investigateurs d’Afrique du Sud (1) a étudié l’expression de l’ARN sanguin chez des sujets avec ITL afin de déterminer un profil génomique signalant le développement d’une infection active.

La première cohorte prospective est constituée d’adolescents sud-africains âgés de 12 à 18 ans, dépistés par détection d’interféron gamma ou par intra-dermo réaction à la tuberculine. Seuls les adolescents atteints d’une infection tuberculeuse latente ont été inclus dans l’analyse. La politique de santé publique en Afrique du Sud préconise de ne pas traiter les ITL. Les adolescents ont été suivis tous les 6 mois pendant 2 ans. Une signature prospective du risque de tuberculose maladie a été établie à partir des données de l’ensemble du séquençage de l’ARN sanguin des jeunes qui ont développé la maladie en le comparant avec le profil de l’ARN de ceux restés en bonne santé (témoins appariés).

Après cette première démarche, les marqueurs ARN identifiés  ont  été testés dans des cohortes indépendantes d’adultes, d’Afrique du Sud et de Gambie. Les participants de ces groupes de validation étaient les contacts familiaux d’adultes atteints de tuberculose pulmonaire bacillifère.

Entre juillet 2005 et avril 2007, la cohorte initiale a inclus 6 363 participants. Les cohortes  suivantes indépendantes comptent 4 466 sujets. Au cours de la première phase de l’étude, 46 participants ont eu une tuberculose maladie, et 107 sujets leur ont été appariés.

Seize gènes ont été retenus comme signalant un risque de progression de la tuberculose. Cette « signature » permet avec une sensibilité de 66,1 % et une spécificité de 80,6 % de prédire le passage, au cours des 12 mois précédant le diagnostic, à une tuberculose maladie. Dans les cohortes de validation, le profil d’ARN identifié a une sensibilité de 53,7 % et une spécificité de 82,8 % dans les 12 mois précédant le développement d’une tuberculose.

Un bond en avant…qui se heurte à des impératifs économiques

Ainsi, les personnes atteintes d’une infection tuberculeuse latente et qui vont progresser vers une tuberculose pourraient être détectées précocement par un test sanguin et bénéficier d’une antibiothérapie préventive ciblée, avant de devenir contagieuses. Un tel test représenterait  donc un bond en avant dans la lutte contre la tuberculose dans le monde entier, permettant de limiter l’émergence de nouveaux cas.

Malgré tout et comme le relève l’éditorial accompagnant cette étude (2), il reste un long chemin à parcourir avant les applications pratiques. Tout d’abord, la traduction des signatures de transcription multigéniques dans un test utilisable dans les pays les plus concernés, à faibles ressources,  nécessite des méthodes simples et peu coûteuses. D’autre part, la sensibilité et la spécificité de la signature proposée apparaissent encore un peu insuffisantes.

Il reste que ce travail complexe et rigoureusement mené est une étape importante vers le développement de nouvelles méthodes  visant les objectifs ambitieux de l’OMS.

Article paru sur Jim.fr du 31/03/2016, Commentaire du Dr Béatrice Jourdain

Références
1 Zak D et coll. : A blood RNA signature for tuberculosis disease risk: a prospective cohort study Lancet, 2016; publication avancée en ligne le 23 mars. doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)01316-1
2 Levin M et Kaforou M : Predicting active tuberculosis progression by RNA analysis Lancet, 2016; publication avancée en ligne le 23 mars.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)00165-3

Asthme – Exacerbation – Virose – Pim 1 Kinase

Inhibition de la Pim1 Kinase, nouvelle approche thérapeutique contre les exacerbations d’asthme induites par virus.

De VRIES M. et al.-Eur Respir J2016-47/3/783-791

http://erj.ersjournals.com/content/47/3/783

L’intérêt de l’inhibition de la kinase Pim1 pour réduire la réplication des infections à rhinovirus humain (HRV) en augmentant la réponse anti virale induite par interféron due à l’augmentation de la voie de l’activité du convertisseur janus kinase signal et de l’activateur de transcription (JAK-STAT) a été étudié dans des cultures avec interface air-liquide de cellules épithéliales bronchiques primitives de sujets volontaires en bonne santé et et asthmatiques modérés à sévères infectés par HRV-16 avec ou sans inhibiteur spécifique Pim 1.

La réplication virale a été réduite dans les cultures des cellules épithéliales avec interface air-liquide chez les sujets en bonne santé et les asthmatiques traitées par l’inhibiteur Pim &. En se servant des cultures des donneurs en bonne santé, la majoration de la phosphorylation par STAT-1 sur l’inhibition de l’activité de la Pim 1 kinase a entrainé une augmentation de l’expression de l’ARNm de l’INF-bêta , IL-29, IP-10 et RANTES, 12 heures après l’infection et les taux des protéines d’IP-10 et RANTES 24 heures après l’infection.

En conclusion, la PIM 1 kinase a été identifié comme une nouvelle cible pour réduire la réplication virale dans les cultures air/liquide des cellules épithéliales bronchiques primitives. Ceci peut ouvrir des voies nouvelles pour des interventions thérapeutiques contre les exacerbations d’asthme induites par virus.

(Commentaire :

C. Krespine

Âge 85 ans – Santé respiratoire

Santé respiratoire et maladie dans une cohorte de population anglaise vieille de 85 ans: L’étude Newcastle 85+.

FISHER A. J. et al.Thorax 201,71,3255-266

http://thorax.bmj.com/content/71/3/255.abstract

La santé respiratoire, la prévalence des maladies respiratoires, l’utilisation d’une spirométrie pour le diagnostic respiratoire ont été évalués dans une cohorte de naissance de même année de 85 ans.
Chez les 845 participants, une charge substantielle de maladie respiratoire a été vue avec une prévalence de BPCO dans les enregistrements médicaux de 16.6% (n=140). Un fort pourcentage de la cohorte avait des expositions environnementales passées ou un tabagisme persistant (64.2 – n= 539) et des facteurs de risques professionnels (33.6% – n= 269). La spirométrie avec critères de fiabilité a été effectuée chez 87% (n= 737) des participants. Dans le sous groupe avec diagnostic de BPCO (n= 123), seuls 75.6% (n= 93) ont satisfait aux critères du GOLD sur l’obstruction bronchique, et dans un sous groupe en bonne santé sans symptômes respiratoires ou diagnostic (n= 151), 44.4% (n=67) ont atteint les critères du GOLD sur l’obstruction bronchique et 43.3% (n= 29) les critères du NIHCE (« National Institute of Health and Care Excellence ») pour une BPCO au moins modérée.

Il est conclu que la spirométrie peut être effectuée avec succès chez les personnes très vieilles, âgées de 85 ans, et peut aider à identifier des maladies respiratoires telles la BPCO. Cependant, l’interprétation dans ce groupe d’âge à partir des définitions habituelles de la BPCO basées sur les indices spirométriques peut être difficile et conduire à un diagnostic par excès dans un groupe en bonne santé avec symptômes transitoires.

(Commentaires:

C. Krespine

Arrêter le tabac quand on est âgé : est-ce encore utile ?

Le Baromètre Santé 2010 des Français (Inpes 2010) indique que la prévalence du tabagisme actif baisse avec l’âge (1). Il est cependant encore présent chez 10 % des hommes et 6 % des femmes de 65 à 74 ans et chez plus de 5 % des hommes et 3,5 % des femmes de 75 à 85 ans (figure 1). Ce baromètre indique aussi que le tabagisme des femmes de 45 à 65 ans a augmenté de 7 % entre 2005 et 2010, ce qui laisse présager pour les années à venir une augmentation significative du tabagisme des femmes seniors. Le tabagisme est un facteur majeur de multiples maladies chroniques. Responsable de 73 000 morts par an en France (2), soit un décès sur dix, il représente la première cause des décès prématurés. Facteur causal d’environ un tiers des cancers et responsable de 40 % des décès cardiovasculaires chez les hommes de moins de 70 ans (3), il est la première cause des décès cardio-vasculaires évitables. Ce pendant, le tabagisme tue également beaucoup au-delà de cet âge, 70 % des décès attribuables au tabagisme survenant chez des sujets de plus de 60 ans (4).
Prévalence du tabagisme chez les seniors

Le Baromètre Santé 2010 des Français (Inpes 2010) indique que la prévalence du tabagisme actif baisse avec l’âge(1). Il est cependant encore présent chez 10 % des hommes et 6 % des femmes de 65 à 74 ans et chez plus de 5 % des hommes et 3,5 % des femmes de 75 à 85 ans (figure 1). Ce baromètre indique aussi que le tabagisme des femmes de 45 à 65 ans a augmenté de 7 % entre 2005 et 2010, ce qui laisse présager pour les années à venir une augmentation significative du tabagisme des femmes seniors.

Figure 1. Prévalence du tabagisme en France en 2010, selon les tranches d’âge.
La prévalence du tabagisme reste élevée chez les sujets âgés. Source : Baromètre Santé 2010, Inpes(1).

Risque relatif du tabagisme plus faible, mais risque absolu majeur et croissant avec l’âge

Le tabagisme est un facteur majeur de multiples maladies chroniques. Responsable de 73 000 morts par an en France(2), soit un décès sur dix, il représente la première cause des décès prématurés. Facteur causal d’environ un tiers des cancers et responsable de 40 % des décès cardiovasculaires chez les hommes de moins de 70 ans(3), il est la première cause des décès cardiovasculaires évitables. Ce pendant, le tabagisme tue également beaucoup au-delà de cet âge, 70 % des décès attribuables au tabagisme survenant chez des sujets de plus de 60 ans(4).

Un impact majeur sur l’espérance de vie

Une étude américaine récente, analysant les décès dans la cohorte NHIS de 216 917 adultes âgés de 25 à 79 ans, montre que les fumeurs ont un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport aux non-fumeurs(5). Mais surtout, les courbes de survie montrent que la majorité de l’excès du nombre des décès survient au-delà de 60 ans. Les fumeurs perdent au moins 10 ans d’espérance de vie par rapport aux non-fumeurs. À 70 ans, 81 % des hommes et 87 % des femmes n’ayant jamais fumé sont encore vivants contre seulement 55 % des hommes fumeurs et 68 % des femmes fumeuses, et l’écart est encore plus net à 80 ans (figure 2).

Figure 2. Pourcentage de survie des fumeurs et des non-fumeurs chez les femmes et les hommes de 25 à 80 ans.
Le nombre absolu de décès liés au tabagisme augmente avec l’âge.
L’espérance de vie est globalement diminuée de 11 ans chez les femmes et de 12 ans chez les hommes (d’après P. Jha et coll.(5)).

Cette surmortalité liée au tabagisme chez les sujets âgés est confirmée chez les femmes dans la « Million Women Study », réalisée sur une cohorte de plus d’un million de femmes britanniques(6). La mortalité des femmes fumeuses est multipliée par 2,97 par rapport à celles qui n’ont jamais fumé. Il y a respectivement 24 % et 53 % de décès chez les fumeuses à 70 ans et 80 ans contre 9 % et 22 % chez les non-fumeuses à ces mêmes âges. L’espérance de vie des femmes qui continuent de fumer est réduite de 11 ans (figure 3).

Figure 3. Pourcentage de décès en fonction de l’âge chez les femmes britanniques fumeuses
et n’ayant jamais fumé respectivement.

Le risque de décès attribuable au tabac reste très augmenté chez les femmes les plus âgées (d’après K. Pirie et coll.(8)).

Une métaanalyse de 17 études provenant de 7 pays montre également que le tabagisme actif des sujets de plus de 60 ans est associé à une augmentation de la mortalité de toutes causes(7). Le risque relatif de décès des fumeurs est de 1,2 à 3,4 selon les études et de 1,83 (IC 95 % : 1,65-2,03) dans la métaanalyse.

Un nombre absolu d’événements cardiovasculaires important

Le tabagisme est le facteur de risque cardiovasculaire qui s’exprime le plus tôt. C’est le facteur essentiel et très souvent isolé des infarctus du myocarde des sujets les plus jeunes(8). La responsabilité spécifique du tabac dans le risque cardiovasculaire diminue par la suite avec l’âge dans la mesure où, d’une part, l’effet de ce facteur va être dilué par la présence d’autres facteurs de risque (âge proprement dit, HTA, hypercholestérolémie et diabète) et, d’autre part, beaucoup de fumeurs sont déjà décédés…
Cependant, le risque persiste dans toutes les tranches d’âge, y compris au-delà de 80 ans, avec un nombre absolu de décès et de victimes d’infarctus du myocarde chez les fumeurs plus important que chez les non-fumeurs et qui augmente proportionnellement avec l’âge et la durée du tabagisme. Le risque de survenue d’une insuffisance cardiaque est également bien corrélé à la persistance d’un tabagisme chez les sujets âgés(9).

Sevrage tabagique : un gain certain, même chez les sujets âgés

Une augmentation de l’espérance de vie

L’importante cohorte de médecins britanniques, suivie pendant plusieurs décennies par l’épidémiologiste Richard Doll, avait déjà permis de démontrer que le plus grand bénéfice du sevrage est obtenu par un sevrage le plus précoce possible(10). Ces données viennent d’être confirmées par plusieurs études récentes. Dans la cohorte américaine NHIS, lorsque le sevrage survient vers 30 ans, l’espérance de vie est augmentée de 10 ans par rapport à celle d’un sujet continuant de fumer toute sa vie, c’est-à-dire en pratique identique à celle des sujets n’ayant jamais fumé. Mais un sevrage réalisé respectivement à 40, 50 et 60 ans, augmente encore l’espérance de vie de 9, 6 et 4 ans(11) (figure 4).

 

Figure 4. Gain d’espérance de vie selon l’âge du sevrage
par rapport à un fumeur continuant à fumer toute sa vie.

Ce gain est de 10 ans, 9 ans, 6 ans et 4 ans lorsque le sevrage a lieu
respectivement vers 30 ans, 40 ans, 50 ans et 60 ans (d’après P. Jha et coll.(5)).

La métaanalyse de Gellert, qui ne concerne que des sujets de plus de 60 ans, confirme également que le sevrage tabagique reste bénéfique au-delà de cet âge(7). Ainsi, par rapport aux sujets n’ayant jamais fumé, les anciens fumeurs ont une augmentation de risque de décès qui n’est que de 34 % contre 83 % chez les fumeurs, soit une réduction relative de risque de décès de 27 % (figure 5). Cette réduction de risque est présente pour toutes les tranches d’âge et augmente de façon graduelle avec l’ancienneté du sevrage, d’où l’importance d’un sevrage le plus précoce possible.

Figure 5. Risque relatif de décès chez les sujets âgés fumeurs et ex-fumeurs
par rapport à des sujets n’ayant jamais fumé.

La réduction du risque de décès des ex-fumeurs par rapport à ceux restés fumeurs est de 27 %
pour l’ensemble des sujets de plus de 60 ans, 21 % pour les 60-69 ans,
27 % pour les 70-79 ans et 24 % pour les plus de 80 ans (d’après C. Gellert et coll.(7)).

Un bénéfice cardiovasculaire dominant dans cette tranche d’âge

Compte tenu des mécanismes en cause dans la survenue des accidents coronariens aigus, en particulier concernant l’activité plaquettaire (risque de thrombose) et la fonction endothéliale (risque de spasme), les bénéfices liés au sevrage tabagique peuvent être observés dans des délais relativement brefs, tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire. En effet, la réversibilité de ces mécanismes, en particulier l’hyperagrégabilité plaquettaire, est extrêmement rapide(12). Ceci explique que, même chez le sujet relativement âgé, le sevrage apporte encore une protection plus spécifiquement cardiovasculaire. En revanche, le risque de cancer et de bronchopathie chronique étant fortement lié à la durée de consommation de tabac, il persiste un risque résiduel de morbidité et de mortalité plus important pour ces pathologies.

Dans la « Million Women Study », qui a évalué le bénéfice de l’arrêt sur le risque de décès en fonction de l’âge du sevrage, on voit que pour chaque niveau d’âge le gain le plus important concerne la pathologie cardiovasculaire alors que, même si le bénéfice de l’arrêt concerne également le cancer du poumon et la bronchopathie chronique, l’hypothèque de risque absolu lié au fait d’avoir été fumeur reste plus importante pour ces pathologies et ceci, d’autant plus que les sujets avancent en âge(6). Le sevrage est également, quel que soit l’âge, un élément déterminant du contrôle des symptômes et de l’évolution des lésions et complications de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Il est aussi fondamental dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux.

Un bénéfice majeur dans le contexte de prévention secondaire

Les sujets les plus âgés sont de fait largement représentés dans les études de prévention secondaire cardiovasculaire. Dans ce cadre, les bénéfices du sevrage tabagique sont confirmés à tous les stades, avec une réduction de mortalité totale de 36 % et de risque d’infarctus de 32 % chez des patients coronariens sevrés(13). Dans l’étude OASIS 5, le sevrage tabagique est associé à une réduction de 43 % du risque d’infarctus dans les 6 mois suivant un syndrome coronaire aigu (OR = 0,57 ; IC 95 % : 0,36-0,89), ces patients recevant par ailleurs un traitement optimal(14).
Chez les patients ayant bénéficié d’un pontage coronaire, la persistance du tabagisme augmente de façon importante le risque d’infarctus du myocarde et de réintervention, alors que le sevrage ramène pratiquement ce risque au niveau de celui des non-fumeurs ; les patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire et qui restent fumeurs ont un risque augmenté d’infarctus et de décès. Il n’y a pas de démarche médicale ou chirurgicale qui puisse donner un bénéfice aussi rapide et aussi important dans le cadre de la prévention secondaire et avec un meilleur rapport coût/efficacité. Chez des patients en prévention secondaire, recevant par ailleurs le traitement médical optimal actuel, il suffit de traiter 22 patients pour éviter un événement cardiovasculaire majeur dans les 5 ans(15).

Pas plus de difficultés à arrêter la consommation de tabac que les sujets plus jeunes

La grande majorité de ces fumeurs âgés sont très dépendants et ont des décennies de tabagisme derrière eux, laissant penser que le sevrage serait plus difficile que chez les sujets plus jeunes. En fait, dans une étude ayant comparé en situation réelle les résultats d’une aide au sevrage chez des sujets de plus et de moins de 60 ans, on ne constate pas de différence significative d’abstinence sur un suivi de 12 mois. L’effet des différentes approches thérapeutiques (non médicamenteuse, substituts nicotiniques, bupropion) n’est pas significativement différent, que les sujets aient plus ou moins de 60 ans(16).

Information, motivation et choix personnel

Comme chez la majorité des fumeurs, l’engagement d’un sujet âgé vers un sevrage ne se fait qu’au terme d’un processus de décision personnelle qui dépend beaucoup de l’information délivrée et de la motivation du sujet. Si devant une pathologie directement liée à sa consommation de tabac, il est facile de faire valoir le bénéfice à attendre du sevrage. Il n’est pas toujours évident de motiver un fumeur âgé lorsqu’il ne présente pas de pathologie évidente liée à son tabagisme.
Pour bien faire comprendre les bénéfices du sevrage tabagique et motiver les sujets le plus tôt possible, il a été proposé d’utiliser le concept d’« avancement en âge », qui est défini comme le nombre d’années par lequel le tabagisme « vieillit » (en risque de morbidité ou de mortalité) les sujets exposés par rapport aux sujets non exposés à ce facteur. Par exemple, dans une étude analysant ainsi une cohorte de 6 500 sujets de 60 à 74 ans, les fumeurs ont un « avancement en âge » en moyenne de 10 ans par rapport aux sujets n’ayant jamais fumé(17). Au-delà de cette démarche objective, les bénéfices ayant clairement été exposés et une aide concrète au sevrage proposée, il faut tenir compte du contexte et, en particulier chez les sujets les plus âgés, respecter le choix personnel du fumeur… pour autant que ce choix ait été parfaitement éclairé.

Auteur de l’article :D. THOMAS, Institut de Cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris – Publié sur OPA pratique le 23/12/2014

La réhabilitation respiratoire dans la BPCO : indispensable et efficace

La réhabilitation respiratoire (RR) est un ensemble de soins personnalisés dispensés aux patients atteints d’une maladie chronique respiratoire par une équipe transdisciplinaire. Ses objectifs sont d’améliorer les capacités, d’optimiser les conditions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts. Elle a fait la preuve de son efficacité, au moins pour la BPCO.

En 1996, la méta-analyse de Y. Lacasse et al. (1) recommandait « fortement, comme élément de prise en charge des BPCO, un programme de réhabilitation incluant au moins 4 semaines de réentraînement à l’effort ».

Actuellement, elle constitue un élément majeur du traitement de la BPCO par l’amélioration des capacités d’exercice, de la qualité de vie et la diminution de la sensation de dyspnée, du nombre d’exacerbations, de journées d’hospitalisation mais aussi de l’angoisse et la dépression associées (2).

La méta-analyse de M.A. Puhan et al. (3) a mis en évidence « un effet pertinent sur la qualité de vie » et surtout une diminution du risque de décès au cours du suivi (risque relatif : 0,45, IC95%: 0,22-0,91).

Par ailleurs, la RR a un impact économique positif : diminution des coûts de santé ; diminution du nombre des arrêts de travail (4).

LES MALADIES RESPIRATOIRES CHRONIQUES ONT UN COÛT TRÈS ÉLEVÉ POUR LA SOCIÉTÉ :
QUELQUES CHIFFRES RELATIFS À LA BPCO

• Trois à 4 millions de patients en France (6 à 8 % de la population adulte) ;
• 4e cause de mortalité dans le monde (3e en 2020 pour l’OMS) ;
• 16 000 décès en France en 2005 (ministère de la Santé) ;
• le coût médico-économique direct de la BPCO est estimé à 3,5 milliards d’euros/an.

La rr, élément indispensable de la prise en charge de la bpco, la dyspnée ou l’intolérance à l’effort

La RR améliore la qualité de vie (grade A de l’Anaes). Elle est organisée en programme multidisciplinaire intéressant divers aspects de la maladie : le déconditionnement à l’effort, mais aussi l’anxiété et la dépression, la dénutrition ou l’obésité, l’éducation thérapeutique et l’encombrement.

BPCO et déconditionnement.

Elle est proposée à des patients motivés et ayant un traitement optimisé. Elle doit s’accompagner d’un programme de sevrage tabagique pendant le stage de RR pour les patients encore fumeurs actifs. La RR est efficace quel que soit son lieu de réalisation.

Au cours de la RR, le réentraînement des membres inférieurs est indispensable. Les contenus médicaux et médicosociaux de ces programmes doivent être individualisés.

Cependant, avant d’entreprendre ce programme, une épreuve d’effort à charge croissante est recommandée et la poursuite du réentraînement en postcure doit être maintenu.

À qui la proposer ?

Aux patients BPCO

• Stades II, III et IV (Gold, 2007);
• en état stable ou au décours d’une exacerbation ;
• motivés ;
• ayant, malgré une prise en charge optimale de leur maladie, une incapacité et/ou un handicap respiratoires évaluables :

– une dyspnée ou une intolérance à l’exercice,
– une perte d’autonomie et/ou une réduction de leurs activités quotidiennes sociales en relation relation avec leur maladie ou l’altération de leur état de santé ;

• mais aussi à des patients sous oxygène.

Il n’existe pas de critère fonctionnel objectif incitant à engager un patient en RR. La prescription d’une RR est déterminée à partir des symptômes et de l’incapacité fonctionnelle.

Aux enfants et adolescents asthmatiques

S’il existe :

• un déconditionnement ;
• une réduction de l’activité générale ;
• une perte de confiance en soi ;
• une angoisse, des entraves à la vie sociale.

Aux patients atteints d’asthmes persistants et sévères

Associée à la kinésithérapie respiratoire, la RR est utile pour lutter contre l’hypersécrétion. Elle aura pour objectif de donner aux patients une meilleure qualité de vie et une plus grande autonomie.

Aux patients atteints de mucoviscidose

Des tentatives vont être entreprises pour instituer un réentraînement à l’effort au domicile des patients sous contrôle du kinésithérapeute et du pneumologue.

LES CONTRE-INDICATIONS DE LA RÉHABILITATION RESPIRATOIRE

• Insuffisance coronaire instable ou infarctus récent.
• Sténose aortique.
• Myocardite, endocardite ou péricardite active.
• Maladie infectieuse et/ou fébrile en cours.
• Maladie thromboembolique (thrombophlébite ou embolie récente).
• Troubles du rythme non contrôlés.
• Tachycardie > 100 battements par minute non contrôlée.
• Insuffisance cardiaque congestive symptomatique.
• Hypertension artérielle primitive.
• Diabète non contrôlé.
• Déplacement du segment ST à l’électrocardiogramme de repos de plus ou de moins 3 mm.

Où la pratiquer ?

La RR peut être réalisée en hospitalisation complète ou hospitalisation de jour, en ambulatoire ou au domicile pour les patients motivés et dont l’état le permet. Le choix va dépendre de l’évolution de l’état du patient, de l’évaluation préalable, de la motivation du patient et des possibilités locales.

Ainsi, pour un patient présentant une BPCO instable et/ou ayant des pathologies associées, des problèmes sociaux, psychologiques ou au décours d’une exacerbation avec hospitalisation, la RR en milieu hospitalier est préférable.

Travail global endurant.

L’efficacité de la RR dépend plus du contenu du programme que du lieu de réalisation.

L’hospitalisation complète présente l’avantage de réunir sur le même site et en une seule équipe tous les intervenants. Le patient est intégré dans un groupe, ce qui est un autre avantage du point de vue de la motivation et de la socialisation. Les soins sont quotidiens et étalés sur la journée. Elle s’adresse aux malades les plus graves. En revanche, elle a pour inconvénient un coût élevé, le petit nombre de centres, mais aussi les difficultés du retour dans l’environnement socio-familial du patient. La durée moyenne du séjour est de 20 à 30 séances réparties en 4 à 6 semaines.

L’hospitalisation de jour offre l’avantage de ne pas couper le patient de son milieu familial, de lui permettre de continuer son activité professionnelle tout en ayant accès au même type d’équipe et d’accueil que précédemment.

Par ailleurs, le forfait d’hébergement et la durée moyenne de séjour sont réduits (25 séances).

Inconvénients : le petit nombre de centres ; de plus, le centre ne doit pas être éloigné de plus de 30 km du domicile du patient. La RR en ambulatoire dans une structure de proximité présente plusieurs avantages pour le patient (proximité du domicile, présence de son pneumologue, maintien possible d’une activité professionnelle, possibilité d’un suivi à long terme, compliance favorisée et coûts moins élevés). La RR s’établit sur 25 séances de 2h30 dont 45 minutes de réentraînement à l’effort contrôlé et personnalisé, de la kinésithérapie respiratoire quotidienne et de l’éducation à la santé.

La RR à domicile permet au patient de ne pas être coupé de son environnement habituel. Dans ce cas, la motivation doit être claire et les objectifs bien définis. Par ailleurs, la compliance au traitement n’est pas assurée et l’on rencontre des difficultés d’organisation et des problèmes de matériel.

 Moyens complémentaires : la gymnastique.

L’évaluation préalable

Il s’agit d’un temps essentiel, car de lui va dépendre l’intensité d’entraînement du sujet pendant la RR.

Évaluation clinique

• Mesures anthropométriques ;
• détermination de l’indice de masse corporelle (IMC).

Évaluation fonctionnelle de repos

• Courbe débit-volume, mesure des volumes statiques (CPT, CRF, VR, CV) ;
• test de bronchodilatation ;
• test de diffusion (test du CO en apnée) ;
• test de provocation pour les asthmatiques.

Test de marche de 6 minutes

• Il permet d’évaluer les bénéfices de la RR sur la capacité fonctionnelle ; ainsi, dans la méta-analyse de Y. Lacasse, l’effet global de la RR est de 55,7 m (27,8-92,8) sur la distance parcourue en 6 minutes;
• il doit se réaliser selon les recommandations de l’ATS dans un couloir de 30 mètres, sous forme d’allers-retours avec demi-tours autour d’un plot ;
• le résultat en est la plus grande distance parcourue en 6 minutes (exprimée en mètres) ;
• ce test permet en outre de surveiller la saturation du sujet pendant l’effort.

Épreuve d’effort

Elle s’effectue à charge croissante avec mesure des gaz artériels avant et en fin d’effort.

Elle permet :

• de faire le bilan de l’état du patient avant sa RR et ainsi de pouvoir mesurer les bénéfices acquis à la fin de cette dernière;
• d’éliminer une contre-indication ou de mettre en évidence une pathologie associée (cardiovasculaire…) ;
• d’estimer la sévérité du déconditionnement à l’effort, véritable maladie secondaire ;
• de déterminer la fréquence cardiaque cible (celle du seuil ventilatoire) et ainsi d’individualiser l’intensité du réentraînement ;
• d’estimer la sévérité de la maladie respiratoire, par exemple pour une BPCO de mettre en évidence une hypoxémie et/ou une désaturation à l’effort qui conduira à une oxygénothérapie de déambulation.

Éducation thérapeutique

Elle cible les objectifs dits de «sécurité» : traitement habituel, auto-surveillance, conduites à tenir adaptées afin d’aboutir à une «automédication rationalisée ». Sa mise en place est difficile : il faut prévoir des séances programmées accessibles et dans un lieu privilégié pour certains patients.

ACQUÉRIR L’AUTONOMIE, C’EST :

• Savoir ce que l’on doit faire ;
• avoir les compétences nécessaires pour pouvoir le faire ;
• vouloir le faire.

Pour parvenir à l’autonomie du patient, il est nécessaire de l’aider à travailler l’acceptation de sa maladie et ses motivations au traitement, en tenant compte de la culture médicale propre du patient.

Si le traitement est mieux compris, il sera mieux suivi, avec une meilleure prise en charge personnelle des « à-coups de la maladie ». 

Par ailleurs, il s’agit d’aider le patient et son entourage à acquérir les compétences nécessaires pour changer son mode de vie, gérer sa vie quotidienne avec son handicap respiratoire, son angoisse et sa dyspnée.

La RR devra répondre aux questions telles que : qu’attend le patient de sa RR ? Qu’a-t-il prévu après ? La possibilité d’une reprise du travail a-t-elle été envisagée ?

Éducation nutritionnelle

Le poids est rarement normal chez les patients insuffisants respiratoires chroniques (obésité ou dénutrition). La faiblesse des muscles respiratoires s’aggrave en cas de déficit métabolique (magnésium, calcium, potassium, phosphore) ; la correction de leurs déficits permet une amélioration des déficiences des muscles respiratoires.

Chez les obèses, le coût métabolique des activités physiques et même de la respiration est accru. Cet accroissement est lié à la surcharge pondérale.

La dénutrition induit la perte de masse maigre au niveau des muscles respiratoires et périphériques avec, comme corollaire, une perte de force. La pesée s’effectue régulièrement avec une balance impédance-métrique pendant la RR (une perte de 5% de masse maigre doit obligatoirement entraîner un réajustement de la prise en charge diététique).

Il est conseillé pour ces 2 types de patients : un rééquilibrage de l’apport nutritionnel (essentiel), avec parfois, chez les dénutris, un apport protéique supplémentaire.

Apport psychologique

Cette dimension est nécessaire, car, chez ces patients, l’anxiété est souvent présente ; une métaanalyse portant sur 101études retrouve un état dépressif dans la plupart des maladies chroniques. L’identification de ces pathologies se fera à partir de questionnaires spécifiques (Hospital Anxiety and Depression scale [HAD]).

Il s’agit de travailler sur l’acceptation de la maladie et/ou de ses traitements, sur une éventuelle perte de statut d’invalide social en cas de récupération de l’autonomie, sur l’angoisse générée par la dyspnée avec des techniques de relaxation. Enfin, il faut rendre le patient moins passif vis-à-vis de sa maladie et améliorer sa confiance en lui (techniques cognitivo-comportementales).

Les moyens utilisés sont les consultations individuelles, les groupes de paroles et les techniques de relaxation en individuel et/ou en groupes. En fait, il s’agit de se servir du stage en RR pour améliorer l’anxiété et la dépression.

Une prise en charge multidisciplinaire

Si l’arrêt de l’intoxication tabagique n’a pas été obtenu, il est nécessaire d’obtenir un engagement à profiter du stage de RR pour arrêter de fumer. La prise en charge sera psychologique, nutritionnelle, kinésithérapique avec réentraînement à l’effort et comportera une éducation thérapeutique.

La prescription prendra en compte le dossier pour éliminer toute contre-indication absolue et les événements survenus pendant le test d’effort préalable. Il faut définir le type d’exercice (s), l’intensité de la pratique, la durée, la fréquence, le format des sessions d’exercices, tout en tenant compte des possibilités de temps de chacun.

LES EXERCICES DE RECONDITIONNEMENT À L’EFFORT

Durée du stage : 8 à 12 semaines.
• Durée des séances : 30 à 45 minutes minimum.
• Fréquence : 3 à 5 fois par semaine.
• Intensité : fréquence cardiaque cible (déterminée par la FC au seuil ventilatoire).
• Total des séances : 20 à 30 séances au minimum.
• Privilégier les activités de type endurance. Reconditionnement à l’effort aérobie : marche, escaliers, cycloergomètre, kinébalnéothérapie en tenant compte des goûts et des motivations du patient mais aussi du possible réinvestissement de l’activité choisie dans la vie quotidienne.

Travail aérobie sans résistance

Les exercices musculaires sont habituellement isotoniques, aérobies et rythmiques, utilisant une masse musculaire importante et large. En général, on utilise peu les exercices de type isométrique.

Les sessions d’exercice sont aérobies ++ et doivent comporter un échauffement et une diminution progressive de l’effort. Il est utile de faire suivre les exercices par des activités autres (force…).

Les exercices de mobilisations segmentaires sont coordonnés avec la respiration diaphragmatique.

Les membres inférieurs

Ces exercices sont indispensables, les patients BPCO ayant une atteinte de la force et de l’endurance du quadriceps, associée à une fatigabilité très importante. Pour éviter la dyspnée, le patient se déconditionne à l’effort, puis devient sédentaire, ce qui a pour conséquence une régression de la voie métabolique aérobie au profit de la voie anaérobie lactique (activation de la glycolyse anaérobie).

La voie anaérobie produit de l’acide lactique, tamponné par les bicarbonates avec production excédentaire de CO2 induisant une hyperventilation ; cette dernière augmente la sensation de dyspnée et va inciter le patient à diminuer son activité (cercle vicieux du déconditionnement).

Au niveau musculaire, cela se traduit par une réduction des capacités oxydatives, une diminution du pourcentage de fibres de type I par rapport aux fibres de type II, une diminution de la microcirculation, du nombre de mitochondries et de l’activité enzymatique oxydative (30% environ).

Le réentraînement des membres supérieurs est recommandé

Pour un travail identique des membres supérieurs, les études ont montré une amélioration de la ventilation. Une amélioration de la VO2max, de la force et de l’endurance des membres supérieurs ont été retrouvés lors de comparaisons de patients avec ou sans exercices. Le travail en résistance avec musculation segmentaire s’effectue en aérobie avec légère résistance (bandes élastiques, poids léger, résistances à chaque fois individualisées selon le patient.

On proposera également le travail en piscine ou en salle (gymnastique, gymnastique respiratoire, relaxation).

L’approche est la même pour l’asthme, globale et multidisciplinaire

La RR comporte une éducation thérapeutique : meilleure connaissance des mécanismes de sa maladie et de ses traitements favorisant une meilleure prise en charge et un réentraînement physique régulier.

Les objectifs sont la régularité (particulièrement chez l’enfant) pour obtenir des bénéfices physiologiques et de qualité de vie et l’intégration de cette pratique à long terme pour reprendre peu à peu confiance en soi et dans ses capacités. Il faut s’assurer de l’état des bronches du patient avant de débuter un effort (mesure au débitmètre de pointe). Après un début progressif (s’échauffer comme un sportif), il s’agit d’obtenir un développement physique optimal du poumon et de la cage thoracique (pour éviter au maximum les déformations), la respiration abdominale étant rythmée sur l’exercice physique.

L’entraînement s’effectue en endurance au niveau du seuil ventilatoire (ou de dyspnée) avec et pour un confort ventilatoire, et en variant les activités physiques pratiquées, dans un esprit ludique et convivial.

Ces exercices sont nécessaires pour remettre en route la voie métabolique aérobie, retarder la participation de la voie anaérobie lactique et l’apparition du seuil ventilatoire et donc de la dyspnée.

Y a-t-il un « après-rr » ?

Il faut encourager la poursuite des activités physiques pratiquées de façon régulière, au domicile avec un cyclo-ergomètre à disposition ou chez le kinésithérapeute, voire au sein d’une association de patients ou dans un club sportif encadré d’éducateurs médico-sportifs.

Auteur : P. MOURET, Centre régional d’éducation physique et sportive (CREPS), Reims- Publié sur OPA pratiique

La ou les toux : entendre pour mieux comprendre

La toux est un symptôme banal et pourtant source d’angoisse pour les parents et de perplexité diagnostique pour le pédiatre. Une anamnèse et un examen clinique exhaustifs et rigoureux, appuyés d’une radiographie du thorax permettent le plus souvent de distinguer une toux normale ou attendue après un épisode infectieux viral, d’une toux chronique spécifique nécessitant plus d’investigations.

Pourquoi la toux inquiète-t-elle les parents?

La toux est un signe respiratoire très fréquemment rapporté dans la population générale. On estime que 10 à 30% des enfants sont multiples, motivant le recours médical parfois dans la nuit aux urgences: peur de l’étouffement ou bien de la gravité d’une crise d’asthme, manque de sommeil (et du retentissement sur les performances scolaires), crainte d’une maladie sévère de mauvais pronostic ou de séquelles pulmonaires(1).

La toux chronique: «s’entendre» sur les définitions

Dans la littérature, la durée de symptomatologie pour définir une toux chronique chez l’enfant s’étend entre 3 et 12 semaines. Les recommandations de la Bristish Thoracic Society ont choisi une durée supérieure à 8 semaines(2); celles de l’American College of Chest Physicians une durée supérieure à 4 semaines(3). La variabilité des définitions est liée au temps considéré comme normal de résolution spontanée d’une toux persistante au décours d’un épisode infectieux des voies respiratoires. Ainsi, les recommandations anglaises proposent une forme clinique intermédiaire entre la toux aiguë (prolonged acute cough), dont la durée est comprise entre 3 et 8 semaines.

Les toux: normales, spécifiques, non spécifiques

Tousser peut être normal! La toux est un mécanisme réflexe de protection des voies aériennes. Des enregistrements vidéos ambulatoires de 24heures ont permis d’observer jusqu’à 30 épisodes de toux par jour chez l’enfant sain, avec en moyenne 11 épisodes, pour la plupart diurnes(3). De la même façon, la toux qualifiée d’attendue correspond à une toux persistante observée de manière quasi-physiologique après une infection virale des voies aériennes, comme par exemple dans la bronchiolite aiguë où la toux persiste plusieurs jours avant régénération d’une activité mucocilaire efficace. Une étude a retrouvé 26% de sujets tousseurs à 14 jours d’évolution d’un rhume banal(4). Une réévaluation de l’état clinique, ainsi que l’expérience du clinicien permettent le plus souvent d’éviter des explorations inutiles. En dehors de ces situations, un enfant ayant une toux chronique doit bénéficier, en plus d’une anamnèse et d’un examen clinique très rigoureux, d’une radiographie du thorax de face en inspiration et en expiration. Au terme de cette enquête, la symptomatologie de l’enfant peut être rattachée au groupe des toux spécifiques, dont les causes sont traitées dans les articles suivants, ou s’intégrer souvent par défaut au groupe des toux non spécifiques(2).

Écouter la description du contexte par les parents

Une anamnèse détaillée est indispensable à la démarche diagnostique. Y a-t-il des antécédents : maladies respiratoires ou atopie familiales, cardiopathie ou pathologie pulmonaire connues? Comment est l’environnement : tabagisme passif, mode de garde? Quand et comment la toux a-t-elle commencé: âge de l’enfant, après un épisode infectieux viral ou un contage intrafamilial, de façon brutale? Quelles sont ses caractéristiques : toux sèche versus toux productive, spasmodique, rauque, émétisante, diurne, nocturne ? La toux est-elle isolée ou associée à d’autres signes: wheezing, fausses-routes, bronchorrhée, dyspnée d’effort, ralentissement staturopondéral, asthénie? Quels en sont les facteurs déclenchants: primodécubitus, exercice, air froid, alimentation? Quelles sont les modalités évolutives : aggravation, réponse aux antitussifs ou aux b2-mimétiques?

Traquer à « toux» prix des signes d’alerte

Les principaux signes devant alerter le clinicien sont: un début néonatal, une persistance estivale des symptômes, un encombrement bronchique permanent, des infections répétées des voies aériennes supérieures et/ou inférieures, des épisodes de fausses routes alimentaires et/ou de malaises avec cyanose, un wheezing ou un stridor permanent, une dyspnée aux deux temps, un souffle cardiaque, un retard de croissance staturopondérale, une limitation des activités, un retentissement sur le sommeil, une déformation thoracique, un hippocratisme digital(2,5).

Entendre (et voir) la toux: quand le smartphone se substitue au stéthoscope

«Dis-moi comment tu tousses, et je te dirais ce que tu as». Malheureusement, l’enfant ne tousse pas au moment de la consultation et l’examen clinique est le plus souvent normal. La conduite diagnostique ne repose bien souvent que sur l’anamnèse, d’où la nécessité qu’elle soit rigoureuse. Pour autant, peut-on se fier aux signes cliniques rapportés par les parents? Des auteurs se sont intéressés à la perception du symptôme «sifflement» (wheeze). Dans une première étude, ils ont observé que seulement 40% des parents qualifiaient leur enfant de «siffleur» sur l’écoute des signes respiratoires, alors que les autres ne se basaient que sur une impression globale de gêne respiratoire ou sur le simple fait que l’enfant toussait(6). Dans une seconde étude, ils ont analysé comment des parents interprétaient des vidéos proposées. Près de 60% d’entre eux identifiaient correctement les vidéos d’enfants avec un wheezing, et environ 70 % localisaient ce signe respiratoire aux bronches(7). «Entendre (et voir) » le patient tousser rétrospectivement est sans nul doute très utile à la l’enquête étiologique. La généralisation des smartphones permet alors d’entendre et ainsi… de comprendre. L’intérêt d’une vidéo «capturant» la toux de l’enfant et délivrant une sémiologie non dénaturée au clinicien devient une évidence pour qui l’a intégrée à sa pratique.

Entendre parfois raison… devant une toux non spécifique

Les troubles respiratoires somatoformes, situés au croisement entre l’organique, le fonctionnel et le psychologique, sont souvent considérés comme des diagnostics d’élimination après une enquête paraclinique de réassurance parentale et parfois médicale(8). Cette conduite diagnostique avec surmédicalisation est toutefois discutable en raison du risque d’aggravation de la symptomatologie et des coûts générés. Ces toux dites «non spécifiques» ont des similitudes cliniques qu’il faut connaître : toux sèche avec stéréotypie sémiologique propre à chaque sujet, diminution de la toux durant le sommeil et la distraction, gêne essentiellement pour l’entourage que pour le patient (belle indifférence). Une réévaluation régulière permet un suivi raisonné de l’enfant, en s’assurant toujours de l’absence de signe évocateur de toux spécifique.

Pour la pratique, on retiendra :
  • Il n’y a pas une toux mais des toux.
  • Bien repérer les signes d’alerte nécessitant des explorations plus spécifiques.
  • Faire enregistrer les enfants tousseurs sur les smartphones des parents (s’ils en possèdent un).
  • Rassurer le plus souvent et ne pas succomber à la prescription d’examens inutiles.


Sifflements – Antibiotiques – Exposition prénatale

Exposition prénatale aux antibiotiques et sifflements dans l’enfance

POPOVIC M. et al.Eur Respir J2016,473,810-817

http://erj.ersjournals.com/content/47/3/810

Le rôle de l’exposition prénatale aux antibiotiques dans la survenue de sifflements durant l’enfance étant en débat, il a été étudié la prise d’antibiotiques au cours du 1er et 3ème trimestre de grossesse, la présence de sifflements chez les enfants âgés ≤ 18 mois et des facteurs de confusion.

Il n’y a pas eu de preuves d’une association entre prise d’antibiotiques le 1er trimestre de grossesse et tous sifflements (RR :1.02) ou sifflements récidivants (RR : 0.99). Sur l’exposition au 3ème trimestre les RRs bruts de tous sifflements et sifflements récidivants ont été respectivement 1.34 et 2.72 avec chute à 1.12 et 2.09 après ajustement. Les RRs de sifflements après infections génito-urinaires au cours de la grossesse ont été augmentés de façon indépendante du traitement antibiotique.

En conclusion, l’association entre exposition prénatale aux antibiotiques et sifflements dans l’enfance pourrait être largement expliqué par des facteurs de confusion en particuliers infections respiratoires au cours de la grossesse. Un excès de risque de sifflements après exposition aux antibiotiques au cours du 3ème trimestre de grossesse demeure après ajustement.

(Commentaire:

C. Krespine

La différence d’incidence et de mortalité du Néo bronchique chez les femmes noires ou blanches

L’étude de l’incidence et de la mortalité du cancer du poumon en fonction de l’ethnicité a donné des résultats contradictoires par le passé. L’étude épidémiologique d’une cohorte de 129.000 Américaines publiée ici, donne un nouvel éclairage au débat.

Ces femmes sont des Américaines participant à une cohorte prospective, recrutées dans les années 90 sur leur statut post-ménopausique et suivies par la suite dans différents groupes (suppléments vitaminiques, hormonothérapie substitutive, diététique…).
En première analyse, c’est-à-dire dans un modèle non ajusté sur les co-variables, l’incidence du cancer bronchique dans cette cohorte varie. L’ethnicité a les effets suivants : les Blanches ont l’incidence la plus élevée. En regard de ce groupe, les autres groupes ont tous un risque diminué, particulièrement les Hispaniques (rapport de cotes 0,34) et les Asiatiques (0,45).
Mais lorsque l’analyse de l’incidence est ajustée sur les co-variables, il n’en est pas de même : après ajustements sur l’âge et le statut tabagique tels que simplement évalués sur un seul critère (actif, ancien, ou jamais), il n’y a plus guère que les Hispaniques et les Noires pour lesquelles l’incidence est réduite par rapport aux Blanches.
Puis, lorsque le modèle est ajusté sur toutes les co-variables (lesquelles incluent les facteurs socio-économiques, l’indice de masse corporelle, l’analyse détaillée du tabagisme, et d’autres encore), plus aucun groupe ne voit son incidence cancer du poumon statistiquement différente de l’incidence observée chez les Blanches.
Une observation analogue est reproduite pour la mortalité cancer bronchique: dans le modèle non ajusté, les groupes ethniques asiatiques, hispaniques, et noirs diffèrent de l’ethnicité blanche ; cette réduction du risque de décès disparait après ajustement sur les co-variables.
La lecture de cet article soulève plusieurs commentaires :
Parce que l’étude est faite chez les femmes post-ménopausiques, elle se prête assez mal à la généralisation. De plus cette cohorte est composée de femmes volontaires, dont on peut supposer qu’elles soient relativement impliquées dans les questions de santé. Cela ne préjuge pas de l’incidence et de la mortalité du cancer du poumon chez les autres femmes.
La sous-population asiatique est nettement sous-représentée. Or, les adénocarcinomes survenant dans ce groupe ethnique sont plus fréquemment en lien avec une addiction oncogénique de type mutation de l’EGF-R.
Cela ne confère pas seulement une plus grande accessibilité à un traitement, c’est aussi un facteur de meilleur pronostic. Ce phénomène n’apparait peut-être pas ici pour des motifs d’effectifs insuffisants.
 
Ce qu’il faut retenir, c’est l’absence totale de différence d’incidences et de mortalité, une fois qu’il est tenu compte de l’évaluation simultanée des co-variables tenant aux données socio-économiques, au tabagisme et à l’âge.

Par le Pr Jean-Louis Pujol (CHU et IRCM INSERM U 1194 – Montpellier)

Publié le 17 mars 2016 sur www.cancéro.net – Article commenté :
Racial and Ethnic Variations in Lung Cancer Incidence and Mortality: Results From the Women’s Health Initiative
Patel MI, Wang A, Kapphahn K et al.
J Clin Oncol. 2016 ; 34(4):360-8.

La différence d’incidence et de mortalité du cancer bronchique chez les femmes noires ou blanches es

L’étude de l’incidence et de la mortalité du cancer du poumon en fonction de l’ethnicité a donné des résultats contradictoires par le passé. L’étude épidémiologique d’une cohorte de 129.000 Américaines publiée ici, donne un nouvel éclairage au débat.
 
Ces femmes sont des Américaines participant à une cohorte prospective, recrutées dans les années 90 sur leur statut post-ménopausique et suivies par la suite dans différents groupes (suppléments vitaminiques, hormonothérapie substitutive, diététique…).
En première analyse, c’est-à-dire dans un modèle non ajusté sur les co-variables, l’incidence du cancer bronchique dans cette cohorte varie. L’ethnicité a les effets suivants : les Blanches ont l’incidence la plus élevée. En regard de ce groupe, les autres groupes ont tous un risque diminué, particulièrement les Hispaniques (rapport de cotes 0,34) et les Asiatiques (0,45).
 
Mais lorsque l’analyse de l’incidence est ajustée sur les co-variables, il n’en est pas de même : après ajustements sur l’âge et le statut tabagique tels que simplement évalués sur un seul critère (actif, ancien, ou jamais), il n’y a plus guère que les Hispaniques et les Noires pour lesquelles l’incidence est réduite par rapport aux Blanches.
Puis, lorsque le modèle est ajusté sur toutes les co-variables (lesquelles incluent les facteurs socio-économiques, l’indice de masse corporelle, l’analyse détaillée du tabagisme, et d’autres encore), plus aucun groupe ne voit son incidence cancer du poumon statistiquement différente de l’incidence observée chez les Blanches.
Une observation analogue est reproduite pour la mortalité cancer bronchique : dans le modèle non ajusté, les groupes ethniques asiatiques, hispaniques, et noirs diffèrent de l’ethnicité blanche ; cette réduction du risque de décès disparait après ajustement sur les co-variables.
 
La lecture de cet article soulève plusieurs commentaires :
Parce que l’étude est faite chez les femmes post-ménopausiques, elle se prête assez mal à la généralisation. De plus cette cohorte est composée de femmes volontaires, dont on peut supposer qu’elles soient relativement impliquées dans les questions de santé. Cela ne préjuge pas de l’incidence et de la mortalité du cancer du poumon chez les autres femmes.
La sous-population asiatique est nettement sous-représentée. Or, les adénocarcinomes survenant dans ce groupe ethnique sont plus fréquemment en lien avec une addiction oncogénique de type mutation de l’EGF-R.
Cela ne confère pas seulement une plus grande accessibilité à un traitement, c’est aussi un facteur de meilleur pronostic. Ce phénomène n’apparait peut-être pas ici pour des motifs d’effectifs insuffisants.
 
Ce qu’il faut retenir, c’est l’absence totale de différence d’incidences et de mortalité, une fois qu’il est tenu compte de l’évaluation simultanée des co-variables tenant aux données socio-économiques, au tabagisme et à l’âge.

Par le Pr Jean-Louis Pujol (CHU et IRCM INSERM U 1194 – Montpellier)

Publié le 17 mars 2016 sur www.cancéro.net – Article commenté :
Racial and Ethnic Variations in Lung Cancer Incidence and Mortality: Results From the Women’s Health Initiative
Patel MI, Wang A, Kapphahn K et al.
J Clin Oncol. 2016 ; 34(4):360-8.

Tabagisme – Abstinence – Mortalité

Association entre abstinence tabagique et mortalité dans l’Essai national sur le dépistage pulmonaire.

TANNER N. T. et al. ,Am J Respir Crit Care Med,2016-03-07 193,5,534-541

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201507-1420OC#.Vta9HJPhCV4

,Les effets du tabagisme et de son abstinence sur la mortalité ont été quantifiés dans une population à haut risque qui a participé à un dépistage du cancer bronchopulmonaire (CBP) par TDM faible dose, en analyse secondaire de l’essai randomisé contrôlé.

,Les mesures ont inclus les éléments démographiques, les antécédents médicaux et tabagiques auto-rapportés, et la mortalité spécifique du CBP ainsi que toutes causes. Les fumeurs persistants avaient une augmentation de la mortalité par CBP HR : 2.14-2.29) et toutes causes (HR : 1.79-1.85) par rapport aux anciens fumeurs indépendamment du bras de dépistage. Les anciens fumeurs dans le bras contrôle abstinent pendant 7 ans avaient une réduction de mortalité de 20% comparable au bénéfice rapporté par le test dépistage du CBP par TDM faible dose en analyse secondaire de l’essai randomisé contrôlé. Le bénéfice maximum a été vu avec une abstinence tabagique de 15 ans et le dépistage par TDM faible dose qui a résulté en une réduction de 38% de la mortalité par CNP (HR: 0.62).

En conclusion, 7 ans d’abstinence tabagique a réduit la mortalité par CBP d’une ampleur comparable à celle du dépistage par TDM faible dose. Cette réduction a été plus forte quand l’abstinence a été combinée au dépistage soulignant l’importance des efforts pour obtenir un sevrage tabagique dans les programmes de dépistage.

(Commentaire :il est certain que le dépistage doit impérativement englober une tentative de motiver les fumeurs à envisager le sevrage tabagique)

C. Krespine