Mois : mars 2014

L’asthme allergique est fréquent chez les patients âgés aussi D’après une nouvelle étude, l’allergie pourrait jouer un rôle plus grand que supposé dans l’asthme du sujet âgé : deux tiers des asthmes du sujet âgé seraient de nature allergique. 9 avril 2013 New York City, Etats-Unis — Il est généralement admis que l’allergie joue un rôle moins important dans le développement de l’asthme du sujet âgé que chez le sujet jeune. Moins important, peut-être, mais très loin d’être négligeable, selon une nouvelle étude publiée dans le numéro d’avril des Annals of Allergy, Asthma & Immunology [1]. D’après cette étude réalisée à partir des dossiers de 2573 participants à l’enquête nord-américaine National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2006, les personnes asthmatiques de 55 ans et plus ont un triplement du risque d’allergie concomitante par rapport aux personnes non asthmatiques au même âge. Il ne faut donc pas négliger la composante atopique chez les asthmatiques âgés, soulignent les auteurs. Le travail du Dr Paula J. Busse et coll. (Division of Clinical Immunology, Mount Sinai School of Medicine, New York City, Etats-Unis) a consisté à évaluer la proportion d’asthme extrinsèque (à médiation IgE) chez des patients asthmatiques adultes. Pour cela, ils ont comparé un groupe d’adultes âgés de 20 à 40 ans et un groupe d’adultes d’au moins 55 ans. Plus de 62% des participants étaient non-hispaniques et près de 80% avaient au moins un niveau « baccalauréat ». Parmi les 1623 patients de 20 à 40 ans (51% de femmes), les chercheurs ont identifié 108 (6,7%) d’individus diagnostiqués comme asthmatiques par leur médecin. Chez les 950 participants d’au moins 55 ans (61,5% de femmes), les auteurs ont identifié 43 (4,5%) d’asthmatiques. A noter : dans la littérature, la prévalence de l’asthme est de 3,5% à 7,5% chez les plus de 60 ans. Dans cette étude, l’asthme était plus fréquent chez les femmes qui avaient un indice de masse corporelle élevé. Deux tiers d’asthme de nature allergique chez les 55 ans et plus Dans le groupe des plus jeunes, 75,4% des asthmatiques avaient une sensibilisation à au moins un allergène et dans le groupe des asthmatiques d’au moins 55 ans, ils étaient 65,2%. La différence entre les deux groupes n’était pas statistiquement significative. Après ajustement pour le sexe, l’origine ethnique et le niveau d’éducation, les chercheurs ont calculé que les adultes asthmatiques d’au moins 55 ans avaient un risque allergique presque triplé par rapport aux participants non asthmatiques (IC 95% : 1,7-4,9]. Le risque était encore supérieur chez les adultes asthmatiques de 20 à 40 ans (RR=3,5, IC 95% : 2,3-5,2]. L’une des limites de l’étude est qu’il n’a pas été possible de déterminer l’âge auquel les allergies sont apparues chez ces patients. « Les allergologues savent depuis longtemps que la prévalence des allergies chez les enfants asthmatiques est élevée, de 60 à 80%, mais, nous pensions que les allergies étaient moins fréquentes chez les adultes asthmatiques. Ces données sont importantes, elles peuvent aider à faire le bon diagnostic et à proposer le traitement adéquat », a indiqué le Dr Busse dans un communiqué de presse. En résumé, les auteurs écrivent « notre étude à partir de la base de donnée NHANES 2005-2006 suggère que l’allergie n’est pas rare chez les patients asthmatiques âgés, sans différence majeure avec les patients de 20 à 40 ans. Les médecins qui s’occupent des patients asthmatiques âgés devraient donc penser à rechercher la composante allergique et à donner des conseils de prévention, en particulier chez ceux dont l’asthme est mal contrôlé. » Les types d’allergènes Les asthmatiques d’au moins 55 ans étaient le plus souvent allergiques aux acariens (dermatophagoides pteronyssinus, 36,3%) et à l’herbacée ray-grass (33,1%). Plus de la moitié (50,2%) était sensible à au moins un allergène d’intérieur et 39,3% à au moins un allergène d’extérieur. Les patients du groupe de jeunes adultes asthmatiques étaient le plus souvent allergiques aux poils de chien (49,5%) et aux acariens (D pteronyssinus (44,8%) et D farinae (41,4%)). Ils étaient 60,2% à être allergiques à au moins un allergène d’intérieur et 53,3% à être allergiques à au moins un allergène d’extérieur.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110:247-252.

Publié dans MedScape version anglaise le  09 Avril 2013

les principales pistes abordées lors du dernier congrès de Pneumologie de langue Française, qui a eu lieu à Marseille du 30 Janvier au 1 er Février 2014,  par les experts  chargés d’établir dans les mois à venir de nouvelles recommandations sur l’Asthme , peuvent être résumées ainsi :

Les nouvelles stratégies  proposées selon le groupe de reflexion dans le traitement de l’asthme bien contrôlé sont :

Dans le cas de l’Asthme mal contrôlé , le groupe de reflexion propose de :

Référence :

1. Raherison-Semjen C, Chanez P, Bourdin A, Leroyer C, Didier A, Housset B. Recommandations asthme. CPLF, 1 février 2014

Certaines données suggérent que la bronchopneumopathie obstructive (BPCO) est associé à une hypoxémie et à des troubles cognitifs. Afin d’explorer  ce sujet, une équipe de la Mayo Clinic a réalisé une étude prospective de population dont l’objectif était d’évaluer la relation entre la BPCO et sa durée, d’une part, et le risque de déficit cognitif léger (MCI : mild cognitive impairment) et de ses sous-types, d’autre part. Pour ce faire, elle a recruté 1 425 sujets âgés de 70 à 89 ans qui, à l’inclusion, avaient un état cognitif normal et, pour 171 d’entre eux, une BPCO.

Les participants ont été suivis pendant une durée moyenne de 5,1 ans avec un bilan tous les 15 mois. Durant l’étude, 370 d’entre eux ont développé un MCI, de type amnésique dans la majorité des cas (62,2 %). Un peu plus d’un quart (26,2 %) avaient un sous-type non amnésique et 7,3 % un MCI de type inconnu. Seize patients (4,3 %) ont progressé d’un état cognitif normal à une démence dans l’intervalle entre deux visites.

L’analyse des résultats montre que le diagnostic de BPCO entraîne une augmentation significative, de 83 %, du risque de MCI, mais uniquement du sous-type non amnésique (hazard ratioHR 1,83 ; intervalle de confiance 95 % IC95 1,04-3,23). Il existe également une relation entre le risque de MCI et la durée de la BPCO. Une évolution de plus de 5 ans est en effet associée à un sur-risque de tous les types de MCI (HR 1,58 ; IC95 1,04-2,40), le plus important concernant le MCI non amnésique (HR 2,58 ; IC95 1,32-5,06).

Des mauvaises performances aux tests d’attention, de mémoire et de fonction exécutive ont déjà été décrites chez les patients atteints de BPCO, en particulier des formes les plus sévères. Cependant, seulement deux études transversales ont évalué l’association entre cette affection et le MCI en utilisant les critères standard.

De même, la littérature ne comptait jusqu’alors qu’une étude longitudinale sur la BPCO en tant que facteur de risque de MCI. Les données de l’étude américaine plaident en faveur du rôle de l’inflammation et de l’atteinte vasculaire dans la pathogenèse du MCI non amnésique. L’association entre BPCO et MCI pourrait également être médiée par une augmentation des lésions hypoxiques cérébrales. Quoi qu’il en soit, les auteurs estiment que leurs résultats fournissent des arguments sur l’intérêt potentiel d’un traitement agressif plus précoce de la BPCO dans la population âgée pour prévenir ou retarder l’apparition des MCI.

Facteurs de risque d’insuffisance respiratoire (IRs) par pneumonie à pneumocoques: importance des sérotypes pneumococciques.

Burgos J et al.            Eur Respir J    2014    43        2          545      553

http://erj.ersjournals.com/content/43/2/545.abstract

            L’implication des sérotypes pneumococciques dans l’IRs lors des pneumonies à pneumocoques a été recherchée dans une étude observationnelle de 1 258 adultes hospitalisés pour pneumococcie invasive dont 615 d’entre eux (48.9%) présentaient une IRs à l’entrée.

            Les patients avec IRs étaient plus âgés (62.1 ans vs 55.4 ans; p<0.001), et avaient un plus grand pourcentage de comorbidités. Ils avaient également un plus grand pourcentage de choc septique (41.7% vs 6.1%; p<0.001), de nécessité d'une admission en réanimation plus fréquente (38.4% vs 4.2%; p<0.001) et avaient une mortalité plus élevée (25.5% vs 3.5%; p50 ans, une pathologie pulmonaire chronique (OR: 1.54), une cardiopathie ischémique (OR: 1.49) et une infection due à un sérotype 3 (OR: 1.97), 19A (OR: 2.34) et 19F (OR: 3.55).

            Il est conclu que l’IRs est une complication fréquente de la pneumonie à pneumocoque et entraine une forte morbidité et mortalité. Les sérotypes 3, 19A et 19F sont les principaux facteurs de risque de cette complication.

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C. Krespine

Les autorités sanitaires françaises encouragent l’utilisation de substituts nicotiniques pour favoriser l’arrêt du tabac chez la femme enceinte. Ce n’est pas le cas au Etats-Unis. Il est vrai que les preuves manquent de leur efficacité et les résultats des travaux sur le sujet sont contradictoires.

Une équipe française publie les résultats d’une nouvelle étude, menée entre 2007 et 2013. Au total 400 femmes enceintes ont été incluses. Elles fumaient au mois 5 cigarettes par jour et l’âge de leur grossesse se situait entre 12 et 20 semaines. Les unes ont reçu des patchs contenant de la nicotine, dont la dose était ajustée en fonction du taux de cotinine salivaire, jusqu’à la fin de la grossesse. Les autres ont eu des patchs placebo. Les patchs délivraient la nicotine pendant16 heures.

Le taux moyen de nicotine ainsi utilisé est relativement élevé, de 18 mg par jour, allant jusqu’à 25 à 30 mg pour 25 % des participantes. Malgré cela, le résultat s’avère décevant. Le taux d’abstinence complète (entre le début du sevrage et la dernière visite avant l’accouchement) est en effet faible, et identique dans les deux groupes (5,5 % vs 5,1 % ; odds ratio 1,08 ; IC 95 % : 0,45 à 2,60). Deux semaines après le début de la substitution, 62 % des patientes ont déjà rechuté et le temps moyen sans cigarette n’excède pas 15 jours.

Mais il ne faudrait pas désespérer. En effet, 42 % des patientes ayant reçu les patchs de nicotine ont réduit leur consommation de cigarettes de moitié au moins, et 37 % de celles ayant reçu le placebo. Le taux moyen de monoxyde de carbone dans l’air expiré à diminué, mais sans réelle différence entre les deux groupes.

Si l’efficacité des patchs pour le sevrage n’est pas convaincante dans cette étude, ils semblent avoir un effet secondaire non négligeable sur la pression artérielle diastolique, supérieure de 8 mm Hg dans le groupe nicotine par rapport au groupe placebo. Aucune différence n’est retrouvée dans les deux groupes pour les autres effets indésirables sérieux, non plus que pour les poids de naissance.

Les auteurs ne cachent pas leur déception devant ces résultats, et estiment qu’ils doivent inciter à rechercher d’autres solutions, médicamenteuses ou non, pour aider les femmes enceintes à parvenir à l’arrêt complet du tabac.

Jim.fr  commenté par le Dr Roseline Péluchon                                                                                                                                                                                                                        Références :  Berlin I et coll. : Nicotine patches in pregnant smokers: randomised, placebo controlled, multicentre trial of efficacy. BMJ 2014; 348: g1622. doi: 10.1136/bmj.g1622

Spirométrie et état de santé s’aggravent avec la prise de poids chez les fumeurs obèses mais s’améliorent chez les fumeurs de poids normal.

Sood A. et a. Am J Respir Crit Care J          2014    189      3          274      281

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201306-1060OC

            Les effets de l’IMC et de ses modifications sur la fonction pulmonaire (spirométrie) et l’état de santé parmi les fumeurs à risque de, et avec BPCO légère ont été examinés à partir d’une cohorte de fumeurs suivis sur une période de 6 ans, 75% à risque de BPCO et 25% souffrant initialement de BPCO.

            En analyses transversales, les IMC les plus élevées ont été associées à un mauvais état général parmi les fumeurs obèses mais avec un meilleur état général chez les fumeurs à poids normal. En analyse longitudinal, le gain pondéral a été associé à une chute du VEMS et de l’état général parmi les fumeurs obèses et à son augmentation parmi les fumeurs de poids normal.

            Au total, le gain pondéral affecte les résultats de façon différente entre fumeurs obèses et à poids normal. Alors que le VEMS et l’état général diminuent avec la prise de poids parmi les fumeurs obèses, ils s’améliorent parmi les fumeurs à poids normal. La relation non linéaire entre gain pondéral et résultats respiratoires suggère que cet effet de l’excès de poids est peu probablement seulement mécanique.

(Commentaire:

C. Krespine

La chimiothérapie est largement utilisée dans les phases terminales des cancers, dans le but de réduire les symptômes et d’améliorer la survie. Les données concernant la pertinence d’une telle prise en charge sont toutefois contradictoires. Interrompre une chimiothérapie est encore une décision d’autant plus difficile que les données manquent concernant l’utilité ou la nocivité de la chimiothérapie dans le dernier mois de vie.

Une étude réalisée dans 8 centres d’oncologie aux Etats-Unis fournit quelques enseignements sur le sujet. Il s’agit d’une analyse secondaire des données d’une étude prospective, réalisée sur des patients souffrant de cancer en phase avancée et relevant d’une prise en charge palliative. Les dossiers de 386 patients ont été ré-analysées. Ces malades sont décédés dans les 4 mois suivant leur inclusion,56 % d’entre eux étaient encore sous chimiothérapie.

L’analyse des données montre que les patients pour lesquels une chimiothérapie palliative est entreprise sont souvent plus jeunes, mariés, assurés (l’étude a lieu aux Etats-Unis), d’un niveau d’éducation supérieur, en meilleure forme physique et psychologique que ceux recevant des soins palliatifs sans chimiothérapie. Ils ont aussi plus souvent émis expressément le souhait de recevoir des soins à visée curative tant que cela pouvait prolonger leur survie. En revanche, ils sont moins souvent informés de la gravité de leur état et moins nombreux à avoir exprimé leurs attentes pour leur fin de vie.

Mais alors que le taux de survie globale n’est pas différent dans les deux groupes, les patients recevant une chimiothérapie à la phase terminale de leur cancer sont davantage susceptibles de mourir dans un service de soins intensifs (11 % vs 2 %) plutôt qu’à domicile (47 % vs 66 %). Et surtout, le choix qu’ils avaient fait concernant le lieu de leur fin de vie est moins souvent respecté que celui des malades dont le traitement ne comporte pas de chimiothérapie (68 % vs 80 %).

En ces temps où les soins de fin de vie sont l’objet d’importants questionnements, ces données confirment la valeur de l’information apportée au patient sur son état de santé et sur les bénéfices et risques d’une chimiothérapie palliative.  Elles jettent un éclairage particulier sur l’intérêt des directives anticipées dont le respect devrait assurer au patient une fin de vie conforme à ses valeurs personnelles.

D’après Jim.fr , commenté par l e Dr Roseline Péluchon

Van Remoortel H. et al.         Am J Respir Crit Care Med   2014    189      1          30        38

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201307-1240OC

            La prévalence des facteurs de risque prémorbides et des comorbidités ainsi que l’activité physique quotidienne chez les sujets détectés comme BPCO lors d’un dépistage systématique a été recherché chez 60 sujets souffrant de BPCO pré clinique (63±6 ans – 41 hommes soit 68%) comparés à 60 sujets contrôles fumeurs (62±7 ans – 42 hommes soit 70%) et à 60 sujets témoins non-fumeurs (62±6 ans – 34 hommes soit 57%).

            La prévalence des facteurs de risque prémorbides et des comorbidités a été significativement plus élevée aux stades précliniques de la BPCO par rapport aux témoins appariés non-fumeurs, mais a été semblable au groupe témoin fumeur sans BPCO. Chez les sujets souffrant de BPCO préclinique et chez les témoins fumeurs sans BPCO, la combinaison d’une pathologie cardiovasculaire et musculo squelettique a été la plus prévalente (respectivement 15% -n=9 et 12% – n=7). En analyse de régression logistique multivariée, l’inactivité physique et le tabagisme se sont montrés des facteurs de risque indépendants d’avoir 2 comorbidités ou plus.

            Au total, les facteurs de risque prémorbides et les comorbidités ont été plus prévalentes au stade de BPCO préclinique et chez les fumeurs sans BPCO. L’inactivité physique et le tabagisme ont été étroitement associés à la présence de comorbidités par rapport à l’obstruction bronchique.

(Commentaire:

C. Krespine