Mois : juillet 2012

Hypertrophie et hyperplasie des muscles lisses bronchiques (MLB) dans l’asthme.

James A.L. et al. Am J Respir Crit Care Med; 2012; 185; 10: 1058-1064.

http://ajrccm.atsjournals.org/content/185/10/1058.abstract

            La relation entre hypertrophie et hyperplasie des MLB, l’augmentation de la matrice extra cellulaire et la sévérité/durée de l’asthme ont été étudiées chez des sujets témoins (n= 51), des sujets souffrant d’asthme non fatal (n=49) et en cas d’asthme fatal (n= 55) avec dans ces cas un examen post mortem.

            Le volume cellulaire moyen des MLB a été augmenté dans les gros troncs bronchiques des cas d’asthme non fatal (P= 0.015) et d’asthme fatal (P<0.001) par rapport aux sujets témoins. Le nombre de cellules MLB par unité de longueur des bronches (ULB) a été semblable entre témoins et asthme non fatal mais a augmenté dans les bronches principales (P<0.001), dans les bronches moyennes (P<0.001) et dans les petites voies aériennes (P=0.034) dans les cas d’asthme fatal par rapport aux témoins et aux cas d’asthme non fatal (bronches principales et moyennes, P £ 0.003). Le volume en pourcentage de la matrice extra cellulaire a été semblable entre les cas d’asthme et les témoins. La durée de l’asthme a été associée à une petite augmentation du nombre de cellules MLB par ULB.

            Au total, l’hypertrophie des MLB survient dans les gros troncs bronchiques à la fois dans les asthmes fatals et non fatals mais l’hypertrophie des MLB est seulement présente dans les bronches principales et les petites voies aériennes des asthmes fatals. Les 2 sont associés à une augmentation en chiffre absolus de la matrice extra cellulaire. La durée de l’asthme a peu ou pas d’effet sur l’hypertrophie ou l’hyperplasie et le volume en pourcentage de la matrice extra cellulaire.

(Commentaire:

C. Krespine

Bener A et coll. Vitamin D deficiency as a strong predictor of asthma in children. Int Arch Allergy Immunol 2012 ; 157 : 168-75.

Une étude récente effectuée chez les enfants Qatari apporte des éléments supplémentaires au dossier des relations entre « déficit en vitamine D, asthme et allergies ». Cette thématique nouvelle illustre la multiplicité des actions physiologiques de la vitamine D qui n’est pas uniquement impliquée dans le métabolisme osseux et la régulation phosphocalcique. Les auteurs ont comparé 483 enfants asthmatiques âgés de moins de 16 ans avec 483 témoins appariés selon l’âge et le sexe. Les premiers étaient issus d’un groupe de 671 asthmatiques vus dans un service hospitalier d’allergologie pédiatrique (taux de participation : 72 %). Les seconds étaient des témoins bien portants et non asthmatiques recrutés parmi 603 enfants vus en consultation de soins primaires (taux de participation : 80,1 %). Les familles devaient remplir un questionnaire concernant les caractéristiques démographiques, socio-économiques, familiales (consanguinité), médicales (antécédents allergiques, apport en vitamine D, exposition solaire, etc.). Tous avaient eu un examen clinique (poids, taille, indice de masse corporelle), un dosage d’IgE sériques (résultats exprimés en log IgE) et un dosage sérique de vitamine D (25[OH]D) par méthode radio-immunologique (DiaSorin ®). Selon les résultats, les enfants étaient classés en 4 groupes : I) déficit sévère (< 10 ng/ml ; II) déficit modéré (10 à 19 ng/ml) ; III) déficit léger (20 à 29 ng/ml) ; IV) taux normal ou optimal (30-80 ng/ml). En accord avec d’autres études, les patients étaient considérés comme ayant un taux déficitaire ( 30 ng/ml). Les données démographiques des deux groupes étaient comparables avec en particulier 42 % et 37,9 % d’enfants de moins de 5 ans dans les groupes des asthmatiques et des témoins. Toutefois, ils étaient différents par des niveaux d’éducation parentale (p < 0,001), de ressources (p = 0,005) et d’emploi (p < 0,01) sensiblement meilleurs chez les parents d’asthmatiques. La fréquence d’une consanguinité aux premier et second degrés était plus élevée chez les parents d’asthmatiques (38,9 %) que chez les témoins (37,9 %) (p =0,003). Globalement, la prévalence du déficit en 25(OH)D était plus fréquente chez les asthmatiques (68,1 %) que chez les témoins (36,1 %) (p < 0,001). Les déficits sévères étaient plus de 2 fois plus fréquents chez les asthmatiques (26,3 vs 11 %) et les déficits modérés l’étaient un peu moins (41,8 vs 25,1 %). Des antécédents de déficit en vitamine D (35,6 vs 27,1 % ; p = 0,005) et d’asthme (36,4 vs 28,3 % ; p = 0,009) étaient plus fréquents chez les asthmatiques. En sus du déficit en vitamine D, les asthmatiques avaient une phosphorémie plus basse (p < 0,001) et des phosphatases alcalines plus élevées (p < 0,001). Chez les asthmatiques, l’augmentation des log d’IgE (p < 0,001) était attendue. Finalement, selon la méthode des odds ratio (OR), le déficit en vitamine D était fortement associé à l’asthme (OR = 4,82 ; IC95 % : 2,41-8,63 ; p < 0,001).

L’association « asthme-allergies-déficit en vitamine D » constitue une thématique nouvelle et intéressante à étudier. Une revue générale récente très argumentée (85 références) fait le point, passant en revue les relations du statut en vitamine D avec le système immunitaire, les infections, les allergies et l’asthme, ainsi que les relations entre le statut en vitamine D de la mère et le risque d’asthme de l’enfant à naître*. Les auteurs de cette revue pensent que le manque de consensus sur les définitions des déficits et des insuffisances en vitamine D rend les interprétations difficiles. En effet, les valeurs seuils indiquées ont été fixées pour le rôle de la vitamine D sur le métabolisme osseux, mais on ne sait pas si elles sont optimales pour ses actions sur le système immunitaire. Toutefois, l’étude de A. Bener et coll. montre que les enfants ayant un déficit en vitamine D ont un risque 2 fois plus élevé d’avoir également un asthme, mais cette étude, comme d’autres, ne permet pas d’analyser les relations de cause à effet entre l’asthme et le déficit en vitamine D. Ces résultats ne sont pas isolés puisque 86 % des asthmatiques Afro- Américains ont un déficit en vitamine D contre 19 % chez les témoins. Au Costa Rica, 26 % d’une cohorte d’enfants asthmatiques avait un déficit en vitamine D. Aux États-Unis, 35 % des enfants sont également déficitaires en vitamine D, et ce déficit serait un facteur de risque d’asthme aigu grave. Cette association pourrait être liée, en partie, à la plus grande vulnérabilité aux infections des enfants ayant un déficit en vitamine D. Il est également logique d’invoquer le rôle du style de vie « westernisé » qui fait passer plus de temps à l’intérieur des maisons et moins de temps au grand air et à l’exposition solaire. Cette évolution affecte beaucoup plus les enfants à peau non blanche. Ainsi, 40 % et plus de populations à peau foncée auraient des taux insuffisants de 25(OH)D, inférieurs à 30 ng/ml. Si la relation asthme et déficit en vitamine D était binaire, on devrait s’attendre à ce que la normalisation des taux sériques de vitamine D améliore l’asthme mais, pour l’instant, les résultats dont on dispose ne vont pas dans ce sens ! C’est en tout cas un dossier à suivre, fort intéressant.

Aubin HJ et coll. : Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis.
BMJ, 2012;3 45: e4439. doi: 10.1136/bmj.e4439.

Le tabagisme et son sevrage ont de façon incontestable un effet sur le poids : par son action inhibitrice de l’appétit et l’augmentation de la dépense énergétique de repos qu’elle entraîne, la nicotine « aide » au contrôle pondéral et l’arrêt du tabac se solde souvent par une prise de poids. Si ces données sont bien connues, elles sont relativement mal quantifiées. Une revue de la littérature concluait, en se basant sur des études d’observation, à une prise de poids de 2,9 kg associée au sevrage tabagique. Mais des limites méthodologiques remettent en question ce chiffre qui pourrait être sous estimé par une importante variabilité de la durée de suivi des sujets (de deux semaines à 40 ans) et par une définition parfois discutable de l’abstinence tabagique dans les études considérées dans cette revue. 

Pour actualiser ces données qui datent d’une vingtaine d’années, une équipe française a réalisé une méta-analyse à partir des essais cliniques randomisés ayant évalué l’efficacité de traitements pharmacologiques pour le sevrage tabagique. Les groupes témoins des études qui ont examiné l’impact d’interventions nutritionnelles (diététique et/ou activité physique) sur la réussite du sevrage et/ou la limitation du gain pondéral on également été inclus. Ainsi, les patients soumis à une intervention pouvant influencer de façon significative l’évolution du poids étaient exclus (groupes bénéficiant d’une intervention hygiéno-diététique en particulier). La qualité méthodologique des études incluses (62 au total) était jugée satisfaisante à la fois pour ce qui est de la définition retenue de l’abstinence tabagique que de l’évaluation du poids (déclarative ou par une mesure en consultation).

Globalement, le sevrage tabagique s’accompagne d’une prise de 4 à 5 kg au bout de douze mois. L’essentiel de la prise pondérale a lieu dans les trois premiers mois où elle s’effectue à la vitesse d’un kg/mois. On notera toutefois une variabilité assez importante de cet effet : douze mois après l’arrêt du tabac, 16 à 21 % des individus ont perdu du poids alors que 13 % ont gagné plus de 10 kg. Dans cette étude, les facteurs prédictifs de la prise pondérale n’ont pas été décrits. Le fait de se préoccuper de son poids n’en n’est pas un puisque les résultats sont semblables dans les populations qui s’en soucient comparativement aux autres.

Ces conclusions s’appliquent bien à la population des tabagiques qui consultent un spécialiste pour effectuer leur sevrage. Ils ne sont pas directement extrapolables aux fumeurs, peut-être moins dépendants à la nicotine, qui arrêtent seul le tabagisme.

En outre, les auteurs n’éliminent pas la possibilité d’un biais lié à une moindre probabilité de voir mentionnée l’évolution pondérale dans les études ou celle-ci est très péjorative. Ce biais pourrait sous estimer encore la prise pondérale liée au sevrage puisque les études qui ne décrivent pas l’évolution du poids ne sont pas incluses dans la méta-analyse.

Bien qu’en moyenne, le sevrage tabagique s’accompagne d’une prise pondérale, on remarquera que cela est loin d’être systématique. Pour le soignant, il est important d’être attentif et de mettre en place un programme nutritionnel, dès que des signes laissent penser que le patient risque de prendre du poids. Enfin, pour celles et ceux qui continuent à fumer par crainte de grossir, ils doivent savoir que le tabagisme au long cours semble, selon des études épidémiologiques, favoriser la surcharge abdominale….

Kun-Ta Chou et coll. Sleep Apnea and Risk of Deep Vein Thrombosis: A Non-randomized, Pair-matched Cohort Study. Am J Med 2012 ; 125 : 374-380.

Quelques observations ou séries de cas  font envisager une association possible entre le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et la survenue de thromboses veineuses profondes (TVP), sans pour autant établir le moindre lien de causalité. Les preuves qui sous-tendent cette hypothèse restent bien insuffisantes.

Une approche un peu plus édifiante a été privilégiée dans une vaste étude de type cas-témoins prospective réalisée aux Etats-Unis. La cohorte a été constituée, entre 2000 et 2007 à partir d’une base de données, celle de la National Health Insurance Research. Tous les cas de SAOS de diagnostic récent ont été sélectionnés (n=5 680), cependant qu’un groupe de témoins indemnes de ce syndrome (n=4 505) était constitué avec appariement selon l’âge, le sexe, les co-morbidités, les antécédents d’intervention majeure, ou encore les fractures. Les deux cohortes ont été suivies au long cours, soit sur une durée moyenne de 3,56 années.

Pendant ce suivi, 40 cas (0,39 %) de TVP ont été identifiés, dont 30 (0,53 %) dans le groupe SAOS et 10 (0,22 %) dans le groupe témoin. Ainsi, chez les patients atteints de SAOS, le risque relatif ajusté (RRA) de TVP a été estimé à 3,11 (p=0,002 versus les témoins), indépendamment de l’âge, du sexe et des co-morbidités. Le traitement statistique des données a comporté une analyse de Kaplan-Meier qui a révélé une nette tendance à développer une TVP en cas de SAOS (log-rank test, p=0,001).

Qui plus est, le risque de TVP s’est avéré encore plus élevé dans les formes sévères du SAOS, celles nécessitant une ventilation en pression positive continue la nuit, le RRA atteignant alors la valeur de 9,575 (p<0,001). span= » »>

En bref, cette étude de grande envergure est de type cas-témoins, mais son niveau de preuve dépasse largement celui des études antérieures. Il se pourrait que le SAOS favorise la survenue de TVP indépendamment d’autres variables, mais il s’agit d’une hypothèse qui justifie d’autres approches capables d’établir un authentique lien de causalité.

Shephard RJ : Physical performance and training response during Ramadan observance, with particular reference to protein metabolism. Br J Sports Med. 2012; 46: 477-484. doi:10.1136/bjsports-2011-090849

Les conséquences du jeûne du Ramadan  (ou plutôt doit-on dire de l’observance du Ramadan puisqu’il ne s’agit que d’un jeûne intermittent), sur les performances physiques méritent d’être mieux définies qu’elles ne le sont avec la participation de plus en plus nombreuse d’athlètes concernés dans les compétitions internationales. Selon le pays et la saison du Ramadan, la durée du jeûne peut ne pas être plus longue que celle d’une nuit de sommeil mais elle peut parfois être de 12 à 14 heures voire 18 h dans les pays du Nord. Lors des prochains jeux Olympiques qui vont s’ouvrir à Londres ce 27 juillet, elle sera de 15h et 37 mn.

Les données  actuelles sur les effets nutritionnels et physiques du Ramadan  chez les athlètes sont largement hypothétiques et empiriques. C’est ce qu’observe  Roy Shephard (Breckendale, Ontario, Canada) dans sa revue de la littérature qui a concerné  18 articles portant sur les apports nutritionnels, 32 sur les modifications de masse corporelle et 12 sur la performance physique des athlètes suivant le Ramadan.

Globalement, si aucune modification majeure n’est rapportée en termes nutritionnels malgré une légère augmentation des apports en protéines et en hydrates de carbone et une baisse des apports liquides, cela se traduit cependant par une élévation (parfois jusque 10 %) des taux d’urée et d’acide urique signant une déshydratation. Quant à la protéinémie, elle est peu modifiée. Parallèlement, les taux hormonaux ne différent pas, qu’il s’agisse de l’hormone de croissance, de l’IGF-1, de l’insuline, de la leptine et de l’adiponectine, contrairement au taux de cortisol dont le rythme circadien est légèrement décalé.

Sur le plan de la masse corporelle, on observe généralement une discrète diminution du poids, curieusement marquée par une chute proportionnellement plus élevée de la masse maigre. Mais on est ici dans une population d’athlètes sensés n’avoir qu’une masse grasse de faible importance. Ces données indiquent que les athlètes puisent dans leurs réserves protéiques plutôt que lipidiques les apports caloriques dont ils ont besoin durant la journée.

Enfin, la modification du rythme alimentaire entraîne une perte légère, mais perceptible des performances physiques (de 2 à 13 %) avec difficultés de récupération et fatigue plus marquée.

Dans ces conditions, l’auteur conseille aux athlètes observant le Ramadan de mieux gérer leurs réserves en glycogène, en privilégiant notamment l’apport de graisses en début de nuit de manière à éviter une gluconéogenèse puisant dans les réserves protéiques, et donc dans le muscle. Parallèlement, le dernier repas de la nuit (ou premier de la journée, avant le lever du soleil et au plus tard 1 heure avant le premier entraînement) devrait comporter des sucres lents en quantité. L’hydratation doit être répartie du mieux possible sur la nuit en favorisant les boissons isotoniques en fin de nuit.

Bien que basées sur des études observationnelles de qualité, ces données et recommandations restent probablement insuffisantes. Et il serait légitime d’entreprendre des études comparant des athlètes de haut niveau observant étroitement le Ramadan et des athlètes ne l’observant pas, les deux groupes suivants un même entraînement afin de mieux définir les conséquences nutritionnelles et physiques de ce type de jeûne et les moyens de les pallier.  

Valeur du eNO pour identifier un asthme chez les patients fumeurs souffrant de symptômes de type asthme.

Malinovschi A. et al. Respir Med; 2012; 106; 6: 794-801.

http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(12)00077-7/abstract

            L’intérêt de la mesure de la concentration en eNO de l’air expiré (FeNO) a été étudiée chez 282 sujets dont 108 non fumeurs, 62 ex fumeurs et 112 fumeurs habituels âgés de 14-44 ans souffrant de symptômes évoquant un asthme.

            Un diagnostic d’asthme a été confirmé chez 96 des 282 sujets. Les asthmatiques avaient des taux plus élevés de FeNO que les sujets avec symptômes non spécifiques d’asthme dans les 3 groupes selon le tabagisme, avec une augmentation en pourcentage du FeNO de 76% chez les non fumeurs, 71% chez les ex fumeurs et 60% chez les fumeurs persistants. La surface sous la courbe ROC était semblable dans les 3 groupes. Les seuils étaient approximativement de 30% moindres pour, soit une spécificité de 90% (22 vs 31 ppb) ou une sensibilité de 90% (7 vs 10 ppb) chez les fumeurs courants vs non fumeurs.

            En conclusion, le FeNO pourrait différencier les sujets asthmatiques des non asthmatiques en cas de symptômes de type asthme de façon également correcte à la fois chez les non fumeurs et les fumeurs habituels dans un échantillon de population randomisée. Les taux seuils de FeNO nécessaires pour obtenir une sensibilité et spécificité élevée étaient moindres chez les fumeurs habituels.

(Commentaire: de toute façon au moindre doute, on va quand même faire une EFR…alors ?)

C. Krespine.

Arrêt cardiaque précoce chez les patients hospitalisés pour pneumonie.

Carr G.E. et al. Chest; 2012; 141; 6: 1528-1536.

http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/6/1528.abstract

            Une analyse rétrospective multicentrique des données sur les arrêts cardiaques dans plus de 500 hôpitaux nord américains a été effectuée pour caractériser les arrêts cardiaques précoces chez les patients hospitalisés pour pneumonie.

            Il a été identifié 4 453 épisodes d’arrêts cardiaques précoces chez les patients étudiés. Parmi eux, seuls 36.5% étaient sous ventilation mécanique et seuls 33.3% avaient une perfusion de substances vaso actives avant l’arrêt cardiaque. Les troubles du rythme susceptibles d’être traités par choc électrique étaient rares chez tous les patients souffrant de pneumonie (tachycardie ou fibrillation ventriculaire: 14.8%).

            En conclusion, chez les patients avec pneumonie préexistante à l’hospitalisation, un arrêt cardiaque peut survenir en absence de choc antérieur ou d’insuffisance respiratoire. Les médecins doivent être alertés sur la possibilité d’un collapsus cardiopulmonaire brutal. Le mécanisme pourrait impliquer une ischémie myocardique, une réponse inadaptée à l’hypoxie, une cardiomyopathie en lien avec le sepsis ou un autre mécanisme.

(Commentaire:

C. Krespine.

Coloration et bactéries dans l’expectoration lors des exacerbations aiguë de bronchite chronique: une analyse groupée.

Miravitlles M. et al. Eur Respir J; 2012; 39; 6: 1354-1360.

http://erj.ersjournals.com/content/39/6/1354.abstract

            La corrélation entre coloration de l’expectoration et présence de bactéries potentiellement pathogènes dans les exacerbations aigues de bronchite chronique a été étudiée sur 4 089 prélèvements d’expectoration. Une coloration a été rapportée sur 4 003 prélèvements dont 1 898 (46.4%) étaient positifs en culture.

            Les prélèvements de couleur verte ou jaune étaient plus susceptibles de contenir des germes (respectivement 58.9% et 45.5%) par rapport à 18% des expectorations claires et 39% des échantillons de couleur rouille positives pour des microorganismes. Les facteurs prédisant une culture positive étaient la couleur de l’expectoration (le prédicteur le plus important), la purulence de l’expectoration, une majoration de la dyspnée, le sexe masculin et l’absence de fièvre. La couleur verte ou jaune versus blanche de l’expectoration était associée à une sensibilité de 94.7% et une spécificité de 15% pour la présence de bactéries.

            Au total, la couleur de l’expectoration, particulièrement verte ou jaune a été un prédicteur plus étroit de bactéries potentiellement pathogènes que la purulence de l’expectoration et la majoration de la dyspnée chez les patients souffrant d’exacerbation aiguë de bronchite chronique. Cependant, elle ne prédit pas nécessairement le besoin d’une antibiothérapie chez tous les patients dans cette situation.

(Commentaire: Heureusement que l’on n’a pas à en rechercher l’odeur !!)

C. Krespine

BPCO et risque de cancer: une étude de cohorte nationale sur dossiers.

Kornum J-B et al. Respir Med; 2012; 106; 6: 845-852.

http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(11)00475-6/abstract

            L’incidence de différents cancers a été étudiée chez 236 494 personnes ayant eu un premier contact hospitalier pour BPCO au cours des années 1980-2008.

            Le suivi moyen a été de 3-5 ans. Au cours de la 1^ère année de suivi, 9 434 cancers ont été diagnostiqués chez les patients souffrant de BPCO (rapport d’incidence standardisé [SIR]: 3.1). Le SIR sur un an a été de 8.5 pour les cancers bronchopulmonaires, 5.1 pour tous cancers en lien avec le tabagisme et 1.9 pour tous les autres cancers. Les années suivantes, l’incidence du cancer a été augmentée de 1.4 fois chez les patients souffrant de BPCO. Ces patients avaient une augmentation du risque de développer des cancers en relation avec le tabagisme (SIR:2.1) incluant les cancers du poumon, du larynx, de la cavité buccale, du pharynx, de l’œsophage, de l’estomac, du foie, du pancréas, du col de l’utérus et des voies urinaires (avec des SIR se situant entre 1.3 et 2.8).

            En conclusion, les patients avec pour la première fois un diagnostic de BPCO en milieu hospitalier ont une augmentation considérable de développer à la fois un cancer bronchopulmonaire et des cancers extra pulmonaires. Les médecins doivent être conscients du risque de cancer chez les patients souffrant de BPCO.

(Commentaire: pourquoi s’en étonner dans la mesure où la grande majorité sont des fumeurs)

C. Krespine

Études Européenne multicentriques sur le traitement de l’emphysème évolué par valves endobronchiques.

Ninane V. et al. Eur Respir J; 2012; 39; 6: 1319-1325.

http://erj.ersjournals.com/content/39/6/1319.abstract

            L’efficacité et l’innocuité du traitement par valves endobronchiques au niveau des 2 lobes supérieurs sans rechercher d’atélectasie lobaire ont été étudiées chez des patients souffrant d’emphysème sévère des lobes supérieurs randomisés en un groupe traité par valves endobronchiques par voie bronchoscopique (n= 37) ou sans mise en place de valve (n=36).

            Á 3 mois, il y a eu 8 (24%) répondeurs positifs dans le groupe traité versus aucun dans le groupe témoin (p=0.002). Il y a eu également une modification significative de volume dans le groupe traité au niveau des lobes supérieurs (7.3+/-9.0%) par rapport aux lobes non traités (6.7+/-14.5%) avec des modifications minimales dans le groupe contrôle (p<0.05). Le score total moyen du Questionnaire Respiratoire St George s'est amélioré dans les 2 groupes (groupe traité: -4.3 +/-16.2 – groupe témoin: -3.6+/-10.7). L'intervention et les valves ont été bien tolérées et il n'y a pas eu de différence sur les complications rapportées entre les 2 groupes.

            En conclusion, le traitement par valves endobronchiques sans occlusion lobaire complète des 2 lobes supérieurs a été sans danger mais non efficace chez la majorité des patients.

(Commentaire:

C. Krespine