BPCO, Vitamine D, Muscles, Endurance

Vitamine D, force et endurance des muscles squelettiques chez les patients souffrant de BPCO.

Jackson A.S. et al. Eur Respir J; 2013; 41; 2: 309-316.

http://erj.ersjournals.com/content/41/2/309.abstract

            Pour savoir si les taux de vitamine D ont une contribution significative dans les troubles musculaires des BPCO, les taux de 25(OH)D, 1,25(OH)D2 et de parathormone (PTH) ont été mesurés et rapportés à la force et l’endurance du quadriceps chez 104 patients souffrant de BPCO (VEMS: 44+/-22% vr) et 100 fumeurs appariés sur le sexe et l’âge. Dans un sous groupe de 26 BPCO et 13 témoins, des biopsies du quadriceps ont été pratiquées avec une détermination de l’expression de l’ARNm du facteur de régulation myogénique (mrf) et des chaines lourdes de myosine spécifique des fibres (MHC).

            Les patients souffrant de BPCO ont été plus faibles et moins physiquement actifs que les témoins. Les taux de 25(OH)D étaient identiques entre les 2 groupes (48.5+/-25.2 nmol/L en cas de BPCO vs 55.4+/-28.3 nmol/), mais les taux de PTH étaient significativement plus élevés chez les patients (5.2+/-2.3 pmol/L vs 4.4+/-2 pmol/L). Les taux de 1,25(OH)D2 ont été significativement corrélés à la force musculaire chez les témoins mais non chez les patients BPCO, et non à à l’endurance des quadriceps évaluée par stimulation magnétique répétée chez les BPCO (n=35) et les témoins (n=35).. Chez les témoins mais non chez les BPCO, l’analyse des biopsies musculaires a montré une relation négative entre 25(OH)D et l’expression de MHCIIa et une relation positive entre mrf4 et MHCIIa, ainsi que myf5 avec MHC I.

            Il est conclu qu’au contraire des témoins en bonne santé, la force musculaire n’est pas associée aux taux de vitamine D dans les BPCO ce qui pourrait refléter une résistance à la vitamine D.

(Commentaire:

L’IRM He3 dans l’asthme de l’enfant

Cadman RV et coll. : Pulmonary 3He magnetic resonance imaging of childhood Asthma. J Allergy Clin Immunol., 2013; 131: 369-76.

Les techniques d’imagerie traditionnelles ne sont pas adaptées à l’exploration de l’asthme et à la mise en évidence des anomalies des voies aériennes périphériques.

Par contre, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) de gaz rare hyperpolarisé s’est avérée prometteuse chez l’adulte pour l’exploration de pathologies pulmonaires telles qu’emphysème, mucoviscidose et asthme.

Chez l’asthmatique adulte, l’IRM He3 des poumons a ainsi révélé une hétérogénéité spatiale de ventilation provoquée par des défauts de ventilation dans des régions du parenchyme pulmonaire qui ne sont pas totalement remplies par le gaz He3 lors de l’inhalation du patient. Le nombre et la taille de ces défauts de ventilation sont corrélés avec la sévérité de l’asthme et la chute de la fonction pulmonaire.

Cette technique vient d’être testée chez l’enfant.

L’examen a été pratiqué chez 44 enfants à risque d’allergie et d’asthme âgés de 9 à 10 ans et recrutés dans une cohorte de naissance constituée pour une étude sur l’origine de l’asthme.

Des séries d’images en trois dimensions acquises dans le temps et d’images tridimensionnelles de diffusion ont été obtenues lors de manœuvres respiratoires séparées. 

Le nombre et la taille des défauts de ventilation ont été quantifiés par des scores. Des cartes régionales et des statistiques sur les longueurs moyennes de diffusion de He3 ont été calculées.

Il s’est avéré que les enfants ayant un asthme léger à modéré avaient des valeurs moyennes des racines carrées moyennes des longueurs de diffusion (Xrms) plus basses (P= 0,004), des valeurs de diffusion régionales SD plus élevées (P = 0,03) et des scores de défauts plus élevés (P = 0,03) que ceux des enfants non asthmatiques.
Les enfants ayant des antécédents de sifflements lors d’une infection par rhinovirus avant le 3ème anniversaire avaient des valeurs de Xrms plus basses (P = 0,01) et des scores de déficits plus élevés (P = 0,05).

L’IRM He3 a donc permis la mise en évidence d’un plus grand nombre de défauts de ventilation et d’une baisse plus importante de la diffusion du gaz chez les enfants asthmatiques que chez les enfants non asthmatiques.

Ces résultats permettent d’objectiver l’obstruction régionale et les changements structurels dans les poumons d’enfants ayant un asthme léger à modéré tels que la réduction des dimensions des petites voies aériennes et des espaces alvéolaires.

 


 

CBPNPC, Chirurgie, Nutrition

État nutritionnel et résultat postopératoire après pneumonectomie pour cancer bronchopulmonaire (CBP).

Bagan P. et al Ann Thorac Surg; 2013; 95; 2: 392-396.

http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/95/2/392

            Pour évaluer l’état nutritionnel des patients adressés pour pneumonectomie et la valeur prédictive de la malnutrition dans la détermination du résultat chirurgical, 86 patients consécutifs (âge moyen: 61.5 ans) ont été hospitalisés de janvier 2010 à décembre 2011 pour pneumonectomie (gauche: 58 – droite: 28) dans 4 services de chirurgie thoracique.

            Le groupe malnutrition a compris 33 patients (39%) et le groupe état nutritionnel normal: 53 patients. L’analyse univariée a choisi la malnutrition, un tabagisme actif récent et une résection étendue pour être inclus dans l’analyse multivariée. Celle-ci a identifié la malnutrition, le tabagisme récent et une résection étendue comme variables prédictives de complications majeures et de mortalité.

            Il est conclu que la fréquence de la malnutrition détectée par les marqueurs biologiques (taux d’albumine et de transthyrétine) a été dramatiquement élevée. La malnutrition comme le tabagisme actif récent et une résection étendue est un facteur de prédiction de complications pulmonaires et de mortalité après pneumonectomie. L’évaluation nutritionnelle par des marqueurs appropriés doit être envisagée avant une pneumonectomie.

(Commentaire:

C. Krespine

Intérêt de la mesure du NO expiré dans la prise en charge des patients asthmatiques : résultats d’un

Intérêt de la mesure du NO expiré dans la prise en charge des patients asthmatiques : résultats d’une étude préliminaire réalisée au Vietnam

Par le Dr Sy Duong-Quy (hôpital Cochin, Paris), communication orale 6-A6


Cette étude, coordonnée par des pneumologues français et réalisée dans une ville de moyenne importance au Vietnam, montre que l’utilisation de la mesure de la concentration fractionnaire de monoxyde d’azote dans l’air expiré (FENO) dans le suivi d’un asthme permet de réduire la dose quotidienne de corticoïde inhalé et le nombre de prises journalières de bronchodilatateurs à action rapide chez les patients asthmatiques. Fort logiquement, le coût du traitement lié à l’asthme est également réduit chez ces patients.
Cent soixante-deux patients ayant un asthme non contrôlé et ne recevant pas de corticothérapie inhalée ont été répartis en 3 groupes selon 3 protocoles de prise en charge. Le premier groupe de patients (n = 48, âge moyen : 41 ± 20 ans, FENO = 52 ± 12 ppb) était suivi selon les recommandations du GINA (1), le deuxième groupe (n = 64, âge moyen : 39 ± 21 ans, FENO = 54 ± 18 ppb) selon les recommandations du GINA et les variations de la FENO. Enfin, l’adaptation thérapeutique du troisième groupe de patients (n = 50, âge moyen : 36 ± 17 ans, FENO = 53 ± 16 ppb) était uniquement basée sur les variations de la FENO.
Le contrôle total de l’asthme a été obtenu au bout de 3 mois chez les patients des 3 groupes. Au 9e et au 18e mois, les patients ayant bénéficié du suivi thérapeutique selon le GINA associé aux variations de la FENO ont reçu la dose moyenne de corticoïde inhalé la plus faible, correspondant au coût thérapeutique le plus bas. Il existe une corrélation significative entre la variation de la FENO, les doses de corticoïde inhalé et le recours aux β2-agonistes à action rapide (figure).
Les résultats préliminaires de cette étude sont en faveur de l’inclusion de la mesure du NO expiré dans la prise en charge des patients asthmatiques dans les pays émergents, où les explorations fonctionnelles respiratoires ne sont que rarement couplées à un test d’hyperréactivité bronchique et/ou à une mesure des débits et volumes pulmonaires par pléthysmographie corporelle

La mesure du NO dans l’air expiré : à mi-chemin entre métabolomique et inflammométrie

La mesure du NO dans l’air expiré : à mi-chemin entre métabolomique et inflammométrie

Par le Pr Anh Tuan Dinh-Xuan (hôpital Cochin, Paris)

Gaz biologique dont le rôle physiologique est probablement plus ancien que celui de l’oxygène (1), le monoxyde d’azote (NO) est – de par sa nature chimique – à la fois administrable par voie inhalée et détectable dans l’air expiré des patients (2). Vingt-deux ans après la publication princeps de Gustafsson et al. (3), la mesure du NO expiré est maintenant un examen utilisé en routine pour la détection et la quantification non invasive de l’inflammation bronchique (4, 5). Depuis plus de 20 ans, plus de 2 800 articles recensés sur le site Pubmed (6) ont été publiés sur ce sujet, dont près de 1 800 sont consacrés à la place de la mesure du NO expiré dans l’asthme (7). Les 2 principales sociétés savantes internationales regroupant pneumologues, allergologues, physiologistes et pneumopédiatres (l’American Thoracic Society [ATS] et l’European Respiratory Society [ERS]) ont commencé à publier les premières recommandations en 1997 (8). Ces recommandations ont été depuis régulièrement mises à jour (9, 10), ce qui prouve l’intérêt que représente cette méthode pour les affections inflammatoires pulmonaires. Par rapport aux techniques d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) existantes, la mesure du NO dans l’air expiré présente des avantages indéniables sans pour autant avoir vocation à les supplanter. Non invasive pour le patient, facile à réaliser pour le personnel de santé (technicien d’EFR et/ou médecin), la mesure du NO dans l’air expiré est le seul examen non invasif et reproductible permettant la détection d’une inflammation des voies aériennes. Elle apporte une aide au diagnostic de l’asthme et offre la possibilité de mieux phénotyper les patients asthmatiques, notamment en ce qui concerne leur sensibilité à la corticothérapie. Les études randomisées n’ont jusqu’à maintenant pu apporter une réponse claire quant à l’apport de la méthode dans l’ajustement de la corticothérapie inhalée au cours de l’asthme (11). Notons ici qu’aucune méthode d’EFR n’a jusqu’à ce jour prouvé son utilité dans cette indication précise. Les résultats discordants sont probablement liés à l’hétérogénéité des critères d’inclusion et des objectifs primaires de ces études. Cependant, l’utilisation de la mesure du NO expiré améliore clairement la prise en charge de certaines populations d’asthmatiques bien ciblées comme celle des femmes enceintes (12). Dans son indication princeps, à savoir la détection non invasive de l’inflammation des voies aériennes, l’utilité de la mesure du NO dans l’air expiré est aujourd’hui unanimement reconnue par diverses communautés médicales, en France et dans le monde. Enfin, le recours à des appareils de mesure encombrants a contribué à restreindre cet examen à un cercle relativement confidentiel des laboratoires d’EFR. Il est probable que cette contrainte soit en train de disparaître avec la mise à disposition d’appareils portables. Nous pourrions désormais, avec la mesure du NO expiré, ouvrir une nouvelle voie d’explorations non invasives de l’inflammation des voies aériennes, l’inflammométrie, tout en adoptant une approche métabolomique de l’asthme grâce à la quantification d’un métabolite gazeux ubiquitaire, le NO. Ainsi, à l’ère de la mesure du souffle pour la détection et le suivi des maladies respiratoires, le pneumologue aura désormais à sa disposition des outils permettant de quantifier non seulement les volumes et débits de l’air expiré mais également la composition chimique de ce dernier. Références bibliographiques

  1. 1.Pagnier J, Baudin-Creuza V, Marden MC. La désoxygénation du milieu ambiant était-elle la fonction première de l’hémoglobine ? Med Sci (Paris) 2000;16:961-3.
  2. 2.Thébaud B, Arnal JF, Mercier JC, Dinh-Xuan AT. Inhaled and exhaled nitric oxide. Cell Mol Life Sci 1999;55:1103-12.
  3. 3.Gustafsson LE, Leone AM, Persson MG, Wiklund NP, Moncada S. Endogenous nitric oxide is present in the exhaled air of rabbits, guinea pigs and humans. Biochem Biophys Res Commun 1991;181:852-7.
  4. 4.Delclaux C, Dinh-Xuan AT. Art – et artefacts – de la mesure du NO expiré dans l’asthme. Rev Mal Respir 2005;22:209-11.
  5. 5.Dinh-Xuan AT, Texereau J. Measuring exhaled NO: not only a matter of how – but also why – should we do it? Eur Respir J 1998;12:1005-7.
  6. 6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=exhaled%20nitric%20oxide
  7. 7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=exhaled%20nitric%20oxide%20asthma
  8. 8.Kharitonov S, Alving K, Barnes PJ. Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations. The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1997;10:1683-93.
  9. 9.American Thoracic Society; European Respiratory Society. ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-30.
  10. 10.Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC et al.; American Thoracic Society Committee on Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15.

Asthme, Exacerbation, Omalizumab

L’Omalizumab fait-il une différence dans le traitement en pratique courante des exacerbations d’asthme? Résultats d’une large cohorte de patients souffrant d’asthme sévère non contrôlé.

Grimaldi-Bensouda L. et al. Chest 2013; 143; 2: 398-405.

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1390073

            Pour évaluer les éléments qui conduisent à la prescription de l’Omalizumab en pratique courante et si sa prise en appoint du traitement standard diminue le risque d’exacerbation d’asthme, 163 médecins ont recruté 767 patients souffrant d’asthme sévère non contrôlé malgré un traitement optimal par corticoïdes oraux et inhalés et bêta2-agonistes LA sans prise d’Omalizumab à l’entrée de l’étude.

            Sur une période moyenne de 20.4 mois, 374 patients ont pris de l’Omalizumab au moins une fois. Sa prise a été associée à un risque relatif d’hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme de 0.57. Chez les utilisateurs d’Omalizumab, le risque relatif ajusté d’hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme au cours du traitement par Omalizumab vs période sans prise a été de 0.40.

            Il est conclu que l’addition d’Omalizumab est associée à un risque significativement diminué d’hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme par les patients souffrant d’asthme sévère non contrôlé en pratique courante.

(Commentaire:je jure n’avoir aucun conflit d’intérêt mais si le labo veut me payer pas de problème)

C. Krespine

Embolie pulmonaire? TVP, Fibrinogène

Les taux élevés de fibrinogène sont associés au risque d’embolie pulmonaire (EP) mais non de thrombose veineuse profonde (TVP).

Klovaite J. et al. Am J Respir Crit Care Med; 2013; 187; 3: 286-293.

http://ajrccm.atsjournals.org/content/187/3/286.abstract

            L’hypothèse selon laquelle un fibrinogène plasmatique élevé est associé à un risque augmenté de TVP seule sans EP, et avec EP associée à une TVP, a été étudiée chez 77 608 personnes dont 1 679 ont eu une TVP isolée, 1 119 une EP isolée et 272 une TVP et une EP.

            L’augmentation des quintiles du fibrinogène plasmatique a été associée à une augmentation du risque d’EP en lien avec une TVP. L’OR ajusté a été de 2.1 chez les sujets avec taux de fibrinogène plasmatique égal ou supérieur à 4.6g/L (5ème percentile) vs égal ou inférieur à 3g/L (1er quintile). Les OR correspondants ont été de 1.7 pour les EP, et de 1.9 pour les EP avec TVP. Il n’y a eu cependant aucune association après ajustement des multiples variables entre les quintiles du fibrinogène plasmatique et le risque de TVP seule. Les allèles augmentant le fibrinogène plasmatique ont été associés à 7% d’augmentation de durée des taux du fibrinogène plasmatique, cependant, les variants génétiques n’ont pas été associés au risque d’EP ou de TVP.

            En conclusion, les taux élevés de fibrinogène plasmatique sont associés à un risque élevé d’EP en combinaison avec une TVP mais non en cas de TVP isolée. Les taux élevés de fibrinogène plasmatique en soi peuvent ne pas être associés de façon causale aux EP ou TVP. Ces limitations intègrent les définitions imprécises de TVP et EP.

(Commentaire:

C. Krespine

Asthem, Obésité, Localisation

Obésité globale et abdominale et survenue d’asthme chez l’adulte: l’étude HUNT.

Brumpton B. et al. Eur Respir J; 2013; 41; 2: 323-329.

http://erj.ersjournals.com/content/41/2/323.abstract

            Pour déterminer l’association entre IMC, tour de taille et incidence de l’asthme chez l’adulte, une étude prospective a été conduite de 1995 à 2008 sur 23 245 personnes.

            L’obésité globale (IMC =/> 30kg/m2) a été un facteur de risque d’asthme chez les femmes (OR: 1.96) et les hommes (OR: 1.84). Chez les femmes, après ajustements complémentaires sur l’IMC, l’obésité abdominale (tour de taille =/>88cm pour les femmes et =/>102cm pour les hommes) reste un facteur de risque de survenue d’asthme (OR:1.46). L’obésité abdominale semble augmenter le risque de survenue d’asthme chez la femme en plus de l’IMC indiquant que l’utilisation à la fois des mesures de l’IMC et du tour de taille chez la femme peut être meilleure pour l’évaluation du risque d’asthme que chaque mesure prise séparément.

(Commentaire: une mesure de plus….)

C. Krespine.

Tuberculose infection, Traitement, Modalités

Traitement contre la tuberculose infection ou contage 2 fois par semaine chez l’enfant.

Cruz A. et al. Int J Tuberc Lung Dis; 2013; 17; 2: 169-174.

http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ijtld/2013/00000017/00000002/art00007

            Pour déterminer l’innocuité, l’observance et l’efficacité d’un traitement préventif directement observé (DOPT) intermittent, une étude a été effectuée chez 1 383 enfants traités soit contre un contage de tuberculose pendant 2 à 3 mois (n=935 – 68%) soit contre une tuberculose infection pendant 9 mois (n=448 – 32%) par INH (20-30mg/lg/dose) ou Rifampicine (10-15mg/kg/dose) de façon bi-hebdomadaire.

            Tous les enfants exposés et 411 (92%) des enfants avec tuberculose infection ont été identifiés par la recherche des contacts tuberculeux. 12(1.3%) enfants contaminés ont souffert d’effets adverses (5 avec douleurs abdominales – 4 avec des vomissements et 3 par des rashs cutanés), 8 ont eu une recherche de transaminases sériques avec des taux élevés chez un enfant. 13 (6.7%) enfants du groupe tuberculose infection ont également souffert d’effets adverses (16 avec douleurs abdominales – 6 avec éruptions cutanées – 3 avec vomissements – 3 avec céphalées et 2 avec des douleurs abdominales/vomissements). 19 ont eu des transaminasémies, élevées chez 2 d’entre eux. Toutes les transaminasémies se sont normalisées à l’arrêt du traitement. Plus de 99% des enfants exposés et 95.8% des enfants avec tuberculose infection ont fini leur traitement. Un enfant qui avait une drépanocytose a été traité contre la tuberculose infection et a développé plus tard une tuberculose maladie. Par rapport au taux de progression de la maladie selon l’âge, l’efficacité du traitement DOPT a été de 98%.

            Il est conclu que le traitement DOPT bi-hebdomadaire contre la tuberculose dans l’enfance est efficace et sans danger et permet des taux élevés d’observance.

(Commentaire:

C. Krespine.