La metformine en lice dans le traitement adjuvant de la tuberculose

altL’un des antidiabétiques oraux les plus utilisés au monde, la metformine, pourrait se révéler très intéressant en tant qu’antituberculeux, selon une étude singapourienne. L’équipe dirigée par le Pr Gennaro De Libero montre que le biguanide contrôle la réplication du Mycobacterium tuberculosis mais de manière indirecte, ce qui limite le risque d’émergence d’antibiorésistance. La metformine agit non pas en ciblant la mycobactérie mais en poussant les cellules de l’hôte à produire un composé chimique qui bloque la réplication du pathogène.

Les chercheurs ont découvert de plus que la metformine permettait de rendre les antituberculeux traditionnels plus efficaces. En analysant les données de patients pris en charge dans l’unité de Tuberculose à l’hôpital Tan Tock Seng de Singapour, l’équipe a constaté que l’utilisation de metformine était associée à un meilleur contrôle de l’infection et une moindre sévérité de la maladie. Alors que le traitement antituberculeux standard est le même depuis plus de 40 ans, la metformine pourrait faire une entrée dans l’arsenal thérapeutique de la tuberculose dans un avenir assez proche, puisque ce « vieux » médicament est bien toléré.

Source : Le quotidien du médecin du 22/12/2014

La metformine en lice dans le traitement adjuvant de la tuberculose

altL’un des antidiabétiques oraux les plus utilisés au monde, la metformine, pourrait se révéler très intéressant en tant qu’antituberculeux, selon une étude singapourienne. L’équipe dirigée par le Pr Gennaro De Libero montre que le biguanide contrôle la réplication du Mycobacterium tuberculosis mais de manière indirecte, ce qui limite le risque d’émergence d’antibiorésistance. La metformine agit non pas en ciblant la mycobactérie mais en poussant les cellules de l’hôte à produire un composé chimique qui bloque la réplication du pathogène.

Les chercheurs ont découvert de plus que la metformine permettait de rendre les antituberculeux traditionnels plus efficaces. En analysant les données de patients pris en charge dans l’unité de Tuberculose à l’hôpital Tan Tock Seng de Singapour, l’équipe a constaté que l’utilisation de metformine était associée à un meilleur contrôle de l’infection et une moindre sévérité de la maladie. Alors que le traitement antituberculeux standard est le même depuis plus de 40 ans, la metformine pourrait faire une entrée dans l’arsenal thérapeutique de la tuberculose dans un avenir assez proche, puisque ce « vieux » médicament est bien toléré.

Source : Le quotidien du médecin du 22/12/2014

Gagner en qualité de vie (QALY) avec la CPAP

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) retentit sur la qualité de vie, dès lors qu’il est un tant soit peu sévère. C’est dans ces cas que la ventilation en pression positive continue ou CPAP (continuous positive airway pressure) peut être envisagée, en fonction des données objectives de l’enregistrement polysomnographique (EPS).
 
Une étude de cohorte longitudinale interventionnelle a été entreprise par l’Institut du Sommeil de Sao Paulo (Brésil) afin d’examiner l’impact de la CPAP sur la qualité de vie, chez 95 patients (âge moyen, 53,3 ± 9,3 ans) des deux sexes atteints d’un SAOS avéré. L’index d’apnées et d’hypopnées (IAH)  était > 20/h et l’indice de masse corporelle < 40 kg/m2. Aucun des participants n’avait eu recours à la CPAP avant l’inclusion dans l’étude. Le bilan initial a comporté un EPS, un examen clinique et une mesure ambulatoire de la pression artérielle. Par ailleurs, les patients ont rempli deux questionnaires visant à préciser le retentissement du SAOS : d’une part,  la SF-6D (Short-Form 6 Dimension), d’autre part, l’EES (Epworth Sleepiness Scale). La CPAP a été instaurée chez tous les participants pour une durée de 12 mois. L’intérêt de la CPAP pour la santé et la qualité de vie a été mesuré par l’indicateur QALY (quality-adjusted life-year) et un score d’utilité pour la santé (HUS ; health utility score)

A l’état basal, l’IAH était en moyenne de 57,6 ± 29,2 évènements par heure, ce qui témoigne de la sévérité du syndrome. Au terme d’une année de CPAP, le HUS est passé de 0,611 ± 0,112 à 0,710 ± 0,121 (p < 0,01). Le gain en QALY par patient a été en moyenne de 0,092. L’amélioration des scores d’utilité a par ailleurs été corrélée à une diminution de : (1) la somnolence diurne, selon l’ESS, dès le premier mois du traitement ; (2) de la PA systolique à un an ; (3) de la PA diastolique dès le 6ème mois.

La normalisation des chiffres tensionnels (130/85 mmHg) s’est accompagnée d’un gain supérieur de QALY, soit 0,10 ± 0,09 versus 0,05 ± 0,10 (p=0,03), quand ces derniers sont restés élevés. Il en a été de même avec les scores à l’ESS  (p = 0,03), la PA diastolique (p = 0,01) et les HUS (p < 0,01), dont l’amélioration à long terme s’est traduite par un gain de QALY.

En bref, comme on pouvait l’espérer, la CPAP durant 12 mois a un impact mesurable sur la qualité de vie des patients atteints d’un SAOS sévère. Le gain en QALY s’est avéré supérieur quand la pression artérielle a pu être normalisée, ce qui n’établit pas un lien de causalité, mais démontre l’impact multidimensionnel de cette stratégie thérapeutique. L’approche en termes d’utilité mérite d’être encouragée pour mieux cerner ses bénéfices et en saisir les mécanismes, dans la mesure du possible.

D’après Jim.fr, commentaire du Dr Philippe Tellier

Référence
Rizzi CF et coll. : Quality-Adjusted Life-Years Gain and Health Status in Patients with OSAS after One Year of Continuous Positive Airway Pressure Use. Sleep. 2014 ; 37: 1963-8. doi: 10.5665/sleep.4250.

Une détresse respiratoire néonatale, première manifestation de la dyskinésie ciliaire primitive

En l’absence de situs inversus, le diagnostic de dyskinésie ciliaire primitive [DCP] n’est en général porté que dans l’enfance, alors qu’il existe déjà des bronchectasies. Pourtant, la DCP se manifeste à la naissance par une détresse respiratoire chez 75 % à 85 % des enfants souffrant de cette affection héréditaire.

Une étude cas-témoins a essayé de dégager les particularités de la détresse respiratoire néonatale d’enfants atteints de DCP, nés à terme. Les 46 cas, dont 22 avec situs inversus, étaient suivis dans un centre de référence depuis le diagnostic de DCP à l’âge médian de 4,3 ans (extrêmes : 0,1-17 ans). Ils ont été appariés à 46 nouveau-nés sains, nés dans un centre périnatal voisin, qui avaient présenté une détresse respiratoire. Les données sont tirées des dossiers d’hospitalisation.

Chez les enfants atteints de DCP la détresse respiratoire a débuté vers H12 alors que chez les témoins elle a débuté très tôt, vers H1 (valeurs médianes ; p < 0,001). Les diagnostics portés dans les deux groupes avaient une répartition différente (p < 0,001). Dans les DCP, le diagnostic le plus fréquent était celui de pneumonie néonatale. Par comparaison avec les témoins, les détresses respiratoires des DCP ont nécessité plus fréquemment une oxygénothérapie (39 versus 29 ; p <0,01) et surtout d'une durée plus longue (15,2 jours vs 0,8 jour ; p <0,01) ; en revanche, elles ont moins souvent imposé une assistance respiratoire (7 vs 27, p <0,01), qui était soit une PPC nasale (4/7) soit une ventilation sur tube

La radiographie du thorax n’a pas été systématique. Sur 23 enfants avec DCP radiographiés, 11 avaient un situs inversus et 16 une atélectasie lobaire, affectant le lobe supérieur ou le lobe moyen, alors que sur 31 témoins radiographiés aucun n’avait de situs inversus ni d’atélectasie (p <0,01 pour le situs inversus et l'atélectasie).

Dans une régression logistique multiple conditionnelle, l’âge au début de la détresse respiratoire, et la durée de l’oxygénothérapie apparaissent comme des facteurs prédictifs indépendants de la DCP (Odds Ratio respectifs : 1,10 par heure de vie en plus, 1,68 par jour d’oxygénothérapie en plus).

Enfin, la combinaison « situs inversus + oxygénothérapie > 48 h et/ou atélectasise lobaire » était la plus sensible pour prédire une DCP (sensibilité de 87 %).

Cette étude rétrospective ne permet pas d’apprécier la valeur de la rhinorrhée, un signe souvent constaté dès la période néonatale.

Chez les enfants qui ont un situs solitus elle suggère d’évoquer la possibilité d’une DCP devant une détresse respiratoire néonatale transitoire qui se singularise par une durée d’oxygénothérapie > 48 h et par l’existence d’une atélectasie lobaire sur la radiographie du thorax. Il reste à démontrer qu’un diagnostic plus précoce de DCP améliore le pronostic pulmonaire de cette affection.

D’après Jim.fr 29/12/2014

BPCO – Programme autogéré

Un programme d’autogestion de la BPCO: essai randomisé contre placebo.

Mitchell K.E. et al.    Eur Respir J    2014    44        6          1538    1547

http://erj.ersjournals.com/content/44/6/1538.abstract

            Pour évaluer un programme de 6 semaines d’autogestion de l’activité de l’adaptation et de l’éducation des BPCO (SPACE) par les sujets souffrant de BPCO, il a été recruté 184 personnes souffrant de BPCO randomisées pour recevoir soit des soins habituels de la maladie soit le programme SPACE avec des bilans, initiaux, à 6 semaines et à 6 mois.

            Á 6 semaines, il y a eu des différences significatives entre les groupes sur la dyspnée évaluée par le Questionnaire Respiratoire Chronique Auto-rapporté (CRQ-SR), les scores sur la fatigue, les émotions, les performances à l’exercice, l’anxiété et la connaissance de la maladie. Á 6 mois, il n’y a pas eu de différences entre les groupes sur la modification de la dyspnée évaluée par CRQ-SR. La performance à l’exercice, l’anxiété et le tabagisme ont été significativement différents entre les groupes à 6 mois en faveur de l’intervention.

            En conclusion, cette brève intervention autogérée n’a pas amélioré la dyspnée par rapport aux soins habituels à 6 mois, cependant, il y a eu des gains sur l’anxiété, la performance à l’exercice et la connaissance de la maladie.

(Commentaire:

C. Krespine

Sevrage tabagique : la cytisine fait mieux (et moins cher) que les substituts nicotiniques

La cytisine est largement utilisée en Europe de l’Est depuis les années 60 pour le sevrage tabagique. Il s’agit d’un alcaloïde de plante (Cytisus laburnum) agoniste partiel, comme la varénicline, des récepteurs nicotiniques α4β2. Quatre revues générales ont confirmé sa supériorité par rapport au placebo pour le sevrage tabagique, à court et à long termes. Malgré cela, la cytisine reste très peu connue en dehors de l’Europe de l’Est et surtout n’a d’autorisation de mise sur le marché nulle part ailleurs.

Cependant, de nombreuses voix se sont élevées à travers le monde pour qu’elle soit autorisée dans d’autres pays. Car la cytisine est non seulement efficace pour le sevrage tabagique mais elle est aussi très bon marché : le traitement de 25 jours coûte en effet entre 25 et 30 dollars US ($) contre 112  à 685 $ pour un traitement par substituts nicotiniques durant 8 à 10 semaines et environ 500 $ pour un traitement de 12 semaines par varénicline.

40 % de sevrage à un mois contre 31 % avec les substituts nicotiniques                           

Une étude néo-zélandaise apporte sa contribution au « dossier » cytisine (1). Au total 1310 adultes candidats au sevrage tabagique ont été recrutés par le biais de centres d’appel pour l’aide au sevrage. L’objectif de l’essai était de comparer l’efficacité de la cytisine à celle des substituts nicotiniques sur le maintien de l’abstinence à 1 mois. Répartis de façon randomisée (mais ouverte) en 2 groupes, les candidats au sevrage ont reçu soit gratuitement le traitement par cytisine (1,5 à 9 mg par jour pendant 25 jours, selon le protocole recommandé par le fabricant), soit à un prix réduit des substituts nicotiniques, pendant 8 semaines (patchs, gommes et/ou pastilles), là encore selon les protocoles préconisés dans les recommandations. Un soutien téléphonique leur était proposé, à raison de 3 communications de 10 à 15 minutes pendant les 8 semaines.

Un mois après le début du sevrage, 40 % des personnes sous cytisine affirment avoir arrêté de fumer, contre 31 % des participants recevant les substituts nicotiniques (différence de 9,3 points ; intervalle de confiance à 95 % [CI] 4,2 à 14,5). Les différents points d’étape, à 1 semaine, 2 mois et 6 mois, montrent tous la supériorité de la cytisine en termes d’efficacité. Notons toutefois que les effets indésirables semblent plus fréquents avec la cytisine qu’avec le traitement de substitution, mais il s’agit le plus souvent d’effets mineurs (nausées, vomissements, troubles du sommeil), les mêmes que ceux qui sont notés avec la varénicline, et qui n’ont conduit ici à l’arrêt du traitement que dans seulement 5 % des observations. Les troubles psychiatriques signalés en post-marketing avec la varénicline n’ont pas été constatés ici, mais il est vrai que le nombre de patients inclus est trop faible pour détecter des effets peu fréquents.

Le prix au premier plan

Comme le remarque l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2) qui publie cette étude, le principal argument pour demander des autorisations de mise sur le marché (AMM) de la cytisine n’est sans doute pas son efficacité supérieure aux autres traitements proposés, ni même sa tolérance. La première justification est plutôt que le prix des autres traitements les rend inaccessibles à de très nombreux fumeurs, et pas seulement dans les pays pauvres. Quant aux auteurs de l’étude, ils suggèrent que soit réalisée une étude de non infériorité face à la varénicline, étude qui devra inclure des analyses des rapports coût-efficacité respectifs.

Gageons cependant, qu’avant une éventuelle AAM en vue d’une large diffusion de ce produit, les autorités sanitaires demanderont un essai randomisé en double aveugle (dans lequel le sevrage serait contrôlé biologiquement et non plus seulement par la déclaration des participants) pour éliminer les biais inhérents à ce type d’étude ouverte.

Le tabagisme est actuellement la première cause de décès évitables à travers le monde, nul doute que tous les moyens de lutte efficaces devraient être mis en œuvre contre lui.

D’après Jim.fr , commentaire du Dr Roseline Péluchon

Références
1) Walker C. et coll. : Cytisine versus Nicotine for Smoking Cessation, N Engl J Med 2014; 371:2353-2362.
2) Rigotti N.A.: Cytisine: a tobacco tretament hiding in plain sight. N Engl J Med 2014; 371:2429-2430.

SAOS – Les groupes cliniques

Différents aspects cliniques du SAOS: une analyse de groupes.

Ye L. et al. Eur Respir J        2014    44        6          1600    1607

http://erj.ersjournals.com/content/44/6/1600.abstract

            Pour caractériser l’hétérogénéité des présentations cliniques du SAOS, une analyse des données initiales de 822 patients avec un diagnostic récent de SAOS modéré à sévère a été effectué.

            3 groupes distincts ont été identifiés. Ils ont été classés en: « groupe avec troubles du sommeil » (groupe 1), « groupe minimalement symptomatique » (groupe 2) et « groupe avec hypersomnie diurne excessive » (groupe 3) représentant respectivement 32.7%, 24.7% et 42.6% de la cohorte totale.

            La probabilité d’avoir en comorbidité HTA et maladies cardiovasculaires a été plus élevée dans le groupe 2 mais plus faible dans le groupe 3. Les groupes n’ont pas différé significativement en termes de sexe, IMC ou IAH.

            En conclusion, les patients souffrant de SAOS ont des aspects différents de présentation clinique qui nécessitent d’être communiqués à la fois au public profane et à la communauté professionnelle dans le but de faciliter la recherche de soins et l’identification précoce du SAOS. Identifier des profils cliniques distincts du SAOS crée des bases pour offrir des traitements personnalisés dans le futur.

(Commentaires: comme quoi il ne faut s’endormir lors de l’examen clinique)

C. Krespine

Immunodépression – Tuberculose – Risque

Évaluation du risque de tuberculose chez les patients immunodéprimés. L’étude TBNET.

Sester M. et al. Am J Respir Crit Care Med 2014    190      10        1168    1176

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201405-0967OC

            La performance des tests cutanés tuberculiniques (TCT) et des tests de libération de l’Interféron-gamma a été comparée dans 5 groupes différents de patients immunodéprimés avec évaluation de leur aptitude à identifier les personnes à risque de développer une tuberculose. Les patients immunodéprimés avec infection VIH, insuffisance rénale chronique, arthrite rhumatoïde, transplantation d’organe ou de moelle osseuse et sujets témoins en bonne santé à partir de 17 hôpitaux dans 11 pays européens ont été inclus.

            La fréquence des tests positifs a varié de 8.7 à 15.9% pour le VIH (n= 768), de 25.3% à 30.6% pour l’insuffisance rénale chronique (n=270), de 25% à 37.2% pour l’arthrite rhumatoïde (n= 199), de 9% à 20% pour les transplantations d’organes (n=197), de 0% à 5.8% pour les transplantations de moelle osseuse (n= 103) et de 11.2% à 15.2% pour les sujets témoins immunocompétents (n=211). Onze patients (10 VIH+ et 1 transplantation d’organe) ont développé une tuberculose au cours du suivi moyen de 1.8 (entre 0.2 et 3) ans. Six de ces 11 patients avaient un test négatif ou indéterminé sur les 3 tests au moment du dépistage. L’incidence de la tuberculose a été généralement faible mais plus importante chez les sujets VIH+ avec un TCT positif (3.25 cas pour 1 000 personnes/an) qu’avec un ELISA positif (1.31 cas/1 000 personnes/an) ou un Immunospot (1.78cas/1 000 personnes/an). Aucun cas de tuberculose n’est survenu chez les patients qui avaient reçu une chimiothérapie préventive.

            Il est conclu que parmi les personnes immunodéprimées évaluées dans cette étude, la progression vers une tuberculose a été plus élevée chez les sujets VIH+ et a été faiblement prédite par le TCT ou les tests de libération de l’Interféron-gamma.

(Commentaire:

C. Krespine

L’azithromycine, un choix possible pour certaines pneumopathies d’inhalation ?

Les pneumopathies sont une des principales causes de la mortalité par infection des personnes âgées. Il s’agit souvent de pneumopathies d’inhalation, secondaires à l’inhalation de sécrétions oropharyngées colonisées par des bactéries pathogènes. Elles sont grandement favorisées par un mauvais état bucco-dentaire et l’agent pathogène est généralement un germe anaérobie. Plusieurs guidelines préconisent l’utilisation des β-lactamines chez les patients dont l’état nécessite une hospitalisation et qui ne présentent pas de risque de germes pathogènes multi-résistants.

Une équipe japonaise a eu l’idée de tester l’efficacité de l’azithromycine dans cette indication. Macrolide largement utilisé pour le traitement de nombreuses infections, l’azithromycine est efficace, non seulement sur les bactéries aérobies Gram- mais aussi sur les anaérobies et est fréquemment prescrite dans le traitement de la parodontite. Il pourrait donc avoir toute sa place dans la prise en charge des pneumopathies d’inhalation.

Les participants à cette étude, hospitalisés pour une pneumopathie d’inhalation et ne présentant pas de facteurs de risque de germes pathogènes multi-résistants, ont été répartis en 2 groupes recevant en première ligne, soit l’association ampicilline/sulbactam (n = 81), soit de l’azithromycine par voie veineuse (n = 36). Le germe le plus souvent retrouvé était S. pneumoniae.

Aucune différence significative n’est constatée entre les deux groupes en ce qui concerne l’efficacité en première ligne de ces traitements (74,1 % vs 75 %). Le taux de mortalité et la durée de l’hospitalisation ne sont pas non plus différents d’un groupe à l’autre (11,1 % vs 8,3 % et 22,3 jours vs 20,5 jours). Malgré tout, la durée de la fièvre est inférieure dans le groupe recevant l’association l’ampicilline/sulbactam.  Un « détail » cependant plaiderait plutôt en faveur du traitement par azithromycine, c’est le coût, nettement inférieur pour ce dernier.

Les enquêtes à travers le monde ont pourtant montré l’aggravation d’une résistance de S. pneumoniae aux macrolides, clarithromycine et azithromycine. Les auteurs estiment que la discordance constatée entre l’efficacité de l’azithromycine in vitro et son efficacité en injections intraveineuses pourrait être expliquée par les propriétés de la molécule, notamment sa demi-vie très longue, son effet inhibiteur sur la production de pneumolysine et son activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice.

Les résultats de cette étude ne sont toutefois pas généralisables. Il ne s’agit pas ici d’une étude randomisée, et des critères stricts ont présidé à l’inclusion des patients. La pneumopathie d’inhalation non communautaire, liée aux soins dispensés à des patients non hospitalisés, constitue une entité hétérogène et dont les caractéristiques semblent fortement dépendantes des différents types de système de soins.

D’après Jim.fr , commenté par le Dr Roseline Péluchon

Références

Marumo S et coll. : Effectiveness of azithromycin in aspiration pneumonia: a prospective observational study. BMC InfectiousDiseases 2014, 14:685 doi:10.1186/s12879-014-0685-y

Les allergies respiratoires pénalisent fortement la scolarité des enfants

Selon une récente étude Ifop-Fondation Stallergenes, l’impact des allergies, et plus particulièrement des allergies respiratoires, sur la scolarité des enfants est, en effet, loin d’être négligeable.

38 % des parents d’enfants scolarisés de la maternelle au lycée ont un enfant souffrant d’allergie. Parmi eux, 28 % développent une allergie respiratoire, sous la forme d’asthme, de rhinite ou de réaction aux acariens. Provoquant éternuements, nez bouché, yeux larmoyants et démangeaisons, les symptômes des allergies respiratoires sont particulièrement gênants au quotidien. 93 % des Français estiment qu’elles provoquent de la fatigue, 89 % des incapacités à participer à certaines activités sportives et 89 % des troubles du sommeil. Les parents rapportent également des difficultés de concentration (79 %), un absentéisme (74 %) et des difficultés d’apprentissage (62 %). Le Docteur Nhân Pham-Thi, allergologue et pneumo-pédiatre à l’hôpital Necker (Paris), confirme ce tableau : « l’allergie fatigue les enfants ; l’inflammation chronique engendre des difficultés de sommeil. Il a été démontré que les allergiques au pollen de Graminées ont plus de risque d’échecs aux examens de printemps (Bac) que les autres ». Au final, 69 % des parents ayant un enfant souffrant d’allergies respiratoires considèrent qu’elles ont un impact sur leur scolarité.

Interrogés sur les gestes qui contribuent à réduire l’exposition aux allergènes, 84 % déclarent bien aérer la chambre de leurs enfants, éviter la moquette (69 %), faire le ménage régulièrement (62 %), ne pas mettre d’oreillers ni de couettes en plume (52 %), éviter les contacts avec les chiens / les chats (32 %) et éviter certaines plantes d’intérieur ou certains arbres dans le jardin (30 %).

La Fondation Stallergenes, qui s’est donné pour mission d’améliorer la prise en charge des allergies en France, milite pour une reconnaissance de l’éducation thérapeutique comme l’un des piliers fondamentaux du traitement des malades. Dans le cadre de l’école, elle organise depuis novembre 2013 des sessions de formation auprès des infirmières et médecins scolaires. Le but est d’améliorer le repérage et le diagnostic de l’allergie, mais aussi de savoir agir en cas d’urgence médicale telle qu’un choc anaphylactique. « L’implication de l’encadrement scolaire est capitale dans le dépistage des maladies comme les allergies qui peuvent passer totalement inaperçues quand les enfants ne sont vus que pour des infections, des viroses ou d’autres urgences », souligne à cet égard le Dr Nhân Pham-Thi.

Par Amandine Ceccaldi sur Jim.fr du 12/12/2014