Asthme – TVO – Risque – Mort

Asthme, limitation des débits et risque de mort dans la population générale.

Huang S et al. Eur Respir J    2015    45        2          338-346.

http://erj.ersjournals.com/content/45/2/338.abstract

            L’augmentation du risque de mortalité parmi les personnes avec limitation des débits a été recherchée à partir des données de 2 121 participants d’une étude spécifique.

            Initialement (1972-1978) les participants avaient rempli un questionnaire et avaient eu des tests fonctionnels pulmonaires. Ils ont été catégorisés en 4 groupes basés sur la combinaison de la limitation des débits (LD: VEMS/CVF<70%vr) et l'asthme confirmé médicalement. L'état général en janvier 2011 a été évalué à partir de l'index de décès national. Dans les modelés Cox multivariés, le groupe LD+/asthme+ avait une augmentation du risque de mort de 114% au cours du suivi par rapport au groupe LD-/Asthme-. (HR: 2.14). Les rapports de risque (HR) correspondant étaient respectivement de 1.09 et 1.34 pour les groupes LD-/Asthme+ et LD+/Asthme-. Parmi les sujets avec LD, l'asthme a été associé à une augmentation du risque de mort (HR: 1.58). Cependant, cet excès de risque a été réduit substantiellement et plus significativement après ajustement ultérieur sur les taux initiaux de VEMS. Des résultats semblables ont été obtenus quand la LD a été défini comme un VEMS/CVF sous la limite inférieure de la normale.

            En conclusion, dans ce groupe basé sur la population, les sujets avec LD concomitante à l’asthme ont eu une augmentation du risque de décéder qui a été principalement reliée aux déficits de la fonction pulmonaire initiale.

(Commentaire:

C. Krespine

BPCO – Comorbidités – Impact

Quantifier les comorbidités chez les patients souffrant de BPCO : une étude de population

GERSHON A.S. et al. Eur Respir J   2015    45        1          51        59

http://erj.ersjournals.com/content/45/1/51.abstract

            Pour quantifier l’impact réel global de la BPCO sur les infections des voies aériennes inférieures (VAI), sur les cardiovasculopathies, les diabètes, les maladies psychiatriques, les atteintes musculosquelettiques et les cancers, et leur impact sur la BPCO via les services de santé, une étude de population à partir des administrations de santé de l’Ontario au Canada a été conduite entre 2008 et 2012.

            Parmi les données de 7 241 591 adultes, 909 948 (12.6%) avaient une BPCO. Plus de la moitié de tous les cancers bronchopulmonaires (CBP), un tiers de toutes les infections des VAI et des maladies cardiovasculaires, un quart de toutes les fractures par traumatismes légers et un cinquième de toutes les atteintes psychiatriques, musculosquelettiques, cancers non bronchopulmonaires, diabètes et hospitalisations en Ontario étaient utilisées par des patients souffrant de BPCO. Ils utilisaient environ 5 fois plus de services de santé pour CBP et 2 fois plus pour infection des VAI et pathologies cardiovasculaires que la population non BPCO.

            Au total, les personnes souffrant de BPCO utilisent une quantité disproportionnées des services de santé pour des comorbidités imposant un fardeau important sur le système de soins de santé.

(Commentaire :

C. Krespine

Intérêt de l’oseltamivir ( Tamiflu ) dans le traitement de la grippe : peut-on enfin statuer?

Malgré une utilisation mondiale de l’oseltamivir, des doutes subsistent quant à son efficacité dans le traitement de la grippe. En 2014, le British Medical Journal a publié une méta-analyse concluant que l’antiviral n’avait pas fait la preuve de son efficacité et que ses effets secondaires dépassaient son bénéfice.alt

C’est cette fois-ci dans le Lancet qu’une équipe britannique présente une méta-analyse de 9 essais contrôlés, randomisés, en double aveugle de l’oseltamivir (publiés ou non), menées chez l’adulte entre 1997 et 2014.

Cette méta-analyse se concentre sur les données individuelles par patient, plutôt que sur les résultats globaux par bras, comme rapportés dans l’étude de 2014. Ceci permet de distinguer et comparer les patients traités (infectés ou non, infectés seuls, non infectés seuls), et les patients non traités (même sous-catégories). Les doses utilisées étaient de 75 mg 2 fois par jour pendant 5 jours. Afin d’évaluer une éventuelle relation dose-effet indésirable, 2 études évaluant l’oseltamivir à 150 mg 2 fois par jour ont été ajoutées.

Le critère de jugement principal est le temps de résolution des symptômes grippaux. L’analyse a porté sur 4 328 patients (2 402 traités dont 1 591 infectés et 1 926 non traités dont 1 302 infectés). Deux études ont inclus des patients de plus de 65 ans et une étude a porté sur des patients atteints d’un trouble chronique cardiaque ou respiratoire.

Dans la population traitée infectée, le temps de résolution est 21 % plus rapide que dans la population non infectée (passage de 122,7 h à 97,5 h), ce qui représente un gain d’une journée. Dans la population traitée non infectée, le temps de résolution était identique à celui de la population non traitée non infectée (ratio 0,99), indiquant que seul les patients infectés tiraient un bénéfice du traitement. L’analyse en sous-groupe a montré également un bénéfice pour la population infectée de plus de 65 ans et pour les patients atteints d’une maladie chronique.

En terme de complications, les atteintes des voies respiratoires basses nécessitant la mise sous antibiotiques sont moins fréquentes dans la population infectée traitée (4,9 % oseltamivir vs 8,7 % placebo ; p = 0,0001),de même pour le recours à l’hôpital toutes causes confondues (0,6 % oseltamivir vs 1,7 % placebo ; p = 0,013). Seul un patient non traité non infecté est décédé des suites d’une détresse respiratoire.

En terme de tolérance, les auteurs confirment que l’oseltamivir augmente le risque de nausées et vomissements, de l’ordre de 1,6 à 2,4 fois respectivement, que les patients soient infectés ou non.

A l’inverse, mais sur un faible nombre de patient et donc à analyser avec précaution, il ressort une diminution des diarrhées, des infections, et des troubles respiratoires et cardiaques dans la population traitée (infectée ou non), mais significativement plus d’intoxications. Des troubles psychiatriques ont été observés uniquement dans la population traitée par 150 mg 2 fois par jour.

La balance bénéfice-risque semble donc en faveur des bénéfices, à condition que l’oseltamivir soit utilisé chez le patient véritablement infecté. Reste donc à promouvoir l’utilisation des tests rapides de diagnostic avant la mise sous traitement.

Quant à l’utilisation de l’oseltamivir en pédiatrie, une méta-analyse construite de la même manière est en cours sur 5 études. Les résultats devraient être très prochainement publiés.

D’après Jim.fr par Dr Christophe Maritaz

Référence
Dobson J et coll. : Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet, 2015 ; publication avancée en ligne le 29 janvier. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)62449-1

Méfaits du tabac : de « nouvelles » pathologies ?

De grandes études épidémiologiques conduites après la seconde guerre mondiale, notamment aux Etats-Unis et au Royaume Uni, ont permis d’établir l’implication du tabac dans 21 causes de décès (12 types de cancer, 6 catégories de maladies cardiovasculaires [MCV], le diabète, la broncho-pneumopathie chronique obstructive [BPCO] et les pneumonies).

Cependant les travaux les plus récents menés sur des populations très larges, comme la Million Women Study au Royaume Uni laissent penser que ces 21 pathologies ne peuvent expliquer à elles seules la totalité de la surmortalité observée chez les fumeurs (estimée à 480 000 par an aux Etats-Unis par le Surgeon General).

Pour mettre en évidence des causes plus rares de mortalité ayant éventuellement un lien moins étroit avec le tabagisme, il est indispensable de disposer de données portant sur des cohortes encore plus importantes suivies sur une longue durée. 

Près d’un million de sujets de plus de 55 ans suivis 11 ans

C’est pourquoi sous l’égide de l’American Cancer Society, un groupe multidisciplinaire américain a entrepris de regrouper les résultats de 5 études de cohortes américaines conduites entre 2000 et 2011 sur une population totale de 421 378 hommes et 532 651 femmes de plus de 55 ans.

Durant ces 11 années de surveillance, 181 377 décès ont été enregistrés dont 16 475 parmi des fumeurs « actuels » ; 17 % de la surmortalité constatée chez les fumeurs ne pouvaient être attribués aux 22 pathologies dont le lien avec le tabac est connu. En comparant la mortalité par diverses autres affections chez les fumeurs et les non fumeurs, les chercheurs ont pu déterminer pour chaque pathologie étudiée un risque relatif de décès chez les fumeurs (ajusté par l’âge, l’ethnie, le niveau d’éducation, la consommation d’alcool, et la cohorte dont les données étaient issues).

Une mortalité par cirrhose semblant multipliée par 3 chez les fumeurs

Il a été ainsi possible de déterminer que le risque relatif de décès chez les fumeurs (comparé à celui des sujets n’ayant jamais fumé) était significativement accru pour les pathologies suivantes (l’intervalle de confiance à 95 % étant donné entre parenthèse) :

– Ischémie intestinale : 6 (4,5-8,1)
– Cirrhose hépatique : 3,1 (2,6-3,7)
– Cardiopathie hypertensive : 2,4 (1,9-3)
– Infections de tous sites : 2,3 (2-2,7)
– Insuffisance rénale : 2 (1,7-2,3)
– Maladies respiratoires hors cancers et BPCO: 2 (1,6-2,4)
– Cancer de la prostate : 1,4 (1,2-1,7)
– Cancer du sein chez la femme : 1,3 (1,2-1,5).

En outre les mortalités liées à des maladies rares (dont des cancers), aux autres maladies digestives, à l’hypertension essentielle et à la néphropathie hypertensive sont apparues significativement supérieure chez les fumeurs. 
Pour certaines de ces pathologies, une relation effet-dose entre le nombre de cigarettes fumées et la surmortalité a pu être mise en évidence (infections, cancer du sein et insuffisance rénale). De plus chez les anciens fumeurs tous ces risques diminuaient avec la durée de l’abstinence (à l’exception de celui de décès par cirrhose).

Au total ces diverses « nouvelles » causes de décès semblent pouvoir expliquer l’essentiel des 17 % de surmortalité observée chez les fumeurs n’étant pas en relation avec les 21 pathologies dont le lien avec le tabac était déjà avéré (16,9 % chez les femmes et 15,3 % chez les hommes).

A la recherche des facteurs de confusion

Ce type de travail observationnel est bien sûr insuffisant pour affirmer de façon certaine un lien causal entre le tabagisme et la surmortalité liée aux diverses « nouvelles » pathologies étudiées car le tabagisme n’était évalué que par l’interrogatoire et que des facteurs de confusion étaient possibles dans de nombreux cas (alcool, alimentation, activité physique, accès aux soins…). Il en est ainsi par exemple du lien entre décès par cirrhose hépatique et tabagisme mis en évidence dans cette étude pour lequel l’influence de la consommation d’alcool (souvent associée) a pu ne pas être parfaitement prise en compte malgré les ajustements de même que celle d’éventuelles associations avec des infections par les virus des hépatites B et C qui pourraient également être plus fréquentes chez les fumeurs pour des raisons comportementales. De même pour le cancer du sein pour lequel le risque de décès parait augmenté de 30 % selon ce travail, on peut imaginer, à côté d’une éventuelle action directe sur la carcinogénèse, le rôle d’attitudes différentes vis-à-vis du dépistage entre fumeuses et non fumeuses ou de niveaux de revenus plus faibles chez les fumeuses. 

Il faut peut-être aussi rappeler que certains risques relatifs retrouvés dans cette étude peuvent être considérés comme très « modestes » comparés à ceux d’autres affections dont le lien avec le tabac est établi de longue date. Ainsi le risque de cancer du poumon est multiplié par 25,3 chez les fumeurs alors qu’il ne le serait que par 1,3 pour le cancer du sein !

Pour aller plus loin d’autres études épidémiologiques plus fines sont donc nécessaires.

Il n’en reste pas moins que, selon les auteurs, pour certaines de ces associations, l’existence d’une relation dose-effet et la plausibilité biologique rendent vraisemblable une relation causale avec le tabac (directe ou indirecte). Il s’agit des infections, des cardiopathies hypertensives, des insuffisances rénales, des ischémies intestinales et des autres affections respiratoires. 

Au total si l’on tenait compte sans réserve des données de ce travail, 60 000 décès supplémentaires pourraient être attribués chaque année au tabac aux Etats-Unis.

Jim.fr article du Dr Céline Dupin

Référence
Carter B et coll.: Smoking and mortality. Beyond established causes. N Engl J Med 2015; 372: 631-40.

Un taux de HE4 élevé est un marqueur d’évolution défavorable du cancer du poumon non à petites cellu

Un taux sérique élevé de HE4 (Epididymis Human protéine sécrétoire 4) au moment du diagnostic de cancer pulmonaire non à petites cellules serait un marqueur d’évolution défavorable. C’est ce que tend à démontrer une étude réalisée sur 346 patients consécutifs. Les taux sériques de HE4 étaient d’autant plus élevés que les caractéristiques cliniques au moment du diagnostic étaient péjoratives. Dans cette étude, les patients dont le taux pré-thérapeutique de HE4 est supérieur à 140 pmol/l ont une survie globale inférieure à ceux dont le taux est inférieur à ce seuil, avec une médiane de survie globale de 17,7 semaines vs 46,4 (hazard ratio = 1,48 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,12 à 1,95).

Paru sur Jim.fr . Compte rendu du Dr Roseline Péluchon de communication présentée lors du dernier CPLF de Lille

Références                                                                                                                                                                                                                                                                                               Pujol JL et coll.: La HE4 : un nouveau marqueur sérique du cancer non à petites cellules des bronches.                                                                                                                                  19ème Congrès de pneumologie en langue française (Lille): 30 janvier-1er février 2015.

Le traitement de l’apnée du sommeil par PPC ne règle pas toujours les problèmes de dépression

Il n’est pas rare que des symptômes dépressifs accompagnent le syndrome d’apnée du sommeil. La prise en charge de ce dernier par la PPC (Pression Positive Continue) ne fait pas toujours disparaître les symptômes dépressifs. Dans une cohorte de 300 patients, ils persistaient chez 4 patients sur 10. Une somnolence diurne résiduelle malgré le traitement est le facteur prédictif principal de la persistance des symptômes dépressifs (OR [odds ratio] = 2,72 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,33 à 5,61). Viennent ensuite la présence de comorbidités cardio-vasculaires (OR = 1,76 ; 1,02 à 3,00) et le sexe féminin (OR = 1,53 ; 1,09 à 2,13).In

Info du CPLF de lille rapporté sur Jim.fr et commenté par le Dr Roseline Péluchon

Références
Gagnadoux F et coll.: Symptômes dépressifs avant et après traitement prolongé par PPC pour SAHOS.
19ème Congrès de pneumologie en langue française (Lille): 30 janvier-1er février 2015.

Fibrose pulmonaire idiopathique: la survie est meilleure pour les obèses

Le surpoids et l’obésité ont le plus souvent des effets négatifs sur la santé. Nous sommes donc toujours un peu surpris quand les résultats sont inverses. C’est pourtant ce qui apparaît être le cas pour la fibrose pulmonaire. Une étude réalisée par une équipe tunisienne a montré qu’en ce que les obèses souffrant d’une fibrose pulmonaire idiopathique bénéficient d’une meilleure survie. Sur 146 patients participant à cette étude, la médiane de survie globale est en effet de 51 mois pour les patients obèses, alors qu’elle est de 21 mois pour ceux de poids normal et de 18 mois pour les sujets en surpoids. Alors que la survie à 3 ans est d’environ 30 % pour les sujets de poids normal et ceux qui sont en surpoids, elle atteint 70 % pour les obèses.

Paru sur Jim.fr, Commentaire sur les communications présentées lors du CPLF de Lille par le Dr Roseline Péluchon

Références :                                                                                                                                                                                                                                                                                          Mribah H et coll.: Valeur pronostique de l’indice de masse corporelle au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique.
19ème Congrès de pneumologie en langue française (Lille): 30 janvier-1er février 2015.

Fibrose pulmonaire idiopathique: la survie est meilleure pour les obèses

Le surpoids et l’obésité ont le plus souvent des effets négatifs sur la santé. Nous sommes donc toujours un peu surpris quand les résultats sont inverses. C’est pourtant ce qui apparaît être le cas pour la fibrose pulmonaire. Une étude réalisée par une équipe tunisienne a montré qu’en ce que les obèses souffrant d’une fibrose pulmonaire idiopathique bénéficient d’une meilleure survie. Sur 146 patients participant à cette étude, la médiane de survie globale est en effet de 51 mois pour les patients obèses, alors qu’elle est de 21 mois pour ceux de poids normal et de 18 mois pour les sujets en surpoids. Alors que la survie à 3 ans est d’environ 30 % pour les sujets de poids normal et ceux qui sont en surpoids, elle atteint 70 % pour les obèses.

Paru sur Jim.fr, Commentaire sur les communications présentées lors du CPLF de Lille par le Dr Roseline Péluchon

Références :                                                                                                                                                                                                                                                                                          Mribah H et coll.: Valeur pronostique de l’indice de masse corporelle au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique.
19ème Congrès de pneumologie en langue française (Lille): 30 janvier-1er février 2015.

HTAP – échocardiographie – Mortalité

L’évaluation échocardiographique et la surface auriculaire estimée prédisent la mortalité de l’HTAP.

AUSTIN C. et al. Chest         2015    147      1          198      208

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1905080

            L’impact pronostique de la pression auriculaire droite estimée (ePAD) par échocardiographie a été étudié dans une analyse rétrospective de 121 patients consécutifs souffrant d’HTAP diagnostiquée par un cathétérisme cardiaque droit.

            L’élévation de la ePAD a été associée à une diminution du temps de survie par rapport à une ePAD moindre (RR : 7.94 pour une ePAD>15mmHg vs ePAD15mmHg, la surface de l’oreillette droite>18cm2, la présence d’un épanchement péricardique, une modification de la surface fractionnée auriculaire droite 15 mm Hg a été le seul facteur de risque échocardiographique qui a été prédictif de mortalité (HR : 2.28).

            En conclusion, une ePAD élevée en échocardiographie lors du bilan initial a été étroitement associée à une augmentation du risque de mort ou de transplantation chez les patients souffrant d’HTAP. Cette mesure peut représenter un composant pronostic important dans l’évaluation échocardiographique complète de l’HTAP.

(Commentaire : pourquoi on recherche toujours les risques de mort et jamais les chances de vie ?)

C. Krespine

BPCO – RGO – Exacerbations

Reflux gastro-œsophagien (RGO) et exacerbations de BPCO.

INGEBRIGTSEN T.S.           et al. Respirology       2015    20        1          101      107

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12420/abstract?campaign=woletoc

            Pour évaluer l’hypothèse selon laquelle le RGO est un facteur de risque d’exacerbation chez les patients souffrant de BPCO, parmi les 9 622 participants d’une étude sur le cœur à Copenhague, il a été identifié 1 259 patients souffrant de BPCO avec des informations sur le RGO et la prise régulière d’inhibiteurs de l’acidité gastrique qui ont été suivis pendant 5 ans sur le plan des exacerbations traitées médicalement définies comme un traitement de courte durée par corticoïdes per os seuls ou associés aux antibiotiques.

            Les sujets souffrant de BPCO et RGO avaient plus de bronchite chronique (31% vs 21%), plus de dyspnée (39% vs 22%) et la plupart d’entre eux avaient des antécédents d’infections respiratoires (6.8% vs 1.4%) que les patients BPCO sans RGO. Parmi les patients avec RGO, ceux qui ne prenaient pas régulièrement d’inhibiteurs de l’acidité gastrique avaient une augmentation du risque d’exacerbations de BPCO au cours du suivi (HR : 2.7). Les patients avec RGO prenant des inhibiteurs de l’acidité gastrique régulièrement n’avaient pas d’augmentation du risque d’exacerbations (HR : 1.2)

            Il est conclu que le RGO a été associé à une augmentation du risque d’exacerbations médicalement traitées mais seulement chez ceux qui ne prenaient pas d’inhibiteurs de l’acidité gastrique régulièrement.

(Commentaire :

C. Krespine