Mois : août 2012

George TJ et coll. : Acute kidney injury increases mortality after lung transplantation. Ann Thorac Surg 2012 ; 94 : 185-92.

Une dysfonction rénale aiguë complique fréquemment la transplantation pulmonaire ; elle survient dans 25 % à 62 % des cas sans que l’on en connaisse précisément la physiopathologie malgré les nombreuses hypothèses proposées pour l’expliquer.
Chez 5 % à 16 % des transplantés pulmonaires, l’atteinte rénale est suffisamment sévère pour nécessiter secondairement une thérapeutique de substitution de la fonction rénale. Mais quelle que soit sa gravité, la dysfonction rénale aiguë s’associe, sans qu’on en connaisse la raison, à une augmentation significative de la morbidité, mais aussi de la mortalité qu’elle peut multiplier par 4.
Il faut enfin rappeler que l’insuffisance rénale chronique est particulièrement fréquente chez les transplantés pulmonaires puisqu’elle peut toucher 90 % de cette population ; elle risque de s’aggraver au cours de l’évolution obligeant à recourir à une thérapeutique de substitution de la fonction rénale.
Ceci étant posé, TJ. George et coll. ont repris ce problème à travers la plus importante série de transplantations pulmonaires jamais publiée. En effet, leur étude a analysé rétrospectivement les données des 12 108 patients qui ont bénéficié d’une transplantation pulmonaire au sein de l’United Network for Organ Sharing entre 2001 et 2011 ; ils ont été stratifiés en fonction de la valeur de leur fonction rénale préopératoire évaluée par la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease formula) : > 90, 60 à 90 et < 60 ml/min-1/1.73m-2. La transplantation pulmonaire a été suivie d'une thérapeutique de substitution de la fonction rénale chez 655 patients, soit 5,51 %.
Comparés aux transplantés restés indemnes de cette complication, les transplantés qui ont été atteints de dysfonction rénale aiguë post-transplantation ont eu une survie significativement moindre : 76,0 % versus 96,7 % (p < 0,001) au 30e jour ; 35,8 % versus 85,5 % (p < 0,001) à un an et 20,0 % versus 56,4 % (p < 0,001) à 5 ans.
En analyse multivariée, ces différences ont persisté tout au long de l’évolution : au 30e jour (hazard ratio [HR] = 7,98 [6, 16 à 10,33] ; p < 0,001), à 1 an (HR = 7,93 [6,84 à 9 19] ; p < 0,001) et à 5 ans (HR = 5,39 [4,75 à 6,11] ; p < 0,001).
L’état de la fonction rénale préopératoire était un facteur prédictif important de la nécessité ultérieure d’une thérapeutique de substitution de la fonction rénale : pour un débit de filtration compris entre 60 et 90, l’odds ratio [OR] était de 1,42 [1,16 à 1,75] (p = 0,001), et pour un débit de filtration < 60, l'OR était de 2,68 [2,07 à 3,46] (p < 0,001).
En conclusion, la survenue d’une dysfonction rénale aiguë dans les suites d’une transplantation pulmonaire est responsable d’un recours à une thérapeutique de substitution de la fonction rénale dans 5,51 % des cas, ce qui augmente de façon drastique la mortalité à court et long terme. Entre autres variables, la valeur de la fonction rénale préopératoire peut permettre de prédire la nécessité d’un recours ultérieur à une thérapeutique de substitution de la fonction rénale. De ce fait, elle pourrait être utilisée pour identifier ceux des transplantés pulmonaires qui y sont le plus exposés.

Hollands GJ et coll. : Effect of communicating DNA based risk assessments for Crohn’s disease on smoking cessation:randomised controlled trial. BMJ 2012. Publication le 20 juillet 2012.

Plusieurs sociétés états-uniennes proposent désormais en ligne un diagnostic génétique qui vous indiquera si vous êtes porteur des marqueurs génétiques de risque de la maladie d’Alzheimer, du cancer du sein ou encore de la maladie de Crohn. Un échantillon de quelques cellules suffit et vous obtenez en ligne vos données, assorties de quelques conseils de prévention.

Les problèmes éthiques que cela pose ne manquent pas. En réponse à ces interrogations, l’un des arguments des sociétés qui développent ce type de tests est que la connaissance du risque génétique motive plus fortement le patient pour une modification de son hygiène de vie.

Pour la maladie de Crohn par exemple. Sa prévalence est d’environ 1 pour1000 individus. Les parents du premier degré d’un patient atteint ont un risque multiplié par 20 de développer la maladie, soit un risque absolu de 20 pour 1000. Ce risque absolu augmente encore s’ils sont porteurs d’une mutation du gène NOD2, passant à 40 pour 1000, jusqu’à 150 pour 1000 s’ils sont porteurs de 2 mutations du gène NOD2. L’on sait d’autre part que le tabagisme multiplie par 2 le risque de développer la maladie en cas de terrain familial.

Une équipe du Royaume-Uni a donc voulu tester l’hypothèse selon laquelle informer les patients de leur risque génétique les incite à arrêter de fumer. Au total 497 fumeurs, parents au premier degré d’un patient atteint de maladie de Crohn, étaient répartis en deux groupes. Tous recevaient par la poste une brochure d’information sur leur risque de développer la maladie, risque calculé pour les uns (n = 246) en fonction de leurs antécédents familiaux et de leur tabagisme, pour les autres (n = 251) en fonction de leurs antécédents familiaux, de leur tabagisme et de la présence ou non d’une ou plusieurs mutations du gène NOD2. Quelque temps après tous les participants étaient contactés par téléphone pour commenter la brochure qui leur avait été remise et obtenir des conseils d’aide à l’arrêt du tabac.

Force est de constater que la connaissance du risque génétique n’est pas un catalyseur pour l’arrêt du tabac. Six mois après l’information, la proportion de participants qui déclarent avoir arrêté de fumer pendant 1 journée ou plus est sensiblement la même dans les deux groupes (35 % dans le groupe informé de son risque génétique contre 36 % dans l’autre groupe). De la même façon, dans le groupe informé du résultat du test, que les patients se sachent porteur de la mutation NOD2 ou non ne change rien à leur motivation pour l’arrêt du tabac (36 % vs 35 %).

L’argument que développent les sociétés qui commercialisent ces tests, « qu’une personne avertie de son risque génétique modifiera plus sûrement son comportement», ne semble donc pas tenir. C’est qu’il néglige certaines complexités, que connaissent bien les praticiens confrontés quotidiennement aux difficultés de motiver les patients, atteints de pathologies chroniques, à changer leurs comportements. Le chemin est long et difficile entre la prise de conscience et le passage à l’acte.

Charlier P et coll. : Tabac et prophylaxie anti- pestilentielle (Venise, XVIIIème s.) Feuillets de Biologie 2012 ; 307 : 61-63.

Peut-on imaginer pourquoi, lors de certaines fouilles archéologiques (par exemple à Pomègues, une des îles de Frioul au large de Marseille) on trouve autant d’exemplaires de pipes des 17ème et 18ème siècles ? Leur grande variété atteste de l’intensité du trafic commercial avec ces marins qui, fumant, tentent de se protéger (de la peste) et passent le temps… L’île de Lazaretto Nuevo, dans les environs de Venise, prend une importance considérable au 15ème siècle : en raison d’épidémies de peste, on instaure le Devoir de prévention des contagions, dépôt temporaire de marchandises et d’hommes, véritable fondement de la quarantaine dont les principes seront exportés au pourtour méditerranéen et partout ailleurs. Et à Lazaretto Nuovo aussi, on trouve des pipes…

Se protéger de la peste par le tabac, où est le rationnel ? Remarquons d’abord qu’il pourrait agir comparablement au bec percé des masques oblongs si connus que portaient les praticiens en temps de peste pour se prémunir de l’air vicié : rempli d’aromates (romarin, laurier, poivre, clous de girofle, éponges imbibées de vinaigre), il épurerait l’air comme un masque FFP2. Le 8 août 1815, Louis Alexandre Arvers soutenait à Paris sa thèse de médecine devant un jury prestigieux composé entre autres de Jussieu et Dupuytren. Dans cet « essai sur le tabac », il présente les usages prophylactiques du l’herbe à fumer, à commencer par la peste. « Ceux qui fument sont en quelque sorte enveloppés d’une atmosphère de fumée de tabac qui empêche l’exhalaison que dégagent les malades de les impressionner aussi vivement que ceux qui n’ont point cette habitude… Enfin les gaz méphitiques contenus dans l’air qu’on respire peuvent aussi éprouver quelques modifications par la même cause, et devenir moins nuisibles ».

L. Alexandre Arvers croit t-il à la prévention pestilentielle par le tabac ? Très vite, il tempère son jugement par des observations contraires, remarquant par exemple que la peste ravage les Tucs aussi, qui passent presque tout le jour à fumer. Un best seller du 17ème siècle, « Discours de la peste », 1666, de Philippe Guibert, n’évoque même pas le tabac. Le mythe a fait long feu et va vite disparaître complètement. Difficile, aujourd’hui, d’arguer d’un effet protecteur quelconque contre les maladies infectieuses pour continuer de fumer…

Choi KJ et coll. : Prevalence and Predictors of Pulmonary Embolism in Korean Patients with Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2012 : publication avancée en ligne le 15 février

La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) sévit dans la plupart des pays du monde. La preuve en est : une étude de cohorte prospective réalisée en Corée, dans laquelle a été incluse une centaine de patients hospitalisés en raison d’une poussée évolutive de leur maladie. Dans l’urgence, il importe de rechercher le facteur déclenchant qui est souvent une infection, parfois une embolie pulmonaire (EP). Le but de l’étude est justement de préciser ces données et les variables prédictives d’une éventuelle maladie veineuse thrombo-embolique au sein de cette population asiatique. Dans tous les cas, un angioscanner pulmonaire et un écho-doppler des membres inférieurs ont été pratiqués au cours de l’hospitalisation.

Comme on pouvait y s’attendre, la principale cause (n=84 ; 82 %) des poussées évolutives a été la surinfection des voies aériennes inférieures. L’EP est ainsi largement distancée avec une prévalence globale de l’ordre de 5 % (n=5). Huit patients (8 %) avait une MVTE et six (6 %) une thrombose veineuse profonde, proximale dans 4 cas.

Une analyse multivariée a permis d’identifier deux variables prédictive du risque d’EP au cours de ces poussées évolutives : 1) absence de signes d’infection respiratoire ; 2) élévation des taux plasmatiques des D-dimères (>= 500 mug/l). Les odds ratios (ORs) correspondant à ces deux variables ont été respectivement évalués à 31,0 (p=0,02) et à 25,0 (p=0,03).
Ainsi, la prévalence de l’EP en tant que facteur déclenchant les exacerbations de la BPCO est estimée à 5 % au sein de ce groupe de malades coréens. Il faut tout de même souligner les difficultés rencontrées dans le diagnostic positif de la MVTE face à une BPCO. L’absence de signes d’infection respiratoire et l’élévation des taux de D-dimères seraient les variables les plus prédictives d’une EP ou d’une MVTE dans ce contexte.

Choi KJ et coll. : Prevalence and Predictors of Pulmonary Embolism in Korean Patients with Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2012 : publication avancée en ligne le 15 février

La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) sévit dans la plupart des pays du monde. La preuve en est : une étude de cohorte prospective réalisée en Corée, dans laquelle a été incluse une centaine de patients hospitalisés en raison d’une poussée évolutive de leur maladie. Dans l’urgence, il importe de rechercher le facteur déclenchant qui est souvent une infection, parfois une embolie pulmonaire (EP). Le but de l’étude est justement de préciser ces données et les variables prédictives d’une éventuelle maladie veineuse thrombo-embolique au sein de cette population asiatique. Dans tous les cas, un angioscanner pulmonaire et un écho-doppler des membres inférieurs ont été pratiqués au cours de l’hospitalisation.

Comme on pouvait y s’attendre, la principale cause (n=84 ; 82 %) des poussées évolutives a été la surinfection des voies aériennes inférieures. L’EP est ainsi largement distancée avec une prévalence globale de l’ordre de 5 % (n=5). Huit patients (8 %) avait une MVTE et six (6 %) une thrombose veineuse profonde, proximale dans 4 cas.

Une analyse multivariée a permis d’identifier deux variables prédictive du risque d’EP au cours de ces poussées évolutives : 1) absence de signes d’infection respiratoire ; 2) élévation des taux plasmatiques des D-dimères (>= 500 mug/l). Les odds ratios (ORs) correspondant à ces deux variables ont été respectivement évalués à 31,0 (p=0,02) et à 25,0 (p=0,03).
Ainsi, la prévalence de l’EP en tant que facteur déclenchant les exacerbations de la BPCO est estimée à 5 % au sein de ce groupe de malades coréens. Il faut tout de même souligner les difficultés rencontrées dans le diagnostic positif de la MVTE face à une BPCO. L’absence de signes d’infection respiratoire et l’élévation des taux de D-dimères seraient les variables les plus prédictives d’une EP ou d’une MVTE dans ce contexte.

Silvers KM et coll. : Breastfeeding protects against current asthma up to 6 years of age. J Pediatr 2012 ; 160 : 991-6.

L’effet protecteur de l’allaitement maternel sur l’asthme est débattu. De nombreuses études prospectives ont montré chez les plus petits un effet sur l’asthme comme sur les autres sifflements expiratoires ou wheezing. Les avis divergent sur la durée de la protection et sur son efficacité chez les enfants allergiques ou avec des antécédents familiaux. De surcroît, la durée et les modalités de l’allaitement sont rarement définies de façon claire et prospective.

Ces problèmes méthodologiques ont été pris en compte par une grande étude néo-zélandaise. Les auteurs ont recruté en 1997 une cohorte d’enfants pendant la grossesse, quels que soient leurs antécédents allergiques familiaux, le milieu socio-économique, l’existence d’un tabagisme des parents, ou autres. Tous ces facteurs ont été pris en compte dans l’analyse statistique à variables multiples.

Les enfants ont été suivis prospectivement par des questionnaires à la naissance, puis à 3, 6 et 15 mois. En particulier, les modalités de l’allaitement exclusif ou partiel ont été enregistrées. A 2, 3, 4, 5 et 6 ans, le diagnostic d’asthme a été porté par des médecins et défini par des crises ou l’usage d’un traitement inhalé et le wheezing par tout épisode de sifflement au cours des 12 mois précédents. L’atopie a été diagnostiquée par des tests cutanés.

Sur l’effectif initial de 1 105 enfants, les questionnaires ont été remplis à 3 mois pour 1 064 d’entre eux. L’effectif suivi a baissé avec l’âge mais comportait encore 920 enfants (83 %) à 6 ans. Parmi eux, 202 avaient un asthme évolutif à 6 ans, dont 78 % à 5 ans, 69 % à 4 ans, 60 % à 3 ans, 47 % à 2 ans et 28 % à 15 mois. La durée médiane de l’allaitement maternel exclusif était de 1,4 mois (intervalle interquartile [IIQ] de 0 à 4) et celle de l’allaitement total de 9 mois (IIQ de 4 à 13).

Après ajustement des facteurs de confusion, à l’exclusion des antécédents parentaux d’allergie, chaque mois d’allaitement maternel exclusif était associé à une réduction de l’asthme pour chaque âge entre 2 et 6 ans (p < 0,03). Chaque mois d'allaitement exclusif réduisait le risque d'asthme de 17 % à 2 ans (OR [odds ratio] = 0,83), 12 % à 3 ans (OR = 0,88), 11 % à 4 ans (OR = 0,89), 12 % à 5 ans (OR = 0,88) et 9 % à 6 ans (OR = 0,91).

Chaque mois d’allaitement maternel exclusif ou non était associé à une diminution de l’asthme de 6 % à 2 ans et 3 ans et de 4 % à 4 ans (p < 0,005), mais après ajustement en fonction des facteurs de confusion, l'effet n'était pas significatif à 5 et 6 ans.

Chez les enfants atopiques, l’allaitement exclusif pendant 3 mois et plus réduisait le risque d’asthme de 62 % à 4 ans, 55 % à 5 ans et 59 % à 6 ans. Les autres wheezing étaient diminués par l’allaitement exclusif jusqu’à 2 et 3 ans. Chaque mois supplémentaire en diminuait le risque de 12 % à 2 ans et 10 % à 3 ans.

En conclusion, l’allaitement maternel, surtout exclusif, diminue le risque d’asthme jusqu’à 6 ans. Le degré de protection au-delà de 3 ans est plus marqué chez les atopiques.

Martinez-Rivera C et coll. : Anemia is a mortality predictor in hospitalized patients for COPD exacerbation. COPD 2012 ; 9 : 243-50. doi : 10.3109/15412555.2011.647131

Si différents travaux ont établi un lien entre baisse du taux d’hémoglobine (Hb) et risque accu de dyspnée, de réduction de la capacité respiratoire à l’effort et d’altération de la qualité de vie chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) stable, peu se sont intéressés à l’influence de l’anémie sur l’évolution des patients ayant des exacerbations de leur BPCO. Des auteurs espagnols ont cherché à pallier ce manque, en évaluant la prévalence de l’anémie chez les patients dont la BPCO était instable, et son impact sur la mortalité.
C Martinez-Rivera et coll. ont pour ce faire mené, en CHU à Barcelone, une étude prospective, qui a inclus 117 patients hospitalisés, entre novembre 2007 et novembre 2009, pour poussée de BPCO.

L’exacerbation a été définie par une augmentation de deux des trois symptômes suivants : dyspnée, toux, expectoration purulente, suffisamment sévère pour imposer l’hospitalisation.

Dans la population étudiée (109 hommes, 8 femmes), âgés de 72 ± 9 ans en moyenne, dont près de 20 % étaient fumeurs, l’IMC moyen était de 25,8 ± 5,4, le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) en moyenne de 37,4 ± 12,1 %. Sur un suivi de 1 an, 26 patients (22,2 %) sont décédés, la durée moyenne de survie étant de 339 jours.

En raison de la forte prédominance des hommes dans ce travail (93 %), c’est au-dessous du seuil de 13 g/dl d’Hb qu’a été définie l’anémie, dont la prévalence était de 33 %.

En comparaison des patients ayant survécu au cours de l’année de suivi, ceux décédés à cette date avaient un taux d’Hb moindre (12,4 g/dl, vs 13,8 g/dl chez les survivants ; p = 0,000), et un hématocrite moindre lui aussi (38 % vs 41% ; p = 0,000). Ceux décédés avaient eu aussi plus d’exacerbations de la BPCO au cours de l’année écoulée (3,5 poussées vs 1,5 chez les patients ayant survécu ; p = 0,000), avaient été adressés plus souvent aux urgences (2,6 vs 1,3 ; p = 0,001) et avaient reçu plus de cycles de corticothérapie par voie générale au cours de l’année (3,9 vs 2,2 ; p = 0,019).

Les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires et le statut nutritionnel sont apparus semblables dans les deux groupes, à l’exception de la masse musculaire, significativement plus faible chez les patients décédés en comparaison de ceux ayant survécu (35 % vs 39 % ; p = 0,015), et il en était de même pour l’albuminémie (33 vs 37 mg/dl ; p = 0,039).

En analyse multivariée, deux facteurs ressortent significativement associés au risque de décès : l’anémie (risque relatif [RR] = 5,9 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] : 1,9-19 ; p = 0,003) et le fait d’avoir eu plus d’une exacerbation de la BPCO au cours de l’année écoulée (RR = 5,9 ; IC95 : 1,3-26,5 ; p = 0,021). Au rang des causes de décès, c’est l’insuffisance respiratoire qui prédominait (42,3 % des décès), les autres causes se répartissant notamment entre la fissuration d’un anévrysme de l’aorte thoracique (7,7 %), la survenue d’une pneumopathie, d’une aspergillose invasive, d’une insuffisance cardiaque, d’un infarctus du myocarde, d’une hémorragie digestive basse, d’une mort subite, l’existence d’un cancer du poumon, du rectum ou de l’estomac (3,8 % pour chacune des ces causes).

L’anémie, comorbité et indicateur de mortalité dans diverses pathologies chroniques, semble ici également associée aux poussées de BPCO et prédictive du risque de décès des patients hospitalisés pour exacerbation de cette affection. Le suivi (de 1 an) est cependant de courte durée, certains paramètres n’ont pas été examinés (pression artérielle pulmonaire, tolérance à l’effort) et l’étiologie de l’anémie n’a pas été analysée. Des études complémentaires sont nécessaires pour préciser les liens observés, et l’impact du traitement de l’anémie sur le devenir des patients reste à déterminer.

Segmentectomie anatomique pour nodules pulmonaires isolés et cancer bronchopulmonaire débutant.

Schuchert M.J. et al. Ann Thorac Surg; 2012; 93; 6: 1780-1787.

http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/93/6/1780

            Les indications cliniques et les résultats périopératoires après segmentectomie anatomique et son utilité pour le diagnostic et le traitement des nodules pulmonaires indéterminés (NPI) et des cancers bronchopulmonaires (CBP) au stade IA débutant ont été analysées par une revue rétrospective de 785 patients consécutifs ayant bénéficié d’une segmentectomie anatomique entre 2002 et 2010.

            Les indications chirurgicales ont inclus des NPI (62.4%), des CBP connus (27.6%), une suspicion de métastase (4.1%), une maladie bulleuse (3.7%) ou autres (2.2%). La chirurgie thoracique vidéo assistée a été employée chez 468 patients (59.6%) et une thoracotomie chirurgicale chez 317 patients (40.4%). La durée moyenne de l’hospitalisation a été de 6 jours. Le taux de complications globales a été de 34.9%. La mortalité à 30 jours a été de 1.1%. Parmi les 490 patients avec NPI, 381 (77.7%) présentaient un CBP, 41 (8.4%) une métastase de cancer et 68 (13.9%) une atteinte bénigne. Parmi les patients souffrant de CBP au stade IA pathologique, il n’y a pas eu de différence concernant les taux de rechute (14.5% vs 13.9%) ou l’absence estimée de rechute à 5 ans (78% dans chaque groupe, p=0.738) quand lobectomie et segmentectomie ont été comparée.

            En conclusion, la segmentectomie anatomique permet une morbidité et mortalité acceptable dans la prise en charge des NPI. Le cancer est identifié dans 86% des lésions. Une résection chirurgicale complète peut être obtenue avec des marges parenchymateuses larges et un staging ganglionnaire minutieux pour les CBPNPC périphériques de petite taille au stade IA. L’utilisation d’une segmentectomie anatomique doit être envisagée à l’ère du diagnostic compétitif guidé par l’imagerie et d’approches thérapeutiques des pathologies pulmonaires périphériques.

(Commentaire:

C. Krespine