De l’intérêt des explorations fonctionnelles pour apprécier la gravité de l’asthme chez l’enfant !

Le suivi et le traitement de l’asthme sont guidés par des scores de gravité clinique. Malgré leur diffusion, la maladie reste sous diagnostiquée et insuffisamment traitée. Les praticiens n’ont pas accès aux tests spirométriques en dehors de centres ou de cabinets spécialisés. En leur absence, la gravité de l’asthme peut être mal évaluée.

Un travail réalisé aux USA a confronté, en médecine ambulatoire, sur 894 enfants, le score clinique de gravité (score « Easy Breathing) et les résultats des épreuves fonctionnelles réalisées dans le centre de référence de l’asthme du Connecticut. Les questions aidant à établir le score portaient sur le recours aux services médicaux pour exacerbation, l’histoire familiale, l’environnement et les caractéristiques démographiques pour le versant patient et pour le versant médecin, sur le contrôle de l’asthme, dans le cadre du suivi des recommandations. Les épreuves spirométriques comportaient la mesure du volume expiratoire forcé par seconde (VEF1) et la capacité vitale forcée (CVF) ainsi que le rapport VEF1/CVF.

Les 894 patients âgés de 5 à 19 ans vus entre 2008 et 2012 et dont les résultats étaient interprétables se répartissaient également entre garçons et filles ; 631 étaient âgés de 5 à 11 ans et 263 de 12 à 19 ans. La plupart avaient des parents de faibles revenus, des assurances publiques Medicaid (62 %) et appartenaient à une minorité ethnique (88 %) ; 33 % étaient exposés au tabac. Pour 70 % l’asthme était persistant : 32 % qualifié de bénin, 33 % de gravité moyenne, 5 % de sévère, pour 30 % d’intermittent. Les spirométries ont montré une baisse de la CVF exprimée en pourcentage de la valeur prédite (P < 0,01), de la VEF1 (en %, P < 0,0001) et du rapport VEF1/CVF (P < 0,001) avec l'augmentation des scores cliniques de gravité de l'asthme. De même, il a été observé une baisse du débit de pointe et du débit expiratoire forcé entre 25 % et 75 % de la capacité vitale parallèle à l'augmentation de la sévérité clinique.

La concordance entre l’indice de sévérité clinique et la sévérité par spirométrie était cependant médiocre (coefficient κ 0,08). Pour plus d’un tiers des enfants (n = 319 enfants ; 36 %), la gravité de l’asthme, telle que déterminée sur des paramètres cliniques, était moindre que celle établie par la spirométrie et cette proportion ne variait pas dans les différents groupes d’âge. Même après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, de l’exposition au tabac, du type d’assurance, la concordance demeurait médiocre et d’autant plus mauvaise que la sévérité de la maladie déterminée par spirométrie augmentait.

En conclusion, les épreuves spirométriques s’avèrent nécessaires pour prescrire un traitement approprié, basé sur la sévérité de l’asthme.

BPCO – Biomasse – Pollution – VEMS

Déclin du VEMS chez les patients souffrant de BPCO associée à une exposition à la biomasse.

Ramirez-Venegas A. et al. Am J Respir Crit Care Med      2014    190      9          996      1002

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201404-0720OC

            Pour déterminer le degré de déclin du VEMS chez les sujets exposés à la biomasse, la fonction pulmonaire a été évaluée tous les ans pendant 15 ans dans une cohorte de mexicains souffrant de BPCO par exposition à la biomasse ou au tabagisme.

            Le taux moyen du déclin du VEMS a été significativement moindre chez les BPCO exposés à la biomasse (BPCO-EB) par rapport au groupe tabagique (BPCO-ET) (respectivement 23 vs 42mL). Dans le groupe BPCO-ET, 11% avaient un déclin rapide tandis qu’un seul déclin rapide était retrouvé dans le groupe BPCO-EB; 69% et 21% des fumeurs vs 17% et 83% du groupe BPCO-EB avaient respectivement un déclin lent ou un maintien du niveau du VEMS. Un VEMS plus élevé à la fois en pourcentage des valeurs de référence et en mL était un facteur prédictif du déclin du VEMS dans les groupes BPCO-ET et BPCO-EB, tandis que la réversibilité aux bronchodilatateurs était un facteur prédictif pour les 2 groupes quand l’ajustement était effectué sur le VEMS en pourcentage des valeurs de référence et seulement prédictif pour le groupe BPCO-ET quand l’ajustement se faisait sur le VEMS en mL.

            En conclusion, la vitesse du déclin du VEMS est plus faible dans le groupe BPCO par exposition à la biomasse et montre un taux de déclin avec le temps plus homogène par rapport aux fumeurs. Le degré rapide du déclin du VEMS est une caractéristique rare de la limitation des débits induits par la biomasse.

(Commentaire:

C. Krespine

EFR: Repères succints

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Syndrome Obstructif

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Syndrome Restrictif

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Syndrome mixtes

Tuberculose – Contagion – Risque – Durée

Risque de tuberculose après exposition récente: étude de suivi des contacts pendant 10 ans à Amsterdam.

Sloot R. et al; Am J Respir Crit Care Med   2014    190      9          1044    1052

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201406-1159OC

            Pour estimer le risque de tuberculose parmi les contacts avec preuve d’une infection, et comparer celui-ci avec les estimations souvent mentionnées dans la littérature, une étude rétrospective a été effectuée de 2002 à 2011.

            Sur les 9 332 contacts de patients souffrant de tuberculose pulmonaire, 4 774 ont été dépistés à la recherche d’une tuberculose infection latente parmi lesquels 739 (16%) avaient la preuve d’une tuberculose infection latente. Parmi ces derniers, le risque cumulé de tuberculose sur 5 ans a été de 9.5%. Il a varié selon l’âge, 33.3% des 36 contacts âgés de moins de 5 ans, 19.1% des 84 contacts âgés de 5 – 14 ans et 6.7% des 619 contacts âgés d’au moins ou plus de 15 ans. Sur les 739 contacts avec infection tuberculeuse prouvée, 57 avaient une tuberculose co-prévalente et 14 ont développé une tuberculose incidente. Parmi les patients avec tuberculose sans co-prévalence mais avec diagnostic de tuberculose infection latente, 45% ont eu un traitement préventif. Le risque à 5 ans de survenue de tuberculose a été de 2.4% parmi les contacts de patients avec tuberculose infection latente qui n’ont pas pris de traitement préventif.

            Au total, le risque sur 5 ans de tuberculose parmi les contacts avec preuve d’infection a été plus élevé par rapport aux estimations plus anciennes et a différé considérablement selon l’âge. L’incidence de tuberculose parmi les contacts souffrant de tuberculose infection latente a été faible suggérant qu’un impact limité peut être attendu de la diffusion d’un traitement préventif.

(Commentaire:

C. Krespine.

Faut-il supplémenter systématiquement en vitamine D les femmes voilées ?

 

Une étude réalisée à Casablanca sur 68 femmes portant le voile révèle qu’elles ont toutes un déficit en vitamine D. Le déficit est plus ou moins profond, allant de l’insuffisance à la carence (de 6,1 à 24 ng/ml). Au total, 56 patientes signalaient des douleurs osseuses, 31 des douleurs musculaires, 49 des sensations de faiblesse musculaire et 57 une fatigabilité. Selon les auteurs, les femmes portant des vêtements couvrants et présentant ces troubles fonctionnels doivent bénéficier d’une recherche d’hypovitaminose D. La fréquence des insuffisances justifie selon eux une supplémentation systématique.

Publié sur JIM.fr , commenté par le Dr Roseline Péluchon

Références

Riah L et coll. : Déficit en vitamine D chez la femme voilée : enquête dans la région du grand Casablanca.
31ème Congrès de la Société Française d’Endocrinologie (Lyon): 5-8 novembre 2014.

BPCO : trois outils pour améliorer le parcours de soins des patients selon la HAS

BPCO le point de la HAS, N° Octobre 2014

En France, 16 000 personnes meurent chaque année des suites de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Cette maladie associe une inflammation et une obstruction progressive des bronches. Ses symptômes n’étant pas spécifiques, penser à la BPCO n’est pas un réflexe quand un patient tabagique est vu en consultation. Pour améliorer la prise en charge des patients, la HAS a développé trois outils : un questionnaire et deux fiches « Points clés & solutions ». Explications du Dr Caroline Latapy, du service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades.

Comment améliorer le parcours de soins des patients ayant une BPCO ?  

Trois points ont été identifiés.
• Le diagnostic. La BPCO est sous-diagnostiquée, cela conduit à un retard de la prise en charge des patients. 
• La prescription de la réhabilitation respiratoire. Les traitements de la BPCO comprennent l’arrêt du tabac ou de l’exposition aux polluants, les traitements médicamenteux et la réhabilitation respiratoire (ainsi que l’oxygénothérapie de longue durée et la ventilation non invasive chez les patients insuffisants respiratoires). Or, la réhabilitation respiratoire n’est pas prescrite chez tous les patients pour qui elle serait indiquée. Et les ressources sur le territoire sont hétérogènes.
• Les réhospitalisations. Les patients qui ont une exacerbation de leur BPCO sont souvent réhospitalisés. Il est possible de diminuer le nombre de ces réhospitalisations.

BPCO : les étapes du parcours de soins

BPCO normal Afficher l’infographie en grand format
infographie : Pascal Marceau

Trois outils ont été développés pour aider les professionnels à mettre en oeuvre le parcours de soins des patients ayant une BPCO, quels sont-ils ?

Un questionnaire et deux fiches « Points clés & solutions » sont proposés.
• Le questionnaire permet en 5 questions de déceler les principaux signes d’alerte de la BPCO. Il met l’accent sur la présence d’une toux, la fréquence des épisodes de dyspnée et l’exposition au tabac. Le médecin doit ensuite confirmer le diagnostic par la mesure du souffle (spirométrie ou EFR).
• La première fiche « Points clés & solutions » porte sur la réhabilitation respiratoire. C’est l’un des traitements non médicamenteux essentiels pour ces patients. Ses deux composantes principales – le réentrainement à l’exercice et l’éducation thérapeutique – conduisent à améliorer la capacité d’exercice, la qualité de vie et à diminuer le nombre d’exacerbations.
La fiche précise les indications, les obstacles à leur mise en oeuvre et les modalités d’accès. Elle insiste sur la nécessité de pérenniser les bénéfices du stage initial par un programme de maintien des acquis à long terme. Tous les professionnels de santé sont impliqués et les associations de patients peuvent mener des actions d’accompagnement, notamment pour le maintien de l’activité physique. 
• La seconde fiche concerne le suivi des patients hospitalisés pour une exacerbation de leur BPCO. Cette complication fréquente aggrave la maladie et est suivie, pour un grand nombre de patients, par une réhospitalisation dans les 6 mois. Afin de prévenir ce risque, des mesures sont proposées : pendant l’hospitalisation (en particulier, commencer l’éducation thérapeutique…) ; au moment de la sortie (remettre des documents assurant la continuité des soins) ; et après le retour à domicile (assurer un suivi avec aide au maintien du sevrage tabagique et poursuite de l’éducation thérapeutique).

Concrètement, comment ces outils peuvent-ils aider le médecin généraliste dans la prise en charge de son patient ?

• Le diagnostic précoce de la BPCO.
Il est facilité grâce au questionnaire de dépistage : « Toussez-vous souvent ? Avez-vous fréquemment une toux grasse ou qui ramène des crachats ? Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ? Avez-vous plus de 40 ans ? Avez-vous fumé ou fumez-vous ? ». Deux réponses « oui » constituent un signe d’alerte qui doit conduire à réaliser une spirométrie. Ce diagnostic précoce permet de mettre en oeuvre rapidement les actions thérapeutiques au premier rang desquelles l’arrêt du tabac.
• La réhabilitation respiratoire. Elle est indiquée dès que le patient présente une dyspnée ou une intolérance à l’effort malgré le traitement médicamenteux. La fiche insiste sur la nécessité d’évaluer la motivation du patient et de prendre en compte ses attentes et besoins : une plaquette est proposée pour expliquer la réhabilitation respiratoire au patient. La fiche décrit les modalités de réhabilitation (à l’hôpital, en structure de proximité ou au domicile du patient).
Le médecin généraliste joue un rôle clé pour mettre en oeuvre le programme de maintien des acquis : continuer l’activité physique et l’intégrer dans la vie quotidienne, maintenir l’arrêt du tabac, poursuivre l’éducation thérapeutique (une liste indicative des principaux objectifs éducatifs est proposée).
• La prévention des réhospitalisations après une exacerbation de la BPCO
Elle peut être obtenue notamment par des actions au moment de la sortie : planifier les rendez-vous avec les professionnels de ville, remettre au patient une fiche de suivi et un document décrivant la conduite à tenir en cas d’aggravation aiguë. La fiche de suivi inclut une liste indicative des principaux objectifs éducatifs. Ces actions peuvent être confiées à un professionnel responsable de l’organisation de la sortie.
Après l’hospitalisation, il sera essentiel que le patient poursuive l’éducation thérapeutique et maintienne l’arrêt du tabac. Un plan personnalisé de santé pourra être élaboré, sous la responsabilité du médecin généraliste, pour planifier les interventions de soins, d’aides et d’éducation.

Rhéabilitation respiratoire – Renouvellement – Prédicteurs

Réhabilitation respiratoire (RR) à répétition : prévalence, prédicteurs et résultats.

Heng H. et al. Respirology    2014    19        7          999      1005.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12365/abstract?campaign=woletoc

            Cette étude a eu pour but d’établir le pourcentage de patients ayant renouvelé leur RR, d’identifier les éléments qui prédisent la répétition et comparer l’importance des bénéfices obtenus entre le programme initial et les programmes ultérieurs à partir de 296 patients dont 59 (20%) ont renouvelé leur RR la plupart dans les 1-3 ans.

            Après le programme initial, les patients ayant renouvelé la RR avaient un déclin significatif du test de marche de 6 minutes (TdM6’ :-96+/-84.6m) ainsi que des scores au questionnaire respiratoire auto-rapporté CRDQ-SR (déclin moyen -3.6 points, entre -0.1 et 7.9 points). L’amélioration du TdM6’ a été moindre dans le programme répété par rapport au 1er programme (38.4+/-50.7m vs 67+/-40.4m), tandis que les modifications du CRDQ-SR ont été semblables dans tous les domaines. Le diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chronique a augmenté les risques de répétition de la RR (OR : 4.8), tandis que plus de maitrise dans le programme initial en a réduit les risques (OR : 0.9).

            Au total, 1 patient sur 5 a renouvelé la RR, parvenant à des améliorations cliniques significatives de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie. Les patients avec de faibles améliorations de la maitrise de la maladie après RR initiale sont plus susceptibles de renouveler le programme et peuvent bénéficier d’interventions précoces ou d’une plus longue durée de la RR.

(Commentaires : si on comprend bien moins ça marche et plus on recommence ?)

C. Krespine

Sarcoïdose – Dyspnée – Qualité de vie

Relation entre dyspnée, qualité de vie en relation avec la santé et facteurs psychologiques dans la Sarcoïdose.

De Boer S. et al.         Respirology                2014    19        7          1019    1024

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12359/abstract?campaign=woletoc

            Pour déterminer la prévalence et la nature de la dyspnée dans la Sarcoïdose et décrire les relations entre la dyspnée, les facteurs psychologiques et la qualité de vie en relation avec la santé, 51 patients (31 hommes – âge moyen 51 ans) ont été étudiés.

            64% des patients ont rapporté une dyspnée. Ceux avec des symptômes étaient plus âgés, avaient une plus longue durée de la maladie, un moindre VEMS et un moindre rapport VEMS/CVF. Les symptômes de dyspnée étaient associés à une mauvaise qualité de vie en relation avec la santé et des scores plus élevés au questionnaire de Nijmegen. L’anxiété n’a pas été associée à la dyspnée et seulement une tendance à une plus forte dépression a été observée. En analyse multivariée, les scores du Questionnaire St George et du Nijmegen prédisaient la dyspnée indépendamment des facteurs démographiques et de la fonction pulmonaire au repos.

            En conclusion, la dyspnée est courante dans la Sarcoïdose. Elle est associée à une très mauvaise qualité de vie en relation avec la santé, indépendamment de la fonction pulmonaire initiale. L’hyperventilation semble être un facteur contribuant à la dyspnée et le questionnaire de Nijmegen peut être utile pour évaluer la dyspnée et l’hyperventilation chez les patients souffrant de Sarcoïdose.

(Commentaire :

C. Krespine

BPCO – entrainement – sol

L’entrainement à la marche au sol améliore la qualité de vie et la capacité à l’exercice des patients souffrant de BPCO.

Wootton S.L. et al ; Eur Respir J      2014    44        4          885      894

http://erj.ersjournals.com/content/44/4/885.abstract

            L’effet de l’entrainement à la marche au sol sur la qualité de vie en relation avec la santé et la capacité à l’exercice des patients souffrant de BPCO a été déterminé chez 130 des 143 participants (âge moyen : 69+/-8 ans – VEMS : 43+/-15%vr) qui ont complété l’étude.

            Par rapport au groupe contrôle, le groupe marche au sol a montré des améliorations plus importantes du score total du Questionnaire St George (différence moyenne de -6 points), du score sur le Questionnaire des Maladies Respiratoires Chroniques (différence moyenne de 7 points) et du temps d’endurance au test navette (différence moyenne 208 secondes).

            Au total, cette étude montre que l’entrainement par la marche au sol est une technique d’entrainement efficace qui améliore la qualité de vie et la capacité d’endurance à l’exercice chez les personnes souffrant de BPCO.

(Commentaire : c’est plus facile et moins cher que le tapis de marche)

C. Krespine