La stimulation du nerf hypoglosse comme traitement des apnées du sommeil

Le traitement de référence actuel du syndrome d’apnées obstructives du sommeil  (SAOS) consiste en l’application  d’une pression positive continue. Cependant, la tolérance et l’adhésion des patients à un appareillage nocturne peuvent être médiocres. L’exploration de nouvelles voies thérapeutiques dans ce domaine est donc nécessaire.

La physiopathologie de l’apnée fait intervenir le collapsus des parties molles pharyngées, due à la diminution du tonus des muscles dilatateurs du pharynx au cours du sommeil. La stimulation unilatérale du nerf  hypoglosse, en restaurant le tonus du muscle génioglosse, a montré des résultats prometteurs au cours d’études préliminaires. La technologie actuelle permet de synchroniser cette stimulation avec les efforts inspiratoires. Une publication (1) rend compte des avancées de cette technique avec une étude ouverte multicentrique prospective suivie d’une randomisation dans un groupe de sujets répondeurs.

Le premier temps de l’étude a concerné 126 participants, dont 83 % sujets masculins d’âge moyen 54,5 ans. Le diagnostic de SAOS a été établi par polysomnographie et les patients ont refusé ou supportent mal le traitement par pression positive continue nocturne.

La mise en place chirurgicale du dispositif de stimulation s’est déroulée avec succès pour tous les participants. L’électrode de stimulation était insérée sur le nerf  hypoglosse, la sonde de détection des efforts ventilatoires était placée entre les muscles intercostaux internes et externes du quatrième espace intercostal et le neurostimulateur, implanté dans la région médioclaviculaire homolatérale (figure 1). Deux participants ont eu un effet indésirable grave lié au dispositif, nécessitant un repositionnement et une fixation du neurostimulateur. 

Sous traitement, le score d’apnées médian à 12 mois a été réduit de 68 %, passant de 29,3 événements par heure à 9,0 événements par heure (p<0,001). L’index des désaturations a également diminué de 70 %, de 25,4 événements par heure à 7,4 événements par heure (p <0,001).

Cliniquement, les indicateurs de somnolence (score d’Epworth) et de qualité de vie se sont significativement  améliorés.

Durant la seconde phase de l’étude, randomisée, 23 participants bénéficient du maintien de la stimulation de l’hypoglosse et ont un index d’apnées stable. Les 23 patients chez lesquels le stimulateur a été retiré ont une augmentation significative de leur index d’apnées, passant de 7,6  à 25,8 événements par heure (p < 0,001).

Ainsi, la stimulation des voies aériennes supérieures permet une amélioration significative du SAOS, comme en témoignent la diminution du nombre d’apnées et de désaturations et l’amélioration de la somnolence diurne.

 

Plusieurs points sont soulignés dans l’éditorial accompagnant cette publication (2). Tout d’abord, la population étudiée a été soigneusement sélectionnée, et seule une minorité de patients dépistés ont été choisis pour l’implantation. D’autre part, l’index d’apnées résiduel à 12 mois de la mise en route de la stimulation reste un peu élevé, à 9,0/h, laissant penser que toutes les apnées ne sont pas éliminées par ce traitement.Et enfin, il s’agit d’une étude ouverte, prospective, sans groupe contrôle concomitant. Malgré ces réserves, ces travaux permettent d’envisager une nouvelle option thérapeutique dans le syndrome des apnées obstructives du somme

Jim.fr commenté par le Dr Béatrice Jourdain

Références
Dr Béatrice Jourdain
1) Strollo P et coll. : Upper-Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med., 2014; 370: 139-49
2) Malhotra A :Hypoglossal-Nerve Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med., 2014; 370: 170-71

Tabagisme – Sevrage – Nicotine – Durée

Traitement par substitution nicotinique à long terme: un essai clinique randomisé.

Schnoll R.A. et al. JAMA Int Med    2015    175      4          504      511

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2167116

            Les traitements par patch de nicotine pendant 8 (traitement standard), 24 (traitement prolongé), 52 (traitement de fond) semaines pour promouvoir l’abstinence tabagique ont été comparés chez 525 fumeurs recherchant un traitement qui ont bénéficié de 12 séances de conseils d’arrêt du tabagisme et ont été randomisés entre 8, 24 ou 52 semaines de substitution nicotinique.

            Á 24 semaines, 21.7% de participants du bras traitement standard étaient abstinents par rapport à 27.2% des patients dans les bras traitement prolongé et traitement de fond. Dans un modèle multivarié contrôlé sur les covariables, les participants dans les bras traitement prolongé et traitement de fond rapportaient des taux d’abstinence significativement plus élevés à 24 semaines par rapport aux participants du bras traitement standard (OR: 1.70), avaient une plus grande durée d’abstinence jusqu’à la rechute, rapportaient moins de cigarettes fumées par jour s’ils n’étaient plus abstinents (moyenne 5.8 [5.3] vs 6.4 [5.1] cigarettes/jour) et rapportaient plus de jours d’abstinence (moyenne 80.5 [38.1] vs 68.2 [43.7] jours. OR:1.55=. Á 52 semaines, les participants du bras traitement de fond ne rapportaient pas des taux d’abstinence significativement plus élevés par rapport aux participants des bras traitement standard et traitement prolongé (20.3% vs 23.8%). De même, il n’était trouvé aucune différence dans les taux d’abstinence à 52 semaines entre les participants des bras traitement prolongé et traitement standard (26% vs 21.7% OR: 1.33). La durée du traitement n’a été associée à aucun effet secondaire ou observance au régime conseillé mais les participants du bras traitement de fond rapportaient une moindre observance aux patchs de nicotine par rapport à ceux du traitement standard et du traitement prolongé (moyenne respectivement: 3.94 [2.5], 4.61 [2] et 4.7 [2.4] patchs/semaine.

            Au total, ces résultats confirment l’innocuité de la prise à long terme du traitement par patch de nicotine bien qu’ils ne confirment pas l’efficacité au-delà de 24 semaines dans ce large groupe de fumeurs.

 

(Commentaire: de toute façon tout vaut mieux que les plus de 4 000 substances (gaz, poussières etc…) présentes dans la fumée de tabac)

 

C. Krespine

BPCO – Exacerbations – Hospitalisation – Facteurs de risques

Exacerbations de BPO avec hospitalisation: facteurs de risque et résultats dans le groupe ECLIPSE.

Müllerova H. et al.     Chest   2015    147      4          999      1007.

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1921604

            L’incidence, la rechute, les facteurs de risque et la mortalité des exacerbations nécessitant une hospitalisation des patients souffrant de BPCO ont été comparés à celles ne nécessitant pas d’hospitalisation pendant 3 ans de suivi.

            Sur les 2 138 patients souffrant de BPCO inclus, 670 (31%) ont rapporté un total de 1 452 exacerbations de BPCO nécessitant une hospitalisation au cours de la période de l’étude, 313 patients (15%) ont rapporté de multiples épisodes. Un antécédent d’exacerbation de BPCO nécessitant une hospitalisation a été un facteur associé au risque le plus élevé d’une nouvelle hospitalisation pour exacerbation (HR: 2.71). D’autres facteurs de risque ont inclus une limitation plus sévère des débits, un plus mauvais état général, un âge plus avancé, des preuves radiologiques d’emphysème et une polynucléose. Avoir été hospitalisé pour exacerbation augmente significativement le risque de mort (P<.001).

            Au total, les exacerbations de BPCO nécessitant une hospitalisation surviennent à tous les stades de la limitation des débits et sont un facteur pronostique significatif de réduction de la survie dans tous les stades de BPCO. Les patients souffrant de BPCO avec un risque élevé d’hospitalisation peuvent être identifiés par leurs antécédents d’exacerbations similaires et d’autres facteurs incluant la sévérité de la limitation des débits, un mauvais état général, la présence d’emphysème et une leucocytose.

(Commentaire:

C. Krespine

Femmes noires – Obésité – Sarcoïdose

Obésité et prise pondérale en relation avec l’incidence de la Sarcoïdose chez les femmes noires américaines.

Cozier Y.C. et al. Chest         2015    147      4          1086    1093

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1939318

            La relation entre obésité et prise pondérale avec l’incidence de la Sarcoïdose a été étudiée chez 59 000 femmes noires américaines âgées de 21 à 69 ans initialement en 1995.

            De 1995 à 2011, 454 cas de Sarcoïdose sont survenus au cours des 707 557 personnes/an de suivi. L’incidence de la Sarcoïdose a augmenté avec l’augmentation de l’IMC et de la prise pondérale. Le rapport des taux d’incidence (RTI) a été de 1.40 pour un IMC=/>30 kg/m2 à l’âge de 18 ans par rapport à un IMC entre 20 et 24 kg/m2 , 1.42 pour un IMC =/> 35 kg/m2 et 1.47 pour une prise de poids entre l’âge de 18 ans et initialement de >30kg par rapport à une prise pondérale de 0 à 9kg. En analyse stratifiée, il y a eu une tendance à l’augmentation significative de la Sarcoïdose avec une augmentation de l’IMC et la prise pondérale chez les femmes âgées de >/= 45 ans et non fumeuses.

            En conclusion, cette étude fournit la preuve que la prise pondérale et l’obésité au cours de l’âge adulte sont associées à une augmentation de l’incidence de la Sarcoïdose.

 

(Commentaire:

 

C. Krespine

Qui fut l’auteur du premier « Vidal » ?

De nos jours, il est possible pour un étudiant en fin d’études de pharmacie d’intégrer la troisième année de médecine. Bien que de telles passerelles sont assez rarement utilisées, il est intéressant de noter qu’elles existent depuis de nombreux siècles. L’histoire de la médecine et de la pharmacie compte plusieurs médecins-pharmaciens célèbres. C’est notamment le cas de Moyse Charas, un pharmacien du XVIIe siècle qui devint par la suite médecin. Intéressons nous à la vie de celui qui fut à l’origine, en 1676, de la Pharmacopée royale galénique et chimique,  un ouvrage qui allait être traduit dans de nombreuses langues.Formation itinérante Moyse Charas est né en 1619 à Uzès, une petite commune du Gard, dans une famille protestante. Il est le quatrième enfant de Moyse Charas et Marguerite Folchier. Peu de temps après la naissance de Moyse, les Charas partent vivre à Orange, où le père devient marchand. À dix-sept ans, Moyse fils part pour quelques années avec Jean Deidier, un maître apothicaire de la même ville. Commence alors pour le jeune homme une longue formation au cours de laquelle il va être amené à voyager en France. Cinq ans plus tard, en 1641, Moyse est de retour en terre provençale et devient l’associé de son ancien maitre, Jean Deidier. En 1642, après que sa propre sœur a épousé Louis Félix, Moyse épousa sa belle-sœur, Suzanne Félix. Les Charas et Félix sont donc intimement liés et les deux familles resteront très longtemps proches, même si un différend financier les aurait un moment fâchées.

Quand les apothicaires peuvent compter sur le prince

Quelques années après son mariage avec Suzanne Félix, Moyse Charas et d’autres apothicaires écrivent au prince d’Orange, Frédéric-Henri de Nassau. Le jeune homme et ses confrères souhaiteraient en effet que des statuts soient édités pour que la profession d’apothicaire soit plus réglementée. Ainsi, en 1645, le prince d’Orange publie une ordonnance dans laquelle sont détaillées les démarches à suivre pour devenir apothicaire. Le métier d’apothicaire, tout comme celui de médecin, connut en effet de grandes réformes à cette époque. Notons également que les lois qui régissaient ces corps de métiers n’étaient pas universelles et qu’elles différaient souvent entre les villes.

L’auteur du premier Vidal

Moyse restera à Orange jusqu’en 1659. Pour son plus grand malheur, aucun de ses sept enfants ne survivra. C’est sans doute l’une des raisons qui le pousse à quitter Orange et à s’installer avec son épouse à Paris, où il devient apothicaire de Monsieur, frère du Roi. Il ouvrira dans l’actuel sixième arrondissement une pharmacie et deviendra, après quelques années passées dans la capitale, l’un des plus grands apothicaires parisiens. En 1665, son épouse décède, ce qui le conduit à se marier une deuxième fois. À partir de 1667, il commence à étudier et à publier des ouvrages sur la thériaque, un célèbre antipoison qui aurait été rapporté de Rome par Pompée, et qui aurait une action antispasmodique et antiseptique intestinale. Quelques années plus tard, en 1676, il écrit la Pharmacopée royale galénique et chimique, une sorte d’encyclopédie dans laquelle il recense la plupart des remèdes médicinaux utilisés à cette époque en France.

La fuite des cerveaux, déjà…

Après avoir œuvré pendant quelques années pour que la principauté d’Orange reste indépendante, Charas part, en 1679, à Londres, où on le demande urgemment pour soigner une personne de sang royal, probablement Charles II d’Angleterre. Pour beaucoup de ses contemporains, Charas fuit en réalité la France car il est protestant. Le célèbre apothicaire récusera néanmoins cette hypothèse à plusieurs reprises. Plusieurs mois après l’arrivée de Charas à Londres, l’état de Charles II s’améliore et ses médecins jugent alors qu’il est guéri. Charas jouit désormais d’une certaine réputation et, au cours d’un voyage à Orange l’année suivante, est nommé docteur en médecine. Il sera d’ailleurs reçu avec la mention la plus haute, après avoir disserté sur le trentième aphorisme du quatrième livre d’Hippocrate, aphorisme qui, rappelons le au lecteur, traite des fièvres récidives. Son diplôme de médecine obtenu, Moyse revient en Angleterre, où il a désormais l’autorisation de s’installer définitivement. La petite histoire voudrait qu’il ait œuvré pour l’établissement d’une communauté protestante non loin de Canterbury. Voulant encore voyager, Charas, qui a plus de soixante ans, décide de partir pour la Hollande. Mais il quitte très vite Amsterdam et embarque dans un bateau qui se rend en Espagne. Il restera à Madrid plus de deux ans. Mais Charas, qui attire l’œil des envieux, est très vite arrêté par l’Inquisition et il s’en faut de peu pour que l’illustre médecin-apothicaire ne soit condamné à passer le restant de ses jours en prison. Prudent, Charas décide alors de se convertir au catholicisme et, après avoir fait un nouveau détour par la Hollande, termine sa vie à Paris. Il décède en 1698, quelques années après avoir été élu membre de l’Académie royale des sciences.

Cette succincte biographie de Moyse Charas nous a permis de découvrir un homme profondément moderne, autant dans sa conception de la science que dans sa vision du monde. De même qu’il a réussi à réconcilier médecine et pharmacie, deux disciplines qui ont été souvent à tort opposées, Charas a également essayé de rapprocher catholicisme et protestantisme, à une époque où les deux courants religieux se livraient une guerre sans merci. Espérons que d’autres médecins-pharmaciens, ou pharmaciens-médecins, aient le même génie et participent aussi bien au progrès de ces disciplines qui nous sont si chères !

D’après Jim.fr. Par Louis Jacob, normalien et étudiant en médecine (louis.jacob@ens-lyon.fr)

Références
– « Moyse Charas, maître apothicaire et docteur en médecine », Fred Felix, Revue d’Histoire de la Pharmacie, 2002.
– « Les grandes familles pharmaceutiques. Les Charas. », Maurice Bouvet, Revue d’Histoire de la Pharmacie, 1949.

SAOS et diabète : des liens suspects

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et le diabète de type 2 ont au moins un point commun, c’est leur grande prévalence au sein de la population générale, mais ce n’est pas assurément le seul. L’obésité morbide conduit souvent à leur association au travers de mécanismes pathogéniques qui font douter des effets du simple hasard. Si l’on passe en revue les facteurs qui unissent potentiellement SAOS et diabète, au-delà de l’association fortuite toujours possible, de multiples écueils surgissent, comme le souligne une intéressante mise au point par Greco et al, de l’Université de Rome.

Pour conclure, sinon à d’éventuels liens de causalité entre les deux maladies, du moins à des interactions lourdes de conséquences, il faut de fait répondre à quelques questions légitimes : (1) quid de l’association d’un point de vue épidémiologique ? (2) Est-elle au moins en partie indépendante des comorbidités qui leur sont volontiers associées, telles l’obésité morbide ? (3) Quelles sont les caractéristiques chronologiques et quantitatives de l’association, ce qui conduit à d’autres interrogations : quelle maladie survient en premier ? Existe-t-il une relation entre leur sévérité respective ? Le traitement de l’une a-t-il des répercussions sur l’histoire naturelle de l’autre ? (4) Les mécanismes des interactions éventuelles sont-ils plausibles sur le plan clinique, biologique et pathogénique ? (5) Quel est l’impact de l’association sur la macro-angiopathie et la micro-angiopathie du diabète ?

Il existe déjà des réponses à certaines de ces questions. La plus évidente est la grande prévalence du SAOS chez les patients atteints d’un diabète de type 2. Par ailleurs, si l’association est clairement affectée par les comorbidités qui jouent leur rôle de facteurs de confusion, il semble bien que la totalité des constatations épidémiologiques ne leur saurait être attribuée. Une relation solide et significative a en outre été établie entre la sévérité du SAOS et l’importance des troubles de la glycorégulation. L’insulinorésistance est volontiers associée au SAOS, assez précocement, avant l’apparition de la diminution de la tolérance glucidique, a fortiori du diabète.

De fait, ces données s’avèrent suffisantes pour susciter un débat sur le rôle pathogénique du SAOS dans la survenue du diabète de type 2, sans pour autant prétendre le clore. L’impact du traitement antidiabétique sur le développement ou le pronostic du SAOS est loin d’être établi et il en va de même pour les effets de la CPAP sur l’évolution du diabète. Il n’existe à l’heure actuelle aucune étude concluante, tout au plus des embryons de preuves.

Quoi qu’il en soit, les mécanismes pathogéniques sous-tendant l’association sont à la fois multiples et hypothétiques. La plupart des données expérimentales plaident en faveur d’une activation du système sympathique et de modifications de la sensibilité du chémoréflexe du fait d’interactions avec l’arc baroréflexe. Certaines études suggèrent l’existence de relations bidirectionnelles entre SAOS et diabète, qui pourraient être de nature additive, voire synergique. Les complications métaboliques pourraient aggraver l’impact du SAOS sur les conséquences d’une HTA et de la maladie cardiovasculaire, et vice versa.

La messe est loin d’être dite, mais à ce stade du débat, tout prête à penser qu’il faut clarifier les relations entre SAOS et diabète, au travers d’études interventionnelles. Le bénéfice thérapeutique de telles recherches pourrait s’avérer considérable pour tous les patients concernés, au demeurant nombreux. Le champ d’action relèverait de la prévention primaire et secondaire, un enjeu de taille, en termes de dépenses de santé.

D’après Jim.fr, commentaire du Dr Philippe Tellier

Référence                                                                                                                                                                                                                                                                                       Greco C et coll. : Sleep Apnoea Syndrome and Diabetes. Fortuitous Association or Interaction? Curr Diabetes Rev., 2015 ; publication avancée en ligne le 19 mars.

SAOS et diabète : des liens suspects

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et le diabète de type 2 ont au moins un point commun, c’est leur grande prévalence au sein de la population générale, mais ce n’est pas assurément le seul. L’obésité morbide conduit souvent à leur association au travers de mécanismes pathogéniques qui font douter des effets du simple hasard. Si l’on passe en revue les facteurs qui unissent potentiellement SAOS et diabète, au-delà de l’association fortuite toujours possible, de multiples écueils surgissent, comme le souligne une intéressante mise au point par Greco et al, de l’Université de Rome.

Pour conclure, sinon à d’éventuels liens de causalité entre les deux maladies, du moins à des interactions lourdes de conséquences, il faut de fait répondre à quelques questions légitimes : (1) quid de l’association d’un point de vue épidémiologique ? (2) Est-elle au moins en partie indépendante des comorbidités qui leur sont volontiers associées, telles l’obésité morbide ? (3) Quelles sont les caractéristiques chronologiques et quantitatives de l’association, ce qui conduit à d’autres interrogations : quelle maladie survient en premier ? Existe-t-il une relation entre leur sévérité respective ? Le traitement de l’une a-t-il des répercussions sur l’histoire naturelle de l’autre ? (4) Les mécanismes des interactions éventuelles sont-ils plausibles sur le plan clinique, biologique et pathogénique ? (5) Quel est l’impact de l’association sur la macro-angiopathie et la micro-angiopathie du diabète ?

Il existe déjà des réponses à certaines de ces questions. La plus évidente est la grande prévalence du SAOS chez les patients atteints d’un diabète de type 2. Par ailleurs, si l’association est clairement affectée par les comorbidités qui jouent leur rôle de facteurs de confusion, il semble bien que la totalité des constatations épidémiologiques ne leur saurait être attribuée. Une relation solide et significative a en outre été établie entre la sévérité du SAOS et l’importance des troubles de la glycorégulation. L’insulinorésistance est volontiers associée au SAOS, assez précocement, avant l’apparition de la diminution de la tolérance glucidique, a fortiori du diabète.

De fait, ces données s’avèrent suffisantes pour susciter un débat sur le rôle pathogénique du SAOS dans la survenue du diabète de type 2, sans pour autant prétendre le clore. L’impact du traitement antidiabétique sur le développement ou le pronostic du SAOS est loin d’être établi et il en va de même pour les effets de la CPAP sur l’évolution du diabète. Il n’existe à l’heure actuelle aucune étude concluante, tout au plus des embryons de preuves.

Quoi qu’il en soit, les mécanismes pathogéniques sous-tendant l’association sont à la fois multiples et hypothétiques. La plupart des données expérimentales plaident en faveur d’une activation du système sympathique et de modifications de la sensibilité du chémoréflexe du fait d’interactions avec l’arc baroréflexe. Certaines études suggèrent l’existence de relations bidirectionnelles entre SAOS et diabète, qui pourraient être de nature additive, voire synergique. Les complications métaboliques pourraient aggraver l’impact du SAOS sur les conséquences d’une HTA et de la maladie cardiovasculaire, et vice versa.

La messe est loin d’être dite, mais à ce stade du débat, tout prête à penser qu’il faut clarifier les relations entre SAOS et diabète, au travers d’études interventionnelles. Le bénéfice thérapeutique de telles recherches pourrait s’avérer considérable pour tous les patients concernés, au demeurant nombreux. Le champ d’action relèverait de la prévention primaire et secondaire, un enjeu de taille, en termes de dépenses de santé.

D’après Jim.fr, commentaire du Dr Philippe Tellier

Référence
Greco C et coll. : Sleep Apnoea Syndrome and Diabetes. Fortuitous Association or Interaction? Curr Diabetes Rev., 2015 ; publication avancée en ligne le 19 mars.

UN CT-scan colonne équivaut à 167 radiographies de thorax en termes d’irradiation

L’imagerie médicale a fait d’énormes progrès ces dernières années. Son usage a fortement augmenté et facilité bien des diagnostics. Mais les niveaux d’irradiations et les risques afférents ont augmenté dans les mêmes proportions. Pour le Pr Philippe Clapuyt (UCL), « il faut aujourd’hui prescrire en connaissance de cause sachant qu’un scanner équivaut à 150 à 200 radiographies en terme de niveau d’irradiation et qu’une échographie ou une IRM peuvent être des alternatives à moindre risque« . Et de plaider aussi pour plus de dialogue entre radiologues et cliniciens lors de la demande d’examens…

En 1980, 75 % de l’irradiation de la population provenaient du bruit de fond (rayonnement cosmique, tellurique, etc.) et 25 % de l’utilisation d’isotopes médicaux.

Aujourd’hui plus de 50 % des taux d’irradiations sont dus à l’imagerie médicale, dont un quart vient du CT-scan. Une étude européenne a montré qu’en 2008 la Belgique était championne en nombre de CT /radiographies de tête, colonne, bassin avec près de 300/1 000 habitants contre une moyenne de 150 dans d’autres pays comme le Danemark ou les Pays-Bas.

Sommes-nous conscients des risques ?  « La méconnaissance est totale« , répond le Pr Clapuyt. Pour preuve, cette enquête qui a montré que moins de 50 % des radiologues sont conscients du risque encouru, 9 % des médecins et 3 % des patients. A peine 13 % des radiologues et 22 % des médecins de médecine générale savent qu’un scanner égale entre 150 et 250 radiographies en termes d’irradiation. Adapté à la pédiatrie, un scanner du poumon chez un enfant égale 400 clichés de radiographie. L’irradiation due à une radio de poumon équivaut à 2,5 jours d’irradiation naturelle, celle d’un scanner équivaut à 2,7 années.

Le concept de justification

Ces données amènent la question de la justification des examens. A cet égard, l’INAMI publie une brochure d’information sur la prescription rationnelle et la sensibilisation aux risques d’exposition aux rayons ionisants, chiffres à l’appui selon les spécialités. Le SPF Santé publie aussi des recommandations dans le chapitre M, pour l’épilepsie, la surdité infantile, l’hydrocéphalie etc. ou encore la sinusite pour laquelle une radio des sinus n’est pas indiquée avant l’âge de 5 ans du fait que les sinus sont encore peu développés et un épaississement muqueux peut être normal. Un autre exemple est la céphalée où en présence de symptômes persistants ou associés à des signes cliniques, l’IRM doit être privilégiée chez l’enfant pour son côté non irradiant.

Quelles perspectives?

Des directives européennes votées en décembre 2013 devront trouver leur application au 6 février 2018. Elles imposeront des audits cliniques, une assurance de qualité, une analyse de procédure et une justification des pratiques en matière de prescription d’imagerie chez l’enfant.
A-t-on une alternative au CT-scan? Pour le Pr Clapuyt, « il ne faut pas tout rejeter en bloc; le CT-scan a permis et permettra encore de poser des diagnostics corrects, mais il ne faut pas pour autant oublier l’échographie pour son innocuité ou encore l’IRM« . Dans la détection des pneumonies de l’enfant par exemple, l’échographie thoracique a une spécificité de 91,1% et une sensibilité de 97,3 %, la VPP est de 81,8 %, la VPN de 98,8 %. Dans la détection d’une appendicite, l’échographie a permis de réduire de 44 % le nombre de CT-scan pratiqués dans cet hôpital américain (Nielsen JW, 2015).

Pour le Pr Clapuyt, « il faut aujourd’hui privilégier le dialogue entre radiologues et prescripteurs d’imagerie, formuler des demandes structurées en précisant l’objectif de la mise au point, apporter des renseignements cliniques s’ils sont disponibles, voire même un diagnostic différentiel« .

D’après Jim.fr, commenté par le Dr Claude Biéva

Références
Clapuyt P: Imagerie pédiatrique : entre modernité et contraintes légales.
43ème Congrès Annuel de la Société Belge de Pédiatrie (Liège): 12 et 13 mars 2015.

Emphysème – Déficit en A1AT – Mécanisme

Activation immune dans l’emphysème avec déficit en alpaha-1 antitrypsine (DA1AT). Au-delà du paradigme Protéase-Antiprotéase.

BARALDO S. et al. Am J Respir Crit Care Med     2015    191      4          402      409

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201403-0529OC

            La réponse immune adaptative de l’emphysème sévère par DA1AT a été comparé à celle présente dans la BPCO classique à partir de l’étude de 10 patients avec DA1AT, 26 BPCO et comme groupes témoins 17 fumeurs et 11 non-fumeurs.

            Les follicules lymphoïdes dans le DA1AT et dans les BPCO classiques étaient notablement augmentés par rapport aux groupes témoins. L’analyse moléculaire des lymphocytes B dans les follicules lymphoïdes montrait une mono/oligoclonalité prédominante. Le nombre de follicules lymphoïdes était corrélé négativement avec le rapport VEMS/CVF. Les lymphocytes B, les lymphocytes CD4+, CD8+ étaient significativement augmentés dans le DA1AT et la BPCO par rapport aux groupes témoins. L’IL32, cytokine importante de l’induction de l’auto immunité était notablement surrégulée dans le DA1AT et la BPCO.

            Il est conclu qu’une importante inflammation immune adaptative comprenant les lymphocytes B, CD4+ er CD8+ et les follicules lymphoïdes est un aspect prédominant du DA1AT. Ces résultats modifient le paradigme du mécanisme de l’emphysème induit par le DA1AT entre un déséquilibre pur élastase-Antiélastase vers un déséquilibre plus complexe impliquant le système adaptatif immun de façon similaire à celui survenant dans la BPCO classique.

 

(Commentaire:

 

C. Krespine.

Asthme : Quoi de neuf dans GINA 2014 ?

L’asthme est un problème mondial de santé touchant près de 300 millions de personnes (1) Les praticiens gérant l’asthme, sont confrontés à différents problèmes en fonction du contexte, de l’environnement, du système local de santé et de l’accès aux ressources. Le rapport Global Initiative for Asthma (GINA) sur la stratégie de prise en charge de l’asthme, a d’abord été lancé en 1993 par le National Heart, Lung and Blood Institute et l’Organisation mondiale de la santé. Au cours de la dernière décennie, il a été mis à jour annuellement sur la base d’une revue semestrielle de la littérature. Cette année, une révision majeure a été lancée à l’occasion de la Journée mondiale de l’asthme (6 mai 2014), organisée pour sensibiliser au « fardeau » et au poids que représente l’asthme et pour se concentrer à nouveau sur le contrôle de cette pathologie(2).

Le rapport GINA 2014 est lancé à un moment de transition dans notre compréhension du spectre et de l’hétérogénéité de cette maladie chronique des voies respiratoires, avec l’émergence de concepts tels que les « phénotypes » et leurs substrats physiopathologiques, les « endotypes » dans l’asthme(3). Pour combler l’écart entre les recommandations, souvent très structurées et parfois trop étroites, et les difficultés rencontrées dans la pratique, le GINA 2014 essaie d’utiliser suffisamment de tables et de diagrammes. Des experts de plus de 30 pays ont travaillé sur ce projet pour en améliorer la clarté, la pertinence et l’utilité. Cet article se veut un résumé des nouveautés apportées par le GINA 2014 par rapport aux éditions précédentes.

Les différents paliers de traitement pour les patients de 6-11 ans, les adolescents et les adultes (encadré 3-5 GINA 2014).

Quoi de neuf ?

Définition de l’asthme

Une « nouvelle » définition de l’asthme est fournie, identifiant d’abord son hétérogénéité, puis ses principales caractéristiques tels que les symptômes variables et la limitation variable des débits d’air expiratoire. Pour mémoire, le GINA 2012 définissait l’asthme d’abord comme une maladie inflammatoire chronique.

Définition 2014 : « L’asthme est une maladie hétérogène, généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Elle est définie par l’histoire clinique des symptômes respiratoires (tels que la respiration sifflante, l’essoufflement, l’oppression thoracique et la toux) qui varient au fil du temps et en intensité, et par la limitation variable du débit d’air expiratoire.» Les « phénotypes de l’asthme » tels que l’asthme allergique, l’asthme non allergique, l’asthme avec obstruction bronchique irréversible (fixée), l’asthme d’apparition tardive, l’asthme associé à l’obésité ne sont pas forcément corrélés à une pathophysiologie spécifique ou à des réponses à des traitements spécifiques. Ainsi, hyperréactivité bronchique et inflammation des voies respiratoires sont, selon le GINA 2014, habituellement présentes mais ni nécessaires, ni suffisantes pour faire le diagnostic.

Le diagnostic de l’asthme

Environ 20 à 30 % de ce qu’on appelle les patients asthmatiques sont mal diagnostiqués (2). Le GINA 2014 propose d’utiliser des critères plus stricts et insiste sur l’importance de confirmer le diagnostic d’asthme pour minimiser les patients mal diagnostiqués (soit
les faux positifs, soit les faux négatifs). Des conseils spécifiques ont été ajoutés pour confirmer le diagnostic dans des populations particulières, y compris les patients qui sont déjà sous traitement. Dans le GINA 2012, les mesures objectives indiquant la limitation expiratoire de débit d’air ou rapport de Tiffeneau (ratio du volume expiratoire maximal en une seconde [VEMS] et de la capacité vitale forcée [CVF]) pouvaient confirmer ou au moins augmenter la probabilité d’un diagnostic d’asthme chez les patients présentant des symptômes caractéristiques.

Le GINA 2014 incite à documenter le diagnostic avant l’initiation du traitement (si possible) et donne des conseils pour le diagnostic si le patient reçoit déjà un traitement.

Ce diagnostic est basé sur :

– la présence des symptômes respiratoires caractéristiques ;
– la preuve, au moins une fois, d’une limitation variable du débit d’air (VEMS/CVF < 0,75-0,80 pour les adultes ou < 0,90 pour les enfants) accompagnée d’une variabilité de la fonction respiratoire. Ce dernier point peut être (encadrés 1-2 GINA 2014) :
– la réversibilité immédiate du VEMSaprès bêta-2 mimétiques à courte durée d’action (B2CA) (adultes, VEMS > 200 ml et 12 % de la valeur initiale ; enfants : VEMS > 12 % de la valeur initiale) ;
– une amélioration après un traitement d’essai pendant 4 semaines, en dehors des épisodes infectieux (adultes, VEMS > 200 ml et 12 % de la valeur de base) ;
– une variation du débit expiratoire de pointe (DEP) mesurée pendant 2 semaines (variation moyenne du DEP > 10 % pour les adultes et > 13 % pour les enfants);
– un test de provocation d’exercice positif (une chute > 10 % et 200 ml du VEMS pour les adultes ou > 12 % du VEMS ou > 15 % du DEP pour les enfants);
– une variation excessive sur différentes visites (et en dehors des épisodes infectieux pour les adultes mais pas nécessairement pour les enfants) est également inclue (VEMS > 12 % et 200 ml pour les adultes, et VEMS > 12 % ou DEP > 15 %), mais considérée comme ayant un apport plus fiable au diagnostic.

Le rôle du test de l’hyperréactivité bronchique reste inchangé par rapport au GINA 2012. Ce test peut être utilisé pour exclure le diagnostic chez certains patients. Cependant, un résultat positif ne dit pasnécessairement qu’il y a de l’asthme. De même, comme dans le GINA 2012, le document ne conseille l’utilisation de la fraction d’oxyde nitrique dans l’air expiré (FENO) comme paramètre de diagnostic pour l’asthme, ni pour décider de commencer une thérapie par corticostéroïdes inhalés (CSI), ni pour le suivi des asthmes difficiles. L’accès au FENO est encore restreint à certains centres. Dans le document, le FENO joue un rôle éventuel pour les enfants de moins de 5 ans chez qui il pourrait prédire un diagnostic d’asthme. Ensuite, des stratégies sont proposées pour les situations cliniques où le diagnostic n’a jamais été confirmé et pour les patients prenant déjà un traitement de fond. Le GINA 2014 propose de monter ou de diminuer le traitement en fonction de la sévérité des symptômes initiaux, la fonction pulmonaire et le taux d’obstruction, suivi par des évaluations et des changements cycliques (encadrés 1-4 et 1-5 GINA 2014).

Évaluation du contrôle de l’asthme

L’évaluation du contrôle de l’asthme se concentre sur « le contrôle des symptômes », – indiquant que l’asthme est bien contrôlé, partiellement contrôlé, non contrôlé ou en exacerbation, – ainsi que des « facteurs de risque d’une exacerbation » tels qu’un VEMS < 70 % de la valeur prédictive, des comorbidités, l’exposition à la fumée ou des allergènes, ≥1 exacerbation par an ou une mauvaise observance. Par conséquent, on parle par exemple d’un patient « avec un asthme bien contrôlé pour l’instant mais avec un risque d’une exacerbation à cause d’un tabagisme actif et d’une mauvaise observance ». Ces éléments sont déjà discutés dans les recommandations du GINA depuis 2006, mais ont été révisés et mis à jour pour inclure également des éléments associés au traitement tels que la technique d’inhalation, l’observance et les effets secondaires des médicaments, et aux comorbidités telles que la rhinite allergique, l’allergie alimentaire et l’eczéma pour obtenir une prise en charge plus holistique (encadrés 2-2 et 2-3 GINA 2014). Il est conseillé d’avoir une mesure de la fonction respiratoire (notamment le VEMS) au début du traitement et tous les 3 à 6 mois jusqu’à ce que le contrôle maximal soit obtenu, bien que la corrélation entre les valeurs et les symptômes chez les adultes et les enfants soit faible. Par la suite, des évaluations périodiques (ou bien pendant ou immédiatement après une éventuelle exacerbation autogérée) sont conseillées. Lorsque le patient est stable (contrôlé) avec une dose de traitement la plus faible, on peut alors quantifier et dénommer la sévérité de l’asthme. Le GINA 2014 propose d’utiliser le terme d’asthme « léger » si l’asthme est contrôlé par les paliers 1-2, « asthme modéré » pour le palier 3 et « asthme sévère » pour les paliers 4 ou 5.

La prise en charge de l’asthme

Le protocole utilisant 5 paliers, permettant au clinicien d’avancer ou reculer avec des options de traitement, reste inchangé. Cependant, les traitements recommandés ont changé de manière significative (encadré 3-5 GINA 2014). Certains éléments sont surlignés (figure) : • Le rôle des corticoïdes inhalés (CSI) dans le traitement est accentué, menant à l’inclusion des CSI à faible dose comme une possibilité de traitement à côté de l’utilisation de B2CA à la demande (palier 1). L’idée provient d’études qui montrent que l’inflammation des voies aériennes est souvent présente même dans la population de patients qui ne nécessitent qu’un traitement avec B2CA à la demande (palier 1). Les CSI peuvent donc être envisagés dès le palier 1 comme traitement de fond, sachant que peu d’études en ont évalué l’efficacité à longs termes, selon le GINA 2014.

Les différents paliers de traitement pour les patients de 6-11 ans, les adolescents et les adultes (encadré 3-5 GINA 2014).

• En diminuant le traitement par paliers, l’arrêt des CSI à faible dose n’est pas toujours recommandé et leur poursuite doit être considérée.
• Dans le palier 2, une faible dose de théophylline peut être ajoutée (pas recommandée pour les enfants < 12 ans dans aucun palier). Cependant, le GINA 2014 n’en recommande pas l’utilisation courante, compte tenu de l’éventuelle toxicité et de la faible efficacité dans l’asthme.
• L’utilisation d’une faible dose de CSI(budésonide ou béclométasone) et de formotérol dans une combinaison fixe en tant que traitement à la demande chez les patients prenant cette combinaison comme traitement de fond, a été ajoutée dans les paliers 3-5. Une faible dose de CSI/formotérol chez ces patients a entraîné une diminution du risque d’exacerbations chez des adultes et des adolescents par rapport à la thérapie à la demande avec B2CA(4,5). Bien que déjà utilisée dans la pratique quotidienne, cette pratique se retrouve maintenant dans les recommandations.
• Pour les enfants (6-11 ans) nécessitant de monter du palier 2 au palier 3, des CSI de dose moyenne sont recommandés plutôt que l’association de B2LA (résultant en un traitement d’une faible dose de CSI/B2LA) (6).

La diminution du traitement par paliers peut être envisagée si les symptômes sont contrôlés pendant 3 mois et s’il n’y a qu’un faible risque pour une exacerbation. Une augmentation est proposée si les symptômes ne sont pas contrôlés, s’il existe des risques d’une exacerbation ou s’il y a une vraie exacerbation. Cependant, le GINA 2014 conseille premièrement de réévaluer de manière critique le diagnostic, d’évaluer la technique d’inhalation et l’observance.

• La gestion des paliers 4 (chez les enfants de 6-11 ans) et 5 (tous âges confondus) doit être confiée à un spécialiste. Les corticostéroïdes à faible dose par voie orale restent pour l’instant le traitement en cas de nécessité (palier 5), mais aussi la thermoplastie bronchique et l’omalizumab.

La prise en charge des facteurs de risque modifiables et des comorbidités sont également inclus dans la révision du GINA. Le rôle de l’éviction allergénique est toujours faiblement reconnu (en dehors de l’asthme professionnel et des allergies alimentaires). De plus, le rôle de l’immunothérapie allergénique (sublinguale ou sous-cutanée) reste peu élaboré et ce traitement n’est pas (encore) recommandé généralement, comme dans le GINA 2012. Le GINA 2014 met l’accent sur l’importance d’une explication claire et d’un accompagnement individualisé. Une formation à l’auto-surveillance, un plan d’action écrit et des réévaluations régulières sont recommandés. Les sections portant sur la gestion des comorbidités et le traitement dans les populations particulières ont été révisées, restructurées et agrandies. La section « Mise à jour », par exemple, indique que l’allergie alimentaire peut également provoquer des symptômes d’asthme. Dans la gestion de l’asthme qui s’aggrave, le GINA 2014 met l’accent sur des plans d’action écrits parmi les autres prises en charge en première, deuxième ou troisième ligne.

L’asthme chez les enfants de moins de 5 ans

Beaucoup d’enfants se présentent pendant leurs premières années de vie avec des sifflements, typiquement lors des infections virales des voies respiratoires supérieures.

Faire la distinction avec une présentation initiale de l’asthme est difficile. Le GINA 2014 comprend une révision des recommandations de 2009 de la gestion de l’asthme chez les enfants de moins de 5 ans, incluant ainsi tous les groupes d’âge dans un seul document.

Le diagnostic de l’asthme chez les plus jeunes ayant des antécédents de respiration sifflante, est considéré plus probable s’ils ont :

– une respiration sifflante ou une toux qui se produit pendant l’exercice, en pleurant, en riant en l’absence d’une infection respiratoire apparente ;
– des antécédents personnels d’autres maladies allergiques (eczéma, rhinite allergique, atopie) ou des antécédents familiaux d’asthme (premier degré) ;
– une amélioration clinique pendant 2 à 3 mois de traitement avec une aggravation après arrêt.

Pour le diagnostic, le GINA 2014 propose également l’utilisation des « outils de profil de risque » comme le Asthma Predictive Index (API ou mAPI pour la version modifiée) indiquant si un enfant de moins de 3 ans, ayant au moins quatre épisodes de sifflements par an et un facteur de risque majeur (une sensibilisation pour ≥1 pneumallergène(s) ou une histoire familiale d’eczéma ou de l’asthme) ou deux facteurs de risques mineurs (≥ 4 % d’éosinophilie, des sifflements en dehors des infections, une allergie alimentaire), développera un asthme plus tard(7,8). Le FENO peut être aussi utilisé, même si ce dernier n’est pas très accessible. La prise en charge pharmacologique de ce groupe d’âge est restée inchangée en principe, mais de manière similaire aux recommandations formulées dans les autres groupes d’âge, différents paliers ont aussi été proposé (4 paliers, encadré 6-5 GINA 2014) et cela est nouveau par rapport au GINA 2012. Dans le cadre de ces recommandations pour ces enfants, un chapitre sur la prévention primaire de l’asthme a été ajouté dans le GINA 2014.

Le chevauchement de l’asthme et de la BPCO

Distinguer l’asthme de la broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut être problématique, surtout chez les fumeurs et les personnes âgées. Bien que l’asthme et la BPCO soient des entités cliniques différentes avec des traitements et des évolutions spécifiques, un diagnostic des deux maladies, l’asthme et la BPCO, a été rapporté chez 15-20 % des patients. De plus, les patients avec des symptômes communs sont relativement fréquents et sont généralement caractérisés par des exacerbations plus fréquentes, une baisse plus rapide de la fonction pulmonaire et une mortalité plus élevée. Par conséquent, le GINA 2014 comprend maintenant un nouveau chapitre décrivant une approche « syndromique » du diagnostic de ce qu’il appelle le syndrome de chevauchement de l’asthme et de la BPCO (Asthma COPD overlap syndrome ou ACOS, encadrés 5-2a et 5-2b GINA 2014). Il s’agit d’un projet conjoint du GINA et du Global initiative for obstructive lung disease (GOLD)(9).

Les recommandations donnent un guide pour diagnostiquer l’ACOS et suggèrent un traitement, sachant qu’un suivi par un spécialiste est préféré. Lorsque pour l’asthme il existe une réversibilité pour l’obstruction respiratoire, cette dernière est plutôt fixe dans la BPCO (VEMS/CVF < 0,70). Cette obstruction dans la BPCO est généralement progressive et associée dans les voies respiratoires à des réactions inflammatoires chroniques aux particules nocives de la fumée de tabac. L’ACOS est généralement accompagné d’une obstruction respiratoire fixe, mais inclut également des éléments habituellement associés à l’asthme (comme une symptomatologie variable, une fonction respiratoire avec une certaine réversibilité) et d’autres généralement associés à la BPCO. L’ACOS est donc caractérisé par les points communs avec l’asthme et la BPCO. Le traitement initial devrait veiller à ce que les patients reçoivent un traitement adéquat contenant des CSI (et non seulement B2LA) pour toutes les caractéristiques de l’asthme. Pour les caractéristiques de la BPCO, ils devraient recevoir un traitement symptomatique avec suffisamment de bronchodilatateurs mais pas les CSI seuls.

Conclusion

Le GINA 2014 peut être considéré comme une révision majeure des recommandations des précédents GINA. Bien que le document comprenne 148 pages, il est très structuré, composé de tableaux de synthèse et de diagrammes pour simplifier les recommandations et pour guider le lecteur à travers ce document. Un voyage qui vaut la peine d’être entrepris pour tous les médecins confrontés à des patients asthmatiques.

Références

1.  Vos T et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 ; 380 : 2163-96. doi:10.1016/S0140-6736(12)61729-2.
2.  From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. http://www.ginasthma.org/, accédé le 23/08/2014. (n.d.).
3.  Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet 2008 ; 372 : 1107-19. doi:10.1016/S0140-6736(08)61452-X.
4.  Kew KM, et al. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 12 : CD009019. doi:10.1002/14651858.CD009019.pub2.
5.  Papi A et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1 : 23-31. doi:10.1016/S2213-2600(13)70012-2.
6.  Ni Chroinin M et al. Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007949. doi:10.1002/14651858.CD007949.
7. Chang TS et al. Evaluation of the modified asthma predictive index in high-risk preschool children. J Allergy Clin Immunol Pract 2013 ; 1 : 152-6. doi:10.1016/j.jaip.2012.10.008.
8.  Castro-Rodríguez JA et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 1403-6. doi:10.1164/ajrccm.162.4.9912111.
9.  Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. http://www.goldcopd.org. Accédé le 31/08/2014 (n.d.).

Article paru sur Jim.fr

auteurs :

R. SCHRIJVERS*,**, A. MIRELA CHIRIAC*, P. DEMOLY*  

*Hôpital Arnaud de Villeneuve, Centre hospitalier régional universitaire de Montpellier **Universitair Ziekenhuis Leuven, Louvain (Belgique)