Enfant – Asthme sévère – Traitement

Ajout de l’Omalizumab chez l’enfant souffrant d’asthme allergique sévère: un an de suivi dans la vie courante.

Deschildre A. et al. Eur Respir J       2013    42        5          1224    1233.

http://erj.ersjournals.com/content/42/5/1224.abstract

            L’efficacité et l’innocuité de l’Omalizumab ont été évaluées chez 104 enfants (âgés de 6-18 ans) souffrant d’asthme sévère dans les conditions de la vie courante.

            Les enfants avaient pour caractéristiques une sensibilisation allergique à 3 allergènes ou plus (66%), un taux élevé d’IgE(en moyenne 1 125kU/L), un nombre important d’exacerbations (4.4/an) et de soins médicaux au cours de l’année au cours de l’année précédente, ainsi qu’une dose élevée de corticoïdes inhalés (CI: en moyenne 703µg d’équivalent Fluticasone). Les niveaux de contrôle de l’asthme définis comme bon, moyen ou mauvais à initialement s’amélioraient respectivement de 0%, 18% et 82% à l’entrée à 53%, 30% et 17% à la 20ème semaine et de 67%, 25% et 8% à la 52ème semaine. Les exacerbations et hospitalisations chutaient de 72% et 88.5%. Á 12 mois, le VEMS s’améliorait de 4.9% et la dose de CI baissait de 30%. Six patients arrêtaient l’Omalizumab du fait d’effets secondaires en rapport avec leur utilisation.

            Au total, l’Omalizumab a amélioré le contrôle de l’asthme chez l’enfant souffrant d’asthme allergique sévère et a été généralement bien toléré. Le bénéfice observé a été plus important que celui rapporté lors des essais cliniques.

(Commentaire: NON, je jure n’avoir aucun conflit d’intérêt mais si le labo veut me payer pas de problème…je ne changerai pas un mot de cet article).

C. Krespine

Histoire : Ces médecins chercheurs champions de la triche

Ils ont retouché des clichés d’observation, pris des libertés avec l’analyses de leurs données ou ont tout simplement inventé de toute pièce des essais cliniques. La triche n’échappe pas au monde de la recherche médicale et les fraudeurs réussissent bien souvent à tromper la vigilance des éditeurs de revues scientifiques. Si bien que, depuis 1975, le taux de rétractation d’article pour fraude a été multiplié par dix. Zoom sur quelques-uns des médecins récidivistes de la triche scientifique.

Des données un peu trop suspectes

L’un des plus célèbres médecins fraudeur est le Japonais Naoyuki Nakao. En 2003, il publie dans la prestigieuse revue The Lancet un article sur l’efficacité de l’association de deux médicaments antihypertenseurs (un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (ARAII) et un inhibiteur de l’enzyme de conversion) dans le traitement de l’insuffisance rénale chez des malades non diabétiques. La thèse fait grand bruit dans le monde. Cinq ans plus tard, le Wall Street Journal annonce qu’environ 140 000 patients américains ont été traités par ce traitement combiné, au cours de l’année 2008.

Mais cette même année, un groupe de chercheurs suisses trouve les données du médecin japonais un peu trop suspectes. Ils alertent la direction du Lancet et une enquête approfondie est menée à l’hôpital de l’université Showa à Yokomama. 

Elle révèle que l’essai clinique rapporté dans l’article paru cinq ans plus tôt dans le prestigieux journal médical n’avait été validé par aucun comité d’éthique et qu’il n’avait pas été mené en double aveugle, condition essentielle pour qu’il soit scientifiquement valide. Pire, on n’a retrouvé aucun consentement éclairé des patients participants à cette étude. Par ailleurs aucun statisticien n’aurait travaillé sur l’analyse de ces données.

Trois articles, dont celui paru dans The Lancet, furent immédiatement rétractés. Mais en juillet 2012, la revue Pharmacotherapy, annonce que des milliers de patients sont encore traités par cette association médicamenteuse. Et il suffit d’ailleurs d’interroger la base de données biographiques PubMed pour constater que certains articles émanant de Naoyuki Nakao ne sont toujours pas accompagnés d’une notice de rétractation.

168 faux essais cliniques

Un autre japonais s’est illustré dans la fraude scientifique, l’anesthésiste Yoshitaka Fujii. Ce médecin est l’auteur de 168 essais cliniques tous aussi faux les uns que les autres, la méthodologie étant totalement biaisée. On a notamment remarqué que ses données concernant les effets secondaires de différents médicaments ne variaient pas d’un article à l’autre !

Au total, le Canadian Journal of Anesthesia a retiré pas moins de 17 articles du Dr Fujii et considère comme possiblement suspects de fraude 17 autres. Dans une étude parue en juillet dernier dans PLOS One, des chercheurs considèrent qu’il est très probable que d’autres articles de cet anesthésiste nippon soient retirés dans l’avenir. A noter qu’il se sera écoulé plus d’une décennie entre le soupçon de fraude et les rétractations.

Interdit de publier pendant 10 ans

Le Dr Fujii ne bat néanmoins pas le record de son compatriote, le virologue Noaki Mori(université de Ryukyus, préfecture d’Okinawa). Cet expert reconnu du virus HTLV-1, un rétrovirus responsable d’une forme rare de leucémie de l’adulte à lymphocytes T, a vu 36 de ses articles retirés de revues pour avoir manipulé des données et truqué des images.

Noaki Mori travaillait notamment à l’évaluation de plusieurs molécules capables d’inhiber la prolifération du HTLV-1. Après 23 rétractations de la revue Infection and Immunity, publiée par l’American Society of Microbiology (ASM), il a démissionné de son poste à l’Université et a été interdit de publier pendant 10 ans.

En 2012, fin de l’interdiction, il signe un nouvel article sur son sujet de prédilection. Il est publié dans Biochimica et Biophysica Acta (BBA), mais les éditeurs assurent cette fois avoir procédé à un contrôle très minutieux de ses données. Pour Ferric Fang, rédacteur en chef, d’Infection and Immunity, pas de pardon : l’Association américaine de microbiologie (ASM) refuse toujours de republier ce chercheur.

Des millions de patients traités sur des résultats fantômes

Le professeur Joachim Boldt est lui un célèbre anesthésiologiste qui exerce dans l’un des plus grands centres hospitalo-universitaire allemand. En 2009, la revue Anesthesia & Analgesia publie l’une de ses études, avant de se rétracter. En effet, après enquête, il s’est avéré qu’aucun document ne puisse attester que des patients aient réellement participé à un quelconque essai clinique. Et aucun résultat d’analyse biologique n’a par ailleurs été retrouvé.

Au total, 88 articles publiés depuis 1999 firent l’objet de rétractations. Cet anesthésiologiste mondialement connu, qui avait réussi à contourner la vigilance de ses pairs, a depuis quitté l’Allemagne. 

Le Dr Joachim Boldt est encore aujourd’hui le chercheur en biomédecine qui totalise le plus de rétractations. Des millions de patients ont été traités sur la base de résultats fantômes.

Avec Sciencesetavenir.fr , Mediapart.fr et egora.fr

L’allergie des parents fait éternuer les enfants !

L’allergie des parents fait éternuer les enfants !

L’allergie des parents augmente le risque de rhinite aussi bien allergique que non allergique chez les enfants. C’est ce que montre une étude suédoise menée à l’intérieur d’une cohorte de naissance.
L’analyse de questionnaires et le dépistage de l’allergie respiratoire par l’intermédiaire d’un Phadiatop° à l’âge de 8 ans ont été réalisés chez 2 413 enfants de cette cohorte.

Une analyse de régression logistique a été utilisée pour évaluer l’association entre maladie allergique parentale et existence d’une rhinite allergique ou non allergique chez l’enfant.

Plus de 62 % des enfants étudiés avaient au moins un parent allergique: 41,8 % des mères et 38,8 % des pères avaient au moins une maladie allergique.
A l’âge de 8 ans, 13,8 % des enfants avaient une rhinite allergique et 6,4 % une rhinite non allergique. La prévalence de la rhinite était plus élevée chez les enfants ayant un parent allergique que chez les autres.

L’odds ratio pour la rhinite allergique était augmenté en cas d’allergie maternelle (OR [odds ratio] = 1,8 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,3 à 2,5) et paternelle (OR = 1,9 ; IC95 de 1,3 à 2,6), mais aussi celui de la rhinite non allergique (OR = 2,2 ; IC95 de 1,4 à 3,4 pour l’hérédité maternelle et OR = 2,0 ; IC95 de 1,3 à 3,2 pour l’hérédité paternelle).

Le fait d’avoir à la fois un père et une mère ayant un rhume des foins ou de l’asthme augmentait encore plus l’OR pour la rhinite allergique mais pas pour la rhinite non allergique.

Le rhume des foins chez les parents était la seule maladie qui, de façon isolée, sans association avec l’asthme ou l’eczéma, augmentait l’OR de la rhinite allergique (OR = 2,2, IC95 de 1,6 à 3,2). L’existence d’un asthme ou d’un eczéma parental isolé n’augmentait pas l’OR de la rhinite allergique.

Aucune pathologie allergique isolée n’a par contre augmenté l’OR pour la rhinite non allergique. L’association d’au moins 2 maladies allergiques s’est avérée nécessaire.

L’analyse en cluster a montré que la plus forte proportion de rhinite allergique (37,5 %) était présente dans un cluster où les 2 parents avaient un rhume des foins et une allergie aux pollens et celle de la rhinite non allergique (11 %) dans un cluster où un parent présentait rhume des foins, allergie aux pollens et eczéma.

Ce travail montre que l’allergie parentale est bien un facteur de rhinite allergique chez l’enfant mais plus étonnement de rhinite non allergique.
Le rhume des foins apparaît comme le facteur de risque le plus important.

Références
Westman M et coll.: The link between parental allergy and offspring allergic
and nonallergic rhinitis. Allergy 2013 ; Vol. 68 (12): 1571-1578.

Références  Westman M et coll.: The link between parental allergy and offspring allergicand nonallergic rhinitis. Allergy 2013 ; Vol. 68 (12): 1571-1578.
Jim.fr Commentaire : Dr Geneviève Démonet



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SAOS – PPC – Orthèse – Mortalité – Coeur

Mortalité cardiovasculaire dans le SAOS traité par PPC ou orthèse orale: une étude observationnelle.

Anandam A. et al.      Respirology    2013    18        8          1184    1190.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12140/abstract

            La mortalité cardiovasculaire à long terme a été évaluée sur une cohorte de 570 patients souffrant de SAOS sévère (IAH ³30/heure) tous traités initialement par PPC, les orthèses ayant été proposées à ceux refusant la PPC, et un groupe témoin de 269 sujets (IAH<5/heure) tous suivis sur une moyenne de 79 mois. 208 témoins, 177 patients sous PPC, 72 sous orthèse et 212 qui ont refusé tout traitement ont été analysés.

            Un accident cardiovasculaire fatal est survenu chez 42 patients pendant l’étude. Le groupe non apnéique a eu le taux de décès cardiovasculaire le plus bas (0.28/ 100 personnes/an) suivi par le groupe traité par PPC (0.56/ 100 personnes/an) et le groupe traité par orthèse d’avancée maxillaire (0.6/1100 personnes/an) avec un très fort taux de mortalité cardiovasculaire dans le groupe SAOS non traité (2.1/ pour 100 personnes/an). Bien que l’IAH résiduel dans le groupe de patients traité par orthèse a été significativement plus élevé que dans le groupe traité par PPC (16.3±5.1/h vs 4.5±2.3/h) il n’y a pas eu de différence entre les 2 groupes (HR: 1.08).

            En conclusion, à la fois la PPC et les orthèses d’avancée maxillaire peuvent être un traitement également efficace pour réduire le risque de complications cardiovasculaire fatales chez les patients souffrant de SAOS sévère.

(Commentaire: avec la PPC ou l’orthèse on peut dormir sur ses 2 oreilles en ayant le cœur à l’ouvrage)

C. Krespine

Tuberculose – Diagnostic – XpertMTB/RIF

Fiabilité et impact de XpertMTB/RIF dans le diagnostic de tuberculose à expectoration négative ou peu productive à partir du LBA.

Theron G. et al. Thorax         2013    68        11        1043    1053

http://thorax.bmj.com/content/68/11/1043.abstract

            La fiabilité et l’impact de XpertMTB/RIF à partir du LBA ont été évalués chez 160 patients suspects de tuberculose peu productive ou avec expectoration négative.

            Sur les 154 patients qui ont complété l’étude, 27 avaient une tuberculose confirmée par culture positive. Dans ce groupe, un pourcentage significativement moindre ont été détectés par bactériologie de l’expectoration par rapport au système XpertMTB/RIF (58% à 75% vs 77% à 98%). Sur les 127 patients à culture négative, 96% (entre 91% et 98%) avaient un XpertMTB/RIF négatif. Quand la phase 2 (XpertMTB/RIF utilisé pour la prise en charge thérapeutique) a été comparée à la phase 1 (XpertMTB/RIF utilisé comme outil de détection diagnostique), le XpertMTB/RIF a réduit le nombre de jours moyen du diagnostic de tuberculose (26 [entre 18 et 41 jours] à 0 [0-0 jours]). Cependant, plus de patients ont débuté un traitement empirique (absence de test positif chez ceux ayant débuté un traitement) chez les patients en phase 1 vs phase 2 (79% [11/14] vs 28% [10/25]). En conséquence, il n’y a pas eu de différence détectable dans la proportion globale de patients débutant un traitement (26% [17/67; 17% à 37%] vs 36% [ 26/73: 26% à 47%]) ou du jour du début du traitement (10 [1-49] vs 7 [0-21]). La centrifugation du LBA, une co-infection par VIH et un second test XpertMTB/RIF n’a pas conduit de modification détectable de la fiabilité.

            Au total, XpertMTB/RIF a détecté les cas de tuberculose de façon plus fiable et plus rapidement que les examens microscopiques des expectorations et a significativement réduit le nombre de traitement empirique.

(Commentaire: toujours pas de conflit d’intérêt mais s’ils veulent me payer…pas de problème, je ne changerai pas un mot de l’article)

C. Krespine

BPCO – Exacerbation – Hospitalisations – Patients à haut risque

Les patients à haut risques après hospitalisation pour exacerbations aiguës de BPCO.

Piquet J. et al. Eur Respir J   2013    42        4          946      955.

http://erj.ersjournals.com/content/42/4/946.abstract

            Pour évaluer la mortalité à long terme et les facteurs prédictifs de mort après hospitalisation pour exacerbation aiguë de BPCO, 1 824 patients (23.2% de femmes – âge moyen 70.3+/- 11.3 ans) hospitalisés pour exacerbation aiguë de BPCO ont été prospectivement inclus dans une cohorte de surveillance, leur statut vital ayant été documenté entre octobre 2010 et avril 2011.

            Le statut vital a été disponible chez 1 750 patients (95.9%) dont 787 (45%) sont décédés au cours du suivi. L’analyse multivariée a montré que l’âge (60-80 ans et =/> 80 ans vs <60 ans – RR : 2.99), un moindre IMC ( 25-30kg/m2 vs =/<20kg/m2 – RR : 0.80), un cancer bronchopulmonaire (RR : 2.08), des comorbidités cardiovasculaires (RR :1.35), des hospitalisations antérieures pour exacerbation aiguë de BPCO (4 ou plus vs aucune – RR : 1.91), l’utilisation des muscles respiratoires accessoires (RR : 1.19) ou un œdème des membres inférieurs (RR : 1.74) au moment de l’admission, enfin le traitement par oxygénothérapie à long terme à la sortie étaient des facteurs de risque de mort.

            En conclusion, le taux de mortalité dans les 4 ans après une hospitalisation pour exacerbation aiguë de BPCO a été élevé (45%). Une simple information clinique sur l’état respiratoire et général peut aider à identifier les patients à haut risque et cibler un suivi et des soins plus étroits. De façon intéressante, les comorbidités cardiovasculaires et les antécédents d’hospitalisation pour exacerbation aiguë de BPCO mais non le VEMS ont prédit indépendamment le risque de mort.

(Commentaire :

C. Krespine

Une nouvelle technique de remplacement trachéal

La chirurgie de la trachée est toujours un défi surtout quand il s’agit d’exérèses larges nécessitant une reconstruction pour assurer la continuité de la voie respiratoire. Une équipe française (Hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson) présente un procédé original de reconstruction trachéale autologue (1) réalisée chez 12 patients consécutifs (après un long travail expérimental (2)). Le procédé consiste à construire un tube à partir d’un prélèvement vascularisé de peau totale prélevé sur l’avant-bras, enroulé sur lui-même et soutenu par plusieurs bandelettes de cartilages costaux autologues (6-7) insérés en sous-cutané (Fig.1). 

Le tube est revascularisé en anastomosant son pédicule sur des branches de la sous-clavière ou de la carotide externe. Le temps d’intervention est de 12 à 17 heures et la moitié des patients a été opérée sous by-pass. Le temps moyen d’ischémie du greffon est de moins de 90 minutes. Entre Août 2004 et Septembre 2012, 12 patients (6 hommes/6 femmes) de 50 ans d’âge moyen qui présentaient 5 adénocarcinomes, 2 cancers épidermoïdes dont une récidive, un cancer thyroïdien étendu, 3 fistules œso-trachéales étendues et une sténose ischémique sur malacie ont été opérés. Les résections réalisées sont schématisées sur la Fig.2. En cas d’atteinte des 2 récurrents, il était pratiqué une trachéolaryngectomie (3 patients) et en cas d’atteinte œsophagienne, une résection œsophagienne (2 patients). Le tube tuteur en silicone a été enlevé en moyenne au 14ème jour (5-35). Les broncho-aspirations étaient fréquentes en l’absence de mouvements muco-ciliaires et 2 trachéotomies ont été nécessaires. Figure 1

 

 

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Il n’y a eu aucun décès opératoire ou hospitalier. Tous les patients ont été extubés mais secondairement tous ont eu des problèmes infectieux avec pour 7 d’entre eux un SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) nécessitant une assistance respiratoire. Les séjours hospitaliers ont duré en moyenne 31 jours. Les données anatomopathologiques disponibles montrent 4 résections R1 et 4 R0. Trois patients R1 ont eu une radiothérapie postopératoire et un patient opéré pour un cancer de la thyroïde, de l’iode RA. Deux patients sont décédés du fait des complications infectieuses mais leurs lambeaux sont restés fonctionnels et 2 patients ont succombé à la récidive de leur cancer à 6 et 16 mois. Huit sont en vie (de 4 à101 mois de suivi) et en rémission de leur cancer. Un patient a été appareillé de façon définitive par un stent distal et 2 patients ont un trachéostome définitif. Un malade a été victime d’un « collapsus trachéal » par rupture des cartilages costaux de soutien et a dû être réopéré 3 fois. Les patients opérés pour de larges fistules trachéo-oesophagiennes ont repris une alimentation orale. Tout a été essayé pour remplacer une trachée (prothèses synthétiques, aorte traitée, trachée décellularisée…). La technique présentée ici est sophistiquée et, comme toutes les autres, ne doit être réalisée que par des équipes hautement qualifiées. (Les chiffres correspondent aux nombres de patients opérés) Figure.2.

 

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Jim.fr commenté par Dr Roland Charpentier

Références 1) Fabre D et coll.: Successful tracheal replacement in humans using autologous tissues : an 8-year experience. Ann ThoracSurg., 2013; 96: 1146-55

2). Fabre D et coll. : Composite cervical skin and cartilage flap provides a novel large airway substitute after long-segment tracheal resection. J ThoracCardiovascSurg 2009; 138: 32-9

Asthme – Altitude – Froid

Effets de l’altitude élevée et de l’exposition à l’air froid sur l’inflammation bronchique chez les asthmatiques

Seys S.F. et al             Thorax                        2013    68        10        906-913

http://thorax.bmj.com/content/68/10/906.abstract

            Les effets de la chute de la fraction inspirée en O2 (FiO2), l’exposition prolongée à l’air froid et la haute altitude sur la fonction pulmonaire, sur le contrôle de l’asthme et l’inflammation bronchique ont été étudiés chez 18 patients.

            Le VEMS et le pourcentage du NO expiré ont été légèrement moindres après une heure d’hypoxémie normobare. Le VEMS a diminué après 24 heures d’exposition au froid, associé à une augmentation des neutrophiles dans l’expectoration. Au cours de la montée, le VEMS et la CVF ont diminué (diminution maximale du VEMS de 12.3% à 4 300m) et les symptômes d’asthme se sont légèrement majorés. Après la montée, le test du contrôle de l’asthme et le VEMS avant bronchodilatation ont diminué, le nombre de neutrophiles dans les expectorations a été augmenté. Les taux de myélopéroxydase, de l’ARNm, de l’IL-17 dans les expectorations, les taux du VEGF A dans le sérum et les expectorations ont été significativement plus élevés par rapport aux taux initiaux. Les asthmatiques avec les saturations en oxygène les plus basses au cours du test d’exercice en hypoxie ont été plus enclins à développer un mal aigu des montagnes.

            En conclusion, l’exposition aux conditions environnementales de l’altitude élevée (hypoxie, effort, froid) a été associée à une perte modérée du contrôle de l’asthme, une obstruction bronchique majorée et une inflammation neutrophile des voies aériennes. La température froide est probablement le facteur contributif le plus important dans la mesure où l’exposition au froid pendant 24 heures induit en lui-même des effets identiques

(Commentaire : plus on monte plus on diminue)

C. Krespine

Nodules – persistance – Anatomopathologie – Pronostic

Nodules pulmonaires persistants sous forme d’opacité en verre dépoli isolée de 10mm ou plus de diamètre : comparaison histopathologique et implications pronostiques.

Lim H-J et al. Chest   2013    144      4          1291    1299.

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1691933

            Un total de 46 opacités nodulaires pulmonaires persistantes avec aspect en verre dépoli isolé réséqués qui avaient été évaluées en TDM coupe fine et suivis pendant 3 ans ou plus, ont été inclus dans cette étude.

            Il s’agissait de 19 adénocarcinomes in situ (41%), 9 adénocarcinomes minimalement invasifs (20%) et 18 adénocarcinomes invasifs. En analyse univariée, la présence d’un bronchogramme aérique, la dimension du nodule (valeur seuil : 16.4mm de dm) et son poids (valeur seuil : 0.472g) ont été des facteurs significatifs qui ont différencié les adénocarcinomes invasifs des adénocarcinomes in situ ou minimalement invasifs. En analyse multivariée, la dimension et le poids des nodules ont été des déterminants significatifs des adénocarcinomes invasifs. Il n’y a eu aucun cas de rechute au cours de la période de surveillance de 3 ans ou plus après résection chirurgicale.

            En conclusion, en ce qui concerne les nodules pulmonaires persistants avec aspect d’opacité en verre démoli pure de 10mm ou plus, la dimension et le poids des nodules sont des déterminants des adénocarcinomes invasifs contre lesquels la résection chirurgicale permet un excellent pronostic.

(Commentaire :

C. Krespine