Historique⁽¹⁾

Les techniques de ponction transbronchique à l’aiguille (PTBA) d’adénopathies médiastinales sans repérage échographique sont décrites dès 1949 (Schiepatti et coll.),mais se popularisent à partir de 1985 grâce aux travaux de Wang et coll.^(2,3) qui en démontre la faisabilité en fibroscopie souple. La rentabilité diagnostique de la technique est cependant très dépendante du niveau d’entraînement des opérateurs, ce qui a nettement réduit le développement de la PTBA dans la communauté pneumologique.

L’idée d’un guidage par échographie voit le jour, mais alors que les progrès de la miniaturisation ont permis un essor rapide de l’échographie endodigestive (échoendoscopie œsophagienne, EUS), de nombreuses contraintes techniques retardent le développement d’échoendoscopes bronchiques. C’est seulement au début des années 2000 que l’échographie endobronchique se développe et que les échoendoscopes endobronchiques linéaires à l’aiguille (EBUS-PTBA) montrent rapidement d’excellentes performances diagnostiques, comme en témoignent les publications de Herth et coll. et de Yasufuku et coll.^(4,5). Les prélèvements bronchiques distaux échoguidés par mini-sonde radiale se développent en parallèle avec des performances tout aussi intéressantes^(6,7).

Matériel

L’échoendoscope linéaire intègre un vidéoendoscope avec canal opérateur et une sonde d’échographie linéaire. Trois sociétés commercialisent des échoendoscopes : Fujinon, Olympus et Pentax (figure 1).

Figure 1. Échoendoscopes des marques Fujinon^®(A), Olympus^®(B) et Pentax^®(C).

Bien qu’ils permettent de visualiser globalement les bronches (avec une vision à 30 ° pour les appareils Olympus^® et Pentax^®, 10° pour le Fujinon^®), ils ne sont pas prévus pour cela car ils ont une définition vidéo nettement moins bonne que les vidéobronchoscopes standard et un diamètre plus important limitant l’exploration au-delà des bronches segmentaires, voire lobaires. Pour obtenir les images échographiques, la sonde d’échographie est connectée soit à un dispositif dédié (Fujinon et Olympus), soit à un appareil d’échographie standard (chez les trois sociétés) ; l’ensemble étant également connecté au processeur de vidéoendoscopie de la même marque. Un mode Doppler énergie ou couleur est disponible selon le processeur échographique utilisé.

Les performances de ces dispositifs étant similaires, le choix doit être surtout guidé par le type de colonne de vidéoendoscopie déjà disponible dans le service ou en projet d’achat, et les garanties obtenues en termes de maintenance et de SAV de ces appareils plutôt fragiles. Les aiguilles de ponctions sont actuellement commercialisées par trois sociétés (Cook, MediGlobe et Olympus). Les mini-sondes d’échographie sont commercialisées par les sociétés Fujinon et Olympus, mais seule la seconde a développé des mini-sondes dont le diamètre est compatible avec le canal opérateur des bronchoscopes souples « standard » de 2 mm (sonde Olympus UM-S20 17S de 1,4 mm de diamètre distal utilisable avec les kits de prélèvements K-201 et K-202, figure 2).

Figure 2. Minisonde et processeur dédié de marque Olympus^®.

Cet élément est important car cela permet l’utilisation des nouveaux bronchoscopes plus fins de la société Olympus (BFMP60 et BF-MP160, avec un diamètre distal de 4 mm et un canal opérateur de 2 mm) qui permettent d’explorer les bronches de façon plus distale et donc de positionner la minisonde de façon optimale. Les autres mini-sondes nécessitent des bronchoscopes dits « thérapeutiques », avec un canal opérateur de 2,6 mm ; ce qui est problématique dans le cadre de prélèvements de lésions distales.

Procédure

Les actes sont réalisés dans les mêmes conditions qu’un acte de bronchoscopie standard, mais comme les examens ont tendance à être plus longs, très peu d’équipes les réalisent sous anesthésie locale seule. En France, les deux tendances actuelles sont soit de réaliser les actes sous anesthésie locale et sédation (avec utilisation de midazolam, par exemple), soit sous anesthésie générale (avec masque laryngé, par exemple).

EBUS-PTBA (figure 3)

Un ballonnet rempli de sérum physiologique est disposé sur la sonde linéaire au bout de l’appareil pour améliorer le contact et la transmission des ultrasons. L’appareil est introduit par la bouche, protégé par un caledents (il est théoriquement possible de l’introduire par le nez, si l’anatomie des fosses nasales le permet). L’extrémité est ensuite appliquée contre la paroi trachéale ou bronchique dans la zone repérée sur le scanner thoracique et/ou le TEP-scanner que l’on veut ponctionner. Une fois la lésion repérée (le plus souvent une adénomégalie de caractère hypoéchogène), il est possible d’analyser sa vascularisation grâce au Doppler, d’évaluer ses caractéristiques élastiques en élastographie (avec Pentax^® uniquement pour le moment, Olympus^® dans un futur proche), technique dont l’intérêt potentiel est encore en cours d’évaluation.

La ponction est ensuite réalisée en vision directe, puis le matériel est récupéré et adressé au laboratoire d’anatomopathologie. Il est important de savoir que la gestion des prélèvements obtenus nécessite une étroite collaboration entre l’équipe de pneumologie et d’anatomopathologie, et compte beaucoup dans la rentabilité diagnostique. Les modes de gestion de ces prélèvements (étalements directs sur lame, séchage à l’air ou à la laque, colorations diverses, cytologie en couche mince ThinPrep^®, microbiopsies par cytoblock ou à partir du culot de centrifugation, congélation, etc.) sont très « centres-dépendants », et les praticiens doivent donc s’adapter aux demandes des médecins anatomopathologistes.

Certains centres ont le luxe d’avoir un médecin anatomopathologiste sur place qui interprète en direct les lames (ROSE : Rapid on-site examination) et si cette technique n’a pas prouvé « formellement » qu’elle améliorait le rendement diagnostique d’équipes entraînées, elle reste très intéressante pour les équipes débutantes et constitue un confort indéniable pour le pneumologue.

Figure 3. Échoendoscopie réalisée sous anesthésie locale et sédation.

Prélèvements bronchiques distaux échoguidés par minisonde radiale (figure 4)

L’examen étant réalisé avec un bronchoscope souple standard, le recours à l’anesthésie locale seule est plus fréquent que dans l’EBUS-PTBA. La mini-sonde est placée dans un cathéter et en dépasse d’environ 1,5 cm, on positionne le bronchoscope le plus loin possible dans le segment concerné par la lésion distale, puis on pousse la mini-sonde dans la bronche sous-segmentaire avec analyse échographique, en espérant trouver la bronche drainant la lésion.
Comme on ne peut pas diriger la mini-sonde, la probabilité d’aller au bon endroit dépend du nombre de bifurcations bronchiques pour atteindre la lésion. Une fois la lésion repérée, la minisonde est retirée du cathéter qui est laissé en place au bon endroit. On introduit successivement une brosse et une pince à biopsie dans ce dernier pour réaliser les prélèvements anatomopathologiques. Des vérifications régulières de la position du cathéter sont effectuées en réintroduisant la mini-sonde.

Figure 4. Images obtenues en mini-sonde radiale.

Apprentissage

Les deux techniques nécessitent un apprentissage qui au mieux devrait comprendre une partie théorique (indications, performance, anatomie médiastinale et corrélations scanner/échographie médiastinale, maniement de l’échoendoscope, de l’aiguille, de la mini-sonde), un entraînement sur simulateur haute fidélité (actuellement disponible dans les facultés de médecine de Brest et de Lille, mais amené à se développer ailleurs) et un apprentissage sur patient sous la supervision d’un endoscopiste expérimenté (10 à 20 procédures paraissent suffisantes pour se lancer seul).

Performances diagnostiques⁽¹⁾

EBUS-PTBA

• Les performances sont excellentes ! La longueur des aiguilles de ponction (permettant des ponctions de 0 à 4 cm de profondeur) et le guidage en temps réel sont les deux éléments principaux qui expliquent ces performances, notamment par comparaison aux ponctions à l’aiguille sans repérage échographique. De plus, il faut bien comprendre que chaque diagnostic posé en EBUS-PTBA permet potentiellement d’éviter une médiastinoscopie ou un abord chirurgical diagnostique. Les conséquences positives pour les patients et en termes médico-économiques sont donc certaines. À titre d’exemple, les résultats préliminaires de l’étude médico-économique EVIEPEB⁽⁸⁾ ont montré que le recours à l’EBUS-PTBA permettait d’éviter 79,1 % de médiastinoscopies, avec une économie de 1 610 euros par patient.

• Les indications pour lesquelles l’EBUS-PTBA est reconnue sont :
– le diagnostic de cancer (thoracique ou extrathoracique) par ponction d’adénomégalies médiastinales suspectes d’être métastatiques (au mieux guidées par la fixation en TEPscanner) ;
– le staging ganglionnaire préopératoire du cancer bronchique et le « restaging » (« down-staging » des Anglo-Saxons) ;
– le diagnostic des masses parenchymateuses avec contact trachéo-bronchique ;
– le diagnostic de sarcoïdose (sous réserve d’un tableau clinique et radiologique tout à fait compatible), de tuberculose et de mycobactérie atypique ;
– le diagnostic de récidive de lymphome (quelques publications font état de la possibilité de primodiagnostic de lymphome sous réserve de nombreuses ponctions et de gestion particulière des prélèvements obtenus).

• Les performances diagnostiques sont résumées dans le tableau. Il est important de noter que dans le diagnostic et le bilan d’un cancer bronchopulmonaire, l’EBUS-PTBA est souvent incontournable, ce d’autant plus qu’il est tout à fait possible de réaliser des recherches de mutations (EGF-R, KRAS, translocation ALK-EML4, B-RAF, etc.) sur les prélèvements obtenus⁽⁹⁾, ce qui ne fait que renforcer son intérêt au vu de l’essor actuel des thérapies ciblées.

Prélèvements bronchiques distaux échoguidés par mini-sonde radiale

• L’indication principale est le diagnostic de lésion suspecte périphérique (cancer thoracique ou extrathoracique). Bien qu’inférieure aux performances obtenues en ponction sous scanner (sensibilité poolée à 90 %⁽¹⁰⁾), la technique de mini-sonde présente plusieurs atouts. Elle peut, d’une part, être réalisée dans le même temps que la première bronchoscopie souple (sous réserve d’être équipé), afin d’éviter au patient de réaliser plusieurs examens.
L’idéal serait de sélectionner les patients chez lesquels il est probable que la lésion ne soit pas accessible en bronchoscopie souple standard pour les référer d’emblée en examen par mini-sonde. Elle provoque, d’autre part, beaucoup moins de complications (pneumothorax) qu’une ponction sous scanner. Elle évite également d’immobiliser le scanner pour un seul patient pour une période prolongée. La sensibilité poolée de la technique est évaluée à 73 %⁽¹¹⁾, avec des performances diagnostiques variant de 58 à 86 %⁽¹²⁾.

• Il est certain que les performances de la technique sont très « opérateur-dépendant » et c’est sans doute ce qui a limité jusque-là en France sa diffusion (moins de 15 centres équipés actuellement).

Complications

Les complications graves sont très rares. Ce sont globalement celles de la bronchoscopie souple standard, auxquelles on ajoute quelques complications spécifiques rapportées dans des cas publiés : médiastinite, hémomédiastin, embolie gazeuse, pneumothorax, etc.

Conclusion

Il n’est pas exagéré de dire que l’EBUS-PTBA et la mini-sonde représentent une révolution majeure de ces dernières années en endoscopie respiratoire. Ces deux techniques ont totalement modifié l’approche diagnostique de nombreuses pathologies et, en particulier, des cancers broncho-pulmonaires. Il est certain qu’elles vont poursuivre leur développement et que, dans un avenir proche, elles feront partie de l’arsenal bronchoscopique basique de tout pneumologue.

SAOS et insomnie sont les deux troubles du sommeil dont la prévalence est la plus élevée dans la population générale (2 à 4% pour le SAOS⁽¹⁾, 9 à 13%⁽²⁾ pour l’insomnie chronique) avec dans la littérature jusqu’à 50% de prévalence pour le phénomène en ce qui concerne l’association SAOS + insomnie selon les séries^(3,4), que le SAOS soit diagnostiqué dans des populations d’insomniaques ou vice versa^(5,6).

L’insomnie et le SAOS ont en commun de nombreux symptômes. En effet, l’insomnie se définit comme la perception d’une insuffisance de l’installation ou du maintien du sommeil, mais aussi comme un « mauvais » sommeil, ou un sommeil non récupérateur, associé à des symptômes diurnes. Ces perturbations du fonctionnement diurne sont une conséquence des perturbations du sommeil nocturne (selon la définition de l’insomnie maladie dans l’ICSD-2). Ces symptômes diurnes peuvent en réalité caractériser aussi bien les sujets apnéiques que les sujets insomniaques. La somnolence, la fatigue, les troubles de mémoire ou de concentration, les troubles de l’humeur, la diminution de la qualité de vie, de l’énergie pour faire les choses, le risque d’accident, les erreurs lors de l’exécution de tâches sont des signes non spécifiques que l’on peut retrouver dans l’une ou l’autre pathologie…

Comment évaluer l’insomnie chez le sujet apnéique ?

Un outil simple, reproductible et validé pour la détection et le suivi de l’insomnie, en population générale comme sur des populations d’apnéiques, est l’échelle de sévérité d’insomnie, ou score ISI⁽⁷⁾. Ses items sont calqués sur les critères de la classification internationale, et le seuil de positivité pour ce score est de 15. Une baisse d’au moins 8 points du score ISI indique une amélioration de l’insomnie sous traitement⁽⁸⁾.

En raison de la fréquence de l’association SAOS et insomnie, il semble raisonnable de rechercher systématiquement cette dernière chez les apnéiques, lors du diagnostic initial, en utilisant l’ISI.

SAOS et insomnie : association fortuite ou comorbidité ?

L’observation conjointe de symptômes de SAOS et d’insomnie peut correspondre soit à l’association fortuite de deux pathologies fréquentes dans la population générale, soit à une comorbidité SAOS-insomnie, sousentendant qu’il existe une relation de cause à effet entre les deux pathologies, l’une générant et/ou aggravant l’autre. Des arguments militent en faveur d’une comorbidité.

S’il semble plus difficile d’imaginer comment l’insomnie pourrait être à l’origine de troubles respiratoires du sommeil (il a cependant été avancé que l’instabilité du sommeil et l’augmentation relative des stades légers de sommeil pourraient favoriser la survenue des événements respiratoires anormaux), la compréhension est en revanche plus aisée pour le phénomène inverse : les arrêts respiratoires à répétition sont à l’origine d’une stimulation accrue du système nerveux sympathique, par le biais de l’hypoxémie intermittente et de la fragmentation du sommeil, ce qui facilite l’éveil. Cette stimulation de l’éveil favorise l’insomnie.

Enfin, un argument essentiel pour l’existence d’une relation de cause à effet entre SAOS et insomnie est l’amélioration des symptômes d’insomnie lors du traitement du SAOS par PPC. Nous avons évalué en 2010 l’évolution de l’insomnie sous traitement, à l’aide du score ISI, chez 80 sujets présentant un SAOS, traités par PPC pendant 24 mois⁽⁹⁾. Pour l’ensemble du groupe, nous avons observé une amélioration significative du score ISI global. Chez les sujets qui présentaient lors du diagnostic de SAOS une insomnie significative clinique selon l’ISI, une amélioration significative de ce score avec une baisse moyenne de 13 points était observée pour la moitié d’entre eux. Chez ces sujets insomniaques initialement, qui ont amélioré leur insomnie sous PPC, on trouvait à l’état de base un SAOS plus sévère et une somnolence initiale plus importante que chez les insomniaques non améliorés. Chez ces sujets, qui n’améliorent pas leurs symptômes d’insomnie sous PPC, il est donc nécessaire de vérifier s’il n’existe pas une autre étiologie ou comorbidité : notion d’une insomnie primaire préexistante, syndrome anxieux ou dépressif, autres troubles de nature psychologique ou psychiatrique, syndrome des jambes sans repos…

L’insomnie risque-t-elle de compromettre la mise en route, puis l’utilisation de la PPC ?

On peut, en effet, redouter qu’un traitement contraignant comme la PPC n’entraîne des troubles du sommeil, voire n’aggrave des problèmes de sommeil préexistants.

Nous avions en 2010 évalué l’impact d’une insomnie clinique préexistante sur le traitement par PPC chez 148 sujets apnéiques⁽⁴⁾. L’étude a permis de confirmer que l’insomnie présente lors du diagnostic n’était pas un facteur prédictif d’abandon précoce (avant le 6^e mois) de la PPC, ni d’observance au long cours (mesurée au 6^e mois).

La faible sévérité du SAOS ainsi que la faible utilisation de la PPC au cours des premières semaines étaient les principaux facteurs prédictifs d’abandon précoce de la PPC. Le niveau d’insomnie observé à la mise en route du traitement n’influait pas sur l’observance à venir : l’observance précoce mesurée à 1 mois étant le meilleur facteur prédictif de la poursuite du traitement au long cours.

Traitement du SAOS avec insomnie

Le SAOS doit être traité, notamment car c’est un facteur de risque cardiovasculaire. Dans l’insomnie, c’est la restriction du temps de sommeil qui, par le biais des perturbations du métabolisme glucidique, risque aussi d’entraîner un syndrome métabolique. Traiter les deux affections ne peut être que bénéfique pour prévenir le risque vasculaire.

Dans le cas de la comorbidité SAOS et insomnie, la PPC est efficace sur les symptômes d’insomnie⁽⁹⁾, ce qui justifie sa mise en route en première intention.

Par ailleurs, l’insomnie déjà présente au moment de l’initiation de la PPC ne va pas avoir d’influence négative sur l’observance, y compris au long cours⁽⁴⁾ ; elle ne doit donc pas être un frein à l’appareillage. On peut faire appel, si nécessaire, à un traitement pharmacologique d’appoint, provisoirement (prescription d’hypnotiques purs, par exemple) pour passer un cap difficile.

Dans un second temps, si l’insomnie persiste sous traitement par PPC, il faut évoquer un autre type d’insomnie : insomnie primaire, insomnie secondaire à une autre pathologie. Son identification permettra de mettre en route les mesures adaptées, pharmacologiques (traitements hypnotiques, anxiolytiques, antidépresseurs, mélatonine…) et/ou non pharmacologiques, comme les TCC (thérapies cognitivo-comportementales) en cas d’insomnie primaire.

A noter que les troubles anxieux et la dépression sont connus pour être les premières causes des insomnies secondaires.

A retenir

• L’association insomnie-syndrome d’apnées du sommeil est fréquente.
• Une insomnie préexistante ne doit pas faire craindre un rejet de la PPC ou une plus mauvaise observance. Ce traitement peut améliorer les symptômes d’insomnie.
• En cas d’insomnie persistante sous PPC, il convient de rechercher des facteurs favorisants, tels que l’anxiété et la dépression. 

Figure 1. Conduite à tenir devant SAOS et insomnie.

 

Publié le 18 Nov 2015 dans Cardiologie-pratique.com , par

X.-L. NGUYEN, CETTSSA, hôpital Saint-Antoine, Paris

L’HTAP est une forme particulière d’HTP caractérisée par la prolifération intense de la paroi des petites artères pulmonaires. Il s’agit d’une maladie rare pour laquelle des progrès très importants ont été réalisés au cours des quinze années, avec la mise au point de plusieurs molécules innovantes permettant une nouvelle approche thérapeutique de cette maladie.

Les récents congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’European Respiratory Society (ERS) ont été l’occasion de présenter les nouvelles recommandations jointes de ces deux sociétés savantes sur le diagnostic et la prise en charge des HTP (recommandations publiées début octobre 2015 dans l’European Heart Journal et l’European Respiratory Journal).

Définitions

Le terme « hypertension pulmonaire (HTP) » définit toute élévation de la pression artérielle pulmonaire (PAP) objectivée par la mesure au cathétérisme cardiaque droit (et uniquement par cet examen) d’une PAP moyenne (PAPm) ≥25 mmHg au repos.

On distingue deux types d’HTP : l’HTP pré-capillaire, pour laquelle l’élévation de la PAP est liée à un obstacle en amont des capillaires pulmonaires et l’HTP post-capillaire, pour laquelle l’élévation de la PAP est secondaire à la transmission passive d’une élévation de pression en aval des capillaires pulmonaires (due en général à une insuffisance cardiaque gauche). La distinction entre HTP pré- ou postcapillaire se fait par la mesure de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) lors du cathétérisme cardiaque droit : l’HTP est post-capillaire lorsque la PAPO est élevée (> 15 mmHg) (figure 1). La distinction entre HTP post-capillaire isolée et HTP post- et précapillaire associées ne s’établit plus en fonction du gradient transpulmonaire (GTP = PAPm – PAPO), trop dépendant des conditions de charge (volémie) et du débit cardiaque. Elle est envisagée dorénavant en fonction du gradient de pression diastolique (GPD) qui est la différence entre la PAP diastolique (PAPd) et la PAPO (GDP = PAPd – PAPO) (figure 2). Le terme « hypertension artérielle pulmonaire » (HTAP) définit un sous-groupe d’HTP de causes diverses mais caractérisées par une physiopathologie proche, et notamment un remodelage intense des artères pulmonaires de petits calibres (diamètre < 500 μm). Les HTAP représentent le groupe 1 de la classification des HTP (tableau 1).

Le terme « HTP d’effort » a disparu car il n’en existe pas de définition précise, une élévation importante de la PAPm à l’effort (> 35 mmHg) pouvant s’observer en dehors de toute situation pathologique (en particulier chez le sportif).

La conséquence principale de l’hypertension pulmonaire est la survenue d’une insuffisance cardiaque droite (le ventricule droit adapté à cette circulation à basse pression n’arrive pas à s’adapter à une augmentation de sa postcharge) et au décès.

Figure 1. Définition de l’HTP pulmonaire pré- et post-capillaire. Il a été ajouté dans la définition de l’HTAP (groupe 1), l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) > 3 unités Wood (UW).

Figure 2. Définitions hémodynamiques des HTP post-capillaires.

Classification des hypertensions pulmonaires

L’utilisation d’une classification des HTP a pour objectif d’individualiser des catégories de pathologies présentant des similitudes dans leur physiopathologie, leur présentation clinique et leur prise en charge. Les dernières recommandations ERS/ESC ont permis une actualisation de cette classification proposée pour la première fois en 1998 lors du 2e Congrès mondial sur l’HTP, puis revue et modifiée plusieurs fois depuis (tableau 1). Cette classification comprend 5 groupes :
– groupe 1 : hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). On en rapproche la maladie veinoocclusive pulmonaire (MVO) et l’hémangiomatose capillaire pulmonaire (HCP) (groupe 1’), ainsi que l’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (groupe 1’’) ;
– groupe 2 : HTP des maladies cardiaques gauches ;
– groupe 3 : HTP des maladies respiratoires ou associées à une hypoxie chronique ;
– groupe 4 : HTP thromboembolique chronique (HTP-TEC) et autres obstructions artérielles pulmonaires ;
– groupe 5 : HTP de mécanismes multifactoriels ou incertains.
 

Groupe 1 : hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

L’HTAP répertorie un groupe de maladies caractérisées par un remodelage très important des artérioles pulmonaires, secondaire à la prolifération des cellules constituant la paroi artérielle pulmonaire normale : cellules endothéliales (CE) et cellules musculaires lisses (CML). Il est essentiel de bien identifier ce groupe de maladies car la prise en charge est spécifique et les thérapeutiques ciblées de l’HTAP (traitements vasodilatateurs ayant essentiellement une action antiproliférante et antiremodelage : prostacyclines, antagonistes des récepteurs de l’endothéline, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, stimulateur de guanylate cyclase soluble) n’ont d’indication que dans ce groupe des HTP. Pour les autres groupes, le traitement consiste en une prise en charge étiologique.

• L’HTAP est dite « idiopathique » si aucun facteur favorisant ou maladies à risque ne sont retrouvés. L’HTAP peut également survenir dans un contexte familial (HTAP héritable), lié à une anomal ie génétique. Le principal gène responsable est le gène BMPR2, avec une transmission autosomique dominante à pénétrance incomplète. Des mutations de BMPR2 sont retrouvées dans 80 % des formes familiales d’HTAP (plusieurs cas identifiés), et dans 15 à 20 % des formes sporadiques.
  D’autres gènes peuvent êt re responsables d’HTAP héritable, notamment ALK1 et endogline lorsque l’HTAP est associée à une maladie de Rendu-Osler. Les HTAP idiopathique et héritable sont caractér isées par une nette prédominance féminine (sex ratio F/H = 2,5/1 ) , avec un pic de fréquence entre 25 et 50 ans.
• L’HTAP peut aussi survenir dans un contexte de prises de médicaments ou de toxiques. Les anorexigènes (aminorex et dérivés de la fenfluramine) constituent le principal facteur de risque d’HTAP médicamenteuse. Ces traitements ont été à l’origine d’épidémies d’HTAP dans les années 1970-1980 et sont depuis retirés du marché. Plus récemment, le benfluorex (Médiator^®) a également été reconnu comme facteur de risque d’HTAP. Ces médicaments agissent sur le métabolisme de la sérotonine, favorisant la survenue d’HTAP et de valvulopathies. La présentation clinique de ces HTAP est similaire à celle des HTAP idiopathiques.
  Un interrogatoire systématique des expositions médicamenteuses doit donc être réalisé pour tout malade présentant une HTAP. Seule une faible proportion de patients exposés va néanmoins développer une HTAP, ces médicaments étant considérés comme un trigger de l’HTAP chez des patients ayant une susceptibilité particulière. Une mise au point sur les médicaments et toxiques responsables d’HTAP ou susceptibles d’être à l’origine du développement d’une HTAP a été établie dans les dernières recommandations ERS/ESC (tableau 2).

• L’HTAP peut être aussi associées à différentes pathologies
  – Les connectivites sont une cause fréquente d’HTAP (environ 15 %). La principale connectivite associée à l’HTAP est la sclérodermie systémique, la prévalence de l’HTAP est d’environ 10 %. Néanmoins, le diagnostic d’HTAP est parfois difficile dans cette maladie car les causes possibles d’HTP sont nombreuses : fibrose pulmonaire (HTP groupe 3), dysfonctions diastolique ou atteinte cardiaque spécifique (HTP groupe 2).
  De plus, ces différents mécanismes sont souvent associés. L’HTAP et la fibrose pulmonaire sont les deux principales causes de mortalité dans la sclérodermie systémique. Les autres connectivites à risque sont le lupus érythémateux systémique, la connectivite mixte et, plus rarement, le syndrome de Sjögren et les polymyosites. La polyarthrite rhumatoïde n’est pas un facteur de risque d’HTAP.
  – L’infection par le VIH. L’HTAP est une complication rare de l’infection par le VIH. Les données épidémiologiques évaluent sa prévalence à environ 0,5 %. L’incidence et la sévérité de cette complication ont beaucoup diminué avec la généralisation des multithérapies antirétrovirales actives.
  – L’hypertension portale. Toutes les hypertensions portales, d’origines hépatique (cirrhoses) et extra-hépatique (thromboses portales), peuvent provoquer une HTAP ; on parle alors d’hypertension portopulmonaire. Sa prévalence au cours de la cirrhose est estimée entre 0,5 et 2 %. La survenue d’une HTAP est associée à une surmortalité et peut contre-indiquer la transplantation hépatique.
  – Les cardiopathies congénitales. Certains patients présentant une cardiopathie congénitale, en particulier en cas de shunt gauchedroit (communications interauriculaire ou interventriculaire, persistance du canal artériel, etc.) vont développer une HTAP. Le syndrome d’Eisenmenger correspond à l’évolution d’une cardiopathie congénitale, avec initialement un shunt gauche-droi t entraînant un hyperdébit chronique dans les artères pulmonaires. Les lésions vasculaires pulmonaires liées à cet hyperdébit sont à l’origine d’une augmentation des résistances et d’une HTAP. L’augmentation des pressions dans les cavités droites a pour conséquence une inversion secondaire du shunt (droi-tgauche) entraînant une cyanose.
  – Les schistosomiases. Il s’agit d’une forme d’HTAP très rarement observée en Europe. L’HTAP survient chez 5 à 10 % des pat ients présentant une atteinte hépatosplénique de bilharziose (Schistosomia mansoni, en particulier au Brésil).

Groupe 1’ : maladie veino-occlusive pulmonaire (MVO)/hémangiomatose capillaire pulmonaire (HCP)

Il est actuellement reconnu que la MVO et l’HCP représentent la même entité clinique. Il s’agit d’une forme rare d’HTP caractérisée par une obstruction des veinules pulmonaires et une prolifération des capillaires pulmonaires. Elle peut être idiopathique, héritable ou compliquée avec l’utilisation de certaines chimiothérapies. Les MVO/HCP se caractérisent par des anomalies radiologiques : avec au scanner thoracique, la présence d’un épaississement des lignes septales, de nodules flous centrolobulaires et d’adénopathies médiastinales, et des troubles de diffusion, avec une baisse importante de la DLCO et une hypoxémie sévère.

Groupe 2 : hypertension pulmonaire post-capillaire

Les cardiopathies gauches représentent la première cause d’HTP. Les dysfonctions diastoliques sont difficiles à mettre en évidence en échographie cardiaque et le cathétérisme cardiaque droit (et parfois gauche) permet de confirmer le mécanisme postcapillaire de l’HTP. La prise en charge consiste en l’optimisation du traitement cardiologique. En dehors d’essais cliniques, il n’y a aucune place pour les thérapeutiques ciblées de l’HTAP dans ces formes d’HTP.

Groupe 3 : hypertension pulmonaire due à une maladie respiratoire et/ou une hypoxémie chronique

Il s’agit des HTP secondaires à une hypoxie alvéolaire liée le plus souvent à une insuffisance respiratoire chronique ou, plus rarement, à la vie en haute altitude. Toutes les causes d’insuffisance respiratoire peuvent se compliquer d’HTP ; la BPCO et les pathologies interstitielles sont les plus fréquemment responsables d’HTP. Les maladies respiratoires représentent la deuxième cause d’HTP. L’HTP est pré-capillaire (vasoconstriction artérielle pulmonaire hypoxique) et habituellement modérée (PAPm 35 mmHg et/ou un débit cardiaque diminué (tableau 3). Le traitement des HTP des maladies respiratoires comprend la prise en charge spécifique de la maladie respiratoire et l’oxygénothérapie de longue durée. Comme pour les HTP du groupe 2, il n’y a aucune place pour les thérapeut iques ciblées de l ’HTAP en dehors d’essais cliniques.

Groupe 4 : hypertension pulmonaire thromboembolique chronique

L’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTPTEC) est la conséquence d’une obstruction chronique des artères pulmonaires par du matériel d’origine thromboembolique. L’examen de dépistage est la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion qui n’est jamais normale et montre des défauts multiples de perfusion avec une ventilation normale. Le traitement de référence est chirurgical par endarteriectomie pulmonaire. Une nouvelle technique, l’angioplastie des artères pulmonaires, est en cours d’évaluation dans les formes non accessibles à la chirurgie. Un seul traitement médical, le riociguat (stimulateur de guanylate cyclase soluble), est indiqué dans les formes non opérables d’HTP-TeC.

Diagnostic de l’hypertension pulmonaire

Un algorithme diagnostique de l’HTP est présenté sur la figure 3.

Il n’existe pas de signes cliniques spécifiques de l’HTP. Les manifestations cliniques ne traduisent en effet que le retentissement de la maladie sur le coeur droit (coeur pulmonaire chronique) ou les manifestations liées à la maladie sous-jacente (sclérodermie, cirrhose, etc.). La dyspnée d’effort est le signe le plus souvent retrouvé, présent chez plus de 95 % des patients. L’apparition de cette dyspnée est en règle progressive et souvent négligée, expliquant le fréquent retard à la prise en charge (environ 2 ans entre le début des symptômes et le diagnostic). Dans l’HTAP, les trois quarts des patients sont en classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA au moment du diagnostic. Des douleurs thoraciques, des lipothymies ou des syncopes peuvent survenir en particulier à l’effort et représentent des critères majeurs de gravité de la maladie. De même, les signes d’insuffisance ventriculaire droite soulignent la sévérité de l’HTP.

Figure 3. Algorithme diagnostique devant une suspicion d’HTP.

• La radiographie thoracique retrouve le plus souvent une hypertrophie du tronc et des branches proximales des artères pulmonaires et une augmentation de l’index cardio- thoracique. elle permet aussi de rechercher des anomalies parenchymateuses témoignant d’une maladie respiratoire associée. La présence d’un syndrome interstitiel doit faire évoquer certaines formes d’hypertension pulmonaire (HTP post-capillaire, pneumopathie interstitielle, maladie veino-occlusive).
• L’ECG retrouve classiquement des signes d’hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite, mais cet examen peut être normal et ne peut en aucun cas écarter le diagnostic d’HTP.
• L’échographie cardiaque transthoracique (eTT) couplée au Doppler est l’examen de référence pour le dépistage mais il très insuffisant pour établir avec certitude le diagnostic l’HTP. elle permet d’estimer la pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique par la mesure de la vitesse du flux d’insuffisance tricuspide. L’échographie retrouve en général une dilatation des cavités droites associée à un mouvement paradoxal du septum interventriculaire. Dans des conditions optimales, elle permet de mesurer la PAP diastolique et le débit cardiaque, mais ces conditions sont rarement rassemblées en pratique courante. L’existence d’un épanchement péricardique est un élément de mauvais pronostic. Cet examen permet aussi de rechercher une cardiopathie congénitale ou un shunt par ouverture du foramen ovale.
• Le cathétérisme cardiaque droit est le seul examen permettant d’af f i rmer le diagnost ic d’HTP par la mesure d’une PAPm ≥ 25 mmHg au repos. Cet examen doit être effectué dans un centre expert une fois l’HTP suspectée, en général par échocardiographie. en dehors de l’établ issement du diagnost ic de certitude, le cathétérisme cardiaque droit est indispensable pour déterminer le mécanisme de l ’HTP (pré- ou post-capillaire). Cette mesure peut être affinée par la réalisation d’un test de remplissage vasculaire afin de démasquer une dysfonction ventriculaire gauche diastol ique (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée). Il apporte également des informations très importantes sur la sévérité de l’HTP par la mesure de la pression auriculaire droite, du débit cardiaque et de l’index cardiaque, de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2) et des résistances vasculaires pulmonaires (RVP).
  En cas d’HTAP confirmée, il permet la réalisation d’un test de vasoréactivité pulmonaire en aigu pour déterminer les patients dits « répondeurs », susceptibles d’être traités efficacement par inhibiteurs calciques. Ce test est considéré comme positif en cas de baisse de la PAPm d’au moins 10 mmHg jusqu’à une valeur < 40 mmHg sans diminution simultanée du débit cardiaque. Le médicament le plus utilisé pour tester cette vasoréactivité est le monoxyde d’azote (NO) inhalé (10-20 ppm pendant quelques minutes). Il est cependant également possible d’utiliser l’époprosténol ou l’adénosine, mais ces médicaments sont également des vasodilatateurs systémiques exposant au risque d’hypotension et de mauvaise tolérance. L’iloprost inhalé est également une alternative.
• La scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion est le seul examen permet tant d’écar ter une or igine thromboembolique devant une HTP. en présence d’anomalies perfusionnelles non matchées en ventilation, il convient de réaliser dans un centre expert une angiographie pulmonaire et un angioscanner thoracique avec reconst ruct ions vasculai res pour confirmer le diagnostic d’HTP thromboembolique chronique, et déterminer les possibilités d’intervent ion chi rurgicale par thrombo endartériectomie. Le scanner thoracique permet également de rechercher une maladie respiratoire sous-jacente (emphysème, fibrose pulmonaire), ainsi que des signes évocateurs de maladie veino-occlusive (épaississement des septa, nodules flous centro-lobulaires, adénopathies médiastinales).
• Les épreuves fonctionnelles respiratoires et la gazométrie artérielle sont indispensables devant un tableau d’HTP. Ils permettent de rechercher une maladie respiratoire associée. La mesure d’une DLCO basse est un facteur de mauvais pronostic dans l ’HTAP. Une DLCO très diminuée associée à une hypoxémie importante en l’absence de maladie respiratoire associée doit faire évoquer une maladie veino-occlusive (MVO).

Évaluation de la sévérité

C’est une étape indispensable de l’évaluation d’un patient souffrant d’HTP. La prise en charge thérapeutique est guidée par cette évaluation qui se fait non seulement au diagnostic mais également au cours du suivi. Celui-ci doit être régulier et inclure non seulement la répétition d’examens simples (clinique, épreuves d’exercice, échocardiographie, etc.), mais aussi d’examens invasifs comme le cathétérisme cardiaque droit, indispensables pour ajuster la thérapeutique (tableau 4).

L’importance de la dyspnée est évaluée selon la classe fonctionnelle NYHA adaptée pour les patients atteints d’HTAP (tableau 5) permettant une évaluation simple et reproductible au cours du suivi. La classification NYHA est un élément pronostique majeur, les patients en classe fonctionnelle III ou IV ayant une survie très inférieure à cel le des patients en classe fonctionnelle I ou II.

L’évaluation de la dyspnée est complétée par un test de marche de 6 minutes. Il s’agit d’un moyen simple et facilement reproductible pour évaluer le handicap fonctionnel. Ce test doit être associé à la mesure continue de l’oxymétrie, de la fréquence cardiaque et l’évaluation par le patient d’un score de dyspnée (échelle de Borg). Une diminution de la distance parcourue au test de marche est un facteur de mauvais pronostic.

L’épreuve fonctionnelle à l’exercice (EF-X) donne des renseignements plus précis sur la limitation à l’effort. Le pic de consommation d’oxygène (VO2) et la pente du rapport Ve/VCO2 (équivalent respiratoire en CO2) font partie des facteurs pronostiques dans l’HTP. La présence d’un épanchement péricardique et des signes de dysfonction ventriculaire droite à l’échographie cardiaque sont des facteurs de mauvais pronostic.

Lors du cathéterisme cardiaque droit, la mesure de la pression auriculaire droite, de l’index cardiaque, de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2), ainsi que le calcul des résistances vasculaires pulmonaires permettent d’évaluer la gravité et le pronostic des sujets atteints d’HTAP. Par ailleurs, l’existence d’une réponse en aigu aux vasodilatateurs (NO ou prostacycline) est un élément de bon pronostic.

Enfin, le dosage plasmatique de certaines substances est corrélé à la sévérité de la maladie. C’est le cas en particulier du Brain natriuretic peptide (BNP) ou du NT-pro- BNP, mais aussi de l’endothéline-1, de l’uricémie et de la troponine T.

Conclusion

• Les progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques ont été considérables au cours de ces dernières années et ont permis d’améliorer de manière significative l’espérance et la qualité de vie des malades souffrant d’HTAP. On est ainsi passé en quelques années d’une maladie incurable au pronostic sombre à une maladie qu’il est souvent possible de contrôler.

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