BPCO – Traitement – Glycopyrronium

Le Glycopyrronium, une fois par jour, améliore significativement la fonction pulmonaire et l’état général quand il est combiné au Salmétérol/Fluticasone chez les patients souffrant de BPCO: l’étude GLISTEN – Essai randomisé contre placebo.

Frith P.A. et al. Thorax  2015  70 6519527

http://thorax.bmj.com/content/70/6/519.abstract

L’essai GLISTEN a comparé l’efficacité de 2 antagonistes anti muscariniques de longue durée d’action (LAMA) quand ils sont combinés à un corticoïde inhalé et un agoniste Bêta-2 de longue durée d’action (LABA).

Cet essai randomisé, en aveugle, contre placebo a inclus 773 patients souffrant de BPCO modérée à sévère qui ont reçu le Glycopyrronium (GLY) 50µg une fois par jour, le Tiotropium (TIO) 18µg une fois par jour ou le placebo (PLA) combinés au Salmétérol/Fluticasone (SAL/FP): 50/500µg 2 fois par jour. Au total, 84.9% d’entre eux ont été jusqu’au bout de l’essai. Á 12 semaines, GLY+ SAL/FP a été on-inférieur à TIO+SAL/FP sur le VEMS. Il y a eu une augmentation significative à 12 semaines sur le VEMS avec GLY+ SAL/FP vs PLA+SAL/FP. Également à 12 semaines, GLY+ SAL/FP a permis une amélioration significative des scores du Questionnaire St George vs PLA+SAL/FP. GLY+ SAL/FP a montré une réduction significative des traitements de secours versus PLA+SAL/FP. Des effets adverses sérieux ont été semblables avec GLY+ SAL/FP, TIO+SAL/FP et PLA+SAL/FP dans respectivement 5.8%, 8.5% et 5.8%.

En conclusion, GLY+ SAL/FP a obtenu des améliorations comparables sur la fonction pulmonaire, l’état général et les traitements de secours à ceux obtenus par TIO+SAL/FP. Surtout, l’addition de GLY au SAL/FP a permis des améliorations significatives de la fonction pulmonaire, de l’état général et des médicaments d’urgence par rapport au SAL/FP.

(Commentaire: avec tous ces médicaments qui font du bien contre la BPCO, comment se fait-il que cette maladie reste aussi grave ?)

C. Krespine

Le cœur, autre organe cible de la sarcoïdose

La sarcoïdose dans sa forme multiviscérale n’épargne que peu d’organes, mais le cœur est l’une de ses localisations favorites, loin derrière le médiastin et les poumons, évidemment. La sarcoïdose cardiaque est un classique de la médecine interne, car elle peut révéler la maladie au travers de manifestations cliniques, électrocardiographiques et échocardiographiques parfois déroutantes. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital et ses caractéristiques épidémiologiques méritent d’être périodiquement actualisées, à la lueur des progrès diagnostiques et thérapeutiques accomplis au cours du dernier quart de siècle. Une étude finlandaise rétrospective vient à point pour remplir cette mission. Elle a inclus 110 patients (dont 71 femmes, âge moyen, 51 ± 9 ans), tous atteints d’une sarcoïdose cardiaque, diagnostiquée entre 1988 et 2012, avec un suivi assuré jusqu’en 2013. En l’espace de 25 années, le taux de détection annuel de cette pathologie a été multiplié par plus de 20. Sa prévalence qui était de 0,31/105 entre 2008 et 2012 a fini par atteindre 2,2/105 en 2012, des chiffres bien supérieurs à ceux de la fin des années 80, ce qui suggère des prouesses diagnostiques plus importantes à l’heure actuelle, liées au développement d’explorations cardiaques sophistiquées, mais aussi à une meilleure connaissance de la maladie.

Dans deux tiers des cas, la localisation cardiaque était isolée, en l’absence de toute autre localisation viscérale cliniquement décelable. Dans leur immense majorité, les patients (102/110) bénéficiaient d’un traitement immunosuppresseur. Plus d’un malade sur deux (56/110) était équipé d’un défibrillateur implantable, témoin de la gravité des troubles du rythme cardiaque notamment des arythmies ventriculaires dans ce contexte. Un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (fraction d’éjection < 50 %) existait chez 59 % des patients et est resté stable pendant les 12 mois au cours desquels avait été instaurée une corticothérapie par voie orale.

Sur un suivi d’une durée médiane de 6,5 années, 10 patients sont décédés du fait de leur cardiopathie, tandis que, chez 11 autres, a été réalisée une transplantation cardiaque. Onze autres ont été victimes d’une mort subite mais ont pu être réanimés. Une analyse de Kaplan-Meier a permis d’estimer les taux de survie sans qu’il soit besoin de recourir à une transplantation cardiaque, à 1, 5 et 10 ans, soit respectivement 97 %, 90 % et 83 %. L’existence d’une insuffisance cardiaque dans le tableau clinique s’est avérée être le facteur pronostique le plus péjoratif à long terme (log-rank, p = 0,0001), le taux de survie à 10 ans, sans transplantation, n’étant en effet que de 53 %.

Cette étude d’épidémiologie descriptive permet de rappeler quelques caractéristiques de la sarcoïdose cardiaque dont le visage a quelque peu changé en l’espace d’un quart de siècle. L’augmentation apparente de sa prévalence tient certainement au développement de stratégies diagnostiques plus performantes que par le passé, même récent. Le pronostic semble moins sévère qu’il n’a été, là aussi en raison d’une prise en charge thérapeutique plus efficace qui, outre les traitements immunosuppresseurs, offre la possibilité de recourir au défibrillateur automatique implantable et à la transplantation cardiaque plus facilement sans doute qu’il y a 25 ans dans cette indication. Il n’en reste pas moins que l’insuffisance cardiaque, quand elle est présente d’emblée dans le tableau clinique, est un signe de mauvais aloi, malgré les progrès thérapeutiques évoqués.

Publié sur Jim.fr du  26 Juin 2015

L’asthme et ses aspects socio-économiques

Notre compréhension de l’épidémiologie de l’asthme montre une complexité croissante. À côté des facteurs classiques (environnementaux et génétiques), la place des aspects socio-économiques mérite d’être individualisée. L’asthme est plus globalement fréquent, moins bien contrôlé en cas de faible statut socio-économique et les rôles de l’habitat, des allergènes intérieurs, du voisinage, de l’exposition au stress psycho-social, au tabagisme passif et actif, aux irritants (polluants) sont déterminants.

Le GINA (Global Initiative for Asthma) et l’OMS estiment que l’asthme touche environ 200 millions de personnes dans le monde(1). Sa fréquence tend à augmenter, même si un plateau semble atteint dans certains pays(2) et pas dans d’autres(3). Parmi les facteurs épidémiologiques(4), les facteurs de risque génétiques et environnementaux tant les allergènes intérieurs qu’extérieurs ou en milieu professionnel, le rôle des infections, des polluants, du reflux gastro-œsophagien, les facteurs hormonaux ou psychologiques ont été bien répertoriés. Quels impacts du niveau socio-économique dans l’asthme ? Démêler les différentes raisons qui expliqueraient l’influence du statut socio-économique sur l’asthme demeure un défi.

Une maladie plus fréquente dans les populations de faible niveau socio-économique

En France, l’étude du CREDES(5) signale que, selon le niveau de revenu, 8,5 % (indice de consommation [IC] = 6,9-10,2 %) des personnes dont le revenu du ménage est inférieur à 300 par unité de consommation, souffrent d’asthme contre 5 % (IC = 4,25,8 %) parmi les plus hauts revenus, soit plus de 1 200 € par unité de consommation. Ainsi, 8,7 % des personnes vivant du RMI et également 8,7 % des bénéficiaires de l’Aide médicale d’état (AME) souffrent d’asthme contre environ 5,8 % pour le reste de la population.

Unité de consommation

Système de pondération attribuant un coefficient à chaque membre du ménage et permet- tant de comparer les niveaux de vie de ménages de taille ou de composition différentes. Avec cette pondération, le nombre de personnes est ramené à un nombre d’unités de consommation (UC). Pour comparer le niveau de vie des ménages, on ne peut s’en tenir à la consommation par per- sonne. En effet, les besoins d’un ménage ne s’accroissent pas en stricte proportion de sa taille. Lorsque plusieurs personnes vivent ensemble, il n’est pas nécessaire de multiplier tous les biens de consommation (en particulier, les biens de consommation durables) par le nombre de personnes pour garder le même niveau de vie. Aussi, pour comparer les niveaux de vie de ménages de taille ou de composition différentes, on utilise une mesure du revenu corrigé par unité de consommation à l’aide d’une échelle d’équivalence.

L’échelle actuellement la plus utilisée (dite de l’OCDE) retient la pondération suivante – 1 UC pour le premier adulte du ménage ; – 0,5 UC pour les autres per- sonnes de 14 ans ou plus ; – 0,3 UC pour les enfants de moins de 14 ans.

(Source : Insee)

Peu nombreuses dans la population observée, ces personnes en situation de précarité ne présentent pas de caractéristiques particulières quant à la répartition des stades de sévérité de l’asthme(5). Ceci est confirmé dans l’étude de l’InVS(6), où la prévalence de l’asthme actuel diffère significativement en fonction du niveau de revenus (prévalence d’autant plus élevée que les revenus étaient faibles, p < 0,01).

Les mêmes auteurs(6) montrent que les différences dans la prévalence des sifflements lors des douze derniers mois selon les caractéristiques socio-économiques des personnes sont plus marquées que les différences observées dans la prévalence de l’asthme (tableau).

• Celle-ci est très variable selon les pays et le niveau socio-économique : aux États-Unis, d’où la majorité des études émane, il est clairement établi une prévalence de l’asthme nettement plus élevé chez les enfants en état de pauvreté et les enfants non blancs vivant en ville. Le nombre d’hospitalisations et la mortalité pour asthme sont plus importants en cas de niveau socio-économique (NSE) bas. Mais les travaux plus récents montrent que l’épidémiologie de l’asthme apparaît plus complexe avec une association entre le NSE, la prévalence, la morbidité et la mortalité de l’asthme, fonction de variations géographiques (l’asthme est plus sévère au centre des grandes agglomérations) (figure 1) et dans les zones avec voisinages défavorisés (épigénétique)(7).

Schématiquement, chez les patients des pays à revenus faibles et intermédiaires, les symptômes d’asthme sont plus graves (niveau de contrôle de l’asthme plus faible) que ceux des pays à revenus élevés, probablement en raison de diagnostics erronés, d’un manque d’accès aux soins de santé avec inaccessibilité aux traitements.

• Il semble que des facteurs ethniques participent de manière indépendante du NSE aux États-Unis(8). Ainsi, la prévalence, les taux d’hospitalisation et de visites aux urgences pour asthme aux États-Unis diminuent lorsque les revenus sont plus élevés chez les enfants non noirs, ce qui n’est pas retrouvé chez les enfants noirs(9). Une analyse de ces données selon l’âge, l’ethnie montre que le taux de mortalité chez les « non blancs » était quatre fois supérieur à celui des « blancs », alors que la prévalence de l’asthme n’était que deux fois supérieure(1).

• La plupart des études sont effectuées en milieu urbain : qu’en est-il en milieu rural ?(10)
La prévalence de l’asthme peut être également élevée, en particulier en cas de NSE bas, par exemple dans le Connecticut(11). On manque d’études rurales, en fonction des expositions chez les fermiers (théorie hygiéniste, exposition aux allergènes, endotoxines), et d’études stratifiées selon le NSE et le niveau d’accès aux soins en milieu rural(12).

Figure 1. Approche plurielle pour expliquer l’hétérogénéité de l’asthme en fonction des limites socio-économiques
et géographiques de l’environnement des populations étudiées.

Comment expliquer les variations de l’asthme selon le NSE ?

Les expositions environnementales

La théorie hygiéniste nous a appris la différence entre les expositions urbaines et rurales (les fermes), suggérant que les infections du début de la vie et l’exposition aux bactéries (endotoxines) entraîne une charge bactérienne plus élevée en cas de présence d’animaux activant le système TH1, inhibant le développement du système TH2 impliqué dans le développement des allergies(13). Cependant, la pertinence des disparités entre zones urbaines aux États-Unis n’est pas claire. Les enfants vivant en ville n’ont pas, en général, l’expérience de la protection par l’exposition aux animaux de la ferme qui protègent contre l’asthme et l’atopie dans les populations européennes.

• Une mauvaise hygiène de l’habitat (humidité, chauffage défectueux) et le surpeuplement du logement représentent des facteurs de risque plus fréquents pour l’asthme dans ces populations vulnérables.

• Le rôle de certains allergènes plus fréquents dans les environnements avec NSE bas, en particulier l’allergène blatte(14) semble évident aux États-Unis, surtout dans les villes par rapport à la campagne. La présence de concentrations élevées des allergènes de blatte Bla g 1 et Bla g 2 est corrélée au NSE dans les études des villes du Nord-Est des États-Unis (15), mais moins patente dans les villes européennes. De même, toujours aux États-Unis, les allergènes de rongeurs contribuent à l’augmentation de la prévalence de l’asthme. Les enfants vivants avec un NSE bas semblent répondre plus souvent à de multiples allergènes(16). Ceci s’explique sans doute par une interaction avec d’autres facteurs plus fréquents en cas de NSE bas qui majorent les réponses aux allergènes : l’exposition aux polluants et toxiques, le niveau plus élevé de stress psycho-social(17). Ainsi, les risques d’asthme augmentent chez les enfants vivant en ville exposés à des niveaux élevés de pollution automobile et de stress psycho-social, avec exposition à des milieux violents(18).

• Des études récentes confirment que les conditions d’habitat et le type de voisinage sont fortement corrélés au NSE des personnes vivant dans ces endroits(19). Les psychologues spécialisés dans l’environnement suggèrent que l’habitat aurait une dimension émotionnelle subjective(20) qui devrait être appréhendée, de même que les facteurs physiques ou sociaux.

• L’exposition aux polluants urbains (en particulier les particules diesel) participe à l’augmentation des allergies respiratoires : les concentrations de particules ultrafines, dans les études européennes, sont jusqu’à 20 fois plus élevées au moment des pics de trafic par rapport à la période nocturne(21). Le fait de vivre à côté de gros axes de trafic expose à des taux de particules ultrafines sept fois plus élevés dans un rayon de 15 mètres au bord de la chaussée par rapport au niveau moyen urbain(22). De plus, tout dépend du site et du niveau de ventilation de l’habitat qui peuvent fortement moduler les concentrations intérieures de polluants, avec une exposition extérieure identique(23).

L’exposition au tabagisme

Le tabagisme passif de la petite enfance a aussi été mis en cause dans la sensibilisation allergique particulièrement chez les garçons et dans l’eczéma atopique des nourrissons(24). Or cette exposition est plus fréquente en cas de NSE bas. Alors que la tendance est à la diminution du tabagisme dans la population générale, il est en augmentation dans les populations fragilisées, avec des difficultés pour réussir le sevrage tabagique(25). Le tabagisme apparaît comme une façon de faire face aux affects négatifs et au stress psycho-social dans les groupes de NSE bas : on note des liens avec la plus grande fréquence de difficultés psychologiques (anxio-dépression)(26).

Inégalités de santé dans l’asthme et facteurs génétiques

Les études génétiques ne devraient plus ignorer les interactions possibles avec les principaux facteurs environnementaux (rôle de l’épigénétique avec interférences gènes-environnement). Ainsi, des études récentes insistent sur l’impact d’un petit poids de naissance et le développement de certaines maladies dont l’asthme : dans une étude de suivi de plus de 4 000 enfants suivis jusqu’à l’âge adulte, on retrouve que la prévalence à l’âge adulte diffère sensiblement selon le NSE de la petite enfance et le petit poids de naissance. Ce dernier a continué à être associé à l’asthme après ajustement pour le statut socio-économique de l’enfance(27). Ainsi, les asthmatiques de bas NSE plus souvent exposés dans les villes aux polluants, aux allergènes, au tabagisme, à des taux de stress plus intenses et portant des gènes de susceptibilité de l’asthme, auront un risque accru de développer la maladie.

Influence des niveaux de stress chronique et des désordres psychosociaux

Ces facteurs environnementaux délétères agissent sur des populations déjà vulnérables(28). Ils sont significativement influencés par les caractéristiques de la famille, de leur habitat, les conditions sociales (chômage, par exemple) de manière chronique.

On rappelle l’augmentation dans ces groupes vulnérables de la fréquence des addictions (comme l’alcoolisme), des troubles dépressifs ou des troubles de la personnalité avec hyperconsommation de psychotropes. On parle dans la littérature anglo-saxonne de « neighborhood disadvantage »(3). L’exposition aux divers types de violences comportent une dimension subjective puisqu’elles sont interprétées différemment selon le vécu, la personnalité et la place sociale de chacun. Les mécanismes liant le stress psychologique, les émotions, l’asthme et l’atopie commencent à être mieux éclaircis(32). À titre d’exemple, l’étude de J.L. Peters et coll.(30) montre l’influence du stress in utero agissant comme « starter » précoce de l’allergie : une forte exposition aux acariens combinée au stress maternel entraîne une élévation des IgE dans le sang du cordon des bébés atopiques, avec une réponse immunitaire pro-allergique de type Th2.

Comment réduire les inégalités sociales de santé ? Sir Michael Marmot, président de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS, auteur de la postface du rapport INPES coordonné par L. Potvin, M.J. Moquet et C.M. Jones Réduire les inégalités sociales en santé(31), en résume ainsi l’enjeu : « Les inégalités sociales devant la santé sont une des conséquences de la façon dont les êtres humains ont choisi de vivre ensemble. Que ces choix aient été ou non conscients et volontaires ne change rien au résultat : ces inégalités ne pourront être sensiblement corrigées sans actions audacieuses, délibérées et concertées ».

Figure 2. Facteurs de risque potentiels du développement et de l’aggravation de l’asthme(32).

Conclusion

Nous avons beaucoup progressé dans la connaissance des facteurs influençant l’asthme (facteurs individuels comme l’exposition aux allergènes, au tabagisme passif ou actif). Chez l’adulte, les milieux socio-économiques défavorisés sont les plus touchés par l’asthme. Cette association entre asthme et niveau socio-économique reflète probablement les différences d’expositions, actuelles et passées, aux facteurs environnementaux, tels que la pollution de l’air, les expositions en milieu professionnel, etc., ou encore à des facteurs liés au mode de vie comme le tabac ou l’alimentation. Des travaux sont nécessaires pour mieux pondérer le rôle causal du NSE dans l’asthme, dans ces liens avec le lieu de résidence, le niveau de stress psychosocial, l’appartenance à certaines minorités ; ces indicateurs semblant bien tous étroitement liés. L’asthme doit désormais être aussi envisagé en plus de tous les facteurs aggravants ou déclenchants classiques en fonction du contexte social des patients. Particulièrement complexe, ces déterminants font appel à plusieurs science : entre autres, la sociologie, la psychologie, l’épidémiologie sociale, la géographie, les sciences de l’environnement et la génétique (figure2)

Publié sur OPA pratique le 4 Mar 2015

par: G. PEIFFER, N. PAILLOT, I. OLARU, E. VOICU, Service de pneumologie, CHR de Metz-Thionville


Asthme – Obésité – Réactivité bronchique – Perte pondérale

Effets de la perte de poids sur la réactivité bronchique chez les adultes asthmatiques obèses: la perte pondérale entraine-t-elle une réversibilité de l’asthme ?

PAKHALE S. et al. Chest; 2015; 147; 6: 1582-1590.

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=2203764

Pour rechercher si la réduction pondérale diminue la sévérité de l’asthme chez les adultes asthmatiques obèses, une étude prospective contre placebo avec groupes parallèles a suivi 22 participants asthmatiques âgés de 18 à 75 ans avec un IMC ³ 32.5kg/m2 et une PD20 métacholine < 16mg/mL

l’entrée de l’étude, les participants étaient âgés en moyenne de 44±9 ans, 95% étant des femmes avec un IMC moyen de 45.7±9.2kg/m2. Après 3 mois, la perte moyenne était de 16.5±9.9kg dans le groupe intervention et le groupe contrôle avait un gain pondéral moyen de 0.6±2.6kg. Il y avait des améliorations significatives de la PD20 métacholine, du VEMS, de la CVF, du contrôle de l’asthme et de la qualité de vie dans le groupe intervention et ces paramètres restaient inchangés dans le groupe contrôle. Les niveaux d’activité physique augmentaient également significativement dans le groupe intervention mais non dans le groupe contrôle.

En conclusion, la perte pondérale chez les adultes asthmatiques obèses peut améliorer la sévérité de l’asthme, l’hyperréactivité bronchique, le contrôle de l’asthme, la fonction pulmonaire et la qualité de vie. Ces résultats confirment la nécessité de poursuivre activement les mesures saines de perte pondérale dans cette population.


(Commentaire:

C. Krespine

Une nouvelle technique de désensibilisation : l’immunothérapie épicutanée

Technique en plein développement, l’immunothérapie épicutanée consiste à apposer un patch sur la peau afin de mettre en contact un allergène avec le système immunitaire de la peau et permettre ainsi une désensibilisation progressive. Ce procédé vise à traiter les allergies alimentaires, telles que les allergies à l’arachide et aux protéines de lait de vache ; il pourrait également être développé dans les allergies respiratoires aux acariens.

L’allergie alimentaire représente un problème majeur de santé chez les nourrissons et les enfants. Entre 11 et 26 millions de personnes souffrent d’allergie alimentaire en Europe et entre 220 et 520 millions de personnes dans le monde(1). Environ 8 % des enfants souffrent d’allergie alimentaire(2), 1 à 2 % d’allergie à l’arachide(3) et la prévalence de l’allergie à l’arachide chez l’enfant a presque quadruplé entre 1997 et 2008.

Les allergies alimentaires (principalement à l’arachide) (tableau) sont responsables de 150 à 200 décès tous les ans aux États-Unis(4) et de plus de 125 000 admissions aux urgences(5). L’allergie à l’arachide, qui est strictement IgE médiée de type 1, représente la majorité des réactions allergiques graves liées à l’alimentation, et a tendance à se déclarer au début de la vie, sans résolution au cours du temps pour 80 % des patients allergiques et chez les personnes très sensibilisées, des traces infimes peuvent induire une réaction allergique. Jusqu’à présent, l’éviction stricte de l’aliment responsable était la seule solution proposée.

La voie épicutanée

Un nouveau procédé innovant visant à développer la voie épicutanée dans l’ITS (immunothérapie spécifique) – ou méthode de désensibilisation par voie épicutanée – utilisant la technologie Viaskin® a été développé. Il consiste à apposer sur la peau un patch (figure) qui met en contact l’allergène avec le système immunitaire au niveau de la surface épithéliale de la peau, en évitant son passage dans le sang.

image1


Au cours du traitement, le patch est collé sur la peau. Chez l’adulte et l’adolescent, au niveau de la partie supérieure du bras et chez l’enfant dans le dos, six zones d’application sont préalablement définies. Le patch est renouvelé tous les jours et aucune préparation spécifique de la peau (en dehors d’un simple nettoyage) n’est nécessaire. La zone d’application doit être parfaitement saine, sans blessure, ni excoriation d’aucune sorte. Les affections de la peau peuvent dans certains cas constituer une contre-indication au traitement.

L’immunothérapie épicutanée (EPIT®) est développée pour augmenter le seuil de la dose réactive de l’enfant. Elle induit une désensibilisation progressive à l’allergène permettant une minimisation des réactions anaphylactiques, qui pourraient être provoquées par des expositions accidentelles à ce dernier. Après une administration à long terme de l’allergène avec le patch Viaskin®, une induction partielle ou complète de la tolérance à l’allergène est attendue. Seuls les enfants de moins de 2 ans ne sont pas, à ce stade, pris en charge, le diagnostic relevant d’un test de provocation oral.

Une technologie originale

La fabrication de Viaskin® fait appel à la technologie Electrospray®, un procédé inventé par DBV technologies, qui permet d’utiliser des formulations liquides pour produire des dépôts secs de substances actives chimiques ou biologiques spécifiques. N’importe quel genre de substances actives peut être pulvérisé sur ce patch, sans adjuvants, pour l’administration épicutanée. Les doses infraréactives sélectionnées, < 500 µg de protéines dans les protocoles actuels, et l’application de l’allergène sur une peau intacte suppriment tout risque de réaction générale.

Un développement clinique ambitieux

En 2010, une preuve de concept clinique a été obtenue dans une étude pilote chez 18 enfants de moins de 8 ans présentant une allergie aux protéines de lait de vache(7). Les patchs étaient appliqués pendant 48 h sur le dos, 3 fois par semaine pendant la phase clinique de 3 mois. Bien qu’un eczéma local puisse être induit par l’application du patch, sa régression s’observe dès le retrait de ce dernier, et la sécurité globale a pu être qualifiée de très satisfaisante. La dose cumulée réactive tolérée de lait lors des tests a été augmentée fortement à 3 mois chez certains enfants mais globalement de façon non statistiquement significative dans la petite cohorte sous traitement, avec une dose d’allergène relativement faible de l’ordre de 150 µg de protéines de lait.

De la preuve de tolérance…

Lors de la phase Ib de Viaskin® Peanut, étude sur la sécurité d’emploi et sur la tolérabilité de l’administration épicutanée répétée des Viaskin® Peanut sur la peau de patients allergiques à l’arachide, 100 sujets allergiques à l’arachide, dont 70 avec une allergie non sévère et 30 avec une
allergie sévère, ont été randomisés et traités pendant 2 semaines par Viaskin® avec des doses de protéines d’arachide allant de 20 µg à 500 µg par patch ou par des patchs placebos.

Un excellent taux d’observance du traitement (> 96 %) a été constaté et les résultats montrent que Viaskin® Peanut présente une sécurité d’emploi satisfaisante chez tous les patients allergiques à l’arachide.

… à la preuve d’efficacité

Une première étude de désensibilisation randomisée a été menée sur l’allergie à l’arachide (étude ARACHILD, promotion APHP), réalisée chez 54 enfants et adolescents présentant une allergie à l’arachide sévère (réactifs à moins d’une cacahuète soit 300 mg de protéines d’arachide), âgés de 5 à 17 ans. La sécurité d’utilisation a été bonne, de même que l’efficacité d’une dose quotidienne de 100 µg de protéine d’arachide, avec deux tiers de la sous-population des enfants augmentant d’au moins 10 fois leur seuil de réactivité à l’arachide à 18 mois. Cette étude se poursuit sur une durée totale de 36 mois.

D’autres études cliniques sont en cours, selon le même schéma thérapeutique mais avec des doses différentes d’allergènes. L’avantage de cette technique est qu’elle évite tout contact oral ou digestif avec l’allergène, supprimant ainsi tout risque de réaction digestive ou générale lors du traitement de désensibilisation. Une phase IIb internationale a été initiée en août 2012 afin d’évaluer l’efficacité de Viaskin® Peanut sur plusieurs centaines de patients allergiques à l’arachide. Cette étude, appelée VIPES (Viaskin® Peanut Efficacy and Safety) a inclus 221 adultes et enfants, âgés de 6 à 65 ans, qui ont eu une réaction allergique objective à l’arachide après avoir consommé une dose ≤ 300 mg de protéines d’arachide (soit l’équivalent d’une cacahuète) lors du test de provocation oral initial en double aveugle contre placebo (TPODAVP). L’étude permet de tester trois dosages : 50 µg, 100 µg, 250 µg versus placebo. Tout en évaluant l’efficacité et la sécurité de Viaskin® Peanut, l’objectif final de cette étude est la sélection de la dose présentant le meilleur rapport bénéfice thérapeutique/risque. Le test de provocation orale (TPO) à l’arachide mené en double aveugle et contrôlé versus placebo (TPODAVP) est réalisé pour évaluer l’efficacité du traitement avant et après une période de traitement de 12 mois. Il s’agit d’une étude potentiellement pivot pour l’enregistrement du produit. Cette étude est suivie par une étude ouverte OLFUS (Open-Label Follow-Up Study), étude de phase IIb, qui évalue l’efficacité à long terme et l’innocuité de Viaskin® Peanut.

Enfin, aux États-Unis, le Consortium for Food Allergy Research (CoFAR) a également débuté en octobre 2013 une étude multicentrique de phase II, randomisée, en double aveugle versus placebo, avec administration quotidienne de Viaskin® Peanut pour traiter les enfants et les adultes allergiques à l’arachide. Ces techniques d’immunothérapie ont profondément transformé les perspectives à court et à moyen termes des patients allergiques, permettant de passer d’une observation passive des consommations accidentelles à une phase plus active au cours de laquelle les tentatives thérapeutiques se multiplient. Toutefois, ces traitements sont encore en phase expérimentale. L’immunothérapie par voie sublinguale est basée sur la consommation orale de l’allergène, sous format non pharmaceutique, et ne peut être mise en œuvre actuellement que par des groupes spécialisés. L’EPIT® est en phase d’étude clinique avancée en vue d’en faire un traitement pharmaceutique commercialisable.

Publié le 8 Juin 2015 sur OPA  pratique par :

C. THÉBAULT*, C. DUPONT** , *Directeur médical, DBV Technologies, Bagneux **Chef de service du département de pédiatrie-gastroentérologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris

Références

Les abstracts des référence sont téléchargeable sur pubmed

7. Dupont C et al. Cow’s milk epicutaneous immunotherapy in children: a pilot trial of safety, acceptability, and impact on allergic reactivity. J Allergy Clin Immunol 2010 ; 125(5) : 1165-7. –

Sport de compétition et asthme

La littérature sur les relations entre l’asthme et le sport est très riche, mais celle-ci s’intéresse essentiellement aux athlètes, c’est-à-dire à des sportifs de haut niveau s’entraînant au minimum 20 heures par semaine.Il existe peu de données sur les modalités du traitement de l’asthmatique pratiquant une activité sportive régulière et non intense. Néanmoins, la prise en charge thérapeutique ne doit pas être différente. L’utilisation trop fréquente et exclusive de bêta-2-mimétiques doit être considérée comme un signe de mauvais contrôle de l’asthme et indique l’introduction d’une corticothérapie inhalée.

L’intérêt pour les rapports entre activités sportives et pathologies respiratoires, en particulier l’asthme, a connu d’importantes fluctuations sur quelques années. Le sport a d’abord été considéré comme potentiellement dangereux chez l’asthmatique, avant d’être fortement recommandé, parfois à l’exemple de sportif à la carrière exceptionnelle malgré leur asthme comme Mark Spitz ou Alain Bernard.

Cette image idyllique a récemment été un peu ternie par la publication de travaux signalant une fréquence élevée des symptômes respiratoires d’allure asthmatique chez les sportifs de haut niveau et l’augmentation parallèle de la consommation, plus ou moins justifiée, de traitements antiasthmatiques.

L’asthme du sportif est-il différent ?

L’asthme du sportif peut se présenter sous deux formes : l’asthme « classique » et l’asthme « induit par l’exercice ». L’asthme « classique » est la présentation clinique la plus fréquente. Souvent, c’est cette pathologie qui a incité la pratique sportive chez l’enfant. L’asthme « induit par l’effort » est favorisé par la pratique du sport à haut niveau. Alors que dans l’asthme « classique », l’obstruction bronchique et les symptômes surviennent au décours de l’exercice, de nombreux athlètes de haut niveau se plaignent d’une gêne respiratoire à l’acmé de l’effort. Cette symptomatologie particulière pourrait s’expliquer par les hauts débits ventilatoires développés par ces sujets. Les mécanismes physiopathologiques impliqués ne sont pas parfaitement élucidés et pourraient varier selon le type de sport. L’hyperventilation d’exercice induirait une déshydratation de la muqueuse bronchique, une libération de neuropeptides suivie d’une extravasation plasmatique compensatrice.

Comment traiter l’asthme du sportif ?

La grande majorité des asthmatiques pratiquant un sport inhale un β-2-mimétique quelques minutes avant l’effort. Cette attitude a été recommandée par la communauté médicale dans son ensemble. Hors, il semblerait que cette démarche « thérapeutique » ne soit pas la plus adaptée. Des études de suivi longitudinal de la fonction respiratoire chez des asthmatiques pratiquant la natation ou le ski de fond à haut niveau ont montré des résultats préoccupants. Chez ces sportifs ne prenant aucun traitement de fond, il a été mis en évidence une chute de leur VEMS non physiologique (figure 1).

Figure 1. Évolution du VEMS d’un skieur de fond au cours de sa carrière sportive (•)
et de la valeur prédite selon l’équation de Sherrill (triangle),
d’après S. Vergès (Scand J Med Sci Sports 2004 : 14 ; 381-7).

Certains skieurs de fond ont eu une chute du VEMS de plus de 600 ml après une dizaine d’années d’entraînement intensif, non réversible à l’arrêt de la pratique sportive. Cette dégradation de la fonction respiratoire a été également constatée dans une moindre proportion chez des nageurs finlandais. L’évolution aurait peut-être été différente sous traitement de fond… Par ailleurs, il semble difficile de ne pas proposer un traitement de fond chez un sportif ayant une fonction respiratoire normale au repos et des symptômes d’asthme qu’à l’effort, mais qui améliore son VEMS de plus d’un litre sous bronchodilatateurs (figure 2).

Figure 2. Exemple d’une réversibilité nettement significative (VEMS + 1 080 ml et + 27 %),
alors que les paramètres ventilatoires au repos sont normaux,
chez un rugbyman français présélectionné pour la Coupe du monde de rugby en 2003,
ayant des symptômes d’asthme à l’effort.

Des études plus rigoureuses renforcent cette idée. Il est désormais bien démontré que la prise régulière de β-2-mimétiques de courte ou de longue durée d’action induit une réduction de leur efficacité sur le bronchospasme à l’effort. Cette perte d’efficacité suggère l’induction d’une tolérance très rapide, survenant dès la première semaine de traitement par β-2-mimétiques (figure 2). Ainsi en 2013, l’American Thoracic Society ne recommandait plus leur utilisation systématique et régulière avant un effort.

En revanche, la prise d’une corticothérapie inhalée en traitement de fond s’avère efficace sur la prévention d’un bronchospasme à l’effort dès la 1re semaine de traitement. Cet effet bénéfique est maximal à la 3e semaine de traitement et se maintient dans le temps. Ceci est bien démontré par une métaanalyse récente. Un traitement de fond par antileucotriènes serait également efficace, mais dans une moindre mesure.

Mesures préventives

Quelques mesures simples peuvent également permettre de prévenir l’apparition de symptômes et la chute du VEMS à l’effort chez l’asthmatique. Il est bien démontré qu’un échauffement progressif, comparé à un échauffement fractionné, est plus efficace. Pour certains auteurs, une alimentation pauvre en sel et en tomate, riche en oméga-3 et en vitamine C est recommandée chez le sportif asthmatique. Enfin, le port de masques serait intéressant chez les skieurs de fond pour réchauffer et humidifier l’air froid et sec qu’ils inhalent.

Le point sur la législation

Tout sportif licencié à une fédération, quels que soient son âge et son niveau, est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de contrôle positif, la responsabilité du sportif est dite « objective » : la seule présence d’une substance interdite dans un prélèvement suffit à fonder la violation des règles, sans qu’il soit nécessaire de prouver l’intention d’améliorer, par cette prise, ses performances sportives. Toute substance interdite impliquée dans un traitement médical doit donc faire l’objet d’une procédure d’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT) afin de permettre au sportif son utilisation.

Jusqu’en 2013, cette réglementation s’appliquait notamment pour les β-2-mimétiques et les corticoïdes qui ont un effet dopant avéré. Les premiers sont utilisés pour leurs effets stimulants et anabolisants, les seconds pour leurs actions anti-inflammatoires et euphorisantes. Désormais, trois β-2-mimétiques ne figurent plus sur la liste des substances interdites et ne nécessitent plus le recours à une AUT : le salbutamol (< 1 600 µg/24 h), le formotérol (< 54 µg/24 h) et le salmétérol (< 100 µg/24 h), administrés par inhalation conformément au schéma thérapeutique recommandé. En revanche, la terbutaline n’est pas autorisée sans AUT, en raison de ses effets anabolisants bien connus à fortes doses.

L’utilisation de glucocorticoïdes par voie non systématique, et donc par voie inhalée, est également autorisée sans aucune procédure requise. La présence dans l’urine de salbutamol à une concentration > 1 000 ng/ml ou de formotérol à une concentration > 30 ng/ml sera présumée ne pas être une utilisation thérapeutique intentionnelle et sera considérée comme un résultat d’analyse anormal, à moins que le sportif ne prouve lui-même par une étude de pharmacocinétique contrôlée que ce résultat anormal est bien la conséquence de l’usage d’une dose thérapeutique par inhalation jusqu’à la dose maximale indiquée ci-dessus.

En conclusion

L’asthme d’un sportif ne doit pas être traité différemment. L’utilisation exclusive de β-2mimétiques de courte durée d’action avant l’effort est possible, si l’asthme est par ailleurs bien contrôlé. La présence de symptômes à l’effort malgré la prise de β-2-mimétiques ou leur consommation quotidienne signifie que l’asthme est mal contrôlé et indique la prescription d’un traitement de fond. En effet, la consommation fréquente de β-2-mimétiques induit une tolérance et une réduction de leur efficacité. Une corticothérapie inhalée est alors recommandée, et son efficacité sera maximale après 3 à 4 semaines de traitement. La législation a été récemment simplifiée et permet l’utilisation du salbutamol, du formotérol et du salmétérol dans le respect de la posologie prescrite. La terbutaline n’est plus autorisée sans une AUT. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à entrer en con tact avec l’Agence française de lutte contre le dopage (www.afld.fr).

Sur OPA pratique du 8 Juin 2015  par L. TETU, Service de pneumologie, hôpital Larrey, CHU de Toulouse

BPCO – Activités physiques – Irisine

L’Irisine, une myokine nouvellement découverte, est un nouveau biomarqueur associé à l’activité physique chez les patients souffrant de BPCO.

IJIRI N.et al. Respirology201520612-617.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12513/abstract

La possibilité d’utiliser le taux d’Irisine sérique comme un nouveau biomarqueur associé à l’activité physique a été évalué chez 72 patients souffrant de BPCO et 27 témoins.

 L’index de masse grasse libre n’a pas été significativement différent entre les 2 groupes étudiés. Cependant, des taux moindres d’Irisine sérique ont été observés chez les patients BPCO par rapport au groupe témoin (BPCO: en moyenne 31.6 (22.7-40.4) ng/ml – sujets témoins 50.7 (39.3 – 65.8) ng/ml). Le taux d’Irisine sérique n’a pas été significativement corrélé avec les paramètres de la fonction pulmonaire et la distance au test de marche de 6 minutes (TdM6). Cependant, le taux a été associé au niveau d’activités physiques chez tous les sujets. Chez les patients BPCO, l’exercice aigu n’a pas affecté le taux d’Irisine sérique mais un entrainement de 8 semaines a été lié à une augmentation significative du taux.

En conclusion, l’Irisine circulante pourrait être utilisée pour évaluer l’activité physique des patients BPCO et son augmentation après un entrainement à l’exercice de 8 semaines. Le taux d’Irisine sérique peut faire la preuve d’être un biomarqueur valable dans le suivi clinique des BPCO.

(Commentaire:

C. Krespine

Dépistage de la mucoviscidose : quelle évolution avec des résultats intermédiaires ?

Le dépistage néonatal de la mucoviscidose (M) par le dosage de la trypsine immuno-réactive (TIR), permet une évolution plus favorable de la maladie grâce a un diagnostic et une prise en charge précoces. Il détermine aussi l’existence d’une cohorte d’enfants dont le test de la sueur (indiqué si la TIR est élevée) ne remplit pas les critères de la mucoviscidose (≥ 60 mmol/L) mais ne peut non plus être considéré comme normal (< 30 mmol/L). La situation de ces patients dont la génétique montre aussi une seule copie d’une mutation responsable, le plus souvent p.F508del (hétérozygote) a été récemment qualifiée par le terme de « transmembrane conductance regulator-related metabolic syndrome » (CRMS) mais l’évolution des sujets concernés n’est pas bien caractérisée.  

Le but de ces auteurs australiens était de préciser le devenir d’enfants dépistés entre 1996 et 2010 avec une élévation de la TIR, hétérozygotes pour la mutation et avec un test de la sueur entre 30 et 59 mmol/L. Sur ces 15 années, 29 patients remplissaient ces critères. Pour 14/29 un diagnostic de M a été ultérieurement posé en raison d’une élévation secondaire du taux de chlore (Cl) dans la sueur (4/8 dont un à 1 an et un à 13 ans), de l’apparition d’une stéatorrhée (4/14) et/ou d’infections respiratoires récidivantes à Pseudomonas ou Staphylocoque (8/14).
Les 14 patients M, suivis en majorité jusqu’à 10 ans, ont été appariés à 28 enfants souffrant d’une M classique. En moyenne, ils avaient une fréquence moindre d’insuffisance pancréatique (5/14 vs 27/28), moins de colonisation par Pseudomonas aeruginosa non mucoïde (8/14 vs 27/28), une maladie bronchique obstructive, mesurée par le rapport volume expiratoire forcé par seconde sur capacité vitale forcée, moins sévère (différence moyenne 5,93 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,39-11,46 ; P = 0,04) et un score global de sévérité de Shwachman moindre (différence moyenne 4,72 ; IC : 0,9-8,53 ; P = 0,015). L’évolution nutritionnelle était meilleure à 2 ans mais pas au-delà.

Les 15 autres enfants n’ont pas progressé vers la mucoviscidose comme l’ont montré les tests de la sueur successifs dont la valeur est passée au-dessous de 30 mmol/L.

Dans cette série, la moitié des enfants dont les valeurs au test de la sueur étaient intermédiaires ont évolué vers une authentique mucoviscidose, le plus souvent d’évolution moins sévère et avec parfois un délai important, ce qui souligne l’importance d’un suivi prolongé des ces enfants.

D’après Jim.fr , commenté par le Pr Jean-Jacques Baudon

Références        Groves T et coll. : Long-term outcomes of children with intermediate sweat chloride values in infancy. J Pediatr 2015; 166: 1469-74.

Deux antifongiques font un peu mieux qu’un seul dans le traitement de l’aspergillose invasive

L’aspergillose invasive (IA) complique fréquemment les hémopathies malignes (HM) et les greffes de cellules hématopoïétiques (HCT). Son traitement standard comporte du voriconazole en monothérapie. Il s’agit d’un composé azolé qui bloque la synthèse de l’ergostérol.

L’anidulafungine est pour sa part, un antifongique de la classe des échinocandines qui perturbe la synthèse du (13) béta D glucane. Des études in vitro, sur des modèles animaux ou de petites séries chez l’homme ont suggéré que l’administration combinée de ces 2 molécules pouvait améliorer le pronostic, encore redoutable, des IA.Des patients souffrant d’hémopathies peu évolutives

Alors que les études cliniques retiennent habituellement comme critère d’évaluation principal un élément composite associant réponse clinique et radiologique, en fait souvent d’interprétation difficile, un essai clinique a été mené sous la direction de K A Marr, qui a pris comme critère d’appréciation la mortalité globale, toutes causes confondues, à 6 semaines, lors d’IA touchant une population de patients hématologiques pour laquelle le risque de décès par évolution de la maladie causale ou par défaillance viscérale était considéré comme faible. Il a s’agit d’un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé sous placebo, ayant enrôlé 93 centres dans 24 pays différents, avec allocation de type 1:1, qui a comparé l’association voriconazole-anidulafungine pendant 2 semaines vs voriconazole-placebo, suivie du maintien pendant 6 semaines, du voriconazole per os en monothérapie. Les participants devaient être âgés de 16 ans ou plus, être  atteints d’HM ou avoir subi une HCT, être porteurs d’une IA classée, selon les critères habituels, en possible, probable ou prouvée. Etaient exclus de l’essai les malades dont l’hémopathie continuait à évoluer, ceux ayant déjà reçu des drogues antifongiques, ceux avec une dysfonction hépatique ou rénale sévère, avec un état général très altéré ou dont l’espérance de vie ne dépassait pas 30 jours. Des antécédents allergiques aux antifongiques, la prise de médicaments pouvant interférer, tels que la rifampicine constituaient des motifs d’exclusion supplémentaires ainsi que la mise sous ventilation artificielle, une grossesse ou un allaitement en cours.

Voriconazole + anidulafungine ou voriconazole seul

Le protocole a été le suivant. En cas de suspicion d’IA, tous les patients recevaient durant la première semaine du voriconazole intraveineux (IV) sur la base de 6 mg/kg toutes les 12 heures à J1 puis 4 mg/kg toutes les 12 heures pendant une semaine. A cette date, le voriconazole était passé per os avec une posologie biquotidienne de 300 mg, un ajustement ultérieur étant possible. Les participants du bras actif recevaient également de l’anidulafungine IV à la posologie de 200 mg à J1, puis 100 mg/j les 2 semaines suivantes, les témoins un placebo à l’identique. Le maximum d’administration a été de 4 semaines. Le critère principal d’évaluation était la mortalité globale à 6 semaines. Les critères secondaires étaient l’analyse de cette mortalité dans différents sous-groupes (type de conditionnement en cas de greffe, présence d’une maladie greffon contre l’hôte nécessitant une forte corticothérapie, neutropénie initiale…) ainsi que la mortalité à 12 semaines. Les analyses ont été faites en intention de traiter (ITT) avec individualisation d’un sous groupe (mITT) ne comprenant que les IA prouvées ou probables.

Entre le 9 Juillet 2008 et le 12 Mai 2011, 459 patients ont été enrôlés. En ITT globale, la cohorte comprend 422 participants et celle en mITT 277. Parmi ces derniers, 135 ont reçu l’association des 2 antifongiques et 142 la monothérapie par voriconazole plus placebo. Les caractéristiques démographiques et les co-morbidités étaient identiques dans les 2 bras. 20 % des patients avaient plus de 65 ans. L’HM la plus souvent en cause était une leucémie aigue myélocytaire ; 30 % avaient été greffés ; 60 % étaient neutropéniques à l’inclusion. Quatre-vingt pour cent des sujets de l’ensemble de la cohorte étaient classés en IA probable (présence d’anomalies radiologiques couplées à une antigénémie positive dans le sérum ou le liquide de lavage alvéolaire, LBA) ; 55 des 277 mITT (19 %) avaient des cultures positives à Aspergillus (en règle A fumigatus). La durée médiane de la bithérapie a été de 14 jours (allant, en fait, de 1 à 29 jours) et celle du voriconazole au total de 42 jours (1 à 48). En cours de suivi, la posologie a été réduite dans 20 % des cas et augmentée dans 3 % des cas. Les taux sériques étaient respectivement pour le voriconazole en IV de 3,85 µg/mL et de 2,79 µg/mL per os et de 2,56 µg/ml sous anidulafungine.

Une moindre mortalité à 6 semaines sous traitement combiné

A 6 semaines, dans le sous groupe mITT, la mortalité s’établit à 19,3 % (26/135) sous bithérapie vs 27,5 % (39/142)  sous voriconazole et placebo, soit une différence de – 8,2 % en faveur du traitement combiné (intervalle de confiance à 95 % [IC] allant de -19,0 à 0,5 avec, toutefois un p non significatif à 0,087). A 12 semaines, les pourcentages sont respectivement de 29,3 et 39,4 % (IC : -21,4 à 1,1 ; p = 0,077). La grande majorité des décès ont été liés à une évolution péjorative de l’IA (dans 88,5 et 84,6 % des observations). En analyse post hoc, le taux de mortalité à 6 semaines dans le sous groupe principal d’IA probable a été estimé à 15,7 % (17/105) sous bithérapie et à 27,3 % (30/110) sous monothérapie (différence : -11,5 % ; IC : -22,7 à -0,4; p alors significatif = 0,037). Trois facteurs indépendants prédictifs de mortalité à 6 semaines ont été identifiés : un score de Karnosky bas, une thrombopénie initiale et un taux élevé de départ d’antigène sérique galactomannane. L’incidence des effets secondaires et des arrêts de traitement a été identique dans les 2 bras avec, cependant, plus d’hépatotoxicité sous bithérapie (12,7 % contre 8,4 %).

Il est donc rapporté ici le premier essai clinique sur un large effectif, contrôlé et randomisé ayant testé l’efficacité d’une association d’antifongiques en cas d’IA. Il révèle une réduction substantielle, mais non significative, de la mortalité globale à la 6e semaine, dans une cohorte homogène de patients dont le risque de décès précoce par maladie hématologique première ou défaillance viscérale était relativement faible et qui, pour la grande majorité (78,7 %) avaient eu une IA qualifiée de probable sur la base d’anomalies radiologiques couplées à une positivité de l’antigène spécifique. Ce travail a de nombreux points forts mais aussi quelques limites. Sa conception a été très rigoureuse et son recrutement multicentrique, dans 26 pays différents. A l’inverse, l’évolution, sous traitement, de l’IA a été plus sévère que celle estimée initialement, avec, en définitif, une puissance modérée de l’essai thérapeutique. De plus, ce dernier a été limité aux seuls malades porteurs d’une HM ou ayant subi une greffe de cellules hématologiques, sans donc généralisation possible aux IA survenant sur d’autres terrains pathologiques.

En conclusion, par comparaison avec une monothérapie de voriconazole, une association voriconazole-anidulafungine tend à améliorer, de façon non significative dans ce travail, la survie de patients hématologiques qui développent une IA. Des études ultérieures restent nécessaires pour détailler les différences de mortalité en fonction des sous groupes de malades et tenter d’individualiser ceux pour lesquels une combinaison d’antifongiques pourrait se révéler la plus efficace.

D’après Jim.fr ( 17 Juin 2015) commenté par le Dr Pierre Margent

Référence :

Marr K A et coll. : Combination Antifungal Therapy for Invasive Aspergillosis. Ann Intern Med., 2015; 162: 81-89.

BPCO – Antagoniste de CXCR2

MK-7123, antagoniste de CXCR2: un essai de validation du principe de phase 2 dans la BPCO.

RENNARD S.I et al Am J Respir Crit Care Med   2015 191 1001-1011

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201405-0992OC

L’efficacité, l’innocuité et la tolérance de 3 niveaux de doses de MK-7123, 10, 30 ou 50mg/j ont été évalués vs placebo sur un total de 616 patients (71% d’hommes – âge moyen: 63 ans – 45% de fumeurs persistants – VEMS initial: 1.43L -43.9%vr).

Seul le MK-7123 à 50mg/j a entrainé une importante amélioration du VEMS vs placebo (différence moyenne: 67mL). Une réduction du nombre de neutrophiles a été observé parmi les 122 patients examinés à 3 et 6 mois (MK-7123: 50mg/j vs placebo). Le groupe de fumeurs persistants mais non celui des non-fumeurs a montré une amélioration significative de score au Questionnaire Respiratoire St George. MK-7123 a provoqué une chute dose-dépendante du nombre absolu de neutrophiles (NAN) et a réduit les biomarqueurs inflammatoires metallopeptidase matricielle-9 et myéloperoxydase au niveau plasmatique et dans les expectorations. Une chute du NAN à moins de 1.5.109/L a conduit à l’arrêt des doses plus fortes de MK-7123 (18%dans le groupe 50mg/j vs 1% dans le groupe placebo). La CRP plasmatique et le fibrinogène ont augmenté avec la prise de MK-7123. Les taux d’infection à 6 mois ont été semblables dans tous les groupes.

Au total, le traitement par MK-7123 50mg/j vs placebo entraine une amélioration significative du VEMS chez les patients souffrant de BPCO suggérant des effets anti-inflammatoires cliniquement importants de l’antagoniste de CXCR2, malgré des arrêts liés au dosage, en rapport avec des chutes du nombre des neutrophiles sous MK-7123. Des réponses plus importantes ont été observées chez les fumeurs vs ex-fumeurs.

(Commentaire:

C. Krespine.