SAOS – Complications – Fibrillation auriculaire

La sévérité du SAOS est un prédicteur indépendant de survenue d’une hospitalisation pour fibrillation auriculaire dans un large groupe d’une clinique du sommeil.

CADBY G. et al.Chest 2015,1484945-952

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=2289065

Il a été recherché si le SAOS est un facteur de risque de fibrillation auriculaire (FA) indépendamment de l’obésité et des autres facteurs de risque à partir de patients adressés dans une clinique du sommeil pour polysomnographie entre 1989 et 2001 et d’une population de patients hospitalisés de 1970 à 2009 pour déterminer la survenue d’hospitalisations pour fibrillation auriculaire jusqu’en 2009.

Les sujets étudiés (6 841) étaient de façon prédominante d’âge moyen 48.3 ± 12.5 ans, des hommes (77%) et 455 ont présenté une FA au cours d’une moyenne de suivi de 11.9 ans. Les prédicteurs univariés de FA ont inclus l’âge, l’IMC, l’HTA, le diabète, une valvulopathie cardiaque, une coronaropathie, une artériopathie périphérique, une insuffisance cardiaque ou une BPCO. Après ajustement de multivariables, les prédicteurs indépendants de survenue de FA ont été un IAH>5 heures (HR: 1,55), log (IAH: 1,15) et log ( temps de SaO2

Au total, le diagnostic de SAOS et sa sévérité sont associés de façon indépendante à la survenue de FA. Des essais cliniques sont nécessaires pour déterminer si le traitement du SAOS réduirait la fréquence de la FA.

(Commentaire:comme quoi moins bien on dort plus on est en mauvaise santé, il faut le dire aux employeurs)

C. Krespine

Quand il est difficile de distinguer un asthme d’une BPCO

Si le diagnostic d’asthme est habituellement facile chez un sujet jeune, l’asthme peut être plus difficilement différenciable d’une BPCO chez un sujet adulte ou âgé, voire même impossible à dissocier conduisant alors à la reconnaissance du syndrome d’Overlap asthme-BPCO. Cette distinction n’est pas uniquement théorique car le traitement des deux affections est distinct.

Asthme et bpco : deux bronchopathies inflammatoires mais différentes (1)

D’un point de vue physiopathologique, l’asthme et la BPCO sont deux maladies bronchiques chroniques inflammatoires, mais la nature de l’inflammation des voies aériennes est très différente. Dans l’asthme, il s’agit d’une inflammation à éosinophiles alors que dans la BPCO, les principales cellules impliquées sont les neutrophiles. Cette distinction n’est pas absolue. Ainsi, une éosinophilie bronchique peut être observée dans les exacerbations de certaines BPCO, et l’asthme est une maladie hétérogène avec des phénotypes cliniques variables où les symptômes peuvent être dissociés de l’inflammation éosinophilique(2). L’inflammation est cortico-sensible dans l’asthme et peu sensible à la cortisone dans la BPCO.

L’âge et le tabagisme, les principaux facteurs confondants du diagnostic

L’asthme et la BPCO sont des maladies fréquentes chez l’adulte en France, avec une prévalence estimée chez l’adulte à 6-7 % pour l’asthme et à 5 à 10Ž% pour la BPCO. Ces deux affections ont des caractéristiques cliniques, fonctionnelles et évolutives différentes (tableau 1)(3).

 

 

L’asthme est caractérisé par son apparition habituellement précoce avant 20 ans, l’existence d’un terrain familial d’asthme ou d’atopie, des crises de dyspnée expiratoire avec sibilances, une amélioration rapide sous bronchodilatateurs (BD) de l’obstruction bronchique. Cependant, quand il est de survenue tardive, l’asthme peut être atypique dans son expression clinique et évoquer une BPCO. Bien que la forme classique soit fréquente, l’asthme se manifeste souvent par une dyspnée isolée, survenant à l’effort. De même, une toux chronique est un mode fréquent d’expression de la maladie à cet âge. Il s’agit habituellement d’une toux sèche mais aussi parfois productive, pouvant faussement évoquer une bronchite chronique. L’enquête allergologique est souvent négative et n’oriente pas le diagnostic d’asthme.

L’âge, un facteur majeur influençant la perception du diagnostic

Chez l’adulte et le sujet âgé, différencier l’asthme de la BPCO peut être plus difficile. Dans une enquête italienne par questionnaire chez plus de 8Ž000 sujets, le diagnostic d’asthme était porté chez 8,2Ž% des sujets de moins de 65 ans contre 1,6Ž% chez les sujets plus âgés, alors que pour la BPCO c’était l’inverse, la prévalence de la BPCO variait de 33Ž% à 13,3Ž%(4). Chez les sujets de plus de 55Žans suspects d’asthme, la confirmation de l’asthme par un examen paraclinique est moins fréquente et, par conséquent, le diagnostic d’asthme probablement sous-estimé (30,2Ž% après 55 ans vs 57,2Ž% avant 55 ans) et celui de BPCO plus fréquent surestimé (16,3Ž% après 55 ans vs 1,2Ž% avant 55 ans) dans une étude suédoise( 5).

• Le principal facteur confondant est représenté par l’existence d’un tabagisme: l’asthmatique fumeur a des symptômes majorés, des exacerbations plus fréquentes et une évolution rapide vers une obstruction fixée comme dans la BPCO. Dans une étude récente sur la cohorte d’asthmatiques de l’ECRHS(6), chez les patients avec un asthme non allergique ayant débuté après l’âge de 10 ans, fumer augmente le risque de trouble ventilatoire obstructif et majore le déclin annuel du VEMS (- 38,4ml/an vs – 26,2 ml/an pour les non-fumeurs). Cet effet n’est pas retrouvé chez les sujets allergiques( 7). La fumée de cigarette est une cause de stress oxydatif, réduisant l’efficacité des corticostéroïdes inhalés (CSI) comme dans la BPCO.

L’exposition professionnelle représente un autre facteur confondant. En effet, environ 15Ž% des asthmes de survenue tardive sont d’origine professionnelle et l’exposition professionnelle représente une des principales causes de BPCO chez le sujet non-fumeur. Ici aussi, le tabagisme majore le risque d’évoluer vers un asthme sévère, pouvant être confondu avec une BPCO(8).

Les comorbidités fréquentes dans la BPCO peuvent masquer l’asthme. Le bronchospasme peut être attribué à une insuffisance ventriculaire gauche, classique «Žpseudo-asthme cardiaque Ž» ou à un traitement par bêtabloquant chez un sujet coronarien ou insuffisant cardiaque. Un asthme aigu chez un fumeur peut être confondu avec une exacerbation aiguë avec bronchospasme d’une BPCO, d’autant plus que les facteurs déclenchants sont souvent les mêmesŽ: infection respiratoire, pic de pollution astmosphérique, etc.

L’exploration fonctionnelle respiratoire doit permettre de différencier asthme et BPCO

L’asthmatique peut avoir une fonction normale alors que le trouble ventilatoire obstructif (TVO) fait partie de la définition de la BPCO. Le TVO de l’asthmatique est réversible sous bronchodilatateurs alors que celui de la BPCO est peu ou non réversible. Or, dans l’asthme vieilli ou chez un fumeur, le TVO peut ne plus être réversible du fait du remodelage bronchique et, dans la BPCO, le TVO est fréquemment au moins partiellement réversible. Ainsi, dans l’étude UPLIFT, après administration d’ipratropium et de salbutamol, plus de la moitié des patients avec une BPCO modérée à très sévère avaient une bronchodilatation significative (VEMS post- BD > 200 ml et 12Ž% de la normale théorique)(9). Par contre, l’existence d’une bronchodilatation franche sous BD, avec augmentation du VEMS >Ž12Ž% et de plus de 400Žml par rapport à l’état de base, est hautement en faveur d’un asthme(3). Dans l’asthme, le test de transfert de l’oxyde de carbone (TCO) est normal. Il est, en revanche, altéré chez l’emphysémateux. De plus, l’hyperréactivité bronchique (HRB) évaluée par le test à la métacholine, considérée comme une des caractéristiques majeure de l’asthme, n’est pas présente chez tous les asthmatiques et peut être rencontrée dans la BPCO.

 

Quand l’asthme et la bpco ne peuvent être séparés ou sont associés : l’acos (3)

L’ACOS (Asthma COPD overlap syndrome) ou syndrome d’Overlap asthme-BPCO est identifié par un trouble obstructif et par les caractéristiques partagées à la fois avec l’asthme et la BPCO. Ce syndrome correspond à une réalité clinique authentifiée par GOLD et GINA en 2014. La fréquence est variable, mais on peut raisonnablement évaluer la prévalence de l’ACOS entre 15 à 20 % chez les adultes avec un asthme ou une BPCO. Celle-ci augmente avec l’âge de 2,1Ž% entre 45-64Žans à 45Ž% entre 65-84Žans dans la cohorte italienne(4), de 2,1Ž% avant 55 ans à 14 % après 55 ans dans l’étude de Porsbjerg(5).

Les points les plus importants :

– en faveur de l’asthme : la grande variabilité des symptômes et de l’obstruction bronchique, ainsi que l’effet rapide des bronchodilatateurs et habituellement du traitement par les corticoïdes inhalés (CSI) ;

– en faveur de la BPCO : le trouble ventilatoire obstructif persistant, la fréquence des comorbidités, en particulier cardiovasculaires, l’effet moins immédiat des bronchodilatateurs et moins évident des corticoïdes inhalés (CSI)

 

Conclusion

Ces considérations ont une conséquence thérapeutique immédiate. Si l’évaluation clinique évoque un asthme ou un ACOS, ou en cas d’incertitude sur la BPCO, le traitement initial doit comporter un CSI à une posologie variable en fonction des symptômes. Le patient ne doit pas être traité par un bronchodilatateur de longue durée d’action en monothérapie(3). Lorsqu’un patient présente un tableau clinique mêlant les différentes caractéristiques, il faut envisager le diagnostic d’ACOS(10).

Références

1. Abramson MJ et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014 ; 9 : 9945- 962.
2. Haldar P et al. Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178(3) : 218-24.
3. Global initiatives for Asthma (GINA) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) 2014.
4. De Marco R et al. PLoS One 2013 ; 8(5) : e62985.
5. Porsbjerg C et al. Respir Med 2014 ; 108(10) : 1453-9.
6. Burney PG et al. Eur Respir J 1994 ; 7(5) : 954-60.
7. Aanerud M et al. Eur Respir J 2015 ; 45 : 635-43.
8. Westerhof GA et al. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 134(5) : 1051-6.e2.
9. Tashkin DP et al. Eur Respir J 2008 ; 31 : 742-50. 10. Bujarski S et al. Curr Allergy Asthma Rep 2015 ; 15(3) : 509.

Par R. ESCAMILLA                                                                                                                                                                                                                                                                             Service de pneumologie, hôpital Larrey-Rangueil, Toulouse

Article paru sur Jim.fr du 22 oct. 2015

Quand il est difficile de distinguer un asthme d’une BPCO

Si le diagnostic d’asthme est habituellement facile chez un sujet jeune, l’asthme peut être plus difficilement différenciable d’une BPCO chez un sujet adulte ou âgé, voire même impossible à dissocier conduisant alors à la reconnaissance du syndrome d’Overlap asthme-BPCO. Cette distinction n’est pas uniquement théorique car le traitement des deux affections est distinct.

Asthme et bpco : deux bronchopathies inflammatoires mais différentes (1)

D’un point de vue physiopathologique, l’asthme et la BPCO sont deux maladies bronchiques chroniques inflammatoires, mais la nature de l’inflammation des voies aériennes est très différente. Dans l’asthme, il s’agit d’une inflammation à éosinophiles alors que dans la BPCO, les principales cellules impliquées sont les neutrophiles. Cette distinction n’est pas absolue. Ainsi, une éosinophilie bronchique peut être observée dans les exacerbations de certaines BPCO, et l’asthme est une maladie hétérogène avec des phénotypes cliniques variables où les symptômes peuvent être dissociés de l’inflammation éosinophilique(2). L’inflammation est cortico-sensible dans l’asthme et peu sensible à la cortisone dans la BPCO.

L’âge et le tabagisme, les principaux facteurs confondants du diagnostic

L’asthme et la BPCO sont des maladies fréquentes chez l’adulte en France, avec une prévalence estimée chez l’adulte à 6-7 % pour l’asthme et à 5 à 10Ž% pour la BPCO. Ces deux affections ont des caractéristiques cliniques, fonctionnelles et évolutives différentes (tableau 1)(3).

 

 

L’asthme est caractérisé par son apparition habituellement précoce avant 20 ans, l’existence d’un terrain familial d’asthme ou d’atopie, des crises de dyspnée expiratoire avec sibilances, une amélioration rapide sous bronchodilatateurs (BD) de l’obstruction bronchique. Cependant, quand il est de survenue tardive, l’asthme peut être atypique dans son expression clinique et évoquer une BPCO. Bien que la forme classique soit fréquente, l’asthme se manifeste souvent par une dyspnée isolée, survenant à l’effort. De même, une toux chronique est un mode fréquent d’expression de la maladie à cet âge. Il s’agit habituellement d’une toux sèche mais aussi parfois productive, pouvant faussement évoquer une bronchite chronique. L’enquête allergologique est souvent négative et n’oriente pas le diagnostic d’asthme.

L’âge, un facteur majeur influençant la perception du diagnostic

Chez l’adulte et le sujet âgé, différencier l’asthme de la BPCO peut être plus difficile. Dans une enquête italienne par questionnaire chez plus de 8Ž000 sujets, le diagnostic d’asthme était porté chez 8,2Ž% des sujets de moins de 65 ans contre 1,6Ž% chez les sujets plus âgés, alors que pour la BPCO c’était l’inverse, la prévalence de la BPCO variait de 33Ž% à 13,3Ž%(4). Chez les sujets de plus de 55Žans suspects d’asthme, la confirmation de l’asthme par un examen paraclinique est moins fréquente et, par conséquent, le diagnostic d’asthme probablement sous-estimé (30,2Ž% après 55 ans vs 57,2Ž% avant 55 ans) et celui de BPCO plus fréquent surestimé (16,3Ž% après 55 ans vs 1,2Ž% avant 55 ans) dans une étude suédoise( 5).

• Le principal facteur confondant est représenté par l’existence d’un tabagisme: l’asthmatique fumeur a des symptômes majorés, des exacerbations plus fréquentes et une évolution rapide vers une obstruction fixée comme dans la BPCO. Dans une étude récente sur la cohorte d’asthmatiques de l’ECRHS(6), chez les patients avec un asthme non allergique ayant débuté après l’âge de 10 ans, fumer augmente le risque de trouble ventilatoire obstructif et majore le déclin annuel du VEMS (- 38,4ml/an vs – 26,2 ml/an pour les non-fumeurs). Cet effet n’est pas retrouvé chez les sujets allergiques( 7). La fumée de cigarette est une cause de stress oxydatif, réduisant l’efficacité des corticostéroïdes inhalés (CSI) comme dans la BPCO.

L’exposition professionnelle représente un autre facteur confondant. En effet, environ 15Ž% des asthmes de survenue tardive sont d’origine professionnelle et l’exposition professionnelle représente une des principales causes de BPCO chez le sujet non-fumeur. Ici aussi, le tabagisme majore le risque d’évoluer vers un asthme sévère, pouvant être confondu avec une BPCO(8).

Les comorbidités fréquentes dans la BPCO peuvent masquer l’asthme. Le bronchospasme peut être attribué à une insuffisance ventriculaire gauche, classique «Žpseudo-asthme cardiaque Ž» ou à un traitement par bêtabloquant chez un sujet coronarien ou insuffisant cardiaque. Un asthme aigu chez un fumeur peut être confondu avec une exacerbation aiguë avec bronchospasme d’une BPCO, d’autant plus que les facteurs déclenchants sont souvent les mêmesŽ: infection respiratoire, pic de pollution astmosphérique, etc.

L’exploration fonctionnelle respiratoire doit permettre de différencier asthme et BPCO

L’asthmatique peut avoir une fonction normale alors que le trouble ventilatoire obstructif (TVO) fait partie de la définition de la BPCO. Le TVO de l’asthmatique est réversible sous bronchodilatateurs alors que celui de la BPCO est peu ou non réversible. Or, dans l’asthme vieilli ou chez un fumeur, le TVO peut ne plus être réversible du fait du remodelage bronchique et, dans la BPCO, le TVO est fréquemment au moins partiellement réversible. Ainsi, dans l’étude UPLIFT, après administration d’ipratropium et de salbutamol, plus de la moitié des patients avec une BPCO modérée à très sévère avaient une bronchodilatation significative (VEMS post- BD > 200 ml et 12Ž% de la normale théorique)(9). Par contre, l’existence d’une bronchodilatation franche sous BD, avec augmentation du VEMS >Ž12Ž% et de plus de 400Žml par rapport à l’état de base, est hautement en faveur d’un asthme(3). Dans l’asthme, le test de transfert de l’oxyde de carbone (TCO) est normal. Il est, en revanche, altéré chez l’emphysémateux. De plus, l’hyperréactivité bronchique (HRB) évaluée par le test à la métacholine, considérée comme une des caractéristiques majeure de l’asthme, n’est pas présente chez tous les asthmatiques et peut être rencontrée dans la BPCO.

 

Quand l’asthme et la bpco ne peuvent être séparés ou sont associés : l’acos (3)

L’ACOS (Asthma COPD overlap syndrome) ou syndrome d’Overlap asthme-BPCO est identifié par un trouble obstructif et par les caractéristiques partagées à la fois avec l’asthme et la BPCO. Ce syndrome correspond à une réalité clinique authentifiée par GOLD et GINA en 2014. La fréquence est variable, mais on peut raisonnablement évaluer la prévalence de l’ACOS entre 15 à 20 % chez les adultes avec un asthme ou une BPCO. Celle-ci augmente avec l’âge de 2,1Ž% entre 45-64Žans à 45Ž% entre 65-84Žans dans la cohorte italienne(4), de 2,1Ž% avant 55 ans à 14 % après 55 ans dans l’étude de Porsbjerg(5).

Les points les plus importants :

– en faveur de l’asthme : la grande variabilité des symptômes et de l’obstruction bronchique, ainsi que l’effet rapide des bronchodilatateurs et habituellement du traitement par les corticoïdes inhalés (CSI) ;

– en faveur de la BPCO : le trouble ventilatoire obstructif persistant, la fréquence des comorbidités, en particulier cardiovasculaires, l’effet moins immédiat des bronchodilatateurs et moins évident des corticoïdes inhalés (CSI)

 

Conclusion

Ces considérations ont une conséquence thérapeutique immédiate. Si l’évaluation clinique évoque un asthme ou un ACOS, ou en cas d’incertitude sur la BPCO, le traitement initial doit comporter un CSI à une posologie variable en fonction des symptômes. Le patient ne doit pas être traité par un bronchodilatateur de longue durée d’action en monothérapie(3). Lorsqu’un patient présente un tableau clinique mêlant les différentes caractéristiques, il faut envisager le diagnostic d’ACOS(10).

Références

1. Abramson MJ et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014 ; 9 : 9945- 962.
2. Haldar P et al. Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178(3) : 218-24.
3. Global initiatives for Asthma (GINA) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) 2014.
4. De Marco R et al. PLoS One 2013 ; 8(5) : e62985.
5. Porsbjerg C et al. Respir Med 2014 ; 108(10) : 1453-9.
6. Burney PG et al. Eur Respir J 1994 ; 7(5) : 954-60.
7. Aanerud M et al. Eur Respir J 2015 ; 45 : 635-43.
8. Westerhof GA et al. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 134(5) : 1051-6.e2.
9. Tashkin DP et al. Eur Respir J 2008 ; 31 : 742-50. 10. Bujarski S et al. Curr Allergy Asthma Rep 2015 ; 15(3) : 509.

Par R. ESCAMILLA                                                                                                                                                                                                                                                                             Service de pneumologie, hôpital Larrey-Rangueil, Toulouse

Article paru sur Jim.fr du 22 oct. 2015

Tuberculose – Dépistage – Méthodologie

Dépistage de la tuberculose par cultures des expectorations dans les populations à haut risque à Copenhague, Danemark : une approche nouvelle et prometteuse.

JENSEN S;G ; et al. Thorax2015-7010- 979- 983

http://thorax.bmj.com/content/70/10/979.abstract

Il est rapporté dans cette étude rétrospective les résultats d’un programme de dépistage de la tuberculose par culture des expectorations de populations marginalisées socialement effectuée à 7 occasions de septembre 2012 à janvier 2014.

 Parmi les 1 075 participants, 36 cas de tuberculose ont été identifiés. 24 cas (66.7%) ont été identifiés lors du 1er dépistage des participants de sorte que la prévalence a été de 2 233/100 000, 35 (97%) des tuberculoses avaient une culture positive et 7 (19.4%) étaient positifs au direct. 20 sur 21 (57.1%) cas testés avaient un test d’amplification de l’ADN positif. 28 (77.8%) présentaient une imagerie thoracique évoquant une tuberculose. Tous les patients souffrant de tuberculose débutaient un traitement. 30 (83.3%) avaient un résultat avec succès. Au total, le dépistage de la tuberculose par culture des expectorations est possible, et représente une alternative prometteuse par rapport à la radiographie dans un programme de dépistage basé sur la population. 22,2% n’avaient pas de radiographie thoracique suggestive de tuberculose et n’auraient pas été identifiés à partir d’une radiographie, La plupart des cas de tuberculose avaient une expectoration négative au direct suggérant qu’ils ont été identifiés précocement, à un stade moins infectant, ce qui est essentiel pour prévenir la transmission et gagner le contrôle de l’infection.

(Commentaire:

C. Krespine

BPCO – Emphysème – Débit sanguin

Débit sanguin microvasculaire pulmonaire dans la BPCO légère et l’emphysème. L’étude MESA COPD.

HUEPER K. et al.       Am J Respir Crit Care Med    2015    192      5          570      580.

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201411-2120OC

            Pour rechercher si le débit sanguin microvasculaire pulmonaire (DSMVP) est réduit dans la BPCO légère autant que dans la BPCO sévère et dans l’emphysème, il a été évalué par IRM après Gadolinium chez 144 fumeurs âgés de 50 à 79 ans.

            Le DSMVP a été réduit de 30% dans la BPCO légère, de 29% dans la BPCO modérée et de 52% dans la BPCO sévère vs les sujets témoins. Le DSMVP a été réduit de façon plus importante dans l’emphysème, particulièrement en cas d’emphysème pan lobulaire et centrolobulaire. L’enregistrement des images en IRM et en TDM a montré que le DSMVP a été réduit dans la BPCO légère à la fois dans les régions pulmonaires emphysémateuses et non emphysémateuses. Les associations avec le DSMVP ont été indépendantes des mesures des petites voies aériennes en TDM et du piégeage aérique, largement du fait  que l’emphysème et les atteintes des petites voies aériennes sont survenues chez différents fumeurs.

            Au total, le DSMVP a été réduit dans la BPCO légère y compris dans les régions pulmonaires sans emphysème franc et peut représenter un processus pathologique distinct de la maladie des petites voies aériennes. Le DSMVP peut représenter un biomarqueur en imagerie pour des stratégies thérapeutiques ciblant la micro vascularisation pulmonaire.

(Commentaire:

C. Krespine

Asthme – Phénotypes – Eosinophiles

Biomarqueurs pour identifier l’éosinophilie des expectorations dans les différents phénotypes d’asthme de l’adulte. WESTERHOF G.A. et al. Eur Respir J 2015 46 3 688 696 http://erj.ersjournals.com/content/46/3/688.abstract La fiabilité des biomarqueurs pour détecter l’éosinophilie des expectorations (>3%) dans les différents phénotypes d’asthme a été étudiée à partir des taux de l’éosinophilie dans le sang et les expectorations, la fraction du NO expiré (FeNO) et le taux d’IgE total de 336 patients inclus dans 3 essais cliniques prospectifs observationnels. L’éosinophilie des expectorations a été présente chez 116 patients (35%). Dans le groupe total, l’aire sous la courbe (AUC) a été de 0.83 pour l’éosinophilie sanguine, 0.82 pour le FeNO et 0.69 pour les IgE totaux. Les AUC ont été identiques sur l’éosinophilie sanguine et le FeNO entre les différents phénotypes. Les IgE totales étaient moins fiables pour détecter l’éosinophilie des expectorations chez les patients atopiques et obèses que chez les patients non atopiques et non obèses. Il est conclu que l’éosinophilie sanguine et le FeNO avaient des fiabilités diagnostiques comparables (supérieures aux taux d’IgE totale) pour identifier l’éosinophilie des expectorations chez les patients asthmatiques adultes, indépendamment du phénotype d’asthme tel que l’asthme sévère, non atopique, obèse et en lien avec le tabagisme. (Commentaire: C. Krespine

Hospitalisation – Microbiome – Sepsis ultérieur

Type d’hospitalisation et sepsis sévère ultérieur.

PRESCOTT H.C et al.Am J Respir Crit Care Med2015-1925-581588.

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201503-0483OC

Pour évaluer si les hospitalisations connues pour être associées à des périodes de perturbation du microbiome sont associées à une augmentation du risque de sepsis sévère après la sortie de l’hôpital, il a été identifié 43 095 hospitalisations entre 1998 et 2010 chez les  10 996 participants inclus dans l’étude.

Dans les 90 jours après une hospitalisation sans lien avec une infection, une hospitalisation pour infection, une hospitalisation pour infection par Clostridium Difficile, les probabilités ajustées d’admission ultérieure pour sepsis sévère ont été respectivement de 4.1%, 7.1% et 10.7%. Le rapport du taux d’incidence des sepsis sévères a été 3.3 fois plus élevé au cours des 90 jours après l’hospitalisation qu’au cours des autres périodes d’observation.Le rapport du taux d’incidence a été 30% plus important après une hospitalisation en lien avec une infection vs une hospitalisation sans rapport avec une infection. Il a été 70% plus important après hospitalisation pour infection par Clostridium Difficile qu’après une hospitalisation pour infection sans Clostridium Difficile.

Il est conclu qu’il existe une forte relation dose-réponse entre évènements connus pour entrainer une dysbiose et une hospitalisation ultérieure pour sepsis sévère, ce qui ne se retrouve pas dans les hospitalisations pour des diagnostics non infectieux.

(Commentaires:

C. Krespine

Avancées thérapeutiques dans la prise en charge de l’asthme sévère : un futur de plus en plus proche

L’asthme sévère est une pathologie difficile à prendre en charge. L’arsenal thérapeutique disponible, pour ces patients présentant un mauvais contrôle des symptômes d’asthme malgré un traitement inhalé à doses maximales et une prise en charge optimale, reste très limité. La mauvaise observance du traitement reste la cause la plus fréquente de mauvais contrôle des symptômes et doit être recherchée systématiquement.

Les traitements en développement comprennent à la fois des innovations dans les classes thérapeutiques existantes mais également le développement de nouvelles classes thérapeutiques appartenant essentiellement aux domaines de biothérapies. Les nouveaux bronchodilatateurs d’action prolongée sont en cours d’évaluation. Les anticholinergiques d’action prolongée ont récemment démontré un bénéfice dans la prise en charge de l’asthme sévère et devraient rapidement pouvoir disposer d’une AMM dans cette indication. Les anticorps anti-IgE sont efficaces mais ciblent une population sélectionnée de patients asthmatiques sévères allergiques. De nouvelles biothérapies dirigées contre des cytokines (IL-5, IL-13, IL-4, IL-17), les macrolides notamment chez les patients asthmatiques présentant une inflammation bronchique où la neutrophilie est prédominante ou la thermoplastie bronchique, pourraient s’avérer efficaces chez ces patients. Certaines de ces thérapeutiques innovantes pourraient être accompagnées de biomarqueurs capables de prédire la réponse au traitement instauré. L’asthme sévère est une maladie hétérogène sur le plan clinique et inflammatoire. Ces nombreux développements thérapeutiques pourraient s’adresser, non pas à tous les patients, mais être spécifiquement prescrits dans le cadre d’une prise en charge personnalisée à condition de mieux connaître et reconnaître les différents phénotypes cliniques et immunologiques.

Asthme sévère et observance

L’asthme sévère est défini par la persistance des symptômes d’asthme malgré un traitement inhalé maximal (www.ginasthma.org) et une prise en charge optimale( 1). La grande majorité des patients asthmatiques présentent un asthme dont les symptômes sont parfaitement contrôlés grâce à un traitement de fond quotidien, dont la pierre angulaire reste la corticothérapie inhalée (CSI pour corticostéroïdes inhalés) à faibles doses en monothérapie ou en association avec un¬2-mimétique de longue durée d’action (LABA : Long Acting ¬­2-Agonist) (niveau II ou III du GINA) (figure).

Pourtant, malgré l’existence de ces traitements efficaces, plus de la moitié des patients asthmatiques sont insuffisamment contrôlés en grande partie en raison d’une mauvaise observance thérapeutique(2,3). Dans certaines séries, plus de 80—% des cas d’asthme difficile sont liés à une mauvaise observance du traitement de fond(4).

Cette mauvaise observance thérapeutique est également présente chez les patients asthmatiques les plus sévères. Les dosages plasmatiques réguliers de prednisone montrent que seulement la moitié des patients asthmatiques corticodépendants prennent correctement leur traitement de fond. Le suivi des patients après une hospitalisation en réanimation pour une exacerbation d’asthme confirme l’existence d’une mauvaise observance du traitement par stéroïdes inhalés et oraux(5). Le relais IV ou IM de la corticothérapie systémique permet de mettre en évidence cette mauvaise observance s’il permet d’obtenir le contrôle de l’inflammation bronchique et/ou des symptômes chez des patients suivis et traités par des CSI à fortes doses ou une corticothérapie orale (CSO pour corticostéroïdes oraux) quotidienne(6).

La mauvaise observance du traitement reste donc le premier facteur de mauvais contrôle des symptômes d’asthme et la première étape à évaluer avant toute décision thérapeutique, quelle que soit la sévérité de l’asthme.

Les raisons de cette mauvaise observance, particulièrement dans l’asthme sévère, sont mal identifiées. L’absence de contrôle des symptômes malgré un traitement anti-inflammatoire puissant, et parfois des CSO quotidiens, semble être des éléments importants. Les facteurs qui concourent à cette mauvaise observance et les stratégies pour dépasser ce problème essentiel doivent être évalués, s i possible dans le cadre de l’éducation thérapeutique. Mais le plus souvent, ces patients justifient également d’un traitement anti-inflammatoire plus puissant.

Cet article revient sur les traitements en cours de développement ou d’évaluation dans l’indication spécifique de l’asthme sévère, soit seulement 5 à 10% des patients asthmatiques(7). Mais ce petit pourcentage des 3,5 millions d’asthmatiques en France représente plus de la moitié du coût de l’asthme en termes de santé publique

La stratégie smart

Plusieurs études ont démontré l’efficacité de la stratégie SMART (Single inhaler Maintenance and Reliever Therapy) dans la prise en charge de l’asthme. Cette stratégie consiste à utiliser l’association d’un CSI et du formotérol en traitement de fond matin et soir et en traitement d’urgence pour les symptômes( 8-11). L’objectif est de répondre à la fois aux symptômes mais également à l’augmentation de l’inflammation bronchique et de prévenir ainsi la survenue d’une exacerbation. Cette stratégie permet de réduire significativement le nombre d’exacerbations et d’améliorer globalement le contrôle des symptômes. Mais les patients inclus ont recours en moyenne une fois par jour au traitement de secours traduisant la persistance d’un critère de contrôle partiel selon les recommandations du GINA. La SMART repose sur l’utilisation du formotérol associé à des CSI—; elle n’est pas démontrée avec les autres LABA comme le salmétérol, le vilantérol ou l’indacatérol. Elle est efficace chez les patients asthmatiques modérés à sévères, mais aucune étude n’a clairement validée cette stratégie dans l’indication «—asthme sévère—». Cette stratégie n’est donc pas recommandée dans le cadre de la prise en charge des patients asthmatiques sévères(1).

Les corticoïdes inhalés et oraux

De nombreuses molécules de corticoïdes sont disponibles dans des dispositifs d’inhalation variés en poudre, en spray ou en particules extrafines. Elles ont globalement toutes la même efficacité clinique; par contre les propriétés pharmacologiques sont différentes et de ce fait l’exposition systémique également. Les patients asthmatiques sévères justifient d’une forte dose quotidienne de CSI (niveau IV du GINA) avec un effet systémique potentiel. Il est préférable d’utiliser les CSI qui ont le moins de passage systémique. Actuellement, les données pharmacologiques indiquent que le ciclésonide dispose d’un passage systémique moins important que les autres CSI, cependant aucune donnée concernant l’efficacité de cette molécule dans le cadre de l’asthme sévère n’est actuellement disponible.

En ce qui concerne la corticothérapie orale quotidienne, il n’y a pas d’éléments qui permettent de recommander une molécule. Toutes les molécules présentent un bénéfice clinique important, mais également des risques majeurs d’effets secondaires sur le long terme (amincissement et fragilité cutanée, risque cardiovasculaire avec HTA et complications de l’HTA, ostéopénie et ostéoporose, atteinte ophtalmologique, etc.).

Les bronchodilatateurs de courte et de longue durée d’action

Les LABA sont le traitement additionnel aux CSI de choix selon les recommandations du GINA. Ils sont toujours prescrits en associations aux CSI et jamais en monothérapie(12,13). Plusieurs bronchodilatateurs administrés une seule fois par jour sont actuellement en cours de développement (indacatérol, vilantérol, carmotérol, oladétérol) dans l’indication asthme, toujours en association avec un CSI(14).

Les bronchodilatateurs muscariniques ou atropiniques de longue durée d’action (LAMA—: Long Acting Muscarinic Antagonist) associés aux CSI semblent moins efficaces que l’association CSI-LABA dans la prise en charge de l’asthme. Cependant, plusieurs études ont montré qu’il existe chez environ 30% des patients asthmatiques sévères un effet bronchodilatateur additionnel aux LABA du tiotropium. L’association du tiotropium à des CSI à fortes doses en traitement de fond a permis d’améliorer le contrôle des symptômes et de limiter significativement le nombre d’exacerbations( 15). L’objectif de ces nouveaux bronchodilatateurs n’est pas nécessairement d’obtenir la meilleure bronchodilatation mais d’améliorer le contrôle des symptômes et de permettre d’utiliser une dose quotidienne de CSI moins importante. L’intérêt de coupler CSI, LABA et LAMA en traitement de fond n’a jamais été évalué dans l’asthme sévère. LES ANTI-IgE

L’omalizumab est le seul traitement spécifique de l ’asthme sévère. La molécule se fixe sur la chaîne lourde des IgE et empêche la fixation des IgE sur le récepteur de haute affinité aux IgE (Fc¬RI) exprimés sur les cellules inflammatoires comme les mastocytes, les basophiles, et les cellules dendritiques, mais également sur le récepteur de faible affinité (Fc¬RII) exprimé par de nombreuses cellules immunitaires et inflammatoires (macrophages, éosinophiles, lymphocytes T et B). L’efficacité clinique de l’omalizumab pour réduire le recours aux CS oraux, le nombre et la fréquence des exacerbations, ainsi que les scores de qualité de vie, est clairement démontrée. Les patients doivent être traités pendant au moins 16 à 20 semaines avant d’évaluer l’efficacité du traitement sur les critères déterminés en amont du traitement (score de contrôle de l’asthme, fréquence des exacerbations, recours aux CS oraux en cure courte, VEMS)(16,17). L’omalizumab est indiqué chez les patients asthmatiques sévères allergiques présentant un VEMS < 80%, un taux d’IgE totales compris entre 30 et 1300kUI/ml et deux exacerbations dans l’année précédente. Il n’existe pas de données suffisantes pour affirmer l’efficacité de l’omalizumab chez les patients non allergiques—; et son utilisation n’est pas recommandée chez ces patients(18,19). Des essais ont évalué l’impact du lumiliximab, un anticorps monoclonal anti-CD23 dirigé contre Fc-RII, le récepteur de faible affinité aux IgE. Le bénéfice clinique s’est avéré décevant et le développement de cet anticorps n’a pas été poursuivi( 7).

Cibler les médiateurs de l’inflammation

 La meilleure connaissance de l’immunopathologie de l’asthme a permis d’identifier plus de 100 médiateurs de l’inflammation dont certains sont des cibles thérapeutiques potentielles.

Blocage des médiateurs lipidiques

Le seul antagoniste utilisé régulièrement dans la prise en charge de l’asthme est le montélukast, un antagoniste des récepteurs aux leucotriènes. Cette molécule n’est indiquée en France qu’en traitement additionnel associé aux CSI (niveau III du GINA ou niveau II en monothérapie sous certaines conditions). Le montélukast a une place limitée dans le traitement de l’asthme sévère. La meilleure connaissance des voies inflammatoires de la lipooxygénase et/ou de la cyclooxygénase a permis d’identifier un grand nombre de médiateurs lipidiques impliqués. La prostaglandine D2 (PGD2) est libérée par les mastocytes, les cellules dendritiques et les lymphocytes Th2. Elle active les récepteurs DP2, également connus sous le nom de CRTH2 (Chemoattractant Homologous Receptor expressed on Th2 cells) qui jouent un rôle dans le recrutement inflammatoire des lymphocytes Th2 et des polynucléaires éosinophiles( 7). L’expression de PGD2 est augmentée chez les patients présentant un asthme sévère(20). Des antagonistes de CRTH2 sont en cours d’évaluation dans l’asthme sévère(21).

Blocage des cytokines

Les cytokines sont de petites molécules solubles qui jouent un rôle dans la signalisation cellulaire. Elles sont synthétisées notamment par les cellules du système immunitaire et agissent à distance sur d’autres cellules pour en réguler l’activité et la fonction. Très rapidement, ces molécules sont devenues des cibles thérapeutiques potentielles majeures notamment pour les patients asthmatiques les plus sévères. Plus de 50 cytokines ont été identifiées dans les différentes voies inflammatoires mises en jeu dans l’asthme. Plusieurs d’entre elles ont déjà été évaluées dans le cadre d’essais cliniques(7). Mais cibler ces cytokines soulèvent plusieurs problèmes : d’une part, la grande redondance de leur action, et la liaison à des récepteurs présentant des chaînes communes à plusieurs cytokines limitant la possibilité d’un blocage spécifique ; d’autre part, le coût élevé de fabrication des anticorps monoclonaux les réservant aux asthmatiques les plus sévères.
Enfin, la majorité des cytokines actuellement ciblées sont liées à la voie de l’inflammation de type Th2, les cytokines liées à d’autres voies inflammatoires de type Th1 ou Th17 sont moins étudiées.

Blocage des cytokines de type Th2

L’IL-4 et l’IL-13 sont importantes dans la pérennisation de l’inflammation de type Th2 et dans la synthèse des IgE. L’IL-5 est une cytokine essentielle pour la prolifération, la maturation, la migration et la survie tissulaire des polynucléaires éosinophiles. Très vite, ces cytokines sont apparues comme des cibles thérapeutiques potentielles majeures. L’inhibition de l ’ IL-4 par un récepteur monoclonal soluble administré par voie inhalée s’est avérée être un échec(22). Plus récemment, un traitement par dupilumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la chaîne du récepteur d’ IL-4 a permis de diminuer significativement le nombre d’exacerbat ions, les marqueurs d’inflammation Th2, et d’améliorer le VEMS(23,24). Les résultats de cette étude preuve de concept (104 patients inclus, 52 dans le groupe traité et 52 dans le groupe placebo traités pendant 16 semaines) doivent être confirmés par des études plus larges(24).

Le lébrikizumab, un anticorps monoclonal bloquant l’IL-13, a permis d’obtenir une amélioration modérée du VEMS après 12 semaines de traitement dans une population d’asthmatiques difficiles à traiter(25). Malheureusement cette amélioration significative n’était plus visible après 24 semaines de traitement . Deux études récentes de phase II b ont montré, sur 463 patients asthmatiques sévères inclus, une réduction significative de la fréquence des exacerbations d’asthme(26) . Dans ces deux études, l’efficacité du lébrikizumab était plus importante chez les patients qui présentaient à l’inclusion un taux plasmatique de périostine élevé. Le nombre d’exacerbations observées était réduit de 60 % dans le groupe de patients périostine élevée contre seulement 5 % dans le groupe périostine basse. Ces données suggèrent que le dosage plasmatique de la périostine pourrait être un biomarqueur prédictif de la réponse clinique(27).

L’IL-5 joue un rôle central dans l’inflammation bronchique à éosinophiles. Le blocage de l’IL-5 par du mépolizumab permet de réduire de 90 % l’éosinophile sanguine et de 60 % l’éosinophilie bronchique(28). Malheureusement les premières études publiées n’ont pas mis en évidence d’effet positif sur l’hyperréactivité bronchique spécifique de l’allergène ou non spécifique (test à la métacholine), sur les symptômes ou sur les exacerbations d’asthme(29,30).

Des études plus récentes ont montré que dans une population sélectionnée de patients asthmatiques sévères présentant un profil d’inflammation à éosinophiles, un traitement prolongé par mépolizumab permettait de réduire significative le risque d’exacerbations(31-33). Les résultats partiels d’une grande étude de phase III confirment la réduction de la fréquence des exacerbations et la bonne tolérance du traitement.

Le reslizumab est un autre anticorps monoclonal dirigé contre l’IL-5 et le benralizumab est lui dirigé contre la sous-unité  du récepteur de l’IL-5. Cette particularité lui permet de bloquer également l’action de l’IL-3 et du GM-CSF. Le benralizumab possède également la propriété d’induire une activité de cytotoxicité cellulaire dirigée contre la cellule qui exprime cet anticorps monoclonal. Les résultats concernant l’efficacité de ces deux anticorps dans l’asthme sévère sont prometteurs. La cytokine TSLP (Thymic Stromal Lymphopoietin) et son récepteur sont également deux cibles contre lesquelles des anticorps monoclonaux ont été développés. Cette cytokine intervient dans l’inflammation cellulaire de type Th2. Nous ne disposons pas de résultats cliniques suffisants à l’heure actuelle.

Blocage des cytokines non impliquées dans l’inflammation de type Th2

Plusieurs études ont montré que le TNF est un médiateur important de l’inflammation présente chez les patients asthmatiques sévères. Les premières études montraient également que les anti-TNF semblaient efficaces dans la prise en charge de l’asthme sévère (à la fois les anticorps monoclonaux comme l’adalimumab ou le golimumab et les récepteurs solubles comme l’étanercept). Malheureusement une large étude multi centrique avec le golimumab n’a pas montré d’effets positifs du traitement par rapport au placebo sur la réduction du nombre d’exacerbations ou sur l’amélioration du cont rôle des symptômes d’asthme(34). De plus, l’utilisation des anti-TNF est liée à une majoration du risque de pneumonie et de réactivation d’une infection tuberculeuse ancienne (risque surtout présent avec les anticorps monoclonaux mais pas avec l’étanercept).

Le brodalumab est un anticorps monoclonal di r igé cont re le récepteur de l’IL-17(35). L’IL-17 est impliquée dans la voie inflammatoire médiée par les lymphocytes Th17. Ces cel lules Th17 contribuent à l’inflammation et à l’hyperréactivité bronchique en recrutant au niveau des bronches des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. Ce traitement n’a pour l’instant pas montré d’efficacité dans la prise en charge de l’asthme.

Les antagonistes des récepteurs de chimiokines

Les chimiokines sont de petites molécules qui jouent un rôle important dans l’attraction des cellules vers un site inflammatoire. CCR3 est une des cytokines les plus impliquées dans l’inflammation asthmatique de type Th2. El le est for tement exprimée sur les polynucléaires éosinophi les. Son l igand est CXCL11 anciennement dénommé éotaxine. Plusieurs molécules inhibant la liaison entre CCR3 et CXCL11 ont été développées, mais leurs ef fets spéci f iques bénéfiques sont pour l’instant di f f ici les à déterminer (36). Le récepteur CXCR2 est également impliqué dans la physiopathologie de l’asthme, notamment chez les patients qui présentent une composante inflammatoire neutrophilique prédominante. Des inhibiteurs de CXCR2 sont en cours de développement(37).

Les molécules anti-inflammatoires à large spectre

Les stéroïdes ont une action anti-inflammatoire à large spectre. Ils diminuent l’activité d’un grand nombre de voies de l’ inflammation, mais ils sont cependant peu efficaces sur l’inflammation neutrophilique et entraînent des effets secondaires importants, sur tout lorsqu’ils sont administrés par voie orale. La plupart des nouveaux médicaments évoqués jusqu’à présent présentent à l ’ inverse une activité anti-inflammatoire ciblée sur une voie de l’inflammation (notamment les biothérapies). Plusieurs classes thérapeutiques sont actuellement développées dans l’espoir d’obtenir une activité anti-inflammatoire non stéroïdienne à large spectre comme les inhibiteurs des phosdiestérases (anti-PDE) et les inhibiteurs des tyrosine-kinase (TKi).
Les inhibiteurs des PDE4 sont capables d’inhiber de nombreux types cellulaires dans des modèles animaux d’asthme(38). Mais pour l’instant cette classe thérapeutique, dominée par le roflumilast qui possède une indication dans la prise en charge de la BPCO, n’est pas indiquée dans la prise en charge de l’asthme(1). Les TKi sont également des molécules prometteuses pour la prise en charge de l’asthme sévère mais le bénéf ice reste pour l’instant incertain(39).
Les TKi ciblant la relation SCF (Stem Cel l Factor) et son récepteur CD117 (anciennement dénommé c-kit), exprimé notamment sur les mastocytes, ont été plus étudiées. L’activation mastocytaire est un mécanisme inflammatoire important chez certains patients atteints d’asthme sévère(20). SCF est la cytokine qui régule, au travers de sa liaison avec CD117, la maturation, la prolifération, l’activation et la survie tissulaire des mastocytes. Les concent rat ions plasmatiques de SCF sont augmentées chez l’asthmatique. Le blocage de SCF ou de CD117 est donc une cible thérapeutique potentielle chez l’asthmatique sévère.
L’imatinib a montré son efficacité dans un modèle de souris allergique à la blatte(40,41) ; et le masitinib a montré son efficacité, en améliorant significativement les paramètres de contrôle des symptômes d’asthme chez plusieurs patients asthmatiques sévères(42). Malheureusement ces molécules présentent des effets secondaires graves qui limitent considérablement leur uti l isation cl inique, pour tant potentiellement très efficace.

Les macrolides

Les patients asthmatiques sévères sont plus à risque d’infections bactériennes aiguës, notamment à pneumocoque, et sont également à risque d’infections chroniques, notamment par des bactéries atypiques type Chlamydiae ou mycoplasme. Un traitement antibiotique par clarithromycine pendant 6 semaines chez des patients asthmatiques présentant une infection chronique confirmée par PCR a permis d’améliorer significativement le VEMS(43).
Les macrolides possèdent, en plus de leur effet antibactérien, un effet immunomodulateur et anti-inflammatoire(44). Un essai randomisé, en double aveugle contre placebo a été récemment conduit avec l ’objectif de démontrer qu’un traitement par azythromycine 250 mg 5 jours par semaine permettait de réduire la fréquence des exacerbations chez des patients asthmatiques sévères traités pendant 6 mois(45). L’azythromycine n’a pas permis de réduire la fréquence des exacerbations chez les 55 patients traités comparés aux 55 patients recevant du placebo. Seuls les patients non éosinopholique (éosinophilie étai t toujours < 200) traités (n = 27) présentaient une réduction significative des exacerbations sous azythromycine comparativement aux patients non éosinophiliques recevant du placebo (n = 29). Les résultats négatifs de cette étude laisse toutefois la porte ouverte à une réévaluation de l’azythromycine dans une population sélectionnée d’asthmatiques sévères non éosinophiliques. Par ailleurs, de nombreuses molécules de macrolides sans activité antibiotique mais présentant une activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice, au travers notamment de l’inhibition des facteurs de transcription comme NF-KB, sont en cours de développement(46).

Conclusion

L’asthme sévère est une maladie hétérogène en termes de phénotype clinique et d’endotype inflammatoire endobronchique. Pour l’instant l’arsenal thérapeutique est encore l imité. I l est dominé par la corticothérapie orale et l ’omalizumab, et ces nouvelles molécules disponibles dans le cadre de la recherche cl inique (i l est indispensable que ces patients puissent bénéficier de ces molécules dans la cadre de protocole de phase II ou III disponibles dans certains centres hospitalo-universitaires). Mais dans les années qui viennent nous aurons à notre disposition ces nouveaux traitements anti-inflammatoires, ces biothérapies et probablement la thermoplastie bronchique. Ces nouvelles approches thérapeutiques ne doivent pas nous faire oublier l’importance d’une démarche diagnostique extrêmement rigoureuse avant d’envisager ces traitements. L’objectif à terme est également d’identifier les différents phénotypes cliniques ou immunologiques et d’y associer les traitements les plus efficaces et d’identifier des biomarqueurs capables de prédire la réponse au traitement

G. GARCIA, C. SATTLER
Service de pneumologie, université Paris-Sud,
Faculté de médecine, Le Kremlin-BicêtrePublié sur Jim.fr du 13 Octobre 2015

Travailleurs dans l’industrie du chocolat, penser à la talcose …

La talcose regroupe les affections consécutives à l’inhalation de poussières minérales renfermant de la silice cristalline (quartz, cristobalite, tridymite), des silicates cristallins (kaolin, talc), du graphite ou de la houille. Et, c’est après la découverte en 2012 d’une talcose chez un employé d’une fabrique de chocolat qu’Esther Van Harlingen (Utrecht) s’est posée la question de la relation entre la maladie et la profession du patient.

Elle a dans ce contexte analysé les données recueillies par questionnaire sur les habitudes de travail et les symptômes respiratoires de 111 travailleurs dans ce secteur. Les 18 ouvriers ayant présenté le plus haut taux d’exposition possible au talc ont été examinés ensuite par CT-scan thoracique, ce qui a permis de découvrir un cas confirmé à la biopsie et un cas probable de talcose.

L’industrie du chocolat n’est pas la seule à utiliser du talc, réputé inerte, ce qui explique qu’il soit utilisé dans de nombreuses industries alimentaires (sucreries, riz, pâtisserie, fromages, saucisses,…), mais aussi dans l’industrie du papier, de la peinture, du plastique, de la céramique….

E. Van Harlingen conclut ainsi que tout symptôme respiratoire, même minime, s’il n’est pas explicable autrement, devrait entraîner la réalisation d’un scanner thoracique à la recherche d’une talcose.

Commentaire du Dr Dominique-Jean Bouilliez ( Jim.fr 12/10/2015 )

Référence
Van Harlingen E et coll. : Surveillance in talc exposed workers in a chocolate products plant. 25th International Congress of the European Respiratory Society (Amsterdam) : 26-30 septembre 2015.

Travailleurs dans l’industrie du chocolat, penser à la talcose …

La talcose regroupe les affections consécutives à l’inhalation de poussières minérales renfermant de la silice cristalline (quartz, cristobalite, tridymite), des silicates cristallins (kaolin, talc), du graphite ou de la houille. Et, c’est après la découverte en 2012 d’une talcose chez un employé d’une fabrique de chocolat qu’Esther Van Harlingen (Utrecht) s’est posée la question de la relation entre la maladie et la profession du patient.

Elle a dans ce contexte analysé les données recueillies par questionnaire sur les habitudes de travail et les symptômes respiratoires de 111 travailleurs dans ce secteur. Les 18 ouvriers ayant présenté le plus haut taux d’exposition possible au talc ont été examinés ensuite par CT-scan thoracique, ce qui a permis de découvrir un cas confirmé à la biopsie et un cas probable de talcose.

L’industrie du chocolat n’est pas la seule à utiliser du talc, réputé inerte, ce qui explique qu’il soit utilisé dans de nombreuses industries alimentaires (sucreries, riz, pâtisserie, fromages, saucisses,…), mais aussi dans l’industrie du papier, de la peinture, du plastique, de la céramique….

E. Van Harlingen conclut ainsi que tout symptôme respiratoire, même minime, s’il n’est pas explicable autrement, devrait entraîner la réalisation d’un scanner thoracique à la recherche d’une talcose.

Commentaire du Dr Dominique-Jean Bouilliez ( Jim.fr 12/10/2015 )

Référence
Van Harlingen E et coll. : Surveillance in talc exposed workers in a chocolate products plant. 25th International Congress of the European Respiratory Society (Amsterdam) : 26-30 septembre 2015.