Quels facteurs de risque de mortalité au cours de la pneumonie ?

On sait bien aujourd’hui que la mise en route d’un traitement antibiotique adéquat améliore le pronostic de la pneumonie. Néanmoins, cette pathologie reste une des causes majeures de mortalité. Une équipe japonaise a donc recherché les facteurs de risque de mortalité à 30 jours chez des patients ayant été « correctement » traités.
Elle a effectué une étude prospective observationnelle dans 10 centres chez des malades âgés de plus de 20 ans, hospitalisés pour une pneumonie.

A 30 jours, 17 % des patients n’ayant pas bénéficié d’une antibiothérapie optimale (29 sur 168) sont décédés contre 11 % de ceux ayant reçu un traitement antibiotique adapté (61 sur 579). Dans ce dernier groupe, l’analyse de régression multivariée a identifié 5 facteurs de risque indépendants de mortalité. Il s’agissait d’une concentration d’albumine inférieure à 30 mg/l (odds ratio ajusté :3,39 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] :1,83-6,28), d’un statut non ambulatoire (OR :3,34 ;IC95 :1,84-6,05), d’un pH inférieur à 7,35 (OR :3,13 ;IC95 :1,52-6,42), d’une fréquence respiratoire de moins de 30 par minute (OR :2,33 ;IC95 :1,28-4,24) et d’un taux d’azote uréique d’au moins 7,14 mmol/l (OR :2,20 ;IC95% :1,13-4,30).

De surcroît, le risque de mortalité s’élevait de plus en plus à mesure que le nombre de facteurs de risque augmentait. Ainsi, la mortalité à 30 jours était de 1 % chez les malades n’ayant pas de facteur de risque ou un seul (respectivement 1 décès sur 126 patients et 2 sur 168). En revanche, elle grimpait à 17 % (23 sur 137), 22 % (20 sur 89) et 44 % (14 sur 32) en présence, respectivement, de 2, 3, 4 ou 5 facteurs de risque. Cette tendance était similaire même en excluant les malades non-ambulatoires chez lesquels on aurait pu supposer le recours moins fréquent à des techniques de réanimation lourde.
Dans la mesure où les odds ratios sont du même ordre pour ces divers facteurs de risque identifiés, le simple fait de les compter permet ainsi facilement d’avoir une idée du pronostic vital. En outre, la mortalité très élevée, de plus de 40 %, constatée chez les patients ayant 4 ou 5 facteurs de risque, plaide pour la recherche de traitements adjuvants, puisque la prise en charge antibiotique était déjà optimale, même si, dans cette étude, l’agent pathogène n’a pu être identifié que dans la moitié des cas.

Les auteurs insistent donc sur l’importance des traitements de support : prise en charge des troubles respiratoires, hémodynamiques, apports nutritionnels, aspiration régulière pour diminuer le risque de pneumopathie secondaire et kinésithérapie pour éviter l’affaiblissement musculaire.

L’adjonction d’un traitement immunomodulateur pourrait aussi être envisagée chez ces malades ayant une immunité fréquemment altérée.

D’après Jim.fr du 26/ 08/02015 , commentaire du Dr Patricia Thelliez

Référence : Shindo Y et coll. Risk factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015, publication avancée en ligne le 2 juillet (doi: 10.1016/S1473-3099(15)00151-6).

Des effets favorables de la CPAP sur les troubles du rythme cardiaque associés à un SAOS

Les troubles du rythme cardiaque sont fréquents au cours du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) au point qu’ils peuvent même en être l’un des signes révélateurs. Leur pathogénie pourrait relever au moins en partie de l’activation du système sympathique déclenchée par les accès hypoxiques nocturnes concomitants des apnées. De ce fait, le recours à la ventilation en pression positive continue ou CPAP (Continuous Positive airway pressure) devrait s’avérer bénéfique. C’est ce que suggèrent les résultats d’une étude de cohorte prospective non randomisée dans laquelle ont été inclus 36 patients (dont 31 hommes, âge moyen : 63,2 ± 12,0 ans) tous atteints d’un SAOS (index d’apnées et d’hypopnées, IAH > 5/h) et de troubles du rythme cardiaque révélés par l’enregistrement de l’ECG selon la méthode de Holter. Deux groupes ont été constitués : (A) pharmacothérapie seule ; (B) pharmacothérapie + CPAP.

Dans le groupe A (n = 18), les troubles du rythme étaient à type d’extrasystoles ventriculaires (ESV) (n = 7), de fibrillation auriculaire permanente (FAP) (n = 8), de flutter auriculaire (n = 1) ou encore de tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSVP) (n = 2). Dans le groupe B (n = 18), il s’agissait d’ESV (n = 8), de FAP (n = 5), de TVSP (n = 3), mais aussi de FA paroxystique (n = 2). L’évaluation des arythmies en question quant à leur sévérité, leur type et leurs récidives a été faite à l’état basal (T0), puis 3 (T3) et 6 mois (T6) plus tard.

Une corrélation positive  (r : 0,74, p < 0,001) a été établie entre l’index de désaturation en oxygène et l’IAH. Dans le groupe B, la fréquence cardiaque moyenne chez les patients atteints d’une FA a été estimée à 69/mn (versus 82/mn dans le groupe A) et aucune récidive du trouble du rythme n’a été enregistrée. La fréquence cardiaque, dans ce groupe, a été corrélée à l’IAH (r: 0,53, p < 0,005). Par ailleurs, une plus grande proportion de patients du groupe B est passée de la classe II à la classe I de la classification de Lown.

Cette petite étude non contrôlée suggère que la CPAP combinée à la pharmacothérapie a des effets bénéfiques sur les troubles du rythme fréquemment associés au SAOS, ce qui semble logique d’un point de vue pathogénique. Les anti-arythmiques sont nécessaires, mais leur efficacité semble renforcée par la ventilation en pression positive continue sous plusieurs angles : prévention des accès de FA ou de TSV, contrôle accru de la fréquence cardiaque en cas de FA permanente et diminution de la fréquence et/ou de la sévérité des ESV. Il importe de confirmer ces résultats sur une plus grande échelle, en recourant de préférence à un essai randomisé, si l’on veut une démonstration plus convaincante.


Paru sur Jim.fr du 25 Août 2015, commentaire du Dr Philippe Tellier      

Références                                                                                                                                                                                                                                                                                     Dediu GN et coll. : Positive pressure therapy in patients with cardiac arrhythmias and obstructive sleep apnea. Pneumologia. 2015; 64:18-22.

Des effets favorables de la CPAP sur les troubles du rythme cardiaque associés à un SAOS

Les troubles du rythme cardiaque sont fréquents au cours du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) au point qu’ils peuvent même en être l’un des signes révélateurs. Leur pathogénie pourrait relever au moins en partie de l’activation du système sympathique déclenchée par les accès hypoxiques nocturnes concomitants des apnées. De ce fait, le recours à la ventilation en pression positive continue ou CPAP (Continuous Positive airway pressure) devrait s’avérer bénéfique. C’est ce que suggèrent les résultats d’une étude de cohorte prospective non randomisée dans laquelle ont été inclus 36 patients (dont 31 hommes, âge moyen : 63,2 ± 12,0 ans) tous atteints d’un SAOS (index d’apnées et d’hypopnées, IAH > 5/h) et de troubles du rythme cardiaque révélés par l’enregistrement de l’ECG selon la méthode de Holter. Deux groupes ont été constitués : (A) pharmacothérapie seule ; (B) pharmacothérapie + CPAP.

Dans le groupe A (n = 18), les troubles du rythme étaient à type d’extrasystoles ventriculaires (ESV) (n = 7), de fibrillation auriculaire permanente (FAP) (n = 8), de flutter auriculaire (n = 1) ou encore de tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSVP) (n = 2). Dans le groupe B (n = 18), il s’agissait d’ESV (n = 8), de FAP (n = 5), de TVSP (n = 3), mais aussi de FA paroxystique (n = 2). L’évaluation des arythmies en question quant à leur sévérité, leur type et leurs récidives a été faite à l’état basal (T0), puis 3 (T3) et 6 mois (T6) plus tard.

Une corrélation positive  (r : 0,74, p < 0,001) a été établie entre l’index de désaturation en oxygène et l’IAH. Dans le groupe B, la fréquence cardiaque moyenne chez les patients atteints d’une FA a été estimée à 69/mn (versus 82/mn dans le groupe A) et aucune récidive du trouble du rythme n’a été enregistrée. La fréquence cardiaque, dans ce groupe, a été corrélée à l’IAH (r: 0,53, p < 0,005). Par ailleurs, une plus grande proportion de patients du groupe B est passée de la classe II à la classe I de la classification de Lown.

Cette petite étude non contrôlée suggère que la CPAP combinée à la pharmacothérapie a des effets bénéfiques sur les troubles du rythme fréquemment associés au SAOS, ce qui semble logique d’un point de vue pathogénique. Les anti-arythmiques sont nécessaires, mais leur efficacité semble renforcée par la ventilation en pression positive continue sous plusieurs angles : prévention des accès de FA ou de TSV, contrôle accru de la fréquence cardiaque en cas de FA permanente et diminution de la fréquence et/ou de la sévérité des ESV. Il importe de confirmer ces résultats sur une plus grande échelle, en recourant de préférence à un essai randomisé, si l’on veut une démonstration plus convaincante.


Paru sur Jim.fr du 25 Août 2015, commentaire du Dr Philippe Tellier      

Références                                                                                                                                                                                                                                                                                     Dediu GN et coll. : Positive pressure therapy in patients with cardiac arrhythmias and obstructive sleep apnea. Pneumologia. 2015; 64:18-22.

Les adolescents qui utilisent des cigarettes électroniques sont + susceptibles de commencer à fumer

Ces dernières années, les cigarettes électroniques ont gagné en popularité. Les utilisateurs de cigarette électronique comprennent aujourd’hui un nombre croissant d’adolescents, dont beaucoup n’ont jamais fumé de tabac. Une nouvelle étude a examiné si les jeunes adolescents qui commencent à utiliser des cigarettes électroniques pourraient aussi être plus susceptibles d’expérimenter les produits du tabac à fumer.

Importance L’exposition à la nicotine dans les cigarettes électroniques est de plus en plus courante chez les adolescents qui déclarent ne jamais avoir fumé de tabac combustible.

Objectif Évaluer si l’utilisation de la cigarette électronique chez les adolescents de 14ans qui n’ont jamais essayé de tabac à fumer est associée à un risque de commencer à fumer l’un des 3produits du tabac combustibles (c.-à-d. cigarettes, cigares et narguilé).

Conception, environnement et participants Évaluation répétée longitudinale d’une cohorte en milieu scolaire à l’entrée dans l’étude (automne2013, élèves de troisième, âge moyen de 14,1ans), lors d’un suivi à 6mois (printemps2014, élèves de troisième) et lors d’un suivi à 12mois (automne2014, élèves de seconde). Dix lycées publics à Los Angeles, en Californie, ont été recrutés par échantillonnage de commodité. Les participants étaient des élèves qui déclaraient ne jamais avoir fumé de tabac combustible à l’entrée dans l’étude et ont effectué les évaluations de suivi à 6ou 12mois (n=2530). À chaque point d’évaluation, les élèves ont rempli des questionnaires d’auto-évaluation dans le cadre d’un recueil de données en classe.

Exposition Auto-évaluation par les élèves de l’usage des cigarettes électroniques (oui ou non) à l’entrée dans l’étude.

Principaux critères d’évaluation et mesures Comptes rendus de suivi à 6 et 12mois sur la consommation de l’un des produits du tabac suivants au cours des 6mois précédents: (1)tout produit du tabac combustible (oui ou non); (2)cigarettes combustibles (oui ou non), (3)cigares (oui ou non); (4)narguilé (oui ou non); et (5)nombre de produits du tabac combustibles (intervalle:0-3).

Résultats La consommation, au cours des 6mois précédents, de tout produit du tabac combustible était plus fréquente chez les participants qui avaient déjà utilisé des cigarettes électroniques à l’entrée dans l’étude (n=222) que chez ceux qui n’en avaient jamais utilisé (n=2308) lors du suivi à 6mois (30,7% contre 8,1%, respectivement; différence entre les groupes dans les taux de prévalence=22,7% [IC à 95%: 16,4 à 28,9%]) et lors du suivi à 12mois (25,2% contre 9,3 %, respectivement; différence entre les groupes=15,9% [IC à 95%: 10 à 21,8%]). L’usage de la cigarette électronique à l’entrée dans l’étude a été associée à une plus grande probabilité de consommation de tout produit du tabac combustible en moyenne sur les périodes de suivi dans les analyses non corrigées (risque relatif [RR]=4,27 [IC à 95%: 3,19 à 5,71]) et dans les analyses corrigées pour prendre en compte les facteurs de risque socio-démographiques, environnementaux et intrapersonnels de fumer (RR=2,73 [IC à 95% : 2 à 3,73]). Les analyses spécifiques au produit ont montré que l’utilisation de la cigarette électronique à l’entrée dans l’étude présentait une association positive avec la consommation de cigarettes (R=2,65 [IC à 95%: 1,73 à 4,05]), de cigares (RR=4,85 [IC à 95%: 3,38 à 6,96]) et de narguilé (RR=3,25 [IC à 95%: 2,29 à 4,62]) combustibles, et avec le nombre de produits combustibles différents consommés (RR=4,26 [IC à 95%: 3,16 à 5,74]) en moyenne sur les 2périodes de suivi.

Conclusions et pertinence Parmi les lycéens à Los Angeles, comparativement aux non-utilisateurs, ceux qui avaient déjà utilisé des cigarettes électroniques à l’entrée dans l’étude étaient plus susceptibles de signaler un début de consommation de tabac à fumer au cours de l’année à venir. De plus amples recherches sont nécessaires pour comprendre si cette association présente un lien de cause à effet.

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Palmarès des hôpitaux : Aucune clinique privée parisienne dans le top 50

Paris, le jeudi 20 août 2015 – Marronnier de la fin du mois d’août, l’hebdomadaire Le Point publie aujourd’hui son palmarès des hôpitaux, avec un classement concernant les établissements publics et un second visant les cliniques privées. Peu de surprises en ce qui concerne les premiers : depuis plusieurs années, Lille et Toulouse se disputent les deux premières places, généralement suivis par Bordeaux ; 2015 ne fait pas exception. L’excellence des établissements lillois et toulousains est donc confirmée, ce dont ne cessent de se féliciter les intéressés, quand d’autres préfèrent bouder ce type de comparatifs. A Paris, on retrouve à la cinquième place, une nouvelle fois sans surprise, la Pitié Salpêtrière. Si le rang de cette dernière a pu évoluer ces dernières années, il faisait déjà figure de leader francilien en 2008. Au total, neuf hôpitaux de la capitale figurent parmi les 50 « meilleurs » établissements publics (mais le second, Georges Pompidou, n’apparaît qu’au vingt-cinquième rang). Une situation que l’on ne retrouve pas en ce qui concerne les cliniques privées : pour la première fois en effet depuis dix-huit ans, aucun établissement privé parisien n’entre dans le top 50, tandis que la première place demeure occupée par le centre hospitalier Saint-Grégoire (Ile et Vilaine). Les critères pour obtenir ce palmarès ne diffèrent guère non plus des années précédentes (activité, notoriété, part de l’ambulatoire, technicité, spécialisation, développement de la coeliochirurgie, indice de gravité des cas traités et évaluation de la mortalité), de même que les sources utilisées (questionnaires envoyés aux établissements et programme médicalisé des systèmes d’information, avec ponctuellement le recours à d’autres données).

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Boulimie et anorexie : la nouveauté du cru 2015

On le sait ce classement général (au sein duquel n’apparaissent que les hôpitaux généraux) se double de nombreux palmarès par spécialités : plus de 60 comparatifs existent, dont plusieurs concernent la chirurgie ou le traitement des cancers. Chaque année, le Point enrichit l’éventail de son classement. Ainsi, après s’être intéressé l’année dernière aux hôpitaux psychiatriques, il s’est penché en 2015 sur le traitement des troubles alimentaires. En la matière, c’est le CHU de Nantes, suivi, de l’hôpital Saint Anne à Paris et du CHU de Saint Etienne qui apparaissent apporter les prises en charge les plus « satisfaisantes ». Une distinction des meilleurs qui suggère en creux l’existence d’inégalités. Les centres spécialisés dans le traitement des troubles alimentaires demeurent en effet trop rares (une trentaine) pour répondre à l’ampleur de la demande et les délais d’attente ne cessent de s’allonger. « Il est inacceptable que l’on ne prenne pas la mesure de cette pathologie qui gâche autant de vies » déplore le président d’une association de soutien aux patients atteints d’anorexie et de boulimie. La labellisation de centres experts étudiée aujourd’hui étudiée par le ministère de la Santé doit participer à combler ce manque.

Impératifs contradictoires

A l’instar de ces observations, les éléments les plus marquants du palmarès du Point (souvent critiqué) ne figurent peut-être pas dans les très nombreux classements et différentes notes attribuées aux uns et autres, mais plus probablement dans cet instantané qu’il propose de notre système de santé (français) . Et d’ailleurs, s’interroge l’hebdomadaire, est-il toujours, comme l’avait proclamé il y a quinze ans l’Organisation mondiale de la Santé, le « meilleur du monde » ? Il conserve sans doute de nombreux atouts : au premier rang desquels la confiance des usagers et la très grande compétence des professionnels de santé. D’ailleurs, certains indices suggèrent que le système continue à fonctionner de manière efficace : la réputation de nos hôpitaux et notre espérance de vie toujours parmi les plus élevées du monde. Mais dans les couloirs des hôpitaux et dans certaines zones rurales, ces satisfécits laissent de glace. Les inégalités se creusent et l’accès aux soins se serait dégradé comme en est convaincu l’économiste de la santé Dominique Tabureau. Par ailleurs, l’hôpital peine à se moderniser et à s’adapter aux nouveaux enjeux de la société. En outre, la quête légitime d’efficience se fait parfois au prix de l’indispensable « humanité ». Autant de défis que les établissements devront relever. Le malaise que l’on observe chez les médecins hospitaliers et auquel le Point consacre un reportage illustre bien la complexité et parfois la contradiction de ces différents écueils. Les personnels hospitaliers sont en effet sans cesse sous le feu d’impératifs contradictoires. Dans les lignes de l’hebdomadaire, un médecin en donne un exemple parmi d’autres : à l’heure de la canicule, il a été demandé aux hôpitaux d’éviter les fermetures de lits, alors que parallèlement on les exhorte sans relâche à privilégier la médecine ambulatoire ! D’une manière générale, parallèlement au développement d’une extrême technicité, progresse la pénurie rampante de matériels de base.

Commentaire d’ Aurélie Haroche,Paru sur Jim.fr le 20 Aôut 2015 ,

Classement des hôpitaux français selon le magazine « le point » du 20 Aôut 2015

Comment distinguer et traiter les différents types de prurit ?

Le prurit n’est pas toujours lié à une maladie de peau et n’est pas toujours secondaire à l’histamine. Savoir différencier les différents types de prurit est donc utile pour le diagnostic, la prise en charge et le traitement.
Le prurit est défini comme « une sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter »(1). Il peut survenir au cours de nombreuses circonstances : maladies cutanées inflammatoires, accumulation de toxines (prurit cholestatique ou urémique), maladies générales (hémopathies, maladies endocriniennes, etc.). Il peut être induit par des agents exogènes (produits chimiques, médicaments). Il peut être uniquement neuropathique ou psychogène.
Il peut être aigu ou chronique. L’appréciation de son intensité ne peut être réalisée que par le patient, une échelle visuelle analogique lui permettant facilement de s’exprimer. Au même titre que la douleur ou l’asphyxie, il peut être à l’origine d’une souffrance importante. Les thérapeutiques actuelles ne sont pas toujours plei