Pneumothorax : de nouvelles mises au point de la Société Européenne de Pneumologie

Une Task Force de l’ERS (European Respiratory Society) a publié une nouvelle mise au point sur le diagnostic et le traitement du pneumothorax primaire. Tout ce qu’il faut savoir avec le Pr J.M. Tschopp (Suisse), premier auteur de la publication parue dans l’European Respiratory Journal » de juin 2015 et orateur au dernier congrès de la Société Belge de Pneumologie (SBP).

Pas moins de 13 spécialistes en pneumologie et chirurgiens thoraciques ont analysé la littérature sur le pneumothorax entre 1993 et 2014. Le résultat est un ERS Task Force Statement (1) qui s’inscrit en parallèle d’autres recommandations existantes aux Etats-Unis, au Royaume Uni, en Espagne et aussi en Belgique.

Le pneumothorax spontané primaire (PSP) a une incidence de 18/100.000 personnes par an chez les hommes et 6/100.000 chez les femmes en Suède, un rien plus élevée au Royaume-Uni. Les facteurs de risque sont une taille élevée, un BMI faible, des modifications de la pression atmosphérique mais surtout le tabagisme auxquels s’ajoute l’usage plus récent du cannabis. Les patients fumeurs ont un risque de PSP 22 fois plus élevé que celui des non-fumeurs chez l’homme et 9 fois plus élevé chez la femme. C’est un point de santé publique important du fait que le PSP atteint surtout une population très jeune.

Classification et diagnostic

La classification actuelle distingue essentiellement le PSP du pneumothorax spontané secondaire à une maladie pulmonaire (BPCO, mucoviscidose, déficience en alpha-1 antitrypsine, etc.). Elle est insuffisante car il existe d’autres causes de pneumothorax spontané secondaire tel le pneumothorax cataménial ou le pneumothorax en relation avec des maladies génétiques comme le syndrome de Birt Hogg Dubé. Le mécanisme de la rupture d’une bulle ou d’un bleb sous-pleural à l’origine du pneumothorax est remis en question.

Dans la majorité des cas, on retrouve en effet des bulles d’emphysème dans le parenchyme pulmonaire jouxtant la plèvre viscérale mais très rarement des ruptures d’une de ces bulles. Au contraire, des travaux de recherche effectués notamment en Belgique, ont clairement démontré une inflammation diffuse sous-pleurale accompagnée d’une sorte de porosité diffuse de la plèvre viscérale. Le patient se plaint de douleurs thoraciques (81% des cas). L’examen clinique montre une diminution de l’ampliation de l’hémithorax concerné avec une distension thoracique localisée et un syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre. Le PSP a une propension à la récidive dans les deux années qui suivent l’épisode initial (un tiers des cas).

Traitement

La surveillance simple est de mise pour les PSP avec peu ou pas de symptômes. Dans les autres cas, on recourt à l’exsufflation à l’aiguille, au drainage qui est une méthode efficace et peu invasive dans environ 60% des cas. En cas d’échec, la pose d’un cathéter de petit calibre est indiquée. En cas de récidive du PSP, une symphyse pleurale soit chirurgicale soit par vidéothoracoscopie avec poudrage par talc est indiquée. Une telle symphyse est jugée comme indispensable par ce groupe de spécialistes européens car il s’agit d’effectuer un traitement diffus de cette maladie diffuse de la plèvre viscérale. La résection chirurgicale localisée de parenchyme pulmonaire associée ou non à des bulles visibles reste controversée mais devrait être effectuée en chirurgie vidéothoracoscopique (VATS) qui est beaucoup mieux supportée par le patient en raison des progrès de cette technique chirurgicale. La sécurité à court et à long terme du talcage pleural est excellente à condition d’utiliser un talc de bon calibre. Le seul bémol est la douleur, sous-estimée par les cliniciens mais tout à fait gérable.

Les messages

Le PSP affecte une population jeune. Le risque est lié au tabagisme. Un premier épisode requiert dans la majorité des cas, une surveillance. En cas de récidive, un traitement définitif par pleurodèse s’impose par poudrage de talc en thoracoscopie.

Article publié sur Jim.fr , commentaire du Dr Claude Biéva

Référence :(1)Tschopp JM et coll. Eur Respir J 2015 ; 46 : 321-335. Société Belge de Pneumologie 4 décembre 2015, Bruxelles

Asthme – IMC – Statut socio économique

Association entre Asthme, IMC et niveau socio-économique: une étude transversale de 849 659 adolescents.

GORDON B. et al.Respirology2016/621-61,95-101

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12645/abstract

Les effets combinés du statut socio-économique (SSE) et de l’IMC sur la prévalence de l’asthme ont été étudiés chez des jeunes âgés 17 ans en cours de recrutement pour les forces de défense en Israël.

Parmi les 849 959 sujets inclus, il y avait 480 993 hommes avec une prévalence d’asthme de 9.5% et 368 666 femmes avec une prévalence d’asthme de 6.7%. Un IMC augmenté était associé à une augmentation du rapport de risque d’asthme chez les femmes (OR: 1.44 chez les obèses vs poids normal). Les hommes avaient une courbe en J (OR: 1.24 pour les obèses, 1.12 pour ceux en insuffisance pondérale vs poids normal). L’OR ajusté sur le SSE ne changeait pas significativement. Tous les groupes de SSE produisaient une ligne courbe (1.59 pour les femmes et 1.79 pour les hommes). L’ajustement du SSE à l’IMC ne modifiait pas l’OR de façon significative. Quand tous les groupes étaient comparés au groupe poids normal/groupe SSE faible, l’OR le plus élevé était pour le groupe obèse/SSE le plus élevé (OR: 2.32 pour les femmes et OR: 1.99 pour les hommes).

Au total, à la fois l’IMC et le SSE sont associé de façon co-indépendante à l’asthme chez les adolescents de sexe masculin et féminin.

(Commentaire: c’est sûr que plus on est pauvre plus on est mal)

C. Krespine

Méningite tuberculeuse : comment améliorer le pronostic ?

Devenue très rare dans les pays riches (environ 1,55 cas par million en France dans les années 2000), la méningite tuberculeuse reste une pathologie répandue dans les pays en voie de développement où elle est encore grevée d’une mortalité tournant autour de 50 % malgré les traitements anti-tuberculeux (contre 100 % avant l’apparition de l’isoniazide).

Cette létalité encore très élevée a conduit à tester de nouveaux protocoles thérapeutiques. Du fait de la répartition géographique particulière de l’affection, ces études sont conduites dans les pays ayant une forte prévalence mais aussi où l’on peut bénéficier d’un environnement sanitaire de bon niveau. Ceci explique le choix du Vietnam par une équipe regroupant britanniques et vietnamiens pour une vaste étude randomisée testant un traitement intensif.

Plus de 800 patients inclus

817 adultes traités dans 2 grands hôpitaux d’Ho Chi Minh Ville pour une méningite tuberculeuse (dont 349 co-infectés par le VIH) ont été randomisés en double aveugle entre un traitement standard et un traitement intensif. Le traitement standard comportait rifampicine (10 mg/kg/jour), isoniazide (5 mg/kg/jour), pyrazinamide (25 mg/kg/jour) et éthambutol (20 mg/kg/jour) durant 3 mois suivis par une bithérapie par rifampicine-isoniazide aux mêmes doses durant six mois. Le traitement antibiotique renforcé associait au même protocole thérapeutique durant les 8 premières semaines, une dose supplémentaire de 5 mg/kg/jour de rifampicine et 20 mg/kg/jour de lefloxacine.

En plus de cette antibiothérapie, tous les patients recevaient de la dexaméthasone durant 8 semaines (dont une précédente étude conduite par la même équipe avait prouvé l’intérêt pronostique) et un traitement anti-rétroviral si nécessaire, selon les recommandations en vigueur au Vietnam.

Pas d’effet sur le critère le plus « dur », la mortalité

Le critère principal de jugement était la mortalité à 9 mois. Les critères secondaires incluaient les handicaps neurologiques et les effets secondaires graves.

La tolérance de ce protocole renforcé a été jugée acceptable avec toutefois comme on pouvait s’y attendre plus d’interruptions du traitement (p=0,08).

Mais le fait essentiel est que la mortalité à 9 mois a été similaire dans les deux groupes (respectivement 113 et 114 décès; p = 0,66). Il en a été de même pour les critères de jugement secondaires. Cette absence d’efficacité a été constatée pour tous les sous groupes avec une exception possible pour celui des patients infectés par une mycobactérie résistante à l’isoniazide (16 décès sur 41 avec le traitement standard contre 11 sur 45 avec le protocole renforcé ; p = 0,06).

Ce type d’intensification associant augmentation de la posologie de la rifampicine et une quinolone apparaît donc sans influence sur le pronostic et ceci est en contradiction avec les résultats positifs d’une étude ouverte précédente.

Il faut donc maintenant s’attacher à concevoir et à tester d’autres protocoles. Plusieurs pistes sont envisageables : plus fortes doses de rifampicine encore ou rifampicine par voie veineuse ; adjonction de nouveaux antituberculeux (bedaquiline, delamanid)…


Article paru sur Jim.fr (25/01/2016) . Commentaire du Dr Nicolas Chabert

Référence:

Heemskerk AD et coll. Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculosis meningitis. N Engl J Med 2016; 374: 124-134.

Classement (2015-2016) des meilleures universités du monde

TheTimes Higher Education World University Rankings 2015-2016 list the best global universities and are the only international university performance tables to judge world class universities across all of their core missions – teaching, research, knowledge transfer and international outlook.

Le classement des meilleures universités du monde 2015-2016, selon " Times Higher Education " , est basé sur la qualité de
l'enseignement , la recherche , le transfert de connaissances et l'esprit international .

Pour voir la liste des 800 Universités cliquer sur le lien :https://www.timeshighereducation.com/world-university-rankings/2016/world-ranking#!/page/0/length/100



BPCO – Bronchodilatateurs – Combinaison

Efficacité et innocuité de l’association bêta-agonistes LA/ antagonistes muscariniques LA contre la BPCO: une méta analyse en réseau.

OBA Y. et al.Thorax2016-711/15-25.

http://thorax.bmj.com/content/71/1/15.abstract

L’efficacité et l’innocuité de l’association bêta-agonistes LA/ antagonistes muscariniques LA dans le cadre du traitement des BPCO stables ont été évalués à partir de 23 essais L’association bêta-agonistes LA/ antagonistes muscariniques LA a entrainé une plus grande amélioration de la fonction pulmonaire, du score au questionnaire respiratoire St George et de l’index transitoire de dyspnée (TDI) que les monothérapies (respectivement, OR: 1.23 – OR: 1.34 vs bêta-agonistes LA et OR: 1.24 – OR: 1.31 vs antagonistes muscariniques LA) et moins d’exacerbations modérées à sévères par rapport aux bêta-agonistes LA (HR :0.82) mais non par rapport aux antagonistes muscariniques LA (HR: 0.92). Il n’y a pas eu de différences statistiquement significatives entre l’association bêta-agonistes LA/ antagonistes muscariniques LA par rapport aux monothérapies dans le domaine de l’innocuité comme contre les exacerbations sévères.

En conclusion, le traitement combiné a été la stratégie la plus efficace pour améliorer la fonction pulmonaire, la qualité de vie, les scores symptômes et le nombre d’exacerbations modérées à sévères. Elle a eu des résultats identiques sur les résultats concernant l’innocuité et les exacerbations sévères par rapport aux monothérapies.

(Commentaire:

C. Krespine

Quand il est difficile de distinguer un asthme d’une BPCO

Si le diagnostic d’asthme est habituellement facile chez un sujet jeune, l’asthme peut être plus difficilement différenciable d’une BPCO chez un sujet adulte ou âgé, voire même impossible à dissocier conduisant alors à la reconnaissance du syndrome d’Overlap asthme-BPCO. Cette distinction n’est pas uniquement théorique car le traitement des deux affections est distinct.

Asthme et BPCO : deux bronchopathies inflammatoires mais différentes(1)

D’un point de vue physiopathologique, l’asthme et la BPCO sont deux maladies bronchiques chroniques inflammatoires, mais la nature de l’inflammation des voies aériennes est très différente. Dans l’asthme, il s’agit d’une inflammation à éosinophiles alors que dans la BPCO, les principales cellules impliquées sont les neutrophiles. Cette distinction n’est pas absolue. Ainsi, une éosinophilie bronchique peut être observée dans les exacerbations de certaines BPCO, et l’asthme est une maladie hétérogène avec des phénotypes cliniques variables où les symptômes peuvent être dissociés de l’inflammation éosinophilique(2). L’inflammation est cortico-sensible dans l’asthme et peu sensible à la cortisone dans la BPCO.

L’âge et le tabagisme, les principaux facteurs confondants du diagnostic

L’asthme et la BPCO sont des maladies fréquentes chez l’adulte en France, avec une prévalence estimée chez l’adulte à 6-7 % pour l’asthme et à 5 à 10Ž% pour la BPCO. Ces deux affections ont des caractéristiques cliniques, fonctionnelles et évolutives différentes (tableau 1)(3).

L’asthme est caractérisé par son apparition habituellement précoce avant 20 ans, l’existence d’un terrain familial d’asthme ou d’atopie, des crises de dyspnée expiratoire avec sibilances, une amélioration rapide sous bronchodilatateurs (BD) de l’obstruction bronchique. Cependant, quand il est de survenue tardive, l’asthme peut être atypique dans son expression clinique et évoquer une BPCO. Bien que la forme classique soit fréquente, l’asthme se manifeste souvent par une dyspnée isolée, survenant à l’effort. De même, une toux chronique est un mode fréquent d’expression de la maladie à cet âge. Il s’agit habituellement d’une toux sèche mais aussi parfois productive, pouvant faussement évoquer une bronchite chronique. L’enquête allergologique est souvent négative et n’oriente pas le diagnostic d’asthme.

L’âge, un facteur majeur influençant la perception du diagnostic

Chez l’adulte et le sujet âgé, différencier l’asthme de la BPCO peut être plus difficile. Dans une enquête italienne par questionnaire chez plus de 8Ž000 sujets, le diagnostic d’asthme était porté chez 8,2 Ž% des sujets de moins de 65 ans contre 1,6 Ž% chez les sujets plus âgés, alors que pour la BPCO c’était l’inverse, la prévalence de la BPCO variait de 33Ž % à 13,3Ž %(4). Chez les sujets de plus de 55 Žans suspects d’asthme, la confirmation de l’asthme par un examen paraclinique est moins fréquente et, par conséquent, le diagnostic d’asthme probablement sous-estimé (30,2 Ž% après 55 ans vs 57,2Ž % avant 55 ans) et celui de BPCO plus fréquent surestimé (16,3 Ž% après 55 ans vs 1,2 Ž% avant 55 ans) dans une étude suédoise(5).

• Le principal facteur confondant est représenté par l’existence d’un tabagisme : l’asthmatique fumeur a des symptômes majorés, des exacerbations plus fréquentes et une évolution rapide vers une obstruction fixée comme dans la BPCO. Dans une étude récente sur la cohorte d’asthmatiques de l’ECRHS(6), chez les patients avec un asthme non allergique ayant débuté après l’âge de 10 ans, fumer augmente le risque de trouble ventilatoire obstructif et majore le déclin annuel du VEMS (- 38,4ml/an vs – 26,2 ml/an pour les non-fumeurs). Cet effet n’est pas retrouvé chez les sujets allergiques(7). La fumée de cigarette est une cause de stress oxydatif, réduisant l’efficacité des corticostéroïdes inhalés (CSI) comme dans la BPCO.

L’exposition professionnelle représente un autre facteur confondant. En effet, environ 15Ž % des asthmes de survenue tardive sont d’origine professionnelle et l’exposition professionnelle représente une des principales causes de BPCO chez le sujet non-fumeur. Ici aussi, le tabagisme majore le risque d’évoluer vers un asthme sévère, pouvant être confondu avec une BPCO(8).

Les comorbidités fréquentes dans la BPCO peuvent masquer l’asthme. Le bronchospasme peut être attribué à une insuffisance ventriculaire gauche, classique « Žpseudo-asthme cardiaque Ž» ou à un traitement par bêtabloquant chez un sujet coronarien ou insuffisant cardiaque. Un asthme aigu chez un fumeur peut être confondu avec une exacerbation aiguë avec bronchospasme d’une BPCO, d’autant plus que les facteurs déclenchants sont souvent les mêmesŽ: infection respiratoire, pic de pollution astmosphérique, etc.

L’exploration fonctionnelle respiratoire doit permettre de différencier asthme et BPCO

L’asthmatique peut avoir une fonction normale alors que le trouble ventilatoire obstructif (TVO) fait partie de la définition de la BPCO. Le TVO de l’asthmatique est réversible sous bronchodilatateurs alors que celui de la BPCO est peu ou non réversible. Or, dans l’asthme vieilli ou chez un fumeur, le TVO peut ne plus être réversible du fait du remodelage bronchique et, dans la BPCO, le TVO est fréquemment au moins partiellement réversible.
Ainsi, dans l’étude UPLIFT, après administration d’ipratropium et de salbutamol, plus de la moitié des patients avec une BPCO modérée à très sévère avaient une bronchodilatation significative (VEMS post-BD > 200 ml et 12 Ž% de la normale théorique)(9). Par contre, l’existence d’une bronchodilatation franche sous BD, avec augmentation du VEMS >Ž12Ž% et de plus de 400Žml par rapport à l’état de base, est hautement en faveur d’un asthme(3). Dans l’asthme, le test de transfert de l’oxyde de carbone (TCO) est normal. Il est, en revanche, altéré chez l’emphysémateux. De plus, l’hyperréactivité bronchique (HRB) évaluée par le test à la métacholine, considérée comme une des caractéristiques majeure de l’asthme, n’est pas présente chez tous les asthmatiques et peut être rencontrée dans la BPCO.

Quand l’asthme et la BPCO ne peuvent être séparés ou sont associés : l’ACOS(3)

L’ACOS (Asthma COPD overlap syndrome) ou syndrome d’Overlap asthme-BPCO est identifié par un trouble obstructif et par les caractéristiques partagées à la fois avec l’asthme et la BPCO. Ce syndrome correspond à une réalité clinique authentifiée par GOLD et GINA en 2014. La fréquence est variable, mais on peut raisonnablement évaluer la prévalence de l’ACOS entre 15 à 20 % chez les adultes avec un asthme ou une BPCO. Celle-ci augmente avec l’âge de 2,1Ž % entre 45-64Žans à 45 Ž% entre 65-84Žans dans la cohorte italienne(4), de 2,1 Ž% avant 55 ans à 14 % après 55 ans dans l’étude de Porsbjerg(5).

Les points les plus importants :
– en faveur de l’asthme : la grande variabilité des symptômes et de l’obstruction bronchique, ainsi que l’effet rapide des bronchodilatateurs et habituellement du traitement par les corticoïdes inhalés (CSI) ;
– en faveur de la BPCO : le trouble ventilatoire obstructif persistant, la fréquence des comorbidités, en particulier cardiovasculaires, l’effet moins immédiat des bronchodilatateurs et moins évident des corticoïdes inhalés (CSI)

Conclusion

Ces considérations ont une conséquence thérapeutique immédiate. Si l’évaluation clinique évoque un asthme ou un ACOS, ou en cas d’incertitude sur la BPCO, le traitement initial doit comporter un CSI à une posologie variable en fonction des symptômes. Le patient ne doit pas être traité par un bronchodilatateur de longue durée d’action en monothérapie(3). Lorsqu’un patient présente un tableau clinique mêlant les différentes caractéristiques, il faut envisager le diagnostic d’ACOS(10).

L’asthme et la cure thermale

Les indications thermales, affections respiratoires chroniques dont l’asthme, représentent 8,2 % de la cause de fréquentation totale annuelle des curistes. Les recherches réalisées depuis fort longtemps par les différents instituts ont pu mettre principalement en évidence des effets immunostimulants et anti-inflammatoires in vitro et in vivo, ce qui expliquerait les bons résultats obtenus. Cependant, si l’efficacité globale, après une ou plusieurs cures, n’est plus à prouver, en particulier grâce à des études médico-économiques, la preuve scientifique de l’efficacité réelle de la cure thermale dans l’asthme reste encore à démontrer. L’éducation thérapeutique, bien développée dans la plupart des stations thermales, reste un atout supplémentaire de réussite.

Que vient faire la crénothérapie, médecine reconnue curative et préventive, dans un schéma thérapeutique bien rodé, bien codifié et accepté internationalement. Quel peut être son intérêt ? Quel peut être le service médical rendu ?

Les différentes eaux thermo-minérales utilisées dans l’asthme (En france et en Algérie)

L’utilisation des sources en France est soumise à une législation qui comporte une procédure d’autorisation d’exploitation et une protection du gisement thermal et de la qualité des produits thermaux. Tous ces contrôles techniques, physicochimiques et bactériologiques au niveau du captage, du stockage, de la distribution et des postes de soins ont été renforcés par le décret du 19 juin 2000. Trente-neuf stations thermales réparties sur tout l’hexagone sont agréées dans l’orientation « voies respiratoires » en raison des propriétés de leurs eaux. Les stations des Alpes et des Pyrénées, mais surtout celles du Massif central ont l’indication « asthme ».

• Dans les stations des Alpes et des Pyrénées, l’action fluidifiante et eutrophique des eaux sulfurées, sodiques ou calciques et leurs propriétés antiseptiques sont bien connues.

• Dans le Massif central, les eaux sont chloro-bicarbonatées sodiques, d’origine profonde, avec dégagement de gaz carbonique. Leur minéralisation particulière, comportant de l’arsenic et de la silice, semble leur conférer une action spécifique dans le traitement des affections allergiques.

En Algérie plus de 80 stations thermales sont exploitées à travers le pays, dont 12 d’importance nationale avec une moyenne d’accueil de 300 000 personnes. Les atouts thérapeutiques sont variables , elles dépendent de la composition de l’eau mais aussi de sa température qui varie entre 20 et 70 degrés. Par ailleurs 203 autres sources thermales , de moindre importance sont comptabilisés . Hammam Meskhoutine (Guelma) situé : dans l’est Constatinois, à 110 km de Constantine et 20 km de Guelma, à 320 m d’altitude. Alimenté par neuf sources d’eaux hyperthermales (97° C), bicarbonatées calciques, chlorurées sodiques, arsenicales, radioactives, avec dégagement d’hydrogène sulfuré est particulièrement indiqué dans les affections respiratoires
(ORL & Bronchiques ) ( aurespneumo )

Les procédés utilisés et les progrès de la technologie thermale

La crénothérapie ou cure thermale respiratoire est dite de contact, fondée en grande partie sur l’aérosolthérapie. Les connaissances acquises sur la distribution granulométrique des différents aérosols, la déposition et l’impaction des particules inhalées au niveau des cavités du rhinopharynx et de l’arbre bronchique ont permis d’améliorer les générateurs d’aérosols et ainsi d’optimiser les traitements. Pénétration, diffusion et fixation au niveau des muqueuses des substances présumées actives ont été étudiées, de même que la concentration sanguine et la fixation tissulaire qui sont fonction du mode d’administration

Les pratiques thermales ont pour but la mise en contact et la pénétration des principes actifs de l’eau thermale au niveau de la muqueuse après s’être assuré de la bonne perméabilité des voies aériennes supérieures. Les procédés utilisés en médecine thermale sont des techniques de détersion-lavage et des techniques inhalatoires, individuelles ou collectives. Avec les services de la Cnamts (Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés), la nomenclature en 25 codes, appliquée depuis 1997, définit chaque soin thermal « en précisant sa durée minimale, la qualification du personnel qui l’applique, le matériel utilisé et les orientations thérapeutiques dans lesquelles il est employé ».

Quels résultats pour les cures thermales ?

La mise en évidence des propriétés spécifiques des eaux, de leur mode d’action a permis d’en préciser les indications, les contre-indications ou les non-indications. Les eaux minérales, qu’elles soient sulfurées ou chloro-bicarbonatées, ont donné lieu à de nombreux travaux de recherche expérimentale tant chez l’animal que chez l’homme, en particulier sur les mécanismes d’action du produit thermal, sous l’impulsion des instituts de recherche régionaux, associés à des équipes hospitalo-universitaires et pluridisciplinaires.

L’hypothèse d’un mode d’action en faveur d’une meilleure oxygénation des tissus et d’une amélioration des défenses immunitaires est privilégiée. Des propriétés antiradicalaires ont été mises en évidence sur culture de cellules humaines pour les eaux thermales de La Bourboule. Le dosage du NO buccal et nasal, avant et après la cure, avec comparaison témoin, a conforté l’action anti-inflammatoire de ces eaux thermales.

Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés n’ont pas abouti en raison de problèmes éthiques, financiers, de difficultés méthodologiques, le nombre de patients se révélant insuffisant pour une interprétation statistique significative. Les enquêtes épidémiologiques et les études médicoéconomiques se heurtent toujours à de grandes difficultés de mise en place et de crédits. Rappelons, cependant, que l’étude menée par la Cnam (Caisse nationale de l’Assurance maladie) a confirmé le bénéfice obtenu chez l’enfant par la crénothérapie des voies respiratoires, avec des résultats jugés bons et très bons à 70 %.

La cure thermale et ses soins

La prescription des soins des voies respiratoires, au nombre de 6 séances par jour, est personnalisée, adaptée en fonction de l’âge, modulée dans la durée et surtout expliquée aux patients. De la réalisation correcte des soins dans l’établissement thermal dépendra en grande partie la réussite du traitement.

• Certains soins visant à désobstruer les fosses nasales, nettoyer le pharynx et améliorer l’aération tubo-tympanique font appel à des techniques qui nécessitent la participation active du patient et contribuent à une meilleure hygiène de vie (figures 1 et 2).

Le bain nasal, qui se fait à l’aide d’une pipette en verre ou en plastique d’un volume d’environ 10ml, l’irrigation nasale sous pression contrôlée, le gargarisme, la douche nasale gazeuse, les aérosols soniques, manosoniques permettent chez l’enfant, comme chez l’adulte d’ailleurs, un apprentissage des règles d’hygiène simples mais efficaces: l’abandon des tics et des habitudes de reniflement, l’apprentissage d’un mouchage correct, des techniques d’autoinsufflation (combinaison de la manoeuvre de Valsalva).

• À cette action mécanique s’ajoute une action pharmacologique. Les techniques de pulvérisations nasales et pharyngées, les humages, les aérosols, les inhalations chaudes collectives, les «brouillards» sont aussi des outils pour une prise de conscience par le patient de la relation corps-santé, d’où l’importance d’un personnel thermal soignant bien formé.

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Figure 1. Sortie d’une séance d’inhalation.

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Figure 2. Gargarisme.

Quels sont les bénéfices que l’on peut attendre d’une cure thermale ? Quelle est son utilité ?

Les résultats constatés habituellement sont une amélioration de l’état de santé du patient à court et à moyen terme, avec un espacement et une diminution des crises en durée et en intensité, une réduction du nombre des hospitalisations et des consultations d’urgence, une meilleure observance du traitement prescrit et une réduction des dépenses de santé. Une amélioration de la qualité de vie aussi, due à une meilleure connaissance de la maladie asthmatique : qualité de vie qui se traduira par une meilleure insertion familiale, scolaire ou professionnelle. Le suivi médical au retour de la cure, sa reconduction l’année suivante renforceront les résultats acquis.

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Figure 3. Mesure du souffle.

L’éducation thérapeutique du patient

Dans ce parcours de soins, dans cette démarche thérapeutique, l’éducation thérapeutique du patient (ETP) inscrite dans les nouvelles orientations de la politique de santé, a sa légitimité et toute sa place. L’examen clinique, la mesure du souffle sont l’occasion de rappeler et d’expliquer des principes d’hygiène simple comme savoir « moucher, tousser, cracher, respirer » et utiliser correctement un aérosol. La consultation va permettre également d’évaluer la connaissance du patient sur sa maladie et son traitement, de vérifier la bonne observance du traitement de fond prescrit, de mieux connaître l’environnement familial, les facteurs de risque, le retentissement de la maladie sur les activités scolaires et sportives, et d’établir un diagnostic éducatif.

Les ateliers, les modalités et les activités éducatives sont plurielles mais les objectifs sont identiques : dispenser une pédagogie interactive et adaptée à chaque patient quel que soit son âge, à distance du suivi médical strict, en mettant à sa disposition des outils et moyens pour mieux appréhender la maladie asthmatique, les répercussions sur la vie de tous les jours et les mesures de prévention à mettre en œuvre pour devenir acteur de sa santé.

Conclusion

L’intérêt de la crénothérapie en pathologie respiratoire tient essentiellement à la qualité des eaux thermo-minérales, à leur spécificité et aux techniques thermales. Situées généralement en moyenne montagne, les stations bénéficient d’un bon ensoleillement, d’une humidité faible et d’une moindre pollution atmosphérique. La cure thermale, prescrite au bon endroit, au bon moment, à bon escient et suivie correctement permet de modifier le terrain, de stimuler et renforcer les défenses immunitaires.
Les facteurs climatiques et environnementaux et l’éducation thérapeutique interviennent également dans la réussite d’une cure thermale. En effet, si le séjour en cure thermale implique l’éloignement du milieu habituel et du contexte familial, il favorise les échanges, l’information et la prise en charge personnelle.
Le choix de la station thermale nécessite pour le praticien une bonne connaissance des stations, particulièrement quand il s’agit de l’enfant ou de la personne âgée. Il devra tenir compte de l’intrication possible de facteurs allergiques et infectieux de l a pathologie dominante, de la situation géographique, de l’équipement thermal, des structures et des infrastructures d’accueil.


Par M.FOURON-BOUZON, La Bourboule

Article publié sur OPA pratique du 15 Janvier 2016

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

Stations thermales en Algérie : voir site : http://niarunblog.unblog.fr/lieux-touristiques-algerie/le-jardin-dessai-dalger/80-stations-thermales-en-algerie/

L’asthme et la cure thermale

Les indications thermales, affections respiratoires chroniques dont l’asthme, représentent 8,2 % de la cause de fréquentation totale annuelle des curistes. Les recherches réalisées depuis fort longtemps par les différents instituts ont pu mettre principalement en évidence des effets immunostimulants et anti-inflammatoires in vitro et in vivo, ce qui expliquerait les bons résultats obtenus. Cependant, si l’efficacité globale, après une ou plusieurs cures, n’est plus à prouver, en particulier grâce à des études médico-économiques, la preuve scientifique de l’efficacité réelle de la cure thermale dans l’asthme reste encore à démontrer. L’éducation thérapeutique, bien développée dans la plupart des stations thermales, reste un atout supplémentaire de réussite.

Que vient faire la crénothérapie, médecine reconnue curative et préventive, dans un schéma thérapeutique bien rodé, bien codifié et accepté internationalement. Quel peut être son intérêt ? Quel peut être le service médical rendu ?

Les différentes eaux thermo-minérales utilisées dans l’asthme

L’utilisation des sources en France est soumise à une législation qui comporte une procédure d’autorisation d’exploitation et une protection du gisement thermal et de la qualité des produits thermaux. Tous ces contrôles techniques, physicochimiques et bactériologiques au niveau du captage, du stockage, de la distribution et des postes de soins ont été renforcés par le décret du 19 juin 2000. Trente-neuf stations thermales réparties sur tout l’hexagone sont agréées dans l’orientation « voies respiratoires » en raison des propriétés de leurs eaux. Les stations des Alpes et des Pyrénées, mais surtout celles du Massif central ont l’indication « asthme ».

• Dans les stations des Alpes et des Pyrénées, l’action fluidifiante et eutrophique des eaux sulfurées, sodiques ou calciques et leurs propriétés antiseptiques sont bien connues.

• Dans le Massif central, les eaux sont chloro-bicarbonatées sodiques, d’origine profonde, avec dégagement de gaz carbonique. Leur minéralisation particulière, comportant de l’arsenic et de la silice, semble leur conférer une action spécifique dans le traitement des affections allergiques.

 Les procédés utilisés et les progrès de la technologie thermale

La crénothérapie ou cure thermale respiratoire est dite de contact, fondée en grande partie sur l’aérosolthérapie. Les connaissances acquises sur la distribution granulométrique des différents aérosols, la déposition et l’impaction des particules inhalées au niveau des cavités du rhinopharynx et de l’arbre bronchique ont permis d’améliorer les générateurs d’aérosols et ainsi d’optimiser les traitements. Pénétration, diffusion et fixation au niveau des muqueuses des substances présumées actives ont été étudiées, de même que la concentration sanguine et la fixation tissulaire qui sont fonction du mode d’administration

Les pratiques thermales ont pour but la mise en contact et la pénétration des principes actifs de l’eau thermale au niveau de la muqueuse après s’être assuré de la bonne perméabilité des voies aériennes supérieures. Les procédés utilisés en médecine thermale sont des techniques de détersion-lavage et des techniques inhalatoires, individuelles ou collectives. Avec les services de la Cnamts (Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés), la nomenclature en 25 codes, appliquée depuis 1997, définit chaque soin thermal « en précisant sa durée minimale, la qualification du personnel qui l’applique, le matériel utilisé et les orientations thérapeutiques dans lesquelles il est employé ».

Quels résultats pour les cures thermales ?

La mise en évidence des propriétés spécifiques des eaux, de leur mode d’action a permis d’en préciser les indications, les contre-indications ou les non-indications. Les eaux minérales, qu’elles soient sulfurées ou chloro-bicarbonatées, ont donné lieu à de nombreux travaux de recherche expérimentale tant chez l’animal que chez l’homme, en particulier sur les mécanismes d’action du produit thermal, sous l’impulsion des instituts de recherche régionaux, associés à des équipes hospitalo-universitaires et pluridisciplinaires.

L’hypothèse d’un mode d’action en faveur d’une meilleure oxygénation des tissus et d’une amélioration des défenses immunitaires est privilégiée. Des propriétés antiradicalaires ont été mises en évidence sur culture de cellules humaines pour les eaux thermales de La Bourboule. Le dosage du NO buccal et nasal, avant et après la cure, avec comparaison témoin, a conforté l’action anti-inflammatoire de ces eaux thermales.

Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés n’ont pas abouti en raison de problèmes éthiques, financiers, de difficultés méthodologiques, le nombre de patients se révélant insuffisant pour une interprétation statistique significative. Les enquêtes épidémiologiques et les études médicoéconomiques se heurtent toujours à de grandes difficultés de mise en place et de crédits. Rappelons, cependant, que l’étude menée par la Cnam (Caisse nationale de l’Assurance maladie) a confirmé le bénéfice obtenu chez l’enfant par la crénothérapie des voies respiratoires, avec des résultats jugés bons et très bons à 70 %.

La cure thermale et ses soins

La prescription des soins des voies respiratoires, au nombre de 6 séances par jour, est personnalisée, adaptée en fonction de l’âge, modulée dans la durée et surtout expliquée aux patients. De la réalisation correcte des soins dans l’établissement thermal dépendra en grande partie la réussite du traitement.

 • Certains soins visant à désobstruer les fosses nasales, nettoyer le pharynx et améliorer l’aération tubo-tympanique font appel à des techniques qui nécessitent la participation active du patient et contribuent à une meilleure hygiène de vie (figures 1 et 2).

Le bain nasal, qui se fait à l’aide d’une pipette en verre ou en plastique d’un volume d’environ 10ml, l’irrigation nasale sous pression contrôlée, le gargarisme, la douche nasale gazeuse, les aérosols soniques, manosoniques permettent chez l’enfant, comme chez l’adulte d’ailleurs, un apprentissage des règles d’hygiène simples mais efficaces: l’abandon des tics et des habitudes de reniflement, l’apprentissage d’un mouchage correct, des techniques d’autoinsufflation (combinaison de la manoeuvre de Valsalva).

• À cette action mécanique s’ajoute une action pharmacologique. Les techniques de pulvérisations nasales et pharyngées, les humages, les aérosols, les inhalations chaudes collectives, les «brouillards» sont aussi des outils pour une prise de conscience par le patient de la relation corps-santé, d’où l’importance d’un personnel thermal soignant bien formé.

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Figure 1. Sortie d’une séance d’inhalation.

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Figure 2. Gargarisme.

Quels sont les bénéfices que l’on peut attendre d’une cure thermale ? Quelle est son utilité ?

Les résultats constatés habituellement sont une amélioration de l’état de santé du patient à court et à moyen terme, avec un espacement et une diminution des crises en durée et en intensité, une réduction du nombre des hospitalisations et des consultations d’urgence, une meilleure observance du traitement prescrit et une réduction des dépenses de santé. Une amélioration de la qualité de vie aussi, due à une meilleure connaissance de la maladie asthmatique : qualité de vie qui se traduira par une meilleure insertion familiale, scolaire ou professionnelle. Le suivi médical au retour de la cure, sa reconduction l’année suivante renforceront les résultats acquis.

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Figure 3. Mesure du souffle.

L’éducation thérapeutique du patient

Dans ce parcours de soins, dans cette démarche thérapeutique, l’éducation thérapeutique du patient (ETP) inscrite dans les nouvelles orientations de la politique de santé, a sa légitimité et toute sa place. L’examen clinique, la mesure du souffle sont l’occasion de rappeler et d’expliquer des principes d’hygiène simple comme savoir « moucher, tousser, cracher, respirer » et utiliser correctement un aérosol. La consultation va permettre également d’évaluer la connaissance du patient sur sa maladie et son traitement, de vérifier la bonne observance du traitement de fond prescrit, de mieux connaître l’environnement familial, les facteurs de risque, le retentissement de la maladie sur les activités scolaires et sportives, et d’établir un diagnostic éducatif.

Les ateliers, les modalités et les activités éducatives sont plurielles mais les objectifs sont identiques : dispenser une pédagogie interactive et adaptée à chaque patient quel que soit son âge, à distance du suivi médical strict, en mettant à sa disposition des outils et moyens pour mieux appréhender la maladie asthmatique, les répercussions sur la vie de tous les jours et les mesures de prévention à mettre en œuvre pour devenir acteur de sa santé.

Conclusion

L’intérêt de la crénothérapie en pathologie respiratoire tient essentiellement à la qualité des eaux thermo-minérales, à leur spécificité et aux techniques thermales. Situées généralement en moyenne montagne, les stations bénéficient d’un bon ensoleillement, d’une humidité faible et d’une moindre pollution atmosphérique. La cure thermale, prescrite au bon endroit, au bon moment, à bon escient et suivie correctement permet de modifier le terrain, de stimuler et renforcer les défenses immunitaires.
Les facteurs climatiques et environnementaux et l’éducation thérapeutique interviennent également dans la réussite d’une cure thermale. En effet, si le séjour en cure thermale implique l’éloignement du milieu habituel et du contexte familial, il favorise les échanges, l’information et la prise en charge personnelle.
Le choix de la station thermale nécessite pour le praticien une bonne connaissance des stations, particulièrement quand il s’agit de l’enfant ou de la personne âgée. Il devra tenir compte de l’intrication possible de facteurs allergiques et infectieux de l a pathologie dominante, de la situation géographique, de l’équipement thermal, des structures et des infrastructures d’accueil.

 Par M.FOURON-BOUZON, La Bourboule

Article publié sur OPA pratique du 15 Janvier 2016

Références

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Asthme – Phénotypes

Chevauchement des phénotype d’asthme avec atopie, hyperéosinophilie et TH2 élevés dans une population générale d’asthmatiques courants. TRAN T. N . et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2016-01-13 116 1 37 42 http://www.annallergy.org/article/S1081-1206(15)00712-7/abstract La fréquence et le chevauchement des phénotypes d’asthme atopiques, hyperéosinophiles et TH2 élevés a été examinée de 2005 à 2006 dans un groupe de 269 enfants et 310 adultes, l’hyperéosinophilie ayant été définie comme un seuil de 150, 300 ou 400L, l’asthme atopique comme un taux d’IgE de 0.35IU/ml pour tous les 9 allergènes per annuel testés, et l’asthme avec TH2 élevés comme un asthme avec un taux sérique d’IgE 100IU/ml et une hyperéosinophilie de 140/L. En fonction du seuil de l’hyperéosinophilie pris, 31% à 78% des enfants et 21% à 69% des adultes avaient un asthme classé comme hyperéosinophile. De plus, 63% des enfants et 61% des adultes étaient classés comme ayant un asthme atopique et 48% des enfants et 37% des adultes comme ayant un asthme à TH2 élevé. Au seuil limite supérieure de l’hyperéosinophilie (400L), un plus fort pourcentage d’asthme hyperéosinophile peut être classé comme atopique ou TH2 élevé, mais une moindre proportion d’asthme atopique ou à TH2 élevé peut être classé comme hyperéosinophile. Approximativement 70% ou plus des enfants et des adultes souffrant d’asthme sévère étaient dans un de ces 3 phénotypes. En conclusion, un chevauchement considérable existe entre les phénotypes d’asthme hyperéosinophile, atopique et TH2 élevé dans une population générale d’asthmatiques. (Commentaire : C. Krespine

SAOS – Population – Prévalence

Syndrome d’Apnées Obstructive du Sommeil (SAOS) dans la population générale : forte prévalence mais symptômes minimaux.

AMARDOTTIR E.S. et al.Eur Respir J 2016/47,194-202,

http://erj.ersjournals.com/content/47/1/194

La prévalence du SAOS défini par un IAH³15/h a été évaluée dans un échantillon de population générale âgé de 40-65 ans, ainsi que les interrelations avec les symptômes liés au sommeil, la somnolence et la vigilance.

Parmi les 415 sujets inclus dans l’étude, 56.9 n’avaient pas de SAOS (IAH15-29.9/h), 2.9% un SAOS sévère (IAH³30) et 3.6 avaient déjà un diagnostic de SAOS avec un traitement du SAOS. Cependant, aucune relation significative n’était trouvée entre l’IAH et une somnolence subjective ou des symptômes cliniques. Une relation avec une vigilance objective évaluée par  le test de vigilance psychomotrice était seulement trouvée pour mes patients avec un IAH³30. Les patients déjà sous du SAOS et ceux acceptant le traitement du SAOS après la participation à l’étude étaient plus symptomatique et plus somnolent que ceux avec sévérité identique du SAOS évaluée par l’IAH.

Il est conclu que dans une population d’âge moyen, approximativement un sujet sur 5 avait un SAOS modéré à sévère, mais la majorité d’entre eux n’était ni symptomatique ni somnolent et n’avait pas d’altération de leur vigilance.

(Commentaire: si ça continue on va tous se retrouver avec un masque)

C. Krespine