Dans le but de décrire les caractéristiques cliniques et TDM des BPCO avec ou sans HTAP, et la corrélation des mesures TDM du remodelage bronchique et de l’emphysème avec l’HTAP, les données de 60 BPCO qui ont eu à la fois un cathétérisme du cœur droit et une TDM en période stable, sans comorbidités connues pouvant entrainer une HTAP ont été récupérés.
34/60 patients avaient une HTAP (PAP moyenne ≥25mmHg). Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes sur l’âge, le sexe, les résultats spirométriques, tandis qu’il y avait une hypoxémie plus profonde dans le groupe HTAP. La mesure de l’épaisseur pariétale bronchique (EPB) était augmentée chez les patients BPCO souffrant d’HTAP et elle était corrélée à la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm ; p=0.62, P<0.01). Inversement, il n’y avait pas de différence ou de corrélation entre la PAPm et le pourcentage de parenchyme pulmonaire emphysémateux. En analyse multivariée, l’EPB a été le prédicteur indépendant le plus associé à l’augmentation de la PAPm par rapport à l’hypoxie (PaO2) ou à la dilatation de l’artère pulmonaire (rapport entre le diamètre du tronc de l’artère pulmonaire et de l’aorte descendante).
En conclusion, cette étude démontre pour la première fois une association entre les altérations structurelles des bronches et l’HTAP dans les BPCO. Au contraire de la quantification de l’emphysème, la mesure TDM du remodelage bronchique est corrélée à la PAPm et pourrait être utilisée pour estimer la sévérité de l’HTAP dans les BPCO. L’importance du remodelage bronchique n’est pas limitée aux débits ventilatoires dans l’évaluation de la sévérité et la mortalité de la BPCO.
Le traitement des pneumopathies bactériennes repose depuis la fin de la seconde guerre mondiale sur les antibiotiques. Mais l’on sait que malgré la mise en route rapide d’une antibiothérapie, probabiliste puis si possible adaptée au germe en cause, et de mesures de réanimation si elles sont nécessaires, la mortalité reste élevée faisant des pneumopathies la troisième cause de décès dans le monde.
Depuis la mise au point des corticoïdes à la fin des années 40, de nombreuses équipes ont tenté d’améliorer le pronostic des pneumonies en les associant aux antibiotiques. L’objectif poursuivi avec cette association était de lutter contre la libération de cytokines inflammatoires qui accompagne les pneumopathies et contribue à la gravité des signes systémiques de l’infection et à la dysfonction pulmonaire. La plupart des études randomisées conduites sur ce thème sont en faveur d’une diminution de la durée d’hospitalisation des pneumonies communautaires sous corticostéroïdes. Malgré cela les revues générales et les méta-analyses récentes ont conclu à la nécessité d’un vaste essai randomisé pour trancher la question.
C’est à ce travail, attendu depuis des décennies, que s’est attelée une équipe suisse.
785 patients traités dans 7 hôpitaux suisses
Claudine Blum et coll. ont inclus dans un essai randomisé en double aveugle 785 patients de plus de 18 ans souffrant d’une pneumopathie communautaire hospitalisés dans 7 hôpitaux tertiaires suisses (1). Ces malades ont été randomisés dans les 24 heures de leur admission entre un traitement standard comportant une antibiothérapie conforme aux recommandations applicables en Suisse (association amoxicilline et acide clavulanique ou ceftriaxone pour la plupart des sujets en première intention) et cette même antibiothérapie associée à 50 mg de prednisone par jour durant 7 jours. D’autres thérapeutiques et un transfert en réanimation pouvaient être décidés en fonction de l’évolution clinique et des résultats biologiques.
Le critère principal de jugement choisi pour cet essai était le délai nécessité pour obtenir une stabilité clinique durant au moins 24 heures. La « stabilité clinique » était définie par tous ces paramètres réunis : fièvre inférieure ou égale à 37°8 C, fréquence cardiaque inférieure ou égale à 100/min, fréquence respiratoire inférieure ou égale à 24/min, pression artérielle supérieure ou égale à 90 mm Hg sans vasopresseurs, statut mental revenu à l’état antérieur, oxygénation correcte sous air ambiant.
La randomisation a assigné 392 patients au groupe prednisone et 393 au groupe placebo. Leur âge moyen était de 74 ans et les co-morbidités très nombreuses comme cela est habituel dans cette pathologie.
Un jour d’hospitalisation de moins
Sur le critère principal de jugement, la prednisone s’est révélée significativement supérieure au placebo : délai médian avant la stabilité clinique de 3 jours contre 4,4 avec le placebo ; p < 0,0001). Cet effet favorable a été constaté dans tous les sous groupes pré-spécifiés ou post-hoc et en particulier quel que soit le germe en cause. De plus la durée moyenne d'hospitalisation a été plus courte dans le groupe placebo (6 jours contre 7 ; p = 0,012). Pour les complications, une tendance non significative a été constatée en faveur de la prednisone (3 % contre 6 % ; p = 0,056). Cinq morts liées à la pneumopathie ont été dénombrées dans le groupe prednisone contre 7 dans le groupe placebo (NS), la mortalité globale étant respectivement de 4 % (n = 16) dans le groupe prednisone et de 3 % (n = 13) dans le groupe placebo.
Les effets secondaires de la corticothérapie ont été dominés par des épisodes d’hyperglycémie ayant nécessité une insulinothérapie transitoire (19 % contre 11 %; p = 0,001). Il ne semble pas par ailleurs que les corticoïdes accroissent le risque de récidives comme l’avait suggéré un essai antérieur.
Faut-il revoir les recommandations ?
Au total, même si la réduction des complications et de la mortalité liée à la pneumopathie n’atteint pas le seuil de significativité statistique (peut-être en raison du petit nombre d’événements observés), cette étude confirme, sur la plus large population incluse dans un essai sur ce thème, l’effet favorable d’une courte cure de corticoïdes sur l’évolution hospitalière d’une pneumopathie communautaire (au prix toutefois d’un risque accru d’hyperglycémie). Cet effet bénéfique devrait se traduire par une baisse du coût du traitement grâce à la réduction d’une journée du séjour hospitalier (2).
De nouvelles études devraient tenter de déterminer si ces conclusions sont valables pour les pneumonies traitées en ambulatoire et si cette amélioration clinique plus rapide peut induire ou non une réduction de la mortalité.
Publié sur Jim.fr – Commentaire du Dr Anastasia Roublev
L’association entre défense anti oxydante et la survenue d’un asthme à l’âge adulte a été étudiée chez 25 372 femmes de 40 à 70 ans, non asthmatiques, suivies pendant 8 ans dont 150 (0.24%) ont présenté un asthme à l’âge adulte. La mesure des antioxydants a inclus initialement les F2—isoprostanes urinaire, les concentrations plasmatiques des micronutriments antioxydant (tocophérol, xanthines, carotènes et lycopènes) ainsi que l’activité enzymatique anti oxydante du Platelet Activating Factor – AcetylHydrolase (PAF-AH) et de la superoxyde dismutase.
Les taux de F2-isoprostane urinaire avant la survenue de l’asthme n’étaient pas différents entre les cas d’asthme et les témoins. Le doublement des concentrations d’alpha-tocophérol et de l’activité du PAF-AH a été associé à une diminution de 50% et 37% du risque de survenue de l’asthme (alpha-tocophérol: OR=0.52 – PAF-AH : OR=0.63).
En conclusion, l’alpha-tocophérol dans les niveaux des valeurs de référence et l’activation enzymatique du PAF-AH ont été associés à une diminution de la survenue d’un asthme. Ces facteurs de risque modifiables peuvent être une stratégie efficace pour tester la prévention primaire de l’asthme.
(Commentaire : rappelons que le poison le plus violent sur terre ….c’est…l’oxygène…ne jamais passer d’un extrême à l’autre)
En août dernier, l’OMS publiait un rapport sur la cigarette électronique, dans lequel elle préconisait une réglementation de sa publicité et de son utilisation dans les lieux publics. Le rapport estimait qu’il était prématuré de recommander la e-cigarette en première intention pour le sevrage tabagique et soulignait que le « vapoteur » (utilisateur de e-cigarettes) n’inhale pas seulement de la vapeur d’eau, comme le laissent croire certaines publicités, mais bien des substances toxiques dont on ne connaît pas encore précisément les effets.
Les résultats d’une étude publiée par le New England Journal of Medicine semblent venir conforter les réticences exprimées dans ces recommandations de l’OMS. Les auteurs ont analysé le liquide contenu dans les cartouches par spectroscopie RMN, en ciblant la présence d’agents libérateurs du formaldéhyde.
A chaque bouffée, le vapoteur consomme entre 5 et 11 mg de liquide. Quand la e-cigarette est réglée sur un faible voltage (3,3 V), il n’est pas détecté de formation d’agents libérateurs de formaldéhyde. En revanche, si le vapoteur choisit un voltage supérieur (5,0 V), il absorbera en moyenne 380 ± 90 μg de formaldéhyde toutes les 30 bouffées, sous forme d’agents libérateurs de formaldéhyde. Si notre vapoteur consomme quotidiennement 3 ml de produit, en réglant sa e-cigarette sur ce voltage de 5,0 V, il inhalera environ 14,4 ± 3,3 mg de formaldéhyde chaque jour, quantité à comparer aux 3 mg absorbés en fumant un paquet de 20 cigarettes.
5 à 15 fois plus de risque qu’avec la cigarette classique ?
Nul ne sait encore de quelle façon les agents libérateurs de formaldéhyde se comportent au niveau de l’arbre respiratoire, mais l’Agence Internationale de Recherche sur le Cancer l’a classé dans le groupe 1 des substances carcinogènes. Selon Paul Jensen et coll. qui signent cette lettre au New England, l’utilisation au long cours de la e-cigarette serait, si l’on ne considère que le risque lié au formaldéhyde, associée à un risque de cancer 5 à 15 fois supérieur à celui auquel s’expose le fumeur habituel de cigarettes !
Cette étude a provoqué de vives réactions dans la presse grand public et médicale. Certains objectent en effet qu’elle ne tient pas compte des nombreuses autres substances cancérigènes que contiennent les cigarettes, auxquelles ne sont pas exposés les vapoteurs. D’autres affirment que les vapoteurs n’utilisent jamais le voltage de 5,0 V qui produirait une vapeur au goût acre, peu apprécié. « Quand un poulet est brûlé, le résultat est que la croûte noire contient des carcinogènes, mais cela ne signifie pas que le poulet est un carcinogène« .
Cette controverse souligne bien que de nombreuses inconnues subsistent encore quant à l’utilisation de la e-cigarette comme méthode de sevrage tabagique. Pour le moment, les plus prudents se rallieront à l’avis de l’OMS qui déclarait que la e-cigarette se situait «sur une frontière mouvante entre promesse et menace pour la lutte antitabac ».
Note de la rédaction de Jim.fr après réception d’une lettre ouverte aux auteurs de l’article paru sur The new england journal of medicine : A l’heure où nous mettons en ligne cet article, nous avons reçu un mail de Jacques Le Houezec* nous proposant de mentionner les nombreuses critiques méthodologiques (notamment réglages irréalistes des bouffées, comparaison mal documentée et trompeuse des risques de cancer de la e-cigarette et du tabac…) et les réactions qu’a déjà suscitées cette étude et que l’on trouvera en suivant le lien ci dessous.
* Conseil en Santé publique et dépendance tabagique Membre de l’équipe de recherche Addictologie, Unité INSERM 1178 Honorary Lecturer, UK Centre for Tobacco Control Studies, University of Nottingham, England.
D’aprèsJim.fr- Commentaire du Dr Roseline Péluchon
L’association de l’exposition à long terme à la pollution aérienne environnementale et la fonction pulmonaire chez les adultes a été recherchée dans 5 cohortes de participants à l’ « European Study of Cohorts for Air Pollution » (ESCAPE) .
Il n’a pas été observé d’association entre pollution aérienne et modification longitudinale de la fonction pulmonaire mais il a été observé qu’une augmentation de 10µg/m3 d’augmentation de l’exposition au NO2 a été associée à des valeurs plus basses du VEMS (-14mL), et de la CVF (-14.9mL). Une augmentation de 10µg/m3 de PM10 mais non d’autres types de PM a été associée à de plus faibles valeurs du VEMS (-44.6mL) et de la CVF (-59mL). L’association a été particulièrement étroite chez les personnes obèses.
Cette étude s’ajoute aux preuves d’une association inverse entre pollution aérienne environnementale et fonction pulmonaire chez les adultes pour des concentrations très faibles en Europe.
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une affection respiratoire fréquente, sa prévalence étant comprise entre 2 et 4 % au sein d’une population de sujets d’âge moyen. Celle-ci ne peut d’ailleurs qu’augmenter avec celle de l’obésité à l’échelon mondial. La pathogénie du SAOS reste mystérieuse, mais comme toujours sont incriminés des déterminants à la fois génétiques et environnementaux. Selon certaines études, les facteurs génétiques pourraient expliquer jusqu’à 40 % de la variance de l’index d’apnées et d’hypopnées et ce sont les interactions entre des gènes multiples qui conduiraient à l’apparition d’un SAOS, dans un environnement «favorable».
Plusieurs polymorphismes sont suspectés et des études de SNPs (single nucleotide polymorphisms) ont d’ailleurs conduit vers la piste de la sérotonine qui régule de nombreuses fonctions en physiologie respiratoire, notamment au travers d’interactions avec ses récepteurs 5-HT2A, 5-HT2B et 5-HT2C. Leur rôle dans la perméabilité des voies aériennes supérieures semble, à ce titre, être des plus importants et certains polymorphismes des gènes codant pour ces récepteurs ont même été mis en évidence au cours du SAOS. Les recherches s’orientent également vers la leptine et ses récepteurs (LEPR) dont les gènes codants seraient également suspectés. Cependant, aucune grande étude d’association pangénomique n’a été encore été réalisée à ce jour, et à défaut, une méta-analyse peut permettre de se faire une idée de l’état actuel des connaissances.
Cette méta-analyse a inclus 12 études traitant de la génétique du SAOS et en particulier des polymorphismes des gènes codant pour 5-HT2A, 5-HTT et LEPR, repérées dans les bases de données médicales. Les odds ratios (ORs) ont été calculés de manière groupée au moyen de modèles divers à effets fixes ou aléatoires. Les associations entre ces polymorphismes et le SAOS ont, pour leur part, été étudiées à l’aide de modèles dominants, récessifs et additifs.
L’allèle -1438 “A” du gène codant pour 5-HT2A a été identifié comme un facteur de risque génétique, l’OR correspondant étant estimé à 2,33 (intervalle de confiance à 95 % [IC95], 1,49-3,66). A l’inverse, chez les sujets porteurs de l’allèle -1438 “G”, le risque de SAOS s’est avéré réduit de près de 70 % par rapport aux homozygotes AA (OR=0,30 ; IC95, 0,23-0,40). L’allèle “S” du gène codant pour 5-HTTLPR a été également associé à un moindre risque de SAOS (OR=0,80, IC95, 0,67-0,95), à la différence de l’allèle “10” du 5-HTTVNTR (OR=2,08 ; IC95, 1,58-2,73). Pour sa part, le génotyppe “GG” du gène LEPR a été associé à un risque réduit de ce syndrome, avec un OR de 0,39 (IC95, 0,17-0,88).
Cette méta-analyse qui ne porte que sur 12 études montre donc que deux polymorphismes, respectivement les allèles 5-HTR-1438 “A” et 5-HTTVNTR “10” sont significativement associés au SAOS. A l’inverses, l’allèle “S” du gène 5-HTTLPR et le génotype “GG” du gène LEPR protégeraient de ce syndrome. L’intérêt de cette approche est de souligner l’intervention de facteurs génétiques dans la pathogénie du SAOS, ce qui n’est pas vraiment une surprise. Il appartient de confirmer ces hypothèses au travers d’une étude pangénomique de grande envergure, voire de trouver d’autres pistes.
Publié dans Jim.fr, commentaire du Dr Philippe Tellier
Pneumo-allergologie pédiatrique, Hôpitaux pédiatriques de Nice CHU-Lenval ; Université de Nice Sophia Antipolis
Le suivi de l’asthme est actuellement basé sur les symptômes et les données spirométriques. Quelle place alors pour les biomarqueurs dans ce suivi ? Les biomarqueurs utilisés en routine semblent ne pas avoir tenu leurs promesses. De nouvelles mesures biologiques arrivent et permettent d’envisager une stratification des malades pour des thérapeutiques ciblées.
Le suivi de l’asthme est actuellement basé selon les recommandations internationales sur les symptômes et les données spirométriques qui permettent d’évaluer le contrôle de la pathologie. Or l’asthme est une pathologie inflammatoire chronique dans laquelle le monitorage direct des différents endotypes, à l’aide de biomarqueurs précis, permettrait d’adapter au plus près la prise en charge médicamenteuse. Cette approche est cruciale notamment dans la prise en charge des asthmes sévères où le développement de thérapeutiques extrêmement coûteuses nécessitera une stratification rigoureuse des patients éligibles et un monitoring précis pour mesurer leur impact.
Qu’est-ce qu’un biomarqueur ?
Un biomarqueur est un signe physique ou une mesure biologique qui sert d’indicateur d’un processus physiopathologique ou d’une réponse à une intervention pharmacologique. Les biomarqueurs peuvent donc à la fois être utiles au diagnostic, au phénotypage d’une pathologie, au suivi de la progression de cette dernière, ou encore au suivi de la réponse à un traitement spécifique. Le biomarqueur idéal doit donc remplir un cahier des charges précis. Un lien clair entre ce dernier et la physiopathologie de la maladie doit être tout d’abord établi. Il ne doit pas varier de manière circadienne. La méthode de recueil doit être simple et acceptable par le patient. De plus, le biomarqueur doit être simple à quantifier, d’un coût convenable, sensible, spécifique, fiable et reproductible.
Les biomarqueurs actuellement disponibles
L’asthme étant communément défini comme une pathologie inflammatoire chronique, les premiers biomarqueurs étudiés correspondent à des marqueurs d’inflammation Th2.
NO exhalé
Le NO est un gaz produit au niveau des voies aériennes supérieures et inférieures par de nombreux types cellulaires (cellules épithéliales, macrophages, fibroblastes, pneumocytes de type 2). La technique de mesure du NO exhalé (FeNO) est de réalisation simple, non invasive, reproductible et de plus en plus diffusée (figure).
La production de NO endogène s’effectue lors de l’oxydation de la L-arginine en L-citrulline par les NO synthases. Cette production est sous la dépendance de nombreuses cytokines et médiateurs pro-inflammatoires, notamment l’histamine pour les NO synthases constitutionnelles, mais également l’IL-4, l’IFN-gamma et les endotoxines pour les NO synthases inductibles. Les taux de NO exhalés sont corrélés à l’éosinophilie dans le sputum et les biopsies bronchiques. Pour autant, de nombreux triggers inflammatoires, notamment infectieux, induisent la production de NO. Sa sensibilité et sa spécificité ne sont donc pas parfaites, avec notamment une augmentation significative de FeNO en cas d’infection virale et une diminution en cas de tabagisme passif ou actif.
• Peut-on utiliser le FeNO pour guider le choix d’un traitement anti-asthmatique ?
L’étude CLIC(1) a montré dans l’asthme léger à modéré que les patients répondant plus favorablement aux corticoïdes inhalés (CSI) qu’au montelukast sont ceux qui ont un FeNO élevé. Le FeNO semble donc pouvoir constituer un marqueur de corticosensibilité, ce que confirment les recommandations ATS de 2011(2). L’étude BADGER(3) s’est proposée d’analyser les facteurs intervenant dans une réponse différentielle dans différents schémas de majoration thérapeutique chez des enfants non contrôlés par de la fluticasone propionate 100 µg 2 fois/j. Ces schémas correspondaient à la majoration des doses de corticoïdes inhalés (CSI), l’adjonction de bronchodilatateurs de longue durée d’action ou d’antileucotriènes. Le FeNO n’apporte dans ce cadre aucune aide décisionnelle.
• Peut-on utiliser le FeNO comme marqueur de contrôle de l’asthme ?
Deux métaanalyses de 2012 ont colligé les études pédiatriques randomisées, contrôlées, concernant la titration des doses de CSI par mesures répétées de FeNO (4,5). De ce type de prise en charge découle une majoration statistiquement significative des doses de CSI par rapport à une prise en charge conventionnelle. D’autres auteurs ont également montré que le FeNO ne peut pas être utilisé comme marqueur de contrôle ou de sévérité au début de la prise en charge ou au cours du suivi du patient. Il pourrait être utilisé comme marqueur d’observance, avec une diminution significative des niveaux à l’introduction d’une corticothérapie inhalée. La limite de ce type d’approche est la spécificité de la mesure avec l’intrication des infections virales en pédiatrie. Le FeNO peut, par contre, prédire le risque de rechute en phase de réduction d’une corticothérapie. L’ATS propose de l’utiliser pour « monitorer » l’inflammation des voies aériennes des patients en définissant des seuils de variation significatifs.
Éosinophiles dans l’expectoration
Sur le plan physiopathologique, le lien semble clair et établi, mais il existe notamment dans l’asthme sévère des profils d’asthme non pas éosinophiliques mais neutrophiliques. La méthodologie est semi-invasive, avec recueil des expectorations induites par des nébulisations de sérum salé hypertonique. Cette technique est compliquée à mettre en œuvre, moins répandue et non réalisable chez les plus jeunes. La sensibilité, la spécificité et la reproductibilité de cette technique semblent également défavorables avec l’intrication de modifications des profils induites par les virus et l’absence de reproductibilité dans le temps des mesures (6). Les métaanalyses étudiant l’impact de l’étude de l’éosinophilie dans les expectorations dans l’adaptation de la prise en charge montrent chez les adultes une diminution de la fréquence des exacerbations sans augmentation corollaire de la dose de CSI(4). Chez l’enfant, les études s’avèrent rares et moins prometteuses, avec un effet uniquement sur le nombre d’exacerbations dans les 28 jours suivant la mesure, sans impact sur le nombre annuel d’exacerbations (7).
Les biomarqueurs du futur ?
Les leucotriènes urinaires
La mesure de ces derniers est simple. Les LTE4 ou le ratio LTE4/FeNO prédisent une meilleure réponse au montelukast chez les enfants ayant un asthme léger à modéré. Il n’y a pas d’étude à l’heure actuelle sur l’apport des LTE4 dans le suivi.
Les condensats exhalés
Les condensats exhalés représentent la phase liquide de l’air exhalé et sont recueillis en le refroidissant. Ces condensats sont censés refléter la composition du liquide de surface des voies aériennes (substances non volatiles, substances volatiles gazeuses). La méthodologie de recueil est facile mais pas standardisée, et la mesure des biomarqueurs est encore en phase expérimentale. Cette technique permet de discriminer les enfants asthmatiques des témoins, mais n’a pas été étudiée dans le suivi des patients.
Les composés organiques volatils
Les composés organiques volatils sont issus du stress oxydatif et de la peroxydation lipidique : ils sont donc l’un des reflets de l’inflammation. Des nez électroniques portables permettent le recueil de ces derniers. Cette technique permet de distinguer les enfants asthmatiques des témoins, mais n’a pas été étudiée dans le suivi des patients.
La périostine
La périostine est un composant de la matrice extracellulaire produite par les cellules épithéliales, stimulée par cytokines Th2 et corticosensible. Elle induit la production de cytokines pro-inflammatoires Th2 comme le TSLP. Il s’agit donc d’une protéine au cœur de l’inflammation Th2. La méthodologie de prélèvement est simple : un prélèvement sérique. Sa sensibilité et sa spécificité semblent satisfaisantes, son niveau d’expression n’étant en effet pas modifié par les infections virales, ni par le tabac. La périostine permet de phénotyper les adultes asthmatiques en Th2 « high» et « low» (8). Chez l’enfant, la périostine permet de distinguer les enfants ayant une rhinite allergique, isolée ou associée à un asthme, des témoins, mais également les asthmes non contrôlés des asthmes contrôlés (9). Ce nouveau biomarqueur permet de différencier les patients asthmatiques non contrôlés répondant aux Ac anti-IL13 (Lebrikizumab®), avec une amélioration du VEMS de 5,5 % sur l’ensemble de la cohorte, de 8,2 % dans le high periostin subgroup et de 1,6 % dans le low periostin subgroup (10). Il s’agit réellement d’un nouveau biomarqueur sérique. Dans une étude comportant des adultes symptomatiques malgré traitement maximal par CSI, la périostine est le marqueur ayant la meilleure corrélation avec l’éosinophilie des voies aériennes (CSI) (11).
En pratique
Les biomarqueurs actuels : NO et éosinophiles dans l’expectoration induite, n’ont pas tenu leurs promesses dans le suivi de l’asthme. L’adaptation du traitement en fonction de ces biomarqueurs ne s’avère pas probante, entraînant dans le cas du NO exhalé un dosage excessif de corticoïdes inhalés. Comme montré dans l’étude BASALT chez l’adulte, une stratégie incluant le NO exhalé n’est pas supérieure au jugement seul du clinicien. La périostine semble être par contre un nouveau biomarqueur prometteur, car elle permet de définir des sous-groupes de malades éligibles à des nouveaux types de thérapeutiques coûteuses, les biothérapies anti-Th2. Les nouveaux biomarqueurs devront répondre à la double contrainte de stratification des malades et de possibilité de suivi de l’impact des différentes thérapeutiques.
Si le traitement recommandé contre la tuberculose est efficace dans 95 % des cas, la durée du traitement est de six mois, ce qui conduit à un taux élevé d’abandon dans les zones défavorisées. Par conséquent, les chercheurs essayent depuis longtemps de trouver des moyens de réduire cette durée de traitement. Une étude à long terme portant sur un traitement de plus courte durée vient de montrer qu’il est moins efficace qu’un traitement de durée standard. Les résultats ont été publiés dans la revue New England Journal of Medicine.
Avec des collègues internationaux, des scientifiques de l’Institut de recherche pour le développement (IRD), à Marseille en France, ont analysé les résultats d’essais cliniques, menés sur une période de 10 ans au Sénégal, au Bénin, en Guinée, en Afrique du Sud et au Kenya, avec une nouvelle association de molécules, dont un antibiotique qui a été administré pendant quatre mois.
Cependant, les résultats n’étaient pas concluants. Si le traitement a été bien toléré par les 1 350 patients, il s’est avéré moins efficace. Au premier abord, le taux de réussite du traitement était égal à celui obtenu avec le traitement recommandé, mais le taux de rechute était deux fois plus élevé. Les chercheurs ont donc conclu qu’un raccourcissement de la durée du traitement n’est pas une alternative.
soURCE : Univardis (21 janv.2015)
ARTICLE ORIGINAL SUR » THE NEW ENGLAND JOURNAL «
A Four-Month Gatifloxacin-Containing Regimen for Treating Tuberculosis
Corinne S. Merle, M.D., Katherine Fielding, Ph.D., Omou Bah Sow, M.D., Martin Gninafon, M.D., Mame B. Lo, M.D., Thuli Mthiyane, M.Sc., Joseph Odhiambo, M.D., Evans Amukoye, M.D., Boubacar Bah, M.D., Ferdinand Kassa, M.D., Alimatou N’Diaye, M.D., Roxana Rustomjee, M.D., Bouke C. de Jong, M.D., Ph.D., John Horton, M.D., Christian Perronne, M.D., Charalambos Sismanidis, Ph.D., Olivier Lapujade, B.Sc., Piero L. Olliaro, M.D., Ph.D., and Christian Lienhardt, M.D., Ph.D. for the OFLOTUB/Gatifloxacin for Tuberculosis Project N Engl J Med 2014; 371:1588-1598October 23, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1315817
Methods
We conducted a noninferiority, randomized, open-label, controlled trial involving patients 18 to 65 years of age with smear-positive, rifampin-sensitive, newly diagnosed pulmonary tuberculosis in five sub-Saharan African countries. A standard 6-month regimen that included ethambutol during the 2-month intensive phase was compared with a 4-month regimen in which gatifloxacin (400 mg per day) was substituted for ethambutol during the intensive phase and was continued, along with rifampin and isoniazid, during the continuation phase. The primary efficacy end point was an unfavorable outcome (treatment failure, recurrence, or death or study dropout during treatment) measured 24 months after the end of treatment, with a noninferiority margin of 6 percentage points, adjusted for country.
Results
A total of 1836 patients were assigned to the 4-month regimen (experimental group) or the standard regimen (control group). Baseline characteristics were well balanced between the groups. At 24 months after the end of treatment, the adjusted difference in the risk of an unfavorable outcome (experimental group [21.0%] minus control group [17.2%]) in the modified intention-to-treat population (1356 patients) was 3.5 percentage points (95% confidence interval, −0.7 to 7.7). There was heterogeneity across countries (P=0.02 for interaction, with differences in the rate of an unfavorable outcome ranging from −5.4 percentage points in Guinea to 12.3 percentage points in Senegal) and in baseline cavitary status (P=0.04 for interaction) and body-mass index (P=0.10 for interaction). The standard regimen, as compared with the 4-month regimen, was associated with a higher dropout rate during treatment (5.0% vs. 2.7%) and more treatment failures (2.4% vs. 1.7%) but fewer recurrences (7.1% vs. 14.6%). There was no evidence of increased risks of prolongation of the QT interval or dysglycemia with the 4-month regimen.
Conclusions
Noninferiority of the 4-month regimen to the standard regimen with respect to the primary efficacy end point was not shown. (Funded by the Special Program for Research and Training in Tropical Diseases and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00216385.)
La relation entre la CRP sérique et le nombre de détection de virus et de bactéries a été recherchée dans une étude prospective, observationnelle ayant inclus 264 patients souffrant d’exacerbation de BPCO.
26% ont eu un test positif pour les virus respiratoires seuls, 13% pour les bactéries seules, 12% avaient une détection mixte virus/bactéries et 49% n’avaient aucun pathogène détecté. En analyse multivariée, le taux de CRP et la température étaient étroitement associés au nombre de détection virale (respectivement p<0.001 et p=0.004) et au nombre de détection mixte virus/bactéries (respectivement p=0.02 et p=0.03). Le nombre de détection de bactéries n’a pas été associé au taux de CRP ou à la température corporelle.
Cette étude confirme le rôle des virus comme agents étiologique important entrainant des exacerbations de BPCO.
Efficacité, innocuité et tolérance du Linézolide en traitement des tuberculoses ultra résistantes (XDR-TB) : une étude cas-témoins.
TANG S. et al. Eur Respir J 2015 45 1 161 170
L’efficacité, l’innocuité et la tolérance du Linézolide chez les patients souffrant de tuberculose XDR-TB ont été recherchées chez 65 patients avec cultures positives de germes XDR, divisés en un groupe traité par Linézolide et un groupe témoin. Le groupe Linézolide a eu une dose initiale de 1200mg/j sur 4-6 semaines suivie par une dose de 300-600mg/j
Le pourcentage de conversion des cultures des expectorations du groupe Linézolide a été de 78.8% à 24 mois, significativement plus élevé que le groupe témoin (37.6%). Le taux de succès thérapeutique dans le groupe Linézolide a été de 69.7% significativement plus élevé que celui du groupe témoin (34.4%). 27 patients (81.8%) ont eu des effets secondaires cliniques significatifs dans le groupe Linézolide dont 25(93%) étaient possiblement ou probablement en lien avec le Linézolide. La plupart des effets adverses se sont résolus après réduction des doses de Linézolide ou arrêt temporaire du produit.
En conclusion, le traitement des tuberculoses XDR-TB contenant du Linézolide peut significativement favoriser la fermeture des cavernes, majorer le taux de négativation des cultures et améliorer le taux de succès thérapeutiques.
