Mois : mai 2013

SAOS Enfant Poids

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

Impact sur le poids corporel après chirurgie du SAOS chez l’enfant.

Hsu W-C et al. Int J Obesity 2013; 37; 4: 527-531.

http://www.nature.com/ijo/journal/v37/n4/abs/ijo2012194a.html?WT.ec_id=IJO-201304

            L’impact du poids corporel sur les résultats chirurgicaux et les modifications du statut pondéral après adénotonsillectomie (AT) chez l’enfant souffrant de SAOS ont été recherchés de 2009 à 2011 chez 161 enfants (7+/-3.4 ans dont 78% de garçons).

            Après AT, les 4 groupes différents de statut pondéral amélioraient significativement leur IAH et la SaO2 minimale. Cependant, 49.1% des enfants (79/161) avaient un IAH résiduel (IAH=/>1). L’incidence de l’IAH résiduel (IAH=/>1) dans le groupe obèse était de 75% ce qui était significativement plus important que dans les autres groupes. Les modifications de l’état pondéral après AT étaient documentées et 54% (13/24) des enfants en insuffisance pondérale obtenaient un statut pondéral normal dans les 6 mois après chirurgie.

            Au total, bien que les paramètres du sommeil s’améliorent dans tous les types de statut pondéral, les enfants obèses avaient une plus forte incidence de SAOS résiduel postopératoire. Environ la moitié des enfants en insuffisance pondérale passaient en poids normal après l’AT.

 

Commentaires:

 

C. Krespine

L’apport du dosage de la CRP quand le diagnostic de pneumopathie est incertain?

Djebbar Abdelmadjid General

Van Vugt SS et coll. : Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013;346:f2450doi: 10.1136/bmj.f2450

 

Il est parfois difficile en médecine générale d’affirmer rapidement un diagnostic de pneumopathie. La radiographie n’est pas toujours accessible dans un bref délai. Le diagnostic rapide est pourtant crucial. Le traitement et le suivi des pneumopathies diffèrent en effet totalement de ceux des bronchites aiguës, pour lesquels l’abstention peut être la règle. L’historique de la maladie et la clinique permettent, avant l’examen radiologique, de classer les patients en faible, moyen et haut risque de pneumopathie. Certains ont proposé d’y ajouter les marqueurs de l’inflammation, C Reactive Protein (CRP) et procalcitonine, qui peuvent être obtenus plus rapidement que la radiographie.

Cette approche n’est toutefois pas validée.

Le British Medical Journal publie cependant les résultats d’une étude évaluant l’apport du dosage de ces marqueurs sur la précision du diagnostic de pneumopathie en consultation de médecine générale. Au total 3 106 patients ont été inclus, consultantpour une toux d’apparition brutale. Il s’agissait d’une pneumopathie pour 140 d’entre eux (5 %).L’absence de rhinorrhée et la présence d’un essoufflement, la découverte de crépitants et d’une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation, une tachycardie (> 100/mn) et de la fièvre (≥ 37,8°) constituent l’association la plus évocatrice d’un diagnostic de pneumopathie. Ces signes cliniques n’ont toutefois qu’une précision diagnostique modérée. Ainsi, parmi les 1 156 patients classés comme à bas risque de pneumonie selon l’examen clinique, 2 % avaient en réalité une pneumopathie. Parmi les 132 patients classés en risque élevé, la prévalence était de 31 %.

L’association de la CRP (au seuil de >30 mg/l) améliore quelque peu la justesse du diagnostic, permettant de reclassifier 28 % des patients. Mais il s’agit principalement de ceuxdont l’examen clinique n’est pas concluant et classés comme à risque intermédiaire. Y adjoindre le dosage de la procalcitonine n’apporte rien de plus.

Dr Roseline Péluchon

La circonférence du cou, un facteur de risque de SAOS sévère ?

Djebbar Abdelmadjid General

 

 

Abbab S et coll. Neck circumference. metabolic syndrome and obstructive sleep apnea syndrome; Evaluation of possible linkage. Med Sci Monit. 2013 ;19:111-7.

Le syndrome métabolique (SMET) s’accompagne en règle d’une obésité qui ne va pas sans entraîner une augmentation de la plupart des paramètres physiques (poids, tour de taille, tour de hanche…) mesurés dans le but d’évaluer le risque cardiovasculaire. La circonférence du cou (CC) n’est pas couramment utilisée à cet égard, car moins standardisée et surtout d’intérêt non validé. Elle peut cependant faire l’objet d’études originales qui amènent un éclairage nouveau sur certaines pathologies, telles le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)…

Parmi celles-ci, figure une petite étude transversale dans laquelle ont été inclus 44 patients chez lesquels le diagnostic de SAOS avait été évoqué. Celui-ci a été confirmé ou non par l’enregistrement polysomnographique (EPS) qui a permis de classer les participants en plusieurs groupes selon les valeurs de l’index d’apnées et d’hypopnées (IAH) : (1) 30/h : SAOS sévère. Il faut rappeler que l’apnée correspond à une pause respiratoire d’au moins 10 secondes, alors que l’hypopnée correspond à une baisse du débit respiratoire pendant plus de 10 secondes, la désaturation en oxygène devant être d’au moins 4 %.

Plusieurs variables ont été mesurées ou calculées : poids, taille, CC, tour de taille (TT) et indice de masse corporelle (IMC). Le SMET a été défini selon les critères en vigueur, notamment ceux de l’ATP (Adult Treatment Panel) version III, sur la présence d’au moins 3 des anomalies suivantes : 1) CA ≥ 94 cm chez les hommes et  ≥ 80 cm chez les femmes; 2) pression artérielle ≥ 130/85 mm Hg; 3) glycémie à jeun ≥ 1 g/l; 4) high density lipoprotein (HDL)-cholestérol < 0,40 g/l chez les hommes ,

Dans les formes les plus sévères du SAOS, les valeurs moyennes de l’IMC et du CC se sont avérées significativement plus élevées (respectivement p=0,021 et p

Cette petite étude transversale sans grande prétention suggère que la CC est plus élevée dans les formes sévères du SAOS. En revanche, la prévalence du SMET ne serait pas corrélée à la sévérité de ce syndrome, ce qui ferait de la CC un facteur de risque indépendant de gravité du SAOS. Une hypothèse qui reste à confirmer

 

Rapporté par le Dr Philippe Tellier in JIM.fr

 

Nouvelles recommandations GOLD sur la BPCO : plus de questions que de réponses !

Djebbar Abdelmadjid Pneumologie

La BPCO est l’une des maladies respiratoires chroniques les plus fréquentes et elle occupe une place importante dans la pratique quotidienne des pneumologues. Les recommandations internationales du GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) ont constitué un progrès majeur dans la dissémination de l’information sur la BPCO dans les 10 dernières années. En particulier, la classification fondée sur la sévérité de l’obstruction bronchique (selon le niveau de VEMS en % de la valeur théorique) est connue, en dehors des frontières de la pneumologie, de la majorité des étudiants en médecine et de nombreux médecins généralistes. Les études des dernières années ont néanmoins montré de façon claire une hétérogénéité importante des manifestations cliniques (niveau de dyspnée, fréquence des exacerbations, qualité de vie) chez des patients appartenant au même stade GOLD spirométrique. C’est pour prendre en compte cette variabilité de l’expression clinique de la BPCO qu’une nouvelle classification du GOLD a été proposée en 2011. Cette classification (en 4 stades : A, B, C, D) tient compte non seulement du VEMS mais aussi du caractère symptomatique des patients (niveau de dyspnée évalué sur l’échelle du mMRC ou qualité de vie évaluée sur le score CAT) et du nombre d’exacerbations l’année précédente. Cette classification n’est pas à ce jour adoptée par la SPLF et a été peu publicisée en France.

Lors des nombreuses sessions du congrès ATS 2013 consacrées à la BPCO, la nouvelle classification du GOLD est omniprésente. L’un des objectifs du comité GOLD est de stimuler la recherche sur BPCO, et cet objectif est atteint sans aucun doute possible. Mais à y regarder de plus près, les questions posées par cette nouvelle classification sont multiples et pourraient nuire à un autre objectif : la dissémination d’une information claire, non modifiée de façon trop fréquente à destination des non-spécialistes.

Au fil des posters et des présentations, on identifie les nombreux problèmes de cette nouvelle classification :

– les patients classés comme “symptomatiques” en fonction de l’utilisation du score CAT ou du mMRC ne sont pas les mêmes, et les seuils choisis pour ces 2 échelles ne sont pas validés.

– la valeur pronostique des différents stades (A, B, C, D) est controversée dans les études de cohortes.

– une partie importante (sans doute la moitié) des exacerbations de BPCO est non rapportée par les patients, et il parait donc difficile d’établir des seuils de nombre d’exacerbations. La sévérité des exacerbations n’est pas prise en compte alors qu’on sait que les patients ayant des exacerbations sévères (hospitalisés) ont un mauvais pronostic.

– les comorbidités, qui jouent un rôle pronostique important chez les patients BPCO, ne sont pas prises en compte.

– les recommandations thérapeutiques dérivées de cette classification sont complexes et pas toujours validées par les essais cliniques ni rentrant dans le cadre des autorisations de mise sur le marché.

Aucun doute, le risque de semer la pagaille est élevé ! Faut-il dès lors abandonner ces recommandations ? Sans doute pas ! La prise en compte des exacerbations, de la dyspnée et de la qualité de vie vont dans le bon sens dans l’évaluation d’un patient BPCO. Il faudra sans doute, au vu des données scientifiques produites dans les 2 dernières années, amender la nouvelle version des recommandations GOLD pour leur donner plus de souplesse et de simplicité afin de leur assurer une meilleure visibilité vis-à-vis des non-spécialistes. On peut se demander s’il n’aurait pas été plus pertinent d’évaluer scientifiquement ces recommandations avant de les disséminer. Dans l’immédiat, si leur application à la lettre semble difficile, ignorer leur existence risque de n’être qu’une solution très temporaire !

alt

Nouvelles recommandations GOLD sur la BPCO : plus de questions que de réponses !

Djebbar Abdelmadjid Pneumologie

La BPCO est l’une des maladies respiratoires chroniques les plus fréquentes et elle occupe une place importante dans la pratique quotidienne des pneumologues. Les recommandations internationales du GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) ont constitué un progrès majeur dans la dissémination de l’information sur la BPCO dans les 10 dernières années. En particulier, la classification fondée sur la sévérité de l’obstruction bronchique (selon le niveau de VEMS en % de la valeur théorique) est connue, en dehors des frontières de la pneumologie, de la majorité des étudiants en médecine et de nombreux médecins généralistes. Les études des dernières années ont néanmoins montré de façon claire une hétérogénéité importante des manifestations cliniques (niveau de dyspnée, fréquence des exacerbations, qualité de vie) chez des patients appartenant au même stade GOLD spirométrique. C’est pour prendre en compte cette variabilité de l’expression clinique de la BPCO qu’une nouvelle classification du GOLD a été proposée en 2011. Cette classification (en 4 stades : A, B, C, D) tient compte non seulement du VEMS mais aussi du caractère symptomatique des patients (niveau de dyspnée évalué sur l’échelle du mMRC ou qualité de vie évaluée sur le score CAT) et du nombre d’exacerbations l’année précédente. Cette classification n’est pas à ce jour adoptée par la SPLF et a été peu publicisée en France.

Lors des nombreuses sessions du congrès ATS 2013 consacrées à la BPCO, la nouvelle classification du GOLD est omniprésente. L’un des objectifs du comité GOLD est de stimuler la recherche sur BPCO, et cet objectif est atteint sans aucun doute possible. Mais à y regarder de plus près, les questions posées par cette nouvelle classification sont multiples et pourraient nuire à un autre objectif : la dissémination d’une information claire, non modifiée de façon trop fréquente à destination des non-spécialistes.

Au fil des posters et des présentations, on identifie les nombreux problèmes de cette nouvelle classification :

– les patients classés comme “symptomatiques” en fonction de l’utilisation du score CAT ou du mMRC ne sont pas les mêmes, et les seuils choisis pour ces 2 échelles ne sont pas validés.

– la valeur pronostique des différents stades (A, B, C, D) est controversée dans les études de cohortes.

– une partie importante (sans doute la moitié) des exacerbations de BPCO est non rapportée par les patients, et il parait donc difficile d’établir des seuils de nombre d’exacerbations. La sévérité des exacerbations n’est pas prise en compte alors qu’on sait que les patients ayant des exacerbations sévères (hospitalisés) ont un mauvais pronostic.

– les comorbidités, qui jouent un rôle pronostique important chez les patients BPCO, ne sont pas prises en compte.

– les recommandations thérapeutiques dérivées de cette classification sont complexes et pas toujours validées par les essais cliniques ni rentrant dans le cadre des autorisations de mise sur le marché.

Aucun doute, le risque de semer la pagaille est élevé ! Faut-il dès lors abandonner ces recommandations ? Sans doute pas ! La prise en compte des exacerbations, de la dyspnée et de la qualité de vie vont dans le bon sens dans l’évaluation d’un patient BPCO. Il faudra sans doute, au vu des données scientifiques produites dans les 2 dernières années, amender la nouvelle version des recommandations GOLD pour leur donner plus de souplesse et de simplicité afin de leur assurer une meilleure visibilité vis-à-vis des non-spécialistes. On peut se demander s’il n’aurait pas été plus pertinent d’évaluer scientifiquement ces recommandations avant de les disséminer. Dans l’immédiat, si leur application à la lettre semble difficile, ignorer leur existence risque de n’être qu’une solution très temporaire !

alt

La fibrose pulmonaire idiopathique : une maladie infectieuse ?

Djebbar Abdelmadjid General

 

Cette étude a analysé chez 70 patients le microbiome pulmonaire associé à une fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et inclus dans l’étude américaine COMET. Le microbiome consiste en l’analyse de l’ensemble des espèces microbiennes présentes au niveau d’un environnement particulier. Il s’agit d’un domaine en pleine expansion, analysant notamment les interactions entre l’hôte et l’environnement microbien en situation normale et pathologique.

Les critères d’inclusion dans cette étude étaient un diagnostic de FPI datant de moins de 4 ans, porté sur un aspect typique au scanner thoracique ou sur une biopsie pulmonaire chirurgicale. L’analyse du microbiome a été réalisée sur les lavages broncho-alvéolaires (LBA), comprenant des techniques de biologie moléculaire associées à des analyses mathématiques et statistiques permettant de déterminer le microenvironnement microbien présent au niveau de ces LBA.

Ces analyses ont permis de mettre en évidence une variabilité importante des espèces bactériennes présentes au niveau des LBA. Les espèces bactériennes identifiées associées à la FPI étaient principalement les suivantes : Veillonella, Prevotella, Escherichia, Pseudomonas et Porphyromonas.

L’implication potentielle de cet environnement microbien dans la physiopathologie de la FPI, et notamment dans la progression de la FPI, nécessite des analyses complémentaires. L’analyse du microbiome dans le cadre de la FPI (également en cours dans d’autres pathologies respiratoires chroniques) pourrait permettre d’identifier de nouvelles pistes pour la compréhension de la physiopathologie complexe de cette maladie, notamment sur le versant des interactions hôte-microenvironnement microbiologique.

 

ATS 2013 – 21 Mai
DESLEE M.K. Han et al., abstract A3769
Par Gaëtan

Déclin du VEMS au cours de la BPCO : une remise en cause du modèle de Fletcher et Peto ?

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

 

Cette étude a évalué le déclin du VEMS chez 566 patients issus de la cohorte BODE et de l’étude screening cancer de Pamplona, et ayant 1) un suivi spirométrique annuel pendant au moins 3 ans, 2) un âge soit inférieur à 55 ans (groupe de BPCO “précoce”, n = 103), soit supérieur à 65 ans (groupe de BPCO “non précoce”, n = 463). Un déclin rapide du VEMS était défini par une diminution du VEMS d’au moins 40 ml/an.

Le taux de déclin du VEMS était très hétérogène dans les 2 groupes ( 65 ans), sans différence significative entre les 2 groupes, avec des valeurs moyennes de déclin du VEMS de 36 ± 96 et 39 ± 99 ml/an respectivement (p = 0,614) [Figure 1]. Le déclin du VEMS était supérieur pour les stades spirométriques légers (stade I) que pour les stades sévères et très sévères (stades III et IV). Des déclineurs rapides étaient retrouvés dans les 2 groupes ( 65 ans). Comme montré dans la figure 2, les déclins de VEMS étaient parallèles entre le groupe BPCO de moins de 55 ans et de plus de 65 ans.

Les auteurs suggèrent que ces résultats remettent en cause le modèle du déclin du VEMS. En effet, selon le modèle de Fletcher et Peto, les patients ayant une BPCO précoce devraient avoir un déclin plus rapide du VEMS, ce qui ne semble pas être le cas. La seule explication de leur fonction respiratoire plus faible serait donc un pic de VEMS plus faible à l’âge de 20 ans, suite à une croissance pulmonaire anormale. Ces résultats devront être confirmés par l’analyse de patients encore plus jeunes.


ATS 2013
Divo M et al., abstract A3931 Par Gaëtan DESLEE

Déclin du VEMS au cours de la BPCO : une remise en cause du modèle de Fletcher et Peto ?

Djebbar Abdelmadjid General

 

Cette étude a évalué le déclin du VEMS chez 566 patients issus de la cohorte BODE et de l’étude screening cancer de Pamplona, et ayant 1) un suivi spirométrique annuel pendant au moins 3 ans, 2) un âge soit inférieur à 55 ans (groupe de BPCO “précoce”, n = 103), soit supérieur à 65 ans (groupe de BPCO “non précoce”, n = 463). Un déclin rapide du VEMS était défini par une diminution du VEMS d’au moins 40 ml/an.

Le taux de déclin du VEMS était très hétérogène dans les 2 groupes ( 65 ans), sans différence significative entre les 2 groupes, avec des valeurs moyennes de déclin du VEMS de 36 ± 96 et 39 ± 99 ml/an respectivement (p = 0,614) [Figure 1]. Le déclin du VEMS était supérieur pour les stades spirométriques légers (stade I) que pour les stades sévères et très sévères (stades III et IV). Des déclineurs rapides étaient retrouvés dans les 2 groupes ( 65 ans). Comme montré dans la figure 2, les déclins de VEMS étaient parallèles entre le groupe BPCO de moins de 55 ans et de plus de 65 ans.

Les auteurs suggèrent que ces résultats remettent en cause le modèle du déclin du VEMS. En effet, selon le modèle de Fletcher et Peto, les patients ayant une BPCO précoce devraient avoir un déclin plus rapide du VEMS, ce qui ne semble pas être le cas. La seule explication de leur fonction respiratoire plus faible serait donc un pic de VEMS plus faible à l’âge de 20 ans, suite à une croissance pulmonaire anormale. Ces résultats devront être confirmés par l’analyse de patients encore plus jeunes.


ATS 2013
Divo M et al., abstract A3931 Par Gaëtan DESLEE

BPCO, Mortalité, Bêta Bloqueurs

Djebbar Abdelmadjid Actualités en pneumo

Effets des traitements cardiovasculaires sur la mortalité dans les BPCO sévères: une analyse temps-dépendant.

 

Ekström M.P. et al. Am J Respir Crit Care Med; 2013; 187; 7: 715-720.

 

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201208-1565OC

 

            Les effets avec le temps des médicaments cardiovasculaires sur la survie des BPCO oxygéno-nécessitant ont été estimés en Suède entre le 01 octobre 2005 et le 30 juin 2009.

            Les effets avec le temps des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine, des antiplaquettaires, des bêtabloqueurs, des statines sur toutes causes de mortalité ont été mesurés chez 2 249 patients dont 1 129 (50%) sont morts pendant le suivi. Aucun patient n’a été perdu de vue. Le modèle ajusté temps-dépendant a été compatible avec une réduction de mortalité avec les antiplaquettaires (HR: 0.86), une tendance à la réduction pour les IEC ou les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (HR: 0.90), et pour les statines (HR: 0.86), tandis que les bêtabloqueurs ont augmenté la mortalité (HR: 1.19).

            Il est conclu que cette étude confirme que les antiplaquettaires augmentent la survie et que les bêtabloqueurs la diminue chez les patients souffrant de BPCO nécessitant une oxygénothérapie.

 

(Commentaires: c’est sûr que si on bloque les sujets un peu bêta…on élimine un grand pourcentage de l’humanité voire plus)

 

C. Krespine.

Les quinolones de plus en plus impliqués dans les allergies

Djebbar Abdelmadjid General

Blanca-Lopez N et coll. : Hypersensitivity reactions to fluoroquinolones: analysis of the factors involved. Clin Exp Allergy 2013;43: 560-567.

’Lutilisation des fluoroquinolones est en pleine croissance, tout particulièrement celle de la ciprofloxacine, la lévofloxacine et plus récemment de la moxifloxacine.
Les réactions d’hypersensibilité ont augmenté parallèlement à tel point que les quinolones sont actuellement les antibiotiques le plus souvent en cause dans les réactions allergiques médicamenteuses, après les bêta-lactamines.

Ces réactions sont fréquemment IgE dépendantes (urticaire, anaphylaxie) mais aussi parfois lymphocytes T dépendantes (exanthème maculo-papuleux, érythème pigmenté fixe, pustulose exanthématique aiguë généralisée, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique).

Une étude rétrospective menée en Espagne permet de préciser les facteurs de survenue des réactions d’hypersensibilité aux fluoroquinolones.
De janvier 2005 à décembre 2010, 218 patients ont été vus pour une suspicion d’allergie aux quinolones. Après recueil de l’histoire clinique détaillée, le bilan étiologique a compris un test d’activation des basophiles et si nécessaire un test de provocation médicamenteux.
Les tests cutanés n’ont pas été retenus en raison d’une faible sensibilité et spécificité.Les accidents ont été différenciés en réactions immédiates (apparues dans l’heure suivant leur administration) et non immédiates (après une heure).

Sur les 218 patients inclus dans ce travail, une hypersensibilité aux fluoroquinolone a été confirmée chez 69, réfutée chez 146 autres et 3 patients ont été exclus.

L’étude comparative des différents groupes a montré que les patients allergiques avaient eu plus souvent un diagnostic antérieur confirmé d’hypersensibilité aux bêta-lactamines (P = 0,029), des réactions immédiates (P = 0,001), une anaphylaxie (P = 0,000) et que la moxifloxacine était la fluoroquinolone la plus fréquemment incriminée (P = 0,027).

Une analyse de régression logistique a montré une association entre réactions d’hypersensibilité aux fluoroquinolones et 3 facteurs : une hypersensibilité préalable aux bêta-lactamines (odds ratio [OR] : 4,571; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0,987–21,171; OR ajusté: 23,654; IC 95 % : 1,529–365,853), les réactions immédiates (OR: 17,333; IC 95 %: 4,374–68,691; OR ajusté : 52,493; IC 95 %: 6,621–416,200) et les réactions provoquées par la moxifloxacine (OR : 3,091; IC 95 %: 1,160–8,239; OR ajusté : 13,610; IC 95 %: 2,419–76,565).

Ces résultats restent cependant à vérifier dans une population plus importante…