Un carnet de suivi BPCO pour favoriser la coordination des soins

Méconnue et sous-diagnostiquée, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) a de quoi préoccuper en raison de son retentissement majeur sur la qualité de vie. Souvent associée à de multiples co-morbidités, sa prise en charge reste compliquée car elle nécessite la coordination de nombre de professionnels de santé. C’est ce constat qui a conduit la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) à élaborer un Carnet de suivi BPCO. Salutaire initiative.

La BPCO en chiffres

3 à 3,5 millions de personnes concernées en France

1 million avec des symptômes handicapants

100 000 hospitalisations par an pour un total de 800 000 journées

100 000 en insuffisance respiratoire chronique nécessitant une oxygénothérapie

16 000 décès par an

3,5 milliards d’euros de dépense par an

Un parcours de soins qui s’apparente à « un labyrinthe de soins »

« Pressentie pour se placer, selon l’OMS, au 4ème rang des causes de mortalité en 2030 et au 5ème rang des causes de handicap en 2020, à l’échelle mondiale, la BPCO pose – bien que l’expression soit galvaudée – un problème de santé publique qui va aller croissant, prédit le Pr Nicolas Roche (pneumologue, GH Cochin et Coordinateur du groupe BPCO de la SPLF). La maladie est complexe car insidieuse, très banalisée, associée à des comorbidités très diverses (anomalies de l’état nutritionnel, pathologies cardiovasculaires, dépression, ostéoporose, anémie, cancer bronchique, etc). Les portes d’entrée dans la pathologie sont nombreuses, et cela représente un travail considérable pour le médecin généraliste pour que le malade soit pris en charge de façon globale ».

« Vient s’y ajouter un traitement souvent pas donné de façon idéale, avec des associations fixes, des bronchodilatateurs et de l’oxygénothérapie pas toujours prescrits aux bons patients, des malades insuffisamment vaccinés, une sous-utilisation de la réhabilitation, soit de grosses lacunes dans l’application des recommandations » continue le Pr Roche. Il faut dire que le parcours de soin (par ailleurs très complet) tel que défini par l’HAS s’apparente plutôt pour les professionnels de santé et pour les patients à « un labyrinthe de soins » qu’à un parcours de soins, considère le Dr Nicolas Postel-Vinay (HEGP) qui a co-dirigé ce travail avec Nicolas Roche.

« Quant au patient justement, ses besoins sont très méconnus et nombreux (éducation, soutien émotionnel, consultations, coordination, ajoute encore le Pr Roche. Ce qu’il manquait jusqu’à présent, c’est un outil qui lui permette d’être coordinateur lui aussi de sa prise en charge, de colliger tous ce que les professionnels de santé disent autour de lui et ce que les professionnels qui gravitent autour de lui disent entre eux. »

« Pas un outil d’éducation thérapeutique stricto sensu » 

C’est là qu’intervient le Carnet de Santé BPCO qui « n’est pas de l’éducation thérapeutique stricto sensu mais un outil de coordination » précise d’emblée le Dr Postel-Vinay. Il n’y a effectivement que 2 pages consacrées à la maladie, mais 8 situations de la vie quotidienne y sont détaillées (vie sexuelle, tabac, alimentation, moral, voyage en avion…). On trouve aussi un chapitre consacré au recours aux soins avec des conseils pour les situations urgentes, un glossaire et un descriptif des examens complémentaires. Plus intéressants encore le Carnet possède un rabat contenant un jeu de fiches à remplir (en plusieurs fois) avec les professionnels de santé concernés : l’une avec un plan d’action BPCO à personnaliser, une autre avec l’ensemble des médicaments pris, d’autres consacrés à l’évaluation du souffle ou des antécédents tabagiques….A noter : le format A4 du Carnet et son rabat ont été pensé pour pouvoir y intégrer des documents clés type dernières ordonnances, courriers, compte-rendus de consultation ou d’hospitalisation, derniers résultats de biologie, de spirométrie ou d’imagerie…à ne pas oublier au moment de la consultation.

« Au final, le Carnet de suivi peut être comparé à un « plan » permettant de mieux circuler entre les intervenants. Repérer avec les différents soignants la consommation annuelle d’antibiotiques et corticothérapies permet de se faire une idée de la sévérité de la maladie, explique le Dr Postel-Vinay. C’est un carnet ambitieux, dont la réussite passera par le rôle des soignants auquel cela va demander un petit investissement. La modernité de la démarche, c’est d’impliquer le patient. »

A qui s’adresse ce document ?

  • Médecins, pneumologues et non-pneumologues, médecins généralistes en particulier ;
  • Soignants paramédicaux : kinésithérapeutes, infirmières, psychologues, éducateurs ;
  • Patients et leur entourage : l’ensemble des malades atteints de BPCO est concerné, quel que soit le stade de la maladie ;
  • Autorités de santé.

Dans un premier temps, le Carnet va faire l’objet d’une diffusion auprès des pneumologues via la visite médicale (VM) des laboratoires nommés ci-dessous et au travers de la Fédération française des associations et amicales de malades, Insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR). Les médecins qui souhaitent se le procurer peuvent en faire la demande auprès des partenaires nommés ci-dessous. La Fédération française des associations et amicales de malades, Insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR) qui a participé à la réalisation du carnet au travers de son président, Alain Murez, en diffusera, elle aussi, des exemplaires.

L’ouvrage est édité par Imothep MS. Il est diffusé aux médecins par les délégués médicaux des laboratoires : AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Pfizer. Ces laboratoires ont apporté leur soutien financier à la réalisation de cet ouvrage sans intervenir sur la conception, la rédaction, ni la forme du document qui ont été assurés par la collaboration de la SPLF avec l’éditeur.

Source : MedScape

Quelle place des statines dans le traitement de la BPCO ?

Hopkins RJ et al., abstract A6017

A.T.S. (  Philadelphie- 21-05-2013 ) 

L’effet bénéfique potentiel des statines dans la BPCO a fait couler beaucoup d’encre ces dernières années. Une étude australienne portant sur 1 687 patients BPCO inclus dans une cohorte observationnelle avait montré une réduction de 30 % de la mortalité à 4 ans, toutes causes confondues, chez les patients BPCO traités par des statines, par rapport aux patients ne prenant pas de statines. Les auteurs ont analysé sur cette même cohorte la mortalité à 6 ans : leurs résultats confirment une réduction de la mortalité de cause respiratoire et de toutes causes confondues chez les patients BPCO traités par statines, avec un HR de 0,55 dans les 2 cas (p = 0,0009 et 0,008). Une diminution du risque de mortalité par cancer bronchique, infarctus du myocarde et exacerbation de BPCO était notée. Ces résultats à long terme renforcent les résultats précédents sur l’effet potentiellement favorable des statines. Il ne s’agit néanmoins que d’une étude de cohorte avec un biais d’indication des statines, et l’effet des statines devra être évalué dans des études randomisées avant de tirer des conclusions définitives.

Biopsie pulmonaire chez les patients de plus de 65 ans présentant Une Fibrose Pulmonaire

Les recommandations actuelles proposent la réalisation d’une biopsie pulmonaire chirurgicale pour obtenir un diagnostic histologique chez les patients ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) non typique (probable ou possible). En cas de FPI typique, il est recommandé de ne pas réaliser de biopsie pulmonaire chirurgicale. Une session de type controverse a analysé les arguments pour et contre la réalisation d’une biopsie pulmonaire chirurgicale chez les patients de plus de 65 ans dont le diagnostic de FPI est incertain au scanner thoracique.

Les arguments pour la réalisation d’une biopsie pulmonaire chirurgicale reposent sur 3 éléments principaux. 1) L’analyse du scanner thoracique reste un exercice difficile, y compris pour des yeux experts. Une étude a montré un désaccord dans 29 % des cas entre les experts sur l’existence ou non d’un aspect de rayon de miel typique, notamment dans les cas où coexistent un emphysème et des lésions de kystes pulmonaires. Faire reposer le diagnostic de FPI uniquement sur les données du scanner peut donc poser problème. 2) D’autres diagnostics que la FPI restent fréquents chez les patients de plus de 65 ans ayant un diagnostic de FPI non certain au scanner, notamment la pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS). 3) Les diagnostics différentiels de FPI, notamment de type PINS, ont des implications importantes sur les plans pronostique et thérapeutique.

Les arguments contre la réalisation d’une biopsie pulmonaire sont les suivants. 1) Les comorbidités fréquemment associées à un âge de plus de 65 ans (diabète, pathologie cardiovasculaire, obésité, BPCO, etc.) augmentent les risques de la biopsie pulmonaire. 2) Les risques de la biopsie pulmonaire ne sont pas nuls. Une aggravation de l’insuffisance respiratoire dans les 30 jours est notée dans 2 à 6 % des cas. La mortalité n’est pas nulle et augmente dans les contextes de présentation aiguë pour lesquels la réalisation d’une biopsie pulmonaire constitue un risque important. 3) Les résultats de la biopsie pulmonaire n’apportent pas toujours d’éléments déterminants sur la prise en charge thérapeutique des patients, qui présentent souvent des comorbidités limitant l’utilisation de thérapeutiques. 4) Le coût de la procédure mérite d’être discuté en rapport avec le bénéfice attendu.

En pratique, la décision de proposer une biopsie chirurgicale chez un patient de plus de 65 ans doit se discuter dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire, permettant une analyse optimale des éléments cliniques, biologiques et scanographiques à la recherche d’un diagnostic de FPI certaine ou d’un autre diagnostic différentiel. La prise en compte, dans cette discussion, du risque de la biopsie pulmonaire et du choix du patient, sont des éléments importants. D’autre part, la prise en compte de l’âge « physiologique » du patient est nécessaire.
 
Source : La lettre du Pneumologue
Nouvelles de l’ATS
Par Gaëtan DESLEE

Session A91-Controverse (PRO/CONTRE). PRO : Brown KK ; CONTRE : Fell CD

BPCO, Exacerbations, Depression

Impact des symptômes dépressifs sur la guérison et l’évolution des exacerbations des BPCO hospitalisées.

Papaidannou A.I. et al. Eur Respir J; 2013; 41; 4: 815-823.

http://erj.ersjournals.com/content/41/4/815.abstract

            L’impact des symptômes dépressifs sur l’évolution des exacerbations ayant nécessité une hospitalisation chez les patients souffrant de BPCO a été évalué chez 230 patients consécutifs hospitalisés pour exacerbation aiguë de BPCO (EABPCO) sans diagnostic antérieur de dépression.

            Les patients souffrant de symptômes dépressifs ont nécessité une plus longue durée d’hospitalisation (11.6+/-3.7 vs 536+/-4.1 jours). Les variables cliniques se sont améliorées au cours de l’évolution des EABPCO mais les symptômes dépressifs à l’admission avaient un impact significatif sur la dyspnée et l’amélioration des scores du test d’évaluation de la BPCO. Sur un an, les patients avec symptômes dépressifs présentaient plus d’EABPCO et d’hospitalisations pour EABPCO. En analyse multivariée, sur un an, les symptômes dépressifs étaient un prédicteur indépendant de mortalité (HR: 3.568), de risque d’EABPCO et d’hospitalisation pour EABPCO (RR: 3.589).

            Il est conclu que la présence de symptômes dépressifs chez les patients hospitalisés pour EABPCO a un impact significatif sur la récupération. Elle est reliée à une plus mauvaise survie et une augmentation du risque d’EABPCO et d’hospitalisation pour EABPCO sur un an.

 

(Commentaire: il y a de quoi perdre le moral)

 

C. Krespine.

BPCO, Exacerbations, Depression

Impact des symptômes dépressifs sur la guérison et l’évolution des exacerbations des BPCO hospitalisées.

Papaidannou A.I. et al. Eur Respir J; 2013; 41; 4: 815-823.

http://erj.ersjournals.com/content/41/4/815.abstract

            L’impact des symptômes dépressifs sur l’évolution des exacerbations ayant nécessité une hospitalisation chez les patients souffrant de BPCO a été évalué chez 230 patients consécutifs hospitalisés pour exacerbation aiguë de BPCO (EABPCO) sans diagnostic antérieur de dépression.

            Les patients souffrant de symptômes dépressifs ont nécessité une plus longue durée d’hospitalisation (11.6+/-3.7 vs 536+/-4.1 jours). Les variables cliniques se sont améliorées au cours de l’évolution des EABPCO mais les symptômes dépressifs à l’admission avaient un impact significatif sur la dyspnée et l’amélioration des scores du test d’évaluation de la BPCO. Sur un an, les patients avec symptômes dépressifs présentaient plus d’EABPCO et d’hospitalisations pour EABPCO. En analyse multivariée, sur un an, les symptômes dépressifs étaient un prédicteur indépendant de mortalité (HR: 3.568), de risque d’EABPCO et d’hospitalisation pour EABPCO (RR: 3.589).

            Il est conclu que la présence de symptômes dépressifs chez les patients hospitalisés pour EABPCO a un impact significatif sur la récupération. Elle est reliée à une plus mauvaise survie et une augmentation du risque d’EABPCO et d’hospitalisation pour EABPCO sur un an.

 

(Commentaire: il y a de quoi perdre le moral)

 

C. Krespine.

Âge, Déglutition, Pneumonie

La dysphagie oropharyngée est un facteur de risque de pneumonie communautaire chez les personnes âgées.

Almirall J. et al. Eur Respir J; 2013; 41; 4: 923-928.

http://erj.ersjournals.com/content/41/4/923.abstract

            La dysphagie oropharyngée comme facteur de risque de pneumonie communautaire a été explorée chez 36 personnes âgées (70 ans ou plus) hospitalisés pour pneumonie communautaire dans une étude cas-témoins appariés sur l’âge et le sexe avec 2 contrôles effectués de façon indépendante. Par ailleurs, dans une étude basée sur la physiopathologie tous les cas et 10 sujets âgés en bonne santé ont été examiné par vidéofluoroscopie.

            La prévalence de la dysphagie oropharyngée a été de 91.7% dans le groupe malades et 40.3% dans le groupe contrôle. Après ajustement sur l’état général et les comorbidités, la dysphagie oropharyngée a représenté un effet indépendant sur la pneumonie (OR: 11.9). Parmi les cas inclus dans l’étude physiopathologique, 16.7% ont présenté une déglutition sans danger, 30.6% une mauvaise déglutition, 36.1% une très mauvaise déglutition et 16.7% des fausses routes asymptomatiques au cours de la vidéofluoroscopie, tandis que chez les sujets en bonne santé ces pourcentages étaient respectivement de 80%, 20%, 0% et 0% (p<0.001). Un retard de fermeture du vestibule laryngé (0.414+/-0.029s vs 0.200+/-0.059s p<0.01) a été le mécanisme principal de l'altération de la protection des voies aériennes.

            En conclusion, chez les personnes âgées, la dysphagie oropharyngée est étroitement associée aux pneumonies communautaires indépendamment de l’état fonctionnel et des comorbidités. Les personnes âgées souffrant de pneumonie ont présenté une altération de la déglutition et des mécanismes de protection des voies aériennes. Un dépistage systématique est recommandé chez les personnes âgées souffrant de pneumonie.

(Commentaire:

C. Krespine

Pneumonie, Âge, Déglutition

La dysphagie oropharyngée est un facteur de risque de pneumonie communautaire chez les personnes âgées.

Almirall J. et al. Eur Respir J; 2013; 41; 4: 923-928.

http://erj.ersjournals.com/content/41/4/923.abstract

            La dysphagie oropharyngée comme facteur de risque de pneumonie communautaire a été explorée chez 36 personnes âgées (70 ans ou plus) hospitalisés pour pneumonie communautaire dans une étude cas-témoins appariés sur l’âge et le sexe avec 2 contrôles effectués de façon indépendante. Par ailleurs, dans une étude basée sur la physiopathologie tous les cas et 10 sujets âgés en bonne santé ont été examiné par vidéofluoroscopie.

            La prévalence de la dysphagie oropharyngée a été de 91.7% dans le groupe malades et 40.3% dans le groupe contrôle. Après ajustement sur l’état général et les comorbidités, la dysphagie oropharyngée a représenté un effet indépendant sur la pneumonie (OR: 11.9). Parmi les cas inclus dans l’étude physiopathologique, 16.7% ont présenté une déglutition sans danger, 30.6% une mauvaise déglutition, 36.1% une très mauvaise déglutition et 16.7% des fausses routes asymptomatiques au cours de la vidéofluoroscopie, tandis que chez les sujets en bonne santé ces pourcentages étaient respectivement de 80%, 20%, 0% et 0% (p<0.001). Un retard de fermeture du vestibule laryngé (0.414+/-0.029s vs 0.200+/-0.059s p<0.01) a été le mécanisme principal de l'altération de la protection des voies aériennes.

            En conclusion, chez les personnes âgées, la dysphagie oropharyngée est étroitement associée aux pneumonies communautaires indépendamment de l’état fonctionnel et des comorbidités. Les personnes âgées souffrant de pneumonie ont présenté une altération de la déglutition et des mécanismes de protection des voies aériennes. Un dépistage systématique est recommandé chez les personnes âgées souffrant de pneumonie.

(Commentaire:

C. Krespine

Controverse sur l’utilité de l’EFR dans le suivi de l’asthme de l’enfant

 

Les EFR sont inutiles dans le suivi de l’asthme de l’enfant : « Pour » Beydon N et « Contre » Siret D. 8e congrès Francophone d’Allergologie (Paris) : 16-19 avril 2013

 

Les critères de normalité de l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) diffèrent de l’adulte à l’enfant. Le VEMS (Volume Expiratoire Maximal Seconde) n’est pas suffisant pour apprécier l’existence d’une obstruction : une grande partie des enfants ayant un asthme persistant sévère ont un VEMS supérieur à 80 % de la valeur théorique. La prise en compte des débits distaux, et en particulier du DEM 25-75 (débit expiratoire médian entre 25 et 75 % de la capacité vitale forcée) est importante tout comme l’aspect de la courbe et la réversibilité sous bronchodilatateur.

Une baisse du DEM 25-75 d’au moins 60 % met en évidence une obstruction tout comme son amélioration d’au moins 30 % après bronchodilatateur. Cette amélioration du DEM 25-75 survient parfois alors même que le VEMS n’a pas varié de plus de 12 %.

La transformation de l’allure de la courbe débit/volume, qui perd son aspect concave pour devenir convexe, est un autre critère important d’amélioration après bronchodilatateur.

Le débit expiratoire de pointe (DEP) est insuffisant à l’évaluation de l’asthme de l’enfant.

L’utilité de l’EFR dans le diagnostique de l’asthme de l’enfant est donc évident, par contre son rôle dans la surveillance ultérieure de la maladie reste débattue.

Si l’EFR reste en bonne place dans bon nombre de guidelines dans le suivi du contrôle de l’asthme (diminution du déficit respiratoire et du risque d’aggravation), plusieurs études de cohorte montrent cependant que, lorsqu’il existe un déficit de la fonction respiratoire, celui-ci reste stable de l’âge scolaire à l’âge adulte.

La prévention pourrait se situer en amont chez le nourrisson mais l’exploration fonctionnelle respiratoire est difficile à cet âge et ne peut être réalisée en pratique courante.

Plusieurs études ont montré que le suivi de l’hyperréactivité bronchique tout comme la mesure du FeNO (fraction exhalée du NO) n’ont également pas d’intérêt pour l’ajustement du traitement de l’asthme de l’enfant.

D’autres travaux suggèrent tout au contraire que l’absence de surveillance conduit à sous-traiter la maladie et à obtenir un mauvais contrôle de l’asthme.
Par ailleurs, certains enfants ne ressentant pas leur gêne, celle-ci ne peut alors être mise en évidence que par l’EFR.

Les partisans d’une surveillance de l’EFR, en association avec les données cliniques, proposent un contrôle 3 à 6 mois après l’instauration du traitement de fond puis annuellement. Lorsqu’un contrôle de la maladie est obtenu, l’EFR permet de guider la baisse du traitement et parfois son arrêt. Un contrôle EFR est alors recommandé dans les 12 mois suivants.

 



Controverse sur l’utilité de l’EFR dans le suivi de l’asthme de l’enfant

 

Les EFR sont inutiles dans le suivi de l’asthme de l’enfant : « Pour » Beydon N et « Contre » Siret D. 8e congrès Francophone d’Allergologie (Paris) : 16-19 avril 2013

 

Les critères de normalité de l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) diffèrent de l’adulte à l’enfant. Le VEMS (Volume Expiratoire Maximal Seconde) n’est pas suffisant pour apprécier l’existence d’une obstruction : une grande partie des enfants ayant un asthme persistant sévère ont un VEMS supérieur à 80 % de la valeur théorique. La prise en compte des débits distaux, et en particulier du DEM 25-75 (débit expiratoire médian entre 25 et 75 % de la capacité vitale forcée) est importante tout comme l’aspect de la courbe et la réversibilité sous bronchodilatateur.

Une baisse du DEM 25-75 d’au moins 60 % met en évidence une obstruction tout comme son amélioration d’au moins 30 % après bronchodilatateur. Cette amélioration du DEM 25-75 survient parfois alors même que le VEMS n’a pas varié de plus de 12 %.

La transformation de l’allure de la courbe débit/volume, qui perd son aspect concave pour devenir convexe, est un autre critère important d’amélioration après bronchodilatateur.

Le débit expiratoire de pointe (DEP) est insuffisant à l’évaluation de l’asthme de l’enfant.

L’utilité de l’EFR dans le diagnostique de l’asthme de l’enfant est donc évident, par contre son rôle dans la surveillance ultérieure de la maladie reste débattue.

Si l’EFR reste en bonne place dans bon nombre de guidelines dans le suivi du contrôle de l’asthme (diminution du déficit respiratoire et du risque d’aggravation), plusieurs études de cohorte montrent cependant que, lorsqu’il existe un déficit de la fonction respiratoire, celui-ci reste stable de l’âge scolaire à l’âge adulte.

La prévention pourrait se situer en amont chez le nourrisson mais l’exploration fonctionnelle respiratoire est difficile à cet âge et ne peut être réalisée en pratique courante.

Plusieurs études ont montré que le suivi de l’hyperréactivité bronchique tout comme la mesure du FeNO (fraction exhalée du NO) n’ont également pas d’intérêt pour l’ajustement du traitement de l’asthme de l’enfant.

D’autres travaux suggèrent tout au contraire que l’absence de surveillance conduit à sous-traiter la maladie et à obtenir un mauvais contrôle de l’asthme.
Par ailleurs, certains enfants ne ressentant pas leur gêne, celle-ci ne peut alors être mise en évidence que par l’EFR.

Les partisans d’une surveillance de l’EFR, en association avec les données cliniques, proposent un contrôle 3 à 6 mois après l’instauration du traitement de fond puis annuellement. Lorsqu’un contrôle de la maladie est obtenu, l’EFR permet de guider la baisse du traitement et parfois son arrêt. Un contrôle EFR est alors recommandé dans les 12 mois suivants.

 



Toux chronique, Evolution

Évolution à long terme des patients souffrant de toux chronique inexpliquée.

Yousaf N. et al. Respir Med ; 2013 ; 107 ; 3 ; 408-412

http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(12)00429-5/abstract

            L’évolution à long terme des patients souffrant de toux chronique inexpliquée diagnostiquée sur plus de 7 ans a été étudiée chez 42 patients (32 femmes) qui avaient été évalués au moins 7 ans auparavant.

            La durée moyenne de la toux était de 11.5 (4.5) ans au moment du bilan final. Une maladie auto immune d’organe était présente chez 9 patients (21%) et 20 (48%) avaient une lymphopénie sanguine. Six (14%) patients avaient une résolution complète des symptômes et 11 (26%) avaient une amélioration de plus de 10mm sur l’échelle visuelle analogique de la toux au cours du suivi. Les données longitudinale spirométriques étaient disponibles chez 30 patients. Le taux moyen du déclin du VEMS était de 44ml/an et 4(13%) patients développaient un rapport VEMS/CVF<0.7. Le déclin du VEMS était semblable chez les patients souffrant de toux persistante et ceux dont la toux s’améliorait. Aucun autre prédicteur indépendant du déclin du VEMS n’était identifié. Il n’y avait pas de prédicteur indépendant d’amélioration de la toux.

            Au total, la toux persiste au fil du temps chez la majorité des patients souffrant de toux chronique inexpliquée. Ces patients ont une augmentation des taux du déclin du VEMS et une minorité significative développe une obstruction ventilatoire non réversible.

(Commentaire :

C. Krespine