Pneumopathies interstitielles – Muscles respiratoires

Fonction des muscles respiratoires dans les atteintes pulmonaires interstitielles.

Walterspacher S. et al. Eur Respir J 2013    42        1          211      219

http://erj.ersjournals.com/content/42/1/211.abstract

 

            La contribution des troubles des muscles respiratoires dans les limitations de l’activité physique, dans la dégradation de la qualité de vie et dans la dyspnée à l’effort chez les patients souffrant d’atteintes pulmonaires interstitielles a été étudiée chez 25 patients souffrant de la maladie et 24 contrôles. La pression inspiratoire globale maximale par occlusion buccale (Pimax) et la pression lors du sniff test nasal (SnPna) sont restées inchangées (p>0.05 les 2 tests), tandis que la commande respiratoire (P0.1) et la charge sur les muscles inspiratoires ont été plus élevés (p<0.05 dans les 2 cas) chez les patients souffrant d’atteintes pulmonaires interstitielles par rapport aux témoins. La pression transdiaphragmatique au cours de la stimulation magnétique du nerf phrénique (TwPmo) et les tests non volontaires sur la force et la fonction des muscles respiratoires (TwPdi) ont été moindres chez les patients souffrant d’atteintes pulmonaires interstitielles.

            La génération de la force diaphragmatique semble donc être altérée dans cette cohorte de patients avec atteintes pulmonaires interstitielles tandis que la force globale des muscles respiratoires reste préservée. La commande respiratoire centrale et la charge imposée sur les muscles inspiratoires sont augmentées. L’impact de l’altération de la fonction des muscles respiratoires sur la morbidité et la mortalité dans les atteintes pulmonaires interstitielles nécessite d’être recherché dans de nouvelles études.

 

(Commentaire :

 

C. Krespine

Réanimation – Obésité – VMI

Devenir des patients avec obésité morbide sous ventilation mécanique invasive (VMI)

Kumar G. et al. Chest            2013    144      1          48        54

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1559994

            Les résultats de la VMI chez les patients avec obésité morbide (IMC>40kg/m2) ont été comparés à ceux des patients non obèses entre 2004 et 2008.

            Sur tous les patients hospitalisés souffrant d’obésité morbide, 2.9% ont subi une VMI. L’âge moyen, le score de comorbidité et la sévérité de la maladie ont été moindres chez les sujets avec obésité morbide. La mortalité ajustée n’a pas été significativement différente dans le groupe obésité morbide (OR : 0.89). Avec la stratification selon la sévérité de la maladie, il y a eu une augmentation progressive du risque de mort dans le groupe obésité morbide par rapport au groupe de sujets non obèses (d’un OR de 0.77 pour insuffisance respiratoire seule à un OR de 4.14 pour 4 ou plus insuffisances organiques). Les taux de VM prolongée ont été semblables mais le nombre de trachéostomie (OR : 2.19) a été significativement plus élevé dans le groupe obésité morbide.

            En conclusion, les patients souffrant d’obésité morbide soumis à une VMI ont un risque identique de mort à celui des patients non obèses, si l’insuffisance respiratoire est seule présente. Quand plusieurs organes sont défaillants, les patients avec obésité morbide ont un risque augmenté de mort par rapport aux patients non obèses.

 

(Commentaire :

 

C. Krespine

MODULE DE PNEUMOPHTISIOLOGIE 2013/2014 rotation 1

EMPLOI DU TEMPS

MODULE DE PNEUMOPHTISIOLOGIE

4EME ANNEE DE MEDECINE

15-09-2013 au 24-10-2013

 

COURS : 15:00 h                                                                                       salle :

                                                                                                 1e Rotation

 

 

 

Semaine

Date

Horaire

         Après- midi

Enseignants

1ere semaine

 

15/09   -18-09-2013

 

D

L

M

    M

 

STAGE HOSPITALIER

 

  • Primo-infection tuberculeuse et immunité
  • TBC pulmonaire commune
  • Miliaire tuberculeuse
  • Traitement et prévention de la tuberculose

 

 

DR   ROMANE

DR   CHOUKHA

DR   YAHYAOUI

DR   AMGHCHOUCHE

2eme semaine

 

22-09 – 26-09-2013

D

L

M

M  

   J

STAGE HOSPITALIER

  • Pneumopathies bactériennes
  • Pneumopathies virales
    • Suppuration pulmonaire :abcès du poumon
    • Suppuration bronchique : DDB
    • BPCO

DR   BOUDJA

DR  SELMANI

DR   OUAHCHI

DR   HEDDANE

DR SAHRAOUI

3eme semaine

 

29-09 – 03-10-2013

D

L

M

       M

STAGE HOSPITALIER

  • Pleurésie à liquide claire
  • Cancer bronchique primitif.
    • Cancers secondaires et opacités rondes
      • Sarcoïdose

DR HAMOUD

DR DJEBAILI

DR SELMANI

DR HADDAD

4eme semaine

 

06-10-    09-10-2013

D

L

M

M

STAGE HOSPITALIER

  • Exacerbation et décompensation des BPCO

DR   DJEBAILI

DR   SELMANI

DR     DJENFI

DR     HADDAD

5 eme semaine

 

13-10-   16-10-2013

D

 

L

M

M

 

STAGE HOSPITALIER

  • Pleurésie purulente + pleurésie sero-

       hémorragique.

  • Kyste hydatique pulmonaire
  • Pneumothorax
  • Tumeurs du médiastin

DR  DJENFI

 

DR     CHAOUKI

PR     DJEBBAR

DR     CHAOUKI

6eme semaine

 

20-10-   24-10-2013

D

L

M

M

J

STAGE HOSPITALIER

  • Fibrose pulmonaire
  • Adénopathies
    • Contrôle de stage
      • Contrôle final

DR DJENFI

DR CHAOUKI

Tabagisme – EFR – Homocystéinémie

L’hyperhomocystéinémie prédit le déclin de la fonction pulmonaire chez les fumeurs de sexe masculin en bonne santé.

Nunomiya K. et al. Eur Respir J       2013    42        1          18        27

http://erj.ersjournals.com/content/42/1/18.abstract

            La relation entre les taux d’homocystéine plasmatique et les mesures fonctionnelles pulmonaires pour déterminer si les taux d’homocystéine sont des prédicteurs d’un déclin rapide de la fonction pulmonaire chez les fumeurs persistants en bonne santé, a été étudié par des prélèvements sanguins et des spirométries effectuées chez 3 257 sujets participants à un bilan annuel de santé entre 2004 et 2006. La spirométrie a été ré évaluée chez 147 fumeurs persistants de sexe masculin en 2009.

            Au bilan initial, la CVF% vr et le VEMS% vr ont été inversement corrélés aux taux d’homocystéine indépendamment des différents facteurs cliniques.. Les taux d’homocystéine ont été plus élevés chez les sujets avec troubles respiratoires restrictifs, obstructifs ou mixtes. De plus, les taux d’homocystéine ont été plus élevés chez les sujets souffrant de troubles ventilatoires mixtes par rapport au troubles ventilatoires obstructifs ou restrictifs. Sur le suivi, les sujets qui ont présenté un déclin du VEMS avaient les taux les plus élevés d’homocystéinémie que ceux qui n’avaient pas de déclin. L’analyse de régression logistique a montré que les taux d’homocystéine ont été prédictifs d’un déclin du VEMS.

            Il est conclu que la CVF vr et le VEMS% vr ont été significativement associés aux taux d’homocystéine et qu’une hyperhomocystéinémie prédit le taux annuel du déclin du VEMS parmi les fumeurs de sexe masculin.

(Commentaire :

C. Krespine

Pneumonie, Obésité, Survie

L’obésité est associée à une amélioration de la survie dans les pneumonies communautaires.

Singanayagam A. et al. Eur Respir J 2013    42        1          180      187

http://erj.ersjournals.com/content/42/1/180.abstract

 

            L’effet de l’obésité sur les évolutions des pneumonies communautaires (PC) a été analysé dans une étude prospective observationnelle ayant inclus 1 079 patients dont 21% étaient classés comme obèse (IMC =/>30kg/m2).

            L’obésité a été associée de façon indépendante à une réduction de la mortalité à 30 jours de la PC en analyse multivariée (HR :0.53). Ceci n’a pas été expliqué par les différences de sévérité de la maladie à l’admission ou le besoin d’une ventilation mécanique ou d’un support inotropique entre les patients obèses et non obèses. Les patients obèses avaient des taux de CRP en moyenne plus élevés et une plus grande fréquence du sepsis reconnu sur les critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique (72.4% vs 64.1%, p=0.03) que les patients non obèses suggérant une plus forte inflammation systémique.

            Au total, l’obésité a été associée à une réduction de la mortalité à 30 jours des patients hospitalisés pour PC.

 

(Commentaires :

 

C. Krespine

Traitement de l’asthme pendant la grossesse : des conséquences pour le nouveau-né ?

Cossette B et coll. : Impact of maternal use of asthma-controller therapy on perinatal outcomes. Thorax, 2013; 68: 724-730

 

Une étude a été menée au Canada pour évaluer la prévalence des naissances prématurées (avant la 37ème semaine de gestation), des faibles poids de naissance (< 2 500 g) et des petits poids pour l’âge gestationnel (sous le 10ème percentile pour l’âge gestationnel et le sexe) chez les femmes traitées par bêta-agonistes de longue durée d’action (LABA) et corticoïdes inhalés.

Les données utilisées dans cette étude ont été obtenues à partir de 2 bases de données administratives québécoises et ont permis la constitution d’une cohorte de 7 376 grossesses de femmes asthmatiques et de leurs nouveau-nés.

Outre la prise ou non de LABA, la durée d’exposition éventuelle (1, 2 ou 3 trimestres) a été prise en compte. La dose moyenne quotidienne de corticoïdes inhalés (en équivalent propionate de fluticasone) a été établie à l’aide d’un algorithme construit à partir des renouvellements de prescription et classée comme nulle, faible (moins de 250 µg/jour), modérée (250 à 500 µg/jour) ou élevée (plus de 500 µg/jour).

Vingt facteurs de risques de naissance prématurée, de faible poids de naissance ou de petit poids pour l’âge gestationnel ont été retenus comme facteurs confondants potentiels.

La prévalence globale des faibles poids de naissance était de 7,7 %, celle des naissances prématurées de 9,5 % et des petits poids pour l’âge gestationnel de 13,5 %.

L’utilisation de LABA a été établie dans 8,8 % des grossesses. Toutes ces femmes recevaient conjointement un corticoïde inhalé.

Un corticoïde inhalé était utilisé dans 56,9 % des grossesses (fluticasone dans 76 % des cas, budésonide dans 14,5 %).

Une plus grande proportion de femmes traitée par LABA pendant la grossesse avait un diabète, un diabète gestationnel ou une éclampsie/prééclampsie par rapport autres femmes.

Par ailleurs, un pourcentage élevé de femmes recevant des doses importantes de corticoïdes avait plus souvent ces mêmes pathologies mais aussi une HTA et mucoviscidose que les femmes ne prenant que de faibles doses.

Par contre, l’utilisation de LABA n’a pas été associée à une augmentation de la prévalence de faibles poids de naissance, de naissances prématurées ou de petits poids par rapport à l’âge gestationnel.

Plus précisément, c’était le cas pour une posologie 125 µg/jour.

Jim.fr par le Dr Geneviève Démonet

Le « Fumer tue » à l’anglaise : bilan de 10 ans de pratique

West R. et coll. : Performance of English stop smoking services in first 10 years: analysis of service monitoring data. BMJ 2013; 347: f4921. doi : 10.1136/ bmj.f4921.

 

Le gouvernement britannique publiait en 1998 un livre blanc intitulé « Smoking kills », détaillant ses intentions pour favoriser la réduction du tabagisme. Il prévoyait notamment de mettre en place des campagnes médiatiques et d’augmenter les taxes sur le tabac. Il s’agissait aussi de créer un véritable réseau de professionnels pour permettre à toute personne désireuse d’arrêter de fumer de trouver un interlocuteur prêt à lui fournir de l’aide. De nombreux travaux ont en effet démontré que le soutien apporté en tête-à-tête, en entretien individuel ou en groupe, améliore le taux de réussite de l’arrêt du tabac.

Le service d’aide à l’arrêt du tabac offre donc cette possibilité. Un premier entretien permet au fumeur de s’informer sur les différentes options médicamenteuses d’aide au sevrage et de se préparer pour une date d’arrêt. Un autre entretien a lieu le jour de l’arrêt puis toutes les semaines pendant au moins 4 semaines, dans le but de maintenir la motivation, de fournir des astuces pour éloigner l’envie de fumer, supporter les effets indésirables et optimiser l’utilisation des substituts. Si le besoin s’en fait sentir, un traitement de 8 à 12 semaines par un des médicaments d’aide au sevrage tabagique non nicotiniques disponibles était prescrit.

Le British Medical Journal publie les résultats d’une étude évaluant l’impact de ce dispositif, à partir des données recueillies entre 2001 et 2011. Le nombre annuel de patients ayant bénéficié des ces entretiens est passé de 227 335 en 2001 à 787 527 (soit 8 % du nombre total des fumeurs) en 2011. Bien que le taux de personnes arrêtant de fumer à 4 semaines ait légèrement diminué, passant de 35 % à 34 %, le nombre absolu de sevragesà 4 semaines s’élève de 79 767 à 269 293. Ce taux de succès à 4 semaines est toutefois inférieur à celui de 50 % qui était attendu avec une utilisation optimale des services, mais supérieur à celui obtenu avec seulement une aide médicamenteuse (25 %).

Rapporté au nombre de fumeurs qui seraient parvenus à se sevrer avec un traitement seul, sans le soutien en tête à tête, les auteurs estiment que l’impact des interventions s’est accru, passant de 22 933 en 2001 à 72 411 en 2011. Le coût approximatif de l’intervention est évalué à 127 € par fumeur sevré à 4 semaines, sans compter l’éventuel traitement médicamenteux.
Considérant que 70 % des personnes rechutent dans l’année suivant l’arrêt, c’est plus de 20 000 fumeurs qui resteront sevrés 1 an après. Ce résultat connaît toutefois de grandes variations locales, qui paraissent liées, non seulement à des caractéristiques différentes des fumeurs selon leur statut socio-économique, mais aussi à la façon dont les services appliquent à la lettre ou non les recommandations en matière d’aide au sevrage.

Jim.fr par le Dr Roseline Péluchon

Un nouvel endotype d’asthme sévère décrit chez l’enfant

 

Belgrave DCM et coll. : Joint modeling of parentally reported and physicianconfirmed
wheeze identifies children with persistent troublesome wheezing. J Allergy Clin Immunol 2013;132 (3):575-583.

 

Depuis quelques années, l’asthme n’est plus considéré comme une maladie uniforme mais plutôt comme l’expression de maladies hétérogènes. Quoique partageant les mêmes  traits observables (phénotypes) ces maladies distinctes (endotypes) se distinguent par des mécanismes différents. Ceci est particulièrement vrai chez l’enfant.

Une étude a été menée sur une cohorte de naissance au Royaume-Uni  pour évaluer l’intérêt d’une analyse conjointe des données fournies par les parents et le dossier médical pour déterminer des classes différentes d’asthme chez l’enfant.

Les 1 184 enfants de cette cohorte ont été suivis de la naissance jusqu’à l’âge de 8 ans avec une consultation à 1, 3, 5 et 8 ans.
Un questionnaire permettait aux parents de répondre à la question suivante : « Votre enfant a-t-il présenté des sifflements dans les 12 derniers mois ? ».
Un pédiatre entraîné a par ailleurs collecté les données du dossier médical des enfants à la recherche d’un diagnostic d’asthme, de sifflements et de prescription de médicaments (corticoïdes inhalés et béta-2-agonistes).

Une mesure des résistances de voies aériennes par pléthysmographie a été réalisée aux âges de  3, 5 et 8 ans, une spirométrie avec mesure du VEMS et de la capacité vitale forcée ainsi qu’un test à la métacholine, pour apprécier l’hyperréactivité des voies aériennes, à celui de 8 ans.
Une sensibilisation atopique a été recherchée par la pratique de prick-tests cutanés aux âges de 3, 5 et 8 ans et un dosage des IgE spécifiques pour un panel d’aéroallergènes et d’allergènes alimentaires à 5 et 8 ans.
L’existence d’épisodes d’exacerbation asthmatique a été établie à partir des données des dossiers médicaux (consultation en urgence, hospitalisation et/ou traitement par corticoïdes oral pendant au moins 3 jours).

Les enfants siffleurs ont pu être séparés en 4 classes différentes selon qu’ils avaient présenté des sifflements précoces transitoires (13,7 %), des sifflements d’installation tardive (16,7 %), des sifflements persistants contrôlés (13,1 %) ou des sifflements persistants préoccupants (3,2 %).

L’atopie était plus fréquente, à l’âge de 8 ans, chez les enfants présentant des sifflements persistants préoccupants et ceux-ci avaient une fonction respiratoire diminuée et une plus grande hyperréactivité des voies aériennes que les sujets des autres classes.
De la même façon, une plus grande fréquence d’exacerbations, d’hospitalisations et de visites en urgence a été observée chez ces enfants que chez les patients des autres classes.

Jim.fr par Dr Geneviève Démonet


Pneumonie, Corticoïdes inhalés, Pleurésie..

Influence de la prise antérieure des corticoïdes inhalés (CI) sur la survenue d’une pleurésie en cas de pneumonie communautaire

Sellares J. et al. Am J Respir Crit Care Med           2013    187      11        1241    1248

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201209-1732OC

 

Une étude de cohorte monocentrique de 3 612 patients consécutifs diagnostiqués avec une pneumonie communautaire a été conduite pour évaluer l’influence de la prise antérieure de CI sur l’incidence de l’apparition d’un épanchement parapneumonique chez les patients avec différentes atteintes respiratoires initiales.

Un total de 633 patients (17%) a été traité par corticoïdes avant le diagnostic de pneumonie (BPCO: 54% – Asthme: 13%). L’incidence de l’épanchement parapneumonique a été moindre chez les patients ayant pris des CI par rapport à ceux n’en ayant jamais pris (5% vs 12%; P<0.001). Après appariement selon les scores de propensité (n=640) un traitement antérieur par CI a été encore significativement associé à une moindre incidence d'épanchement parapneumonique (OR: 0.40) par rapport aux patients sans traitement par CI. Un traitement par CI a été associé à des taux plus élevés de glucose (P=0.003) et pH (P= 0.02) et de moindres taux de protéine (P=0.01) et de LDH (P=0.007) dans le liquide pleural.

Il est conclu que la prise antérieure de CI par une population de patients souffrant de désordres respiratoires chroniques qui développent une pneumonie est associée à une moindre incidence de pleurésie parapneumonique.

 

(Commentaire: vite, où est le conflit d’intérêt….on ne peut pas dire du bien d’un médicament sans qu’il y ait conflit d’intérêt, ce n’est pas possible…)

 

C. Krespine

La vitamine D est toujours sur le devant de la scène dans l’allergie et l’asthme !

Hawrylowicz C: Vitamin D and asthma.
Leung D: Steroid Requirement and Vitamin D in Asthma.
Heine G, Worm M: Vitamin D and atopic dermatitis.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology and World Allergy Organization. World Allergy and Asthma Congress 2013 (Milan, Italie): 22-26 juin 2013.

La carence en vitamine D est associée à une augmentation de la sévérité de l’asthme et à une insuffisance du contrôle de la maladie.

Chez l’enfant asthmatique, une relation a été établie entre le taux sérique de vitamine D, la sévérité de la maladie et le remodelage des voies aériennes.

On estime que plus de 60 % de la population britannique est carencée en vitamine D en été et en automne et presque 90 % pendant l’hiver et le printemps.

Cette carence est liée à une baisse de la synthèse de la vitamine D (pigmentation de la peau, blocage des UV par les écrans solaires et les vêtements, sédentarité, pollution, climat) mais aussi à l’obésité, le vieillissement (réduction de 75 % de la production après 70 ans)…

Le 1,25(OH)2D3 intervient aussi bien dans la réponse immune adaptative (suppression de l’activation des cellules T, régulation de la maturation et de la fonction des cellules présentatrices d’antigènes et induction de cellules T régulatrices) que dans la réponse immunitaire innée (induction de peptides antimicrobiens).

La vitamine D permet d’augmenter les propriétés des corticoïdes dans l’asthme et tout particulièrement dans l’asthme réfractaire aux stéroïdes.

La vitamine D augmente par ailleurs la production des peptides antimicrobiens, a une action anti-inflammatoire indépendante, et des effets anti-prolifératifs sur le muscle lisse des voies aériennes.

La supplémentation en vitamine D des enfants pourrait prévenir les exacerbations asthmatiques provoquées par les infections respiratoires aiguës.

Des études sont en cours pour comparer les résultats obtenus au laboratoire avec des études cliniques sur des patients suivant un traitement corticoïde et/ou vitamine D.

En dehors de l’asthme, la vitamine D pourrait aussi être impliquée dans le contrôle de la dermatite atopique.

Le calcitriol induit la transcription génique associée à la barrière épidermique (loricrine, involucrine et filaggrine).

La 25-hydroxyvitamine D3 pourrait influencer  l’évolution de la dermatite atopique en raison du lien moléculaire entre l’expression du CYP27B1 et l’action anti-inflammatoire du calcitriol.

Une étude récente a montré que la carence en vitamine D (25-hydroxyvitamine D3 sérique < 50 nmol/L) est associée à la sévérité de la dermatite atopique chez l’enfant.

On manque encore d’études sur le rôle thérapeutique éventuel de la vitamine D dans la dermatite atopique.